CC BY
6
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гипофосфатемия у недоношенных детей: скрининг и клинические аспекты
Муллахметова Л.М.1, Юдицкий А.Д.1, Коваленко Т.В.1, Попова Н.Н.2, Дегтярев Д.Н.3_
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 426056, г. Ижевск, Российская Федерация
2 Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», 426080, г. Ижевск, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Актуальным направлением исследований является изучение факторов риска, механизмов формирования, клинических особенностей гипофосфатемии у недоношенных детей с целью разработки новых подходов к скринингу, профилактике и ранней коррекции этого состояния.
Цель исследования - изучить клинические аспекты гипофосфатемии у глубоконедоношенных детей.
Материал и методы. В исследование включены недоношенные дети гестационного возраста 24/0-31/6 нед (n=84). Обследованные были разделены на группу наблюдения (n=49; 58,3%) и группу сравнения (n=35; 41,7%). Основным критерием включения в группу наблюдения являлась гипофосфатемия - концентрация фосфора в сыворотке крови <4,5 мг/дл (<1,45 ммоль/л). В группу сравнения включены недоношенные дети с концентрацией сывороточного фосфора выше указанных значений. Проведена оценка постнатальной адаптации и характера сопутствующей патологии. Лабораторный мониторинг показателей фосфорно-каль-циевого обмена в динамике проводили в возрасте 6-8 и 9-12 нед жизни. При проведении энтерального питания рассчитывали поступление кальция (мг/кг в сутки), фосфора (мг/кг в сутки) и витамина D (МЕ/кг в сутки) на 14, 28 и 42-й дни жизни. Статистическая обработка материала выполнена с использованием непараметрических критериев. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты. В группе недоношенных детей с гипофосфатемией наблюдалась большая продолжительность парентерального питания - 44,0 (36,5-52,5) дня (p=0,010), низкая энтеральная дотация минеральных веществ и потребность в пролонгированной респираторной поддержке - 11,0 (6,8-26,3) дня (p=0,049). Достоверно чаще в группе наблюдения диагностировали некротизирующий энтероколит (26,5% по сравнению с 5,7%, р=0,015). Тяжелое состояние детей группы наблюдения потребовало более длительного пребывания в условиях перинатального центра - 67,0 (57,0-74,0) дня [в группе сравнения -58,0 (45,3-69,5) дня (р=0,023)]. При рентгенологическом исследовании на 6-8-й неделе жизни признаки поражения костной системы, характерные для метаболической болезни костей, выявлены только у 30,0% детей группы наблюдения.
Заключение. К наиболее значимым клиническим аспектам, выявленным у недоношенных детей с гипофосфатемией, относятся длительное парентеральное питание и низкая энтеральная дотация минеральных веществ, обусловленные снижением толерантности к энтеральной нагрузке, характером и тяжестью патологии, в числе которой наибольшее клиническое значение имеют некротизирующий энтероколит и ранний неонатальный сепсис. Рентгенологические признаки метаболической болезни костей в возрасте 6-8 нед наблюдались у 30,0% недоношенных детей с гипофосфатемией.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Муллахметова Л.М., Юдицкий А.Д., Коваленко Т.В., Попова Н.Н., Дегтярев Д.Н. Гипофосфатемия у недоношенных детей: скрининг и клинические аспекты // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 11-20. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-4-11-20 Статья поступила в редакцию 10.05.2023. Принята в печать 27.10.2023.
Ключевые слова:
недоношенные дети;
гипофосфатемия; скрининг; метаболическая болезнь костей
Hypophosphatemia in premature infants: screening and clinical aspects
Mullakhmetova L.M.1, YuditskiyA.D.1, Kovalenko T.V.1, Popova N.N.2, Degtyarev D.N.3
1 Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation, 426056, Izhevsk, Russian Federation
2 First Republican Clinical Hospital, Ministry of Health of the Udmurt Republic, 426080, Izhevsk, Russian Federation
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Current area of research is the study of a risk factors, formation of mechanisms, and clinical features of hypophosphatemia in premature infants in order to develop new approaches to screening, prevention and the early correction.
Aim. To study the clinical aspects of hypophosphatemia in very premature infants.
Material and methods. The study included premature infants of gestational age 24/0-31/6 weeks (n=84). The subjects were divided into an observation group (n=49; 58.3%) and a comparison group (n=35; 41.7%). The main criterion for inclusion in the observation group was hypophosphatemia - serum phosphorus concentration <4.5 mg/dL (<1.45 mmol/L). The comparison group included premature infants with serum phosphorus concentrations higher than the specified values. Laboratory monitoring of phosphorus-calcium metabolism indicators in dynamics was carried out at the age of 6-8 and 9-12 weeks of life. When the enteral nutrition was performed, the intake of calcium (mg/kg/day), phosphorus (mg/kg/day) and vitamin D (IU/kg/day) calculated on days 14, 28 and 42 of life. Statistical processing of the material was performed using non-parametric criteria. Differences were considered statistically significant at p<0.05.
Results. In the group of premature infants with hypophosphatemia, a long duration of parenteral nutrition was observed - 44.0 (36.5-52.5) days (p=0.010), low enteral supplementation of minerals and the need for prolonged respiratory support - 11.0 (6.8-26.3) days (p=0.049). Necrotizing enterocolitis was significantly more often diagnosed in the observation group (26.5% compared to 5.7%, p=0.015). The severe condition of the children in the observation group required a longer stay in the Perinatal Center - 67.0 (57.0-74.0) days [in the comparison group - 58.0 (45.3-69.5) days, p=0.023]. During X-ray examination at 6-8 weeks of life, signs of damage to the bone system characteristic of metabolic bone disease were observed only in children of the observation group - in 30.0% of those examined by X-ray methods.
Conclusion. The most significant clinical aspects identified in premature infants with hypophosphatemia are long-term parenteral nutrition and low enteral supplementation of minerals, due to decreased tolerance to enteral load, the nature and severity of the pathology, among which necrotizing enterocolitis and early neonatal sepsis play pivotal role. Radiological signs of metabolic bone damage at the age of 6-8 weeks were observed in 30.0% of premature infants with hypophosphatemia.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
preterm infants; hypophosphatemia; screening; metabolic bone disease
For citation: Mullakhmetova L.M., Yuditskiy A.D., Kovalenko T.V., Popova N.N., Degtyarev D.N. Hypophosphatemia in premature infants: screening and clinical aspects. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 11-20. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-4-11-20 (in Russian) Received 10.05.2023. Accepted 27.10.2023.
Совершенствование перинатальных технологий и улучшение качества выхаживания детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), привело, с одной стороны, к снижению их смертности, а с другой - к увеличению частоты и спектра специфических осложнений у выживших недоношенных [1, 2]. С этих позиций в последние годы большое внимание уделяется разработке алгоритма лабораторного мониторинга показателей минерального обмена для обеспечения оптимального формирования костных структур, ранней диагностики метаболической болезни костей (МБК) - остеопении недоношенных, частота которой у новорожденных с массой тела при рождении <1500 г достигает 16-23%, <1000 г - 40-60% [3, 4].
МБК недоношенных идентифицируется как состояние со сниженной костной минерализацией, развивающееся в результате воздействия комплекса факторов как в период внутриутробного развития, так и после рождения [5]. Подчеркивается, что содержание минералов в костной ткани не соответствует ожидаемому для данного постменструального возраста уровню и сопровождается биохимическими и/или рентгенологическими изменениями [6]. Наиболее часто МБК является результатом низких запасов кальция и фосфора у недоношенного ребенка, что усугубляется их недостаточным поступлением в период ускоренного роста в первые недели после рождения [1, 6]. По данным разных авторов, МБК развивается в возрасте от 3-6 до 12-16 нед жизни [6, 7].
До настоящего времени не достигнуто консенсуса относительно биохимических критериев МБК, четких сроков и длительности лабораторного мониторинга. По данным большинства исследователей, диагностический алгоритм включает определение уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ), паратиреоидного гормона к крови, а также экскреции с мочой кальция и фосфора [5, 6].
Гипофосфатемия признается как один из наиболее значимых и ранних маркеров нарушенного минерального гомеостаза у недоношенных, который манифестирует уже на 7-14-й день после рождения [8].Обсуждается значение гипофосфатемии как критерия не только нарушения костной минерализации, но и высоких потребностей в фосфоре для внекостных процессов в период быстрого роста [9]. Отсутствует единое мнение относительно порогового уровня сывороточного фосфора в скрининге МБК - представлены значения от 1,3 до 1,8 ммоль/л [6, 9, 10], что не позволяет унифицировать подходы к диагностике заболевания.
Информативным диагностическим критерием МБК недоношенных признается повышенный уровень ЩФ, причем в ряде исследований представлена большая прогностическая точность этого показателя относительно развития остеопении в сравнении с гипофосфатемией [11]. Тем не менее пороговое диагностическое значение уровня ЩФ также является дискутабельным (значения от 500 до 1000 МЕ/л) [6, 9, 10, 11]. Большинство исследователей аргументируют необходимость одновременной оценки показателей фосфора и ЩФ. По данным J. Figueras-ALoy и соавт. [10], наиболее значимая корреляция с минеральной плотностью костной ткани по результатам проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии при выписке недоношенных детей из неонатологиче-ского стационара достигнута при сочетанной оценке уровней ЩФ (>500 МЕ/л) и фосфора (<4,5 мг/дл или <1,45 ммоль/л), что позволяет аргументировать диагноз МБК. M.C. Backstrom и соавт. [12] показали высокую чувствительность (100%) и специфичность (70%) комбинации уровней ЩФ >900 МЕ/л и фосфора <1,8 ммоль/л в диагностике снижения минеральной плотности костной ткани у недоношенных.
Интерпретация представленных результатов в клинической практике затрудняется также тем, что в исследованиях определяли показатели фосфора и ЩФ в разные возрастные отрезки - от 3 нед постнатального возраста до 3 мес корригированного возраста [10-12].
С точки зрения понимания патогенетических механизмов остеопении недоношенных важное значение имеет развитие вторичного гиперпаратиреоза, который приводит к потере фосфатов с мочой за счет снижения их реабсорбции в почках и формированию рахитических изменений в костях и переломам [6]. Однако уровень паратиреоидного гормона и коэффициент тубулярной реабсорбции фосфатов рассматриваются в качестве дополнительных диагностических критериев. Рентгенологическое исследование не позволяет выявить ранние признаки МБК, так как характерные изменения появляются лишь при снижении минерализации костной ткани не менее чем на 20% [12].
Учитывая отсутствие специфических клинических симптомов, позднее развитие рентгенографических изменений, скрининг МБК недоношенных является преимущественно
биохимическим [5]. По мнению S.E. Rustico и соавт. [6], скрининг рекомендуется в следующих клинических ситуациях: масса тела при рождении <1500 г, гестационный возраст (ГВ) <28 нед, длительность полного парентерального питания >4 нед, невозможность применения фортификаторов грудного молока, использование медикаментов, влияющих на костный метаболизм. Недоношенные дети с уровнем сывороточного фосфора <4,5 мг/дл (1,45 ммоль/л) или ЩФ >900 МЕ/л в постнатальном возрасте 3-5 нед классифицируются в группу повышенного риска МБК [5].
Таким образом, лабораторный скрининг и мониторинг показателей минерального обмена, прежде всего сывороточного фосфора, является практически значимым. Кроме того, требуется акцентировать внимание на изучении ряда клинических аспектов у недоношенных детей с гипофосфатемией (вопросах постнатальной адаптации, коморбидной патологии, частоты развития МБК) и разработке оптимальных принципов выхаживания.
Цель исследования - изучить клинические аспекты гипофосфатемии у глубоконедоношенных детей.
Материал и методы
В одномоментное исследование включены недоношенные дети с ГВ 24/0-31/6 нед (n=84), рожденные в Перинатальном центре (ПЦ) - медицинской организации ЗА функционального уровня, оказывающей помощь женщинам и детям по профилям «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» в субъекте РФ.
В возрасте 3-5 нед жизни [медиана постконцептуального возраста 33,0 (31,0-34,0) нед] на базе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ПЦ проводили скри-нинговое клинико-лабораторное обследование - определение показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровней ионизированного кальция (фотометрический тест с использованием арсеназо III, АО «Диакон-ДС», Россия), фосфора (фотометрический УФ-тест, АО «Диакон-ДС», Россия) и ЩФ (кинетический метод, MedicaCorp., США) венозной крови.
Обследованные были разделены на 2 группы: наблюдения (n=49; 58,3%) и сравнения (n=35; 41,7%). Основным критерием включения в группу наблюдения была гипофосфатемия - концентрация фосфора в сыворотке крови <4,5 мг/дл (<1,45 ммоль/л) [5]. В группу сравнения включены недоношенные дети с концентрацией фосфора выше указанных значений.
Период наблюдения составил с рождения до выписки обследованных на амбулаторный этап наблюдения.
Оценивали антропометрические показатели при рождении и выписке с определением Z-score (SD) массы и длины тела (стандарты INTERGROWTH-21st), клинико-метаболические показатели постнатальной адаптации, характер и частота коморбидной патологии, характер и длительность респираторной поддержки и парентерального питания, длительность пребывания в стационаре.
Лабораторный мониторинг показателей фосфорно-кальцие-вого обмена в динамике проводился в возрасте 6-8 и 9-12 нед жизни.
Рентгенография грудной клетки (с захватом проксимальных отделов плечевой кости) в возрасте 6-8 нед жизни проведена 20,4% детей группы наблюдения (n=10) и 22,9% группы
сравнения (n=8) по клиническим показаниям, связанным с коморбидной патологией. Оценена частота выявления рентгенографических признаков, характерных для остеопении недоношенных: чашеобразного расширения метафизов, нечеткости зон первичной кальцификации метафизов, истончения кортикального слоя, переломов [13].
Питание обследованных проводили в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по парентеральному и энтеральному питанию новорожденных [14, 15]. Парентеральное питание начинали с первого дня жизни в соответствии с нормативными значениями потребности в жидкости и основных нутриентах. Использовали практику раннего энтераль-ного питания грудным молоком или специализированными смесями для недоношенных. Обогатители грудного молока назначали при достижении объема питания 100 мл/кг в сутки и хорошей переносимости энтеральной нагрузки. При расчете калорийности энтерального питания у недоношенных детей применяли персонифицированный подход с учетом особых потребностей питания при коморбидной патологии [синдром холестаза, тяжелая форма бронхолегочной дисплазии (БЛД)]. Дополнительную лекарственную дотацию минеральных веществ не проводили. Витамин D назначали с 4-й недели жизни в профилактической дозе 500 МЕ/сут.
При проведении энтерального питания рассчитывали поступление кальция (мг/кг в сутки), фосфора (мг/кг в сутки) и витамина D (МЕ/кг в сутки) на 14, 28 и 42-й дни жизни.
Статистическая обработка материала (программное обеспечение IBM SPSS Statistics 23.0) в связи с отсутствием нормального распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова выполнена с использованием непараметрических методов. Результаты абсолютных величин представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха как Me [Q1-Q3], где Me - медиана; Q1, Q3 - 1 и 3-й квартили, и относительных величин - на 100 обследованных, в процентах. Данные двух групп сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни для абсолютных величин, критерия х2 для относительных величин. Корреляционный анализ полученных данных проводили методом ранговой корреляции Спирмена (r). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты
Среди обследованных ОНМТ при рождении была у 27 (32%) новорожденных, ЭНМТ - у 50 (59,5%). Антропометрические показатели, соответствующие ГВ, имели 74 (88,1%) недоношенных, массу/длину тела при рождении менее -2SD - 10 (11,9%).
В ходе проведенного исследования установлено, что 49 (58,3%) обследованных недоношенных детей на 3-5-й неделях жизни имели уровень фосфора в крови <1,45 ммоль/л. Отмечена тенденция к более высокой частоте гипофосфатемии у недоношенных с ЭНМТ (n=50) в сравнении с детьми с ОНМТ (n=27) - 32 (64,0%) и 13 (48,1%) соответственно, хотя различия не достигли статистической значимости. В связи с этим и доля недоношенных с ЭНМТ в группе наблюдения была несколько выше - 32 (65,3%).
Гипофосфатемия у недоношенных детей, соответствующих по массе/длине тела ГВ (n=74), отмечена у 42 (56,8%) обследованных, что достоверно не отличалось (p=0,426) от
значения в группе с антропометрическими показателями при рождении ниже -2SD (п=10) - 7 (70,0%),.
Как показано в табл. 1, недоношенные в группе наблюдения родились при сроке гестации 28,5 (27,2-30,0) нед с массой тела 980 (888-1150) г, длиной 37,0 (35,0-40,0) см. В 7 (14,3%) случаях отмечено отставание массы и/или длины тела относительно срока гестации на >2Бй. Статистических различий обсуждаемых параметров с группой сравнения не выявлено (см. табл. 1).
Большинство матерей в обеих группах имели отягощенное течение беременности (91,8 и 97,1% соответственно). С наибольшим постоянством регистрировались фетоплацентарная недостаточность (49,0 и 45,7%, р=0,768), преэклампсия (30,6 и 34,3%, р=0,723), угроза прерывания беременности (22,5 и 28,6%, р=0,523).0перативное родоразрешение являлось методом выбора в обеих группах (69,4 и 80,0%, р=0,276). Медиана значений по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила в группе наблюдения 6,0 (5,0-6,0) балла [в группе сравнения -6,0 (5,0-6,0) балла, р>0,05]. Доли детей с оценкой по шкале Апгар <7 и <3 баллов в обследованных группах не отличались (см. табл. 1).
Ранний неонатальный период в обеих группах характеризовался высокой частотой (80,0 и 78,8% соответственно, р=0,896) нарушений постнатальной адаптации с развитием непрямой гипербилирубинемии (в диапазоне 171-276 мкмоль/л в группе наблюдения и 170-188 мкмоль/л в группе сравнения), ранней гипогликемии (<2,6 ммоль/л) (табл. 2).
Коморбидная патология обследованных недоношенных детей представлена в табл. 2. Учитывая ГВ, вполне прогнозируемой была высокая частота респираторного дистресс-синдрома (в группе наблюдения - 83,7%, в группе сравнения - 85,7%, p=0,799), в исходе которого при динамическом наблюдении диагностирована БЛД (49,0 и 42,9% соответственно, р=0,580). Достаточно часто в обеих группах диагностировалась ретинопатия недоношенных (см. табл. 2). В ходе анализа выявлены и определенные межгрупповые различия. Только в группе наблюдения отмечены неонатальный сепсис, инфекции, специфичные для перинатального периода. Достоверно чаще в этой группе диагностировался некротизирующий энтероколит (26,5 в сравнении с 5,7%, р=0,015). Характер течения заболеваний у недоношенных группы наблюдения потребовал более длительного пребывания в условиях ПЦ [67,0 (57,0-74,0) дня, в группе сравнения - 58,0 (45,3-69,5) дня, р=0,023]. Длительность респираторной поддержки составила 11,0 (6,8-26,3) дня и превышала значения в группе сравнения - 8,0 (4,0-12,5, р=0,049) (табл. 3). Отмечена тенденция к более длительному нахождению в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей с зарегистрированной гипофос-фатемией (см. табл. 1). Итогом обсуждаемых закономерностей стали результаты корреляционного анализа с доказательством обратной связи между уровнем фосфора на 3-5-й неделе жизни и длительностью стационарного лечения (г= -0,244, p=0,039).
Характеризуя особенности питания, следует отметить, что все обследованные в обеих группах находились на парентеральном питании, которое начиналось с полного парентерального питания (100% случаев в группе наблюдения и 96,9% - в группе сравнения, p=0,246). Общая длительность парентерального питания была существенно выше у недоно-
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения Уровень
(n=49) (n=35) значимости, р
Гестационный возраст, нед, Ме [Р1-Р3] 28,5 [27,2-30,0] 29,2 [27,8-30,5] 0,212
Масса тела при рождении, г, Ме [Р1-Р3] 980 [888-1150] 999 [910-1315] 0,268
7-всоге (Эй) массы тела при рождении, Ме -0,7 [-1,2-0,3] -0,7 [-1,4-0,2] 0,982
Длина при рождении, см, Ме [Р1-Р3] 37,0 [35,0-40,0] 38,0 [36,0-41,0] 0,147
7-всоге (Эй) длины при рождении, Ме [Р1-Р3] -0,3 [-1,0-0,3] -0,2 [-1,0-0,3] 0,561
Доля детей с ОНМТ, абс. число (%) 13 (26,5) 14 (40,0) 0,193
Доля детей с ЭНМТ, абс. число (%) 32 (65,3) 18 (51,4) 0,202
Доля детей с массой и/или длиной тела <-2БО к гестационному возрасту, абс. число (%) 7 (14,3) 3 (8,6) 0,426
Дети от многоплодной беременности, абс. число (%) 9 (18,4) 3 (8,6) 0,206
Длительность пребывания в перинатальном центре, дни, Ме [Р1-Р3] 67,0 [57,0-74,0] 58,0 [45,3-69,5] 0,023
Длительность пребывания в ОРИТ, дни, Ме 22,5 [11,8-36,3] 17,0 [8,5-36,5] 0,423
Постконцептуальный возраст при выписке, нед, Ме д3] 39,0 [37,6-40,4] 38,0 [37,0-39,0] 0,008
Масса тела при выписке, г, Ме [Р1-Р3] 2705 [2496-2823] 2600 [2428-2832] 0,199
7-всоге (Эй) массы тела при выписке, Ме -0,9 [-1,3...-0,4] -0,7 [-1,1--0,2] 0,376
Длина при выписке, см, Ме [Р1 -03] 47,0 [46,0-48,0] 47,0 [46,0-48,0] 0,562
7-всоге (Эй) длины при выписке, Ме [Р1-Р3] -1,1 [-2,0.-0,2] -0,9 [-1,8--0,3] 0,236
Примечание. ОНМТ - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
шенных детей группы наблюдения [44,0 (36,5-52,5) дня, в группе сравнения 30,0 (23,5-49,0) дней (p=0,010)] (см. табл. 3). Статистические различия касались и длительности полного парентерального питания (см. табл. 3). Данные закономерности подтверждены и в ходе корреляционного анализа уровня фосфора с длительностью парентерального питания (r= -0,344, p=0,004), в том числе полного парентерального питания (r= -0,454, p=0,001). Если в группе сравнения к возрасту 2 нед 97,0% обследованных получали энтеральное питание, то в группе наблюдения - 76,7% (р=0,013).
Важное значение для понимания причин возможной остеопении недоношенных имеют полученные результаты относительно поступления минеральных веществ и витамина при энтеральном питании (табл. 3). Отмечено, что энтеральное поступление фосфора, кальция, витамина D в группе недоношенных детей с гипофосфатемией в течение периода наблюдения не соответствовало регламентируемой потребности и рекомендуемым нормативам [15], что было обусловлено ограниченным объемом питания из-за низкой толерантности к энтеральной нагрузке. В группе сравнения поступление минеральных веществ и витамина D было достоверно выше
(см. табл. 3). Энтеральное поступление фосфатов на 28-й день жизни прямо коррелировало с уровнем фосфора в крови на 3-5-й неделе жизни (г=0,391, р=0,001).
Наибольшие сложности представляла оценка возможных клинических проявлений остеопении. При обследовании в возрасте 6-8 нед жизни у 49,0% недоношенных в группе наблюдения и у 14,3% в группе сравнения выявлены признаки остеомаляции: податливость краев родничка, костей черепа по ходу сагиттального шва (р<0,001). Не получено статистически значимых различий в частоте других неспецифических проявлений остеопении в виде дефицита роста, респираторных нарушений, нарушений сердечного ритма (см. табл. 1).
Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена представлена в табл. 4. Среди исследованных показателей достоверные межгрупповые различия касались уровня фосфора в крови в возрасте 3-5 и 6-8 нед жизни. Гипофосфатемия <1,45 ммоль/л в возрасте 6-8 нед сохранялась у 41,7% недоношенных группы наблюдения.
Медиана уровня ЩФ не имела статистически значимых различий (см. табл. 4). Однако на момент обследования недоношенных уровень показателя выше референсного значения
Таблица 2. Характер и частота патологических состояний и заболеваний у обследованных пациентов, абс. число (%)
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения Уровень
n значение n значение значимости, р
Доля детей с оценкой по шкале Апгар
на 1-й минуте: •<7 баллов • <3 баллов 49 37 (75,5) 1 (2,0) 35 25 (71,4) 4 (11,4) 0,675 0,074
Респираторный дистресс-синдром 49 41 (83,7) 35 30 (85,7) 0,799
Инфекционно-воспалительные 11 (22,4) 35 5 (14,3) 0,348
заболевания, в том числе:
• ранний неонатальный
сепсис 49 1 (2,0) 0 0,396
• врожденная пневмония 8 (16,3) 5 (14,3) 0,799
• инфекции, специфичные
для перинатального периода 4 (8,2) 0 0,084
Внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени 49 2 (4,1) 35 2 (5,7) 0,730
Церебральная ишемия III степени 49 1 (2,0) 35 0 0,396
Непрямая гипербилирубинемия 45 8(17,8) 33 1 (2,9) 0,044
Гипогликемия в раннем неонатальном периоде 45 18 (40,0) 33 11 (31,4) 0,548
Бронхолегочная дисплазия 49 24 (49,0) 35 15 (42,9) 0,580
Некротизирующий энтероколит 49 13 (26,5) 35 2 (5,7) 0,015
Ретинопатия недоношенных 49 28 (57,1) 35 16 (45,7) 0,302
Врожденные пороки сердца 49 0 35 1 (2,9) 0,234
Метаболическая болезнь костей* 10 3 (30,0) 8 0 0,090
* Диагноз верифицирован по результатам рентгенологического обследования.
для используемой тест-системы (134-518 МЕ/л) зарегистрирован у 28,6% обследованных с гипофосфатемией (в группе сравнения - 9,4%, р<0,05). Гипокальциемия не выявлена ни в одном случае.
Рентгенографические рахитические признаки поражения костной системы (чашеобразное расширение и нечеткость зон первичной кальцификации метафизов, истончение и нечеткость кортикального слоя) выявлены у 3 недоношенных детей группы наблюдения (30,0% обследованных рентгенологически), что позволяет аргументировать диагноз метаболической болезни костей. Переломы трубчатых костей зарегистрированы у 1 из них (10,0% обследованных рентгенологически). Лабораторные показатели данных пациентов, отражающие состояние фосфор-но-кальциевого обмена на 6-8-й неделе жизни, представлены в табл. 5. Рентгенографических изменений костной системы у недоношенных детей группы сравнения не выявлено.
Обсуждение
В настоящее время отсутствует единая точка зрения относительно нижнего значения уровня фосфора в крови у недоношенных детей - одного из главных биохимических маркеров нарушений минерального гомеостаза. Приводятся показатели от
1,3 до 1,6-1,8 ммоль/л [1]. В нашем исследовании за критерий гипофосфатемии принято значение сывороточного фосфора <4,5 мг/дл (<1,45 ммоль/л) у детей в возрасте 3-5 нед жизни в соответствии с современными научными публикациями по этой проблеме [5]. По нашим данным, частота гипофосфатемии у недоношенных детей с ГВ <32 нед составила 58,3%. Отмечена тенденция к нарастанию частоты гипофосфатемии у недоношенных детей с ЭНМТ в сравнении с детьми с ОНМТ, хотя различия и не достигли статистической значимости.
В качестве факторов риска развития МБК у недоношенных детей выделяют БЛД, некротизирующий энтероколит, холестаз, задержку внутриутробного роста, многоплодную беременность, плацентарную недостаточность [1, 2, 5, 16]. При анализе данных факторов риска в нашем исследовании установлено, что гипофосфатемия у недоношенных детей ассоциирована с большей частотой некротизирующего энтероколита, который оказывал влияние на пролонгацию парентерального питания, низкую толерантность к энтеральным нагрузкам.
Дискуссионным на сегодняшний день остается вопрос о взаимоотношении БЛД и МБК у недоношенных детей. Предполагается, что применение при БЛД ряда медикаментов, влияющих на костный метаболизм (диуретики, метилксантины, глюкокортикоиды), длительная иммобилизация при проведе-
Таблица 3. Характеристика питания и выхаживания обследованных пациентов
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения Уровень
n значение n значение значимости, р
Длительность парентерального питания, дни, Ме [Q1-Q3] 43 44,0 [36,5-52,5] 33 30,0 [23,5-49,0] 0,010
Длительность полного парентерального 0,001
43 9,0 [6,3-17,5] 33 6,0 [4,0-9,3]
питания, дни Ме [Q1-Q3]
Доля детей, получающих энтеральное питание, абс. число (%):
• 2 нед жизни 43 33 (76,7) 33 32 (97,0) 0,013
• 4 нед жизни 41 (95,3) 33 (100,0) 0,210
Доля детей, абс. число (%),
получающих:
• грудное вскармливание 43 10 (23,2) 33 7 (21,2) 0,790
• искусственное вскармливание 33 (76,8) 26 (78,8) 0,790
Поступление минеральных веществ (мг/кг в сутки) и витамина й (МЕ/кг в сутки) при энтеральном питании, Ме [01-03], 14-й день жизни:
• фосфор
• кальций
• витамин й 28-й день жизни:
• фосфор
• кальций
• витамин й 42-й день жизни:
• фосфор
• кальций
• витамин й
43
24.2 [12,7-41,5] 44,0 [24,1-76,3]
60.0 [32,5-76,8]
39.1 [16,2-54,9]
71.3 [28,0-98,9] 78,8 [49,7-99,2]
59,7 [42,2-74,6] 108,7 [73,8-135,2] 103,2 [70,8-134,0]
33
37,3 [24,5-51,3] 0,036
67,2 [43,6-91,9] 0,026
79,2 [56,0-94,7] 0,049
64,0 [33,1-84,4] 0,006
102,8 [59,3-159,0] 0,003
118,0 [92,5-153,6] 0,001
73,8 [53,1-91,9] 0,058
140,4 [94,7-161,4] 0,025
133,8 [100,2-150,0] 0,036
Частота неинвазивной ИВЛ, абс. число (%) 49 48 (97,9) 35 34 (97,1) 0,809
Длительность неинвазивной ИВЛ, дни, Ме [01-03] 49 10,0 [5,0-23,3] 35 5,0 [3,0-9,8] 0,030
Частота инвазивной ИВЛ, абс. число (%) 49 9 (18,4) 35 5 (14,3) 0,621
Длительность инвазивной ИВЛ, дни, Ме [01-03] 49 12,0 [5,0-20,0] 35 9,0 [9,0-19,0] 0,082
Общая длительность ИВЛ, дни, Ме 49 11,0 [6,8-26,3] 35 8,0 [4,0-12,5] 0,049
Примечание. Указано поступление витамина й при энтеральном питании без учета медикаментозной профилактики; ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
Таблица 4. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена, Ме [((1-(33]
Возраст детей Показатель Группа наблюдения (п=49) Группа сравнения (п=35) Уровень значимости, р
3-5 нед Фосфор, ммоль/л Кальций ион., ммоль/л ЩФ, МЕ/л 1,2 [1,1-1,3] 1,5 [1,4-1,6] 413,0 [308,0-555,0] 2,0 [1,7-2,0] 1,5 [1,4-1,7] 363,0 [269,5-453,8] 0,001 0,476 0,171
Фосфор, ммоль/л 1,6 [1,2-2,1] 2,1 [1,8-2,3] 0,001 6-8 нед Кальций ион., ммоль/л 1,5 [1,3-1,7] 1,6 [1,4-1,7] 0,666 ЩФ, МЕ/л 366,5 [286,5-487,3] 351,5 [279,5-441,5] 0,346
9-12 нед Фосфор, ммоль/л Кальций ион, ммоль/л ЩФ, МЕ/л 2,1 [1,9-2,3] 1,5 [1,4-1,6] 384,0 [281,5-511,3] 2,2 [2,1-2,4] 1,6 [1,4-1,7] 377,5 [288,3-404,0] 0,229 0,220 0,648
Здесь и в табл. 5: ЩФ - щелочная фосфатаза.
Таблица 5. Индивидуальные значения показателей фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с метаболической болезнью костей в возрасте 6-8 нед
Обследованные Показатель
фосфор, ммоль/л кальций ион., ммоль/л ЩФ, МЕ/л
Пациент 1 1,5 1,4 490
Пациент 2 1,9 1,0 390
Пациент 3 1,1 1,5 710
нии ИВЛ могут быть факторами риска развития нарушения минерализации костной ткани. Это, в свою очередь, затрудняет комплаенс грудной клетки, способствует пролонгации ИВЛ -значимого фактора формирования БЛД [7].
Хотя на данном этапе в нашем исследовании не получено статистически значимых межгрупповых различий в частоте БЛД, недоношенные дети из группы наблюдения в силу комплекса причин более длительное время находились на ИВЛ и, следовательно, фактор иммобилизации может рассматриваться в контексте причин развития нарушений костной минерализации.
Однако с учетом собственных результатов и литературных данных следует признать, что неоспоримое значение в развитии нарушений минерального обмена у недоношенных детей имеют прежде всего особенности питания - длительное парентеральное питание и неадекватное поступление минеральных веществ при проведении энтерального питания [1, 2, 6].
Остеопения недоношенных рассматривается как метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом минеральных веществ, прежде всего фосфора, приводящее к нарушению минерализации костей [16]. Физиологическими детерминантами, определяющими развитие остеопении именно у недоношенных детей, являются высокая скорость накопления минералов в организме плода и интенсивные процессы минерализации костной ткани преимущественно после 32 нед гестации [17, 18]. Как отмечают М.В. Нароган и соавт. [1], обеспечить такое поступление фосфора и кальция, сопоставимое с периодом внутриутробного развития, в неонатальном периоде у недо-
ношенных детей практически невозможно. Лимитирующими факторами являются пролонгированное парентеральное питание, отсутствие препаратов фосфора для парентерального введения, задержка энтерального питания в полноценном объеме [1].
Перспективным направлением исследований является разработка методов скрининга МБК у недоношенных детей [10, 12]. Это связано с тем что рентгенологические изменения появляются поздно, а проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки минерализации костной ткани сопряжено со значительными клиническими сложностями [5]. Представленные данные аргументируют необходимость лабораторного скрининга недоношенных в возрасте от 3-5 до 4-6 нед [5, 6]. Предпринимаются попытки для разработки лабораторно-инструментальных параллелей в диагностике МБК недоношенных. Л. Figueras-ALoyet и соавт. [10] представлены биохимические критерии наличия и степени тяжести МБК при обследовании недоношенных детей со средним постконцептуальным возрастом 36,1 нед на основании оценки коэффициента корреляции между минеральной плотностью костной ткани и уровнем фосфора и ЩФ в крови. МБК легкой степени устанавливается при уровне сывороточного фосфора >4,5 мг/дл и ЩФ >500 МЕ/л, тяжелой степени - фосфора <4,5 мг/дл и ЩФ >500 МЕ/л соответственно.
Что касается клинической картины, то в соответствии с литературными данными она первоначально характеризуется неспецифическими признаками: мышечной слабостью, респираторными нарушениями, нарушением сердечного ритма,
сердечной недостаточностью, что не позволяет выставить диагноз [1]. Рахитические изменения со стороны костной системы, как клинические, так и рентгенографические, появляются поздно (6-12-я недели жизни) и свидетельствуют о выраженных нарушениях костной минерализации [19]. Переломы регистрируются с частотой около 10,0% [20], в нашем исследовании - 2,0% (обследованных).
Резюмируя результаты настоящего исследования, необходимо отметить, что неонатальный период у недоношенных детей с гипофосфатемией характеризуется рядом особенностей. Потребность в более длительном проведении парентерального питания и респираторной поддержки, низкая толерантность к энтеральной нагрузке, обусловленные характером и тяжестью коморбидной патологии, являются более характерными признаками со статистически значимыми различиями в сравнении с группой недоношенных детей, не имеющих гипофосфатемии при скрининговом обследовании.
Выводы
1. При проведении лабораторного скрининга в 3-5 нед постнатального возраста гипофосфатемия отмечена у 58,3% недоношенных детей с ГВ <32 нед.
2. При проведении рентгенологического обследования в возрасте 6-8 нед изменения, характерные для МБК, выявлены только у недоношенных детей с зарегистрированной при проведении скрининга гипофосфатемией (в 30,0% случаев).
3. К наиболее значимым клиническим аспектам, выявленным у недоношенных детей с гипофосфатемией, являются более длительное парентеральное питание и низкая энтеральная дотация минеральных веществ, обусловленные снижением толерантности к энтеральной нагрузке, потребность в пролонгированной респираторной терапии. Это обусловлено характером и тяжестью патологии, в числе которой наибольшее клиническое значение имеют некротизирующий энтероколит и ранний неонатальный сепсис.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Муллахметова Ляйсан Маликовна (Liaisan M. Mullakhmetova)* - ассистент кафедры педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, Ижевск, Российская Федерация E-maiL: Leska.m22@gmaiL.com https://orcid.org/0000-0002-8651-0794
Юдицкий Антон Демитриевич (Anton D. Yuditskiy) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, Ижевск, Российская Федерация E-maiL: antonyud103ped@maiL.ru https://orcid.org/0000-0001-8547-8158
Коваленко Татьяна Викторовна (Tatiana V. Kovalenko) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, Ижевск, Российская Федерация E-maiL: tatkov18@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-4765-1911
Попова Наталия Николаевна (Natalia N. Popova) - кандидат медицинских наук, руководитель по педиатрической помощи БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР», Ижевск, Российская Федерация E-maiL: main@rkb1.udmr.ru https://orcid.org/0009-0000-5459-7701
Дегтярев Дмитрий Николаевич (Dmitriy N. Degtyarev) - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация E-maiL: d_degtiarev@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0001-8975-2425
ЛИТЕРАТУРА
1. Нароган М .ВРюмина И.И., Степанов А .В. Остеопения (метаболическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.
2. Yan-Mei C., Xin-Zhu L., Rong Z. et al. Expert consensus on clinical management of metabolic bone disease of prematurity // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2021. Vol. 23. P. 761-772.
3. Betto M., Gaio P., Ferrini I. et al. Assessment of bone health in preterm infants through quantitative ultrasound and biochemical markers // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014. Vol. 27. P. 1343-1347.
4. Viswanathan S., Khasawneh W., McNelis K. et al. Metabolic bone disease: a continued challenge in extremely low birth weight infants // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2014. Vol. 38. P. 982-990.
5. Perrone M., Casirati A., Stagi S. et al. Don't forget the bones: incidence and risk factors of metabolic bone disease in a cohort of preterm infants // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23. Article ID 10666.
6. Rustico S.E., Calabria A.C., Garber S.J. Metabolic bone disease of prematurity // J. Clin. Transl. Endocrinol. 2014. Vol. 1. P. 85-91.
7. Kavurt S., Demirel N., Yücel H. et al. Evaluation of radiologic evidence of metabolic bone disease in very low birth weight infants at fourth week of life // J. Perinatol. 2021. Vol. 41. P. 2668-2673.
8. Bishop N. Nutritional management of bone mineralization and metabolic bone disease // Semin. Fetal Neonatal Med. 1996. Vol. 1. R 11-18.
9. Abrams S.A. Management of bone health in preterm infants // UpToDate (last updated: Sep 20, 2022). URL: https://www.uptodate.com/contents/management-of-bone-health-in-preterm-infants
* Автор для корреспонденции.
10. Figueras-Aloy J., Alvarez-Dominguez E., Perez-Fernandez J.M. et al. Metabolic bone disease and bone mineral density in very preterm infants // J. Pediatr. 2014. Vol. 164. P. 499-504.
11. Hung Y.-L., Chen P.-C., Jeng S.F. et al. Serial measurements of serum alkaline phosphatase for early prediction of osteopaenia in preterm infants // J. Paediatr. Child Health. 2011. Vol. 47. Р. 134-139.
12. Backstrom M.C., Kouri T., Kuusela A.L. et al. Bone isoenzyme of serum alkaline phosphatase and serum inorganic phosphate in metabolic bone disease of prematurity // Acta Paediatr. 2000. Vol. 89. P. 867-873.
13. Koo W.W., Gupta J.M., Nayanar V.V. et al. Skeletal changes in preterm infants // Arch. Dis. Child. 1982. Vol. 57. Р. 447-452.
14. Рюмина И.И., Нароган М.В. Грошева Е.В. и др. Энтеральное вскармливание недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2013. № 2. С. 98-121.
15. Балашова Е.К., Бабак О.А., Володин Н.Н. и др. Парентеральное питание новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 104-114.
16. Chacham S., Pasi R., Chegondi M. et al. Metabolic bone disease in premature neonates: an unmet challenge // J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2020. Vol. 12. P. 332-339.
17. Chinoy A., Mughal M.Z., Padidela. R. Metabolic bone disease of prematurity: causes, recognition, prevention, treatment and long-term consequences // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2019. Vol. 104. P. 560-566.
18. Wang J., Zhao Q., Chen B. et al. Risk factors for metabolic bone disease of prematurity: a meta-analysis // PLoS One. 2022. Vol. 17. Article ID 0269180. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0269180
19. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 8th ed. McGraw-Hill, 2020. 1472 p.
20. Koo W.W., Sherman R., Succop P. et al. Fractures and rickets in very low birth weight infants: conservative management and outcome // J. Pediatr. Orthop. 1989. Vol. 9. P. 326-330.
REFERENCES
1. Narogan M.V., Ryumina I.I., Stepanov A.V. Osteopenia (metabolic bone disease) in preterm infants: possibilities for diagnosis, treatment and prevention. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2014; (3): 77-83. (in Russian)
2. Yan-Mei C., Xin-Zhu L., Rong Z., et al. Expert consensus on clinical management of metabolic bone disease of prematurity. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2021. Vol. 23. P. 761-772.
3. Betto M., Gaio P., Ferrini I., et al. Assessment of bone health in preterm infants through quantitative ultrasound and biochemical markers. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014; 27: 1343-7.
4. Viswanathan S., Khasawneh W., McNelis K., et al. Metabolic bone disease: a continued challenge in extremely low birth weight infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38: 982-90.
5. Perrone M., Casirati A., Stagi S., et al. Don't forget the bones: incidence and risk factors of metabolic bone disease in a cohort of preterm infants. Int J Mol Sci. 2022; 23: 10666.
6. Rustico S.E., Calabria A.C., Garber S.J. Metabolic bone disease of prematurity. J Clin Transl Endocrinol. 2014; 1: 85-91.
7. Kavurt S., Demirel N., Yücel H., et al. Evaluation of radiologic evidence of metabolic bone disease in very low birth weight infants at fourth week of life. J Perinatol. 2021; 41: 2668-73.
8. Bishop N. Nutritional management of bone mineralization and metabolic bone disease. Semin Fetal Neonatal Med. 1996; 1: 11-8.
9. Abrams S.A. Management of bone health in preterm infants. In: UpToDate (last updated: Sep 20, 2022). URL: https://www.uptodate.com/contents/management-of-bone-health-in-preterm-infants
10. Figueras-Aloy J., Álvarez-Domínguez E., Pérez-Fernández J.M., et al. Metabolic bone disease and bone mineral density in very preterm infants. J Pediatr. 2014; 164: 499-504.
11. Hung Y.-L., Chen P.-C., Jeng S.F., et al. Serial measurements of serum alkaline phosphatase for early prediction of osteopaenia in preterm infants. J Paediatr Child Health. 2011; 47: 134-9.
12. Backström M.C., Kouri T., Kuusela A.L., et al. Bone isoenzyme of serum alkaline phosphatase and serum inorganic phosphate in metabolic bone disease of prematurity. Acta Paediatr. 2000; 89: 867-73.
13. Koo W.W., Gupta J.M., Nayanar V.V., et al. Skeletal changes in preterm infants. Arch Dis Child. 1982; 57: 447-52.
14. Ryumina I.I., Narogan M.V. Grosheva E.V., et al. Enteral feeding of premature babies. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2013; (2): 98-121. (in Russian)
15. Balashova E.K., Babak O.A., Volodin N.N., et al. Parenteral nutrition of newborns. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2014; (3): 104-14. (in Russian)
16. Chacham S., Pasi R., Chegondi M., et al. Metabolic bone disease in premature neonates: an unmet challenge. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2020; 12: 332-9.
17. Chinoy A., Mughal M.Z., Padidela. R. Metabolic bone disease of prematurity: causes, recognition, prevention, treatment and long-term consequences. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019; 104: 560-6.
18. Wang J., Zhao Q., Chen B., et al. Risk factors for metabolic bone disease of prematurity: a meta-analysis. PLoS One. 2022; 17: 0269180. DOI: https://doi. org/10.1371/journal.pone.0269180
19. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 8th ed. McGraw-Hill, 2020: 1472 p.
20. Koo W.W., Sherman R., Succop P., et al. Fractures and rickets in very low birth weight infants: conservative management and outcome. J Pediatr Orthop. 1989; 9: 326-30.
