CC BY
11
ВАЖНЕЙШИЕ ДОСТИЖЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
И ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И
Метаболическая болезнь костей (остеопения) недоношенных
Шейбак Л.Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Sheybak L.N.
Grodno State Medical University, Belarus
Metabolic bone disease (osteopenia) of prematurity
Резюме. Представлен обзор литературы по причинам, клиническим проявлениям и современным возможностям диагностики и лечения метаболической болезни костей у глубоко недоношенных новорожденных. Повышение выживаемости данной группы детей определило увеличение частоты встречаемости заболевания. Диагностика остеопении недоношенных, как стадии метаболической болезни костей, затруднительна в связи с отсутствием ярко выраженных клинических проявлений. Названы возможные лабораторные и инструментальные подходы диагностики и лечения заболевания. Адекватная помощь наиболее уязвимой группе новорожденных детей позволит оптимизировать их рост и развитие. Ключевые слова: недоношенный ребенок, остеопения, микронутриенты.
Медицинские новости. — 2022. — №7. — С. 4—8. Summary. A review of the literature on the causes, clinical manifestations and modem possibilities for the diagnosis and treatment of metabolic bone disease in very premature newborns is presented. The increase in the survival rate of this group of children determined the increase in the incidence of the disease. Diagnosis of osteopenia of prematurity, as a stage of metabolic bone disease, is difficutt due to the absence of pronounced clinical manifestations. Possible laboratory and instrumental approaches to the diagnosis and treatment of the disease are named. Adequate assistance to the most vulnerable group^ of newborns will optimize their growth and development. Keywords: premature baby, osteopenia, micronutrients. Meditsinskie novosti. - 2022. - N7. - P. 4-8.
Повышение выживаемости новорожденных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении привело к увеличению частоты встречаемости остеопении у недоношенных. По литературным данным, она встречается у 50-55% детей с ЭНМТ и у 23-40% с ОНМТ при рождении [12, 15, 24-26]. Даже при современной нутритивной поддержке у глубоко недоношенных детей метаболическая болезнь костей (МБК) является частым сопутствующим состоянием [12]. Отсутствие единых критериев установления диагноза не позволяет однозначно определить частоту встречаемости. Теоретически все недоношенные дети, рожденные с массой тела менее 1500 г могут иметь МБК [7, 22].
Развитие плода и период новорож-денности представляют собой «критическое временное окно» для формирования будущего здоровья из-за необычайной пластичности органов и тканей, их чувствительности к питанию и другим факторам окружающей среды. Обеспечение потребностей в питании этой возрастной группы способствует их оптимальному росту и развитию. Дефицит необходимых для организма нутриентов, возникающий в перинатальный период даже в течение короткого промежутка времени, может привести к негативным долгосрочным последствиям для здоровья [2, 20].
В международной классификации болезней X пересмотра заболевание не выделено в самостоятельную нозо-
логическую форму и кодируется, как «другие преходящие нарушения обмена веществ» (Р 74.8), или «другие уточненные нарушения, возникающие в перинатальном периоде» (Р 96.8).
Поскольку в патогенезе развития заболевания имеет значение нарушение минерализации зон роста костной ткани, термин «остеопения недоношенных» нередко отождествляют с «рахитом недоношенных». Однако, как известно, рахит в большей степени связан с дефицитом витамина D, а остеопения недоношенных детей - с нарушением метаболизма кальция и фосфора. Определяющим является то, что у недоношенных скорость минерализации костей скелета замедлена, и это метаболическая особенность гестационной зрелости [5, 9, 22, 23].
В современной литературе все чаще встречается термин МБК, который включает задержку роста, остеопению и рахит, что является скорее стадиями заболевания. МБК ассоциируется не только с рахитом и переломами, но также с более низкой пиковой костной массой, нарушением роста после рождения и ухудшением респираторных исходов. Метаболические изменения в организме недоношенного ребенка гораздо шире, чем субоптимальная минерализация костей, и их предотвращение является одним из приоритетов в современной неонатальной помощи [7, 18, 29].
Минерализация костной ткани в основном происходит у плодов в III триме-
стре беременности. Этот процесс зависит от доступности кальция и фосфора, их активного плацентарного транспорта, физиологической «гиперкальциемии плода», необходимой для формирования костей. Кальций активно транспортируется трансплацентарно с помощью кальциевого насоса, с градиентом от матери к плоду, равным 1:4. При этом в плаценте происходит активация витамина D до 1,25-дигидрокси-холекальциферола, что является важным элементом трансплацентарного переноса фосфатов. В организме плода происходит усиленное моделирование и эндокортикаль-ное формирование кости [20].
Физиологической особенностью внутриутробного роста плода в III триместре беременности является такая высокая скорость накопления кальция и фосфора, которая не встречается больше никогда на протяжении развития человека. В этот период плод накапливает около 80% кальция и фосфора в костной ткани. С 36-й по 38-ю неделю беременности накопление кальция происходит со скоростью 90-150 мг/кг/ сутки [21], а в промежуток между 32-й по 36-ю неделю гестации - 100-130 мг/ кг/сутки [11]. Внутриутробно ребенок получает 120-160 мг/кг/сутки кальция и 75 мг/кг/сутки фосфора, с основным их накоплением между 25-ю и 40-ю неделями гестации [24, 25]. Таким образом, неоспоримым является факт наличия высокой потребности плодов и, соответственно, преждевременно родившихся
Важнейшие достижения отечественной | и зарубежной медицинской науки_
новорожденных в микронутриентах. При этом чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем выше риск и степень последующего возникновения дефицита микронутриентов [11, 21, 24, 25].
Скорость утолщения костных трабекул у плода в 240 раз выше, чем у детей. По сути, остеобласты продуцируют остеоидный/органи-ческий костный матрикс, в который включены кальций и фосфат гидроксиапатит. Физическая плотность кости является самой высокой у доношенных новорожденных. От рождения до 6-месячного возраста она снижается на 1/3. Концентрация паратгормона в сыворотке крови доношенных остается в пределах оптимального диапазона. Взаимодействие транспорта кальция и фосфора таково, что, когда их концентрации непропорциональны, один из микроэлементов снижает усвоение другого [15, 27].
С 24-й недели внутриутробной жизни уже возможно гидроксилирование витамина Ц. Образуется физиологически активная форма, 1,25(ОН)2Ц которая в действительности является гормоном, действующим на уровне рецепторов и генетического аппарата клетки. В печени он превращается в транспортную форму, 25(ОН)2Ц, по содержанию которой мы можем судить о достаточности поступления витамина в организм. В почках вновь образуется 1,25(ОН)2 Ц, действие которого заключается в стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции в почках, минерализации кости и стимуляции функции остеобластов [11, 23].
В период внутриутробного развития на минерализацию костей влияет целый ряд факторов: накопление кальция и фосфора, гормональные факторы (паратиреоидный гормон, эстрогены, витамин Ц), а также генетическая предрасположенность. После рождения присоединяются такие факторы, как сопутствующие заболевания, длительное парентеральное питание, иммобилизация и использование лекарственных препаратов [15].
Гиперкальцеурические лекарственные средства, такие как фуросемид и метилксантины, а также стероиды, которые влияют на образование костной ткани, поддерживая дифференцировку остеокластов и ингибируя рост остеобластов, достаточно широко используются в неонатальной практике [12].
Начало респираторной активности увеличивает рН крови, что определяет некоторое снижение циркулирующих ионов кальция и повышение концентрации паратгормона. Этот процесс сопро-
вождается инициированием резорбции минералов из костной ткани, способствуя ее деминерализации, которая сохраняется до 6-месячного возраста. Данный процесс проходит без особенностей у доношенных детей, в то время как у детей, родившихся преждевременно, начальное недостаточное накопление минералов в костной ткани может способствовать развитию метаболического заболевания костей. Предполагается также, что плацентарная недостаточность, нередко сопровождающая беременность, способствует повышенному риску развития МБК. Хроническое воспаление плаценты (хориоамнионит) и/или плацентарная недостаточность нарушают трансплацентарный перенос кальция и фосфора [12].
Группа детских эндокринологов из Красноярска, проведя ретроспективный одноцентровой анализ 85 историй болезни недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, выделила наиболее вероятные факторы риска остеопении недоношенных, признаки антенатального неблагополучия: хроническая фетопла-центарная недостаточность, сахарный диабет а также сочетание недоношенности с задержкой внутриутробного развития по гипопластическому типу [4].
При развитии метаболической болезни костной ткани у недоношенных детей возникает состояние, при котором снижается ее минеральная плотность. Вместе с этим уменьшается и прочность костей. Кости человека состоят из клеток - остеобластов, остеокластов и остеоцитов, а также из белков коллагена и минералов. При этом в костной ткани неизменно протекают два процесса: разрушение и ремсделирование из «свободных» компонентов. Для нормального течения этих процессов необходимо постоянное присутствие в достаточном количестве кальция, фосфора, витамина Ц, магния, меди, цинка, марганца и бора. Кальций и фосфор встраиваются в остеоид (органический матрикс), формирующийся остеобластами, а ремодели-рование кости обеспечивается остеокластами. Требуемое молярное соотношение Са:Р составляет 5:3, что практически соответствует среднему молярному соотношению у плода, равному 1,36 [20, 25].
В настоящее время сделан вывод о том, что дефицит витамина Ц не является основной причиной заболевания костной системы у недоношенных детей. По данным литературы, недоношенные дети с остео-пенией обычно имеют нормальные уровни
25(OH)2D и повышенные концентрации 1,25(oH)2D. Дополнительное назначение высоких доз витамина D (2000 МЕ/сутки) в течение 6 недель не влияло на частоту развития остеопении у недоношенных. Полученные результаты по обеспеченности витамином D позволили рекомендовать (Американский педиатрический комитет по питанию - ASPEN) при клинических проявлениях остеопении у недоношенных детей назначение в виде суточной дозы витамина D не более 200-400 МЕ. Недоношенные дети на полном парентеральном питании имели адекватный статус по витамину D, даже при условии получения его в количестве 30-35 МЕ/кг/сутки [11, 20, 25].
Концентрация витамина D в грудном молоке составляет от 25 до 50 МЕ/л, что совершенно недостаточно для поддержания уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови выше 20 нг/мл. Этот дефицит приводит к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и фосфатурии [11].
Дефицит фосфора крайне неблагоприятен в условиях достаточного поступления кальция. В организме поддерживается баланс соотношения кальция и фосфора 2:1. При снижении содержания фосфора развивается гиперкальциурия. В этой связи введение только одного микроэлемента, в частности кальция, не только недостаточно, а может быть опасно. Сравнение эффекта введения разных доз фосфора, добавленного в грудное молоко, показало, что при незначительном увеличении содержания фосфора в сыворотке крови до 0,48 ммоль/кг экскреция кальция с мочой оставалась высокой. При достижении содержания фосфора в сыворотке крови 0,80 ммоль/кг гипер-кальциурия прекращалась [31]. По мере увеличения уровня кальция в плаценте и роста костей плода назначение препаратов кальция в дозе более 2 г после 22-й недели гестации повышает вероятность развития остеопении у новорожденных [20].
1ипофосфатемия - самый ранний маркер нарушения минерального обмена. Снижение содержания фосфора в сыворотке крови менее 1,8 ммоль/л тесно связано с наличием радиологически очевидного рахита у детей при среднем гестационном возрасте 30,3 недели и средней массе тела при рождении 1490,0 г [13].
Ретроспективное и проспективное, наблюдательное, многоцентровое исследование показало, что у младенцев, родившихся в сроке гестации менее 32 не-
Важнейшие достижения отечественной и зарубежной медицинской науки |
дель с массой тела менее 1500,0 г имела место достоверная связь между частыми гемотрансфузиями и МБК. Переливание эритроцитарной массы является важной поддерживающей терапией при выхаживании недоношенных. Многократные переливания эритроцитов способствуют перегрузке железом и отложением его в костной ткани, что нарушает созревание остеоидов и может локально подавлять минерализацию. Авторы не исключают негативную роль цитрата натрия, который способствует гипокальциемии [12].
Большое значение имеет снижение двигательной активности в период лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отсутствие механической стимуляции, а также задержка начала энтерального питания, парентеральное питание и использование не фортифици-рованного грудного молока [15, 25].
Ранние клинические симптомы остео-пении появляются в возрасте 14-30 дней и затрагивают растущие зоны трубчатых костей, лопатки, позвонки, подвздошные кости. Выраженные клинические проявления метаболической болезни костей появляются между 6-й и 12-й неделями жизни или к 40-м неделям скорректированного возраста, хотя они могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не произойдет заметная деминерализация с характерной рентгенологической картиной поражения костной ткани [6, 19, 34].
Диагноз метаболической болезни костной ткани ставится в основном на основании результатов рентгенологического и лабораторного обследований. Недостаточная минерализация или вымывание минералов из костной ткани у недоношенных детей из группы риска обычно начинается с первой недели жизни, однако клиническая картина остеопе-нии первоначально может характеризоваться неспецифическими признаками, связанными с электролитными расстройствами. Так, клиническими проявлениями гипофосфатемии являются: выраженная мышечная слабость, дыхательная и сердечная недостаточность, сердечная аритмия, дисфагия, дисфункция лейкоцитов, инфекции, отеки, изменения со стороны ЦНС. Однако в первые дни жизни недоношенных детей такие клинические симптомы не являются редкостью. Поэтому только физикальное обследование недостаточно информативно для выявления заболевания, за исключением тех стадий его развития, когда можно обнаружить
крепитацию и припухлость в местах переломов длинных костей [10, 22, 27].
К клиническим проявлениям МБК относятся: плохая прибавка в массе и длине тела, дыхательная недостаточность и/или отсутствие возможности отлучения от вентиляционной поддержки, переломы ребер и плечевой кости, а также формирование в дальнейшем характерных проявлений рахита [7]. Следовательно, у подавляющего большинства недоношенных новорожденных детей начальные стадии МБК протекают бессимптомно даже в том случае, когда состояние после рождения остается компенсированным. В более старшем возрасте обычно выявляют рахитические четки в местах костно-хрящевого соединения, краниотабес и другие проявления рахита.
По данным А. Avila-Alvarez (2020), у недоношенных детей с МБК частота встречаемости бронхолегочной дисплазии (БЛД) была вдвое больше, и они имели худшие респираторные исходы с точки зрения потребности в сурфактанте, искусственной вентиляции легких, продолжительности неинвазивной вентиляции и продолжительности оксигенотерапии [12].
В большинстве случаев остеопению диагностируют при проведении рутинной рентгенографии, когда выявляют гипомине-рализацию или признаки произошедших ранее переломов ребер. Следует отметить, что стандартная рентгенография не способна выявить сниженную минерализацию костной ткани до того момента, пока не произойдет потеря 30-40% минерального состава костной ткани. Снижение прочности кости может проявляться в снижении костной массы, минеральной плотности кости и/или в нарушении внутренней микроархитектоники. И, как следствие, переломы при минимальной травме или при видимом отсутствии травмы (позвонки, трубчатые кости).
При рентгенографии органов грудной клетки наблюдаются признаки остеопоро-за, иногда трещины или переломы ребер. Имеет место крупнопятнистый рисунок кости вследствие рассасывания костных балок и увеличения костномозгового пространства, участки разрежения костной ткани. Клинически выраженной картиной МБК является наличие переломов трубчатых костей «по типу зеленой веточки» в дистальных отделах плеча и предплечья, переломов бедренной кости. Переломы в области плечевой кости и костей предплечья проявляются гипотонией мышц, изолированно или в сочетании с гипо-
динамией. При пальпации отмечается болезненность, которую иногда ошибочно принимают за клинические проявления остеомиелита. Основным проявлением заболевания костной ткани в области черепа является наличие мягких теменных костей с очаговой податливостью. Процесс, как правило, локализуется вдоль сагиттального шва или в передне-центральной части черепа. У детей с массой тела при рождении менее 1000,0 г встречаемость переломов составляет 50-60%. После анализа видов повреждений были названы переломы задних отделов ребер, как наиболее характерные для детей с малой массой тела при рождении. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что повышенный риск возникновения переломов у недоношенных детей ограничивается первым годом жизни [32].
В 2017 году Н.С. Воротынцевой и соавт. запатентован способ диагностики осте-опении у недоношенных, который включает рентгенологическое исследование проксимальных отделов плечевых костей. Авторы предложили стадирование остео-пении в зависимости от рентген-картины проксимального метафиза плечевой кости у детей с массой тела при рождении менее 2000,0 г. При оценке состояния костной ткани учитывались такие проявления, как наличие линейного остеопороза, «узура-ции» субхондральной зоны, деформация метафизов, чередование полос остеопо-роза и остеосклероза, а также неравномерная оссификация метаэпифизарной зоны. Данные специфические проявления, объединенные в стадии, позволяют оценить состояние плечевых костей и стадию развития МБК [1].
В диагностических целях могут быть использованы технологии, обладающие специфической чувствительностью. Сюда относится двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография и трансмиссионная ультразвуковая диагностика. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) -стандартизированная диагностика с высокой степенью точности до 99%, которая позволяет обнаружить даже небольшие изменения костной ткани, прогнозировать переломы. Основным недостатком метода является наличие ионизирующего облучения. Для недоношенных и детей первого года жизни в настоящее время разрабатывается
Важнейшие достижения отечественной I и зарубежной медицинской науки_
метод количественной ультразвуковой денситометрии [7, 32].
Лабораторная диагностика МБК включает ряд биохимических маркеров сыворотки крови: содержание кальция и фосфора в сыворотке крови, уровень щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, 25(OH)2D, 1,25(OH)2D и остео-кальцина. Исследуя мочу, можно оценить фракционную экскрецию кальция и тубу-лярную реабсорбцию фосфата, а также отношение кальций/креатинин.
Лучшим индикатором дефицита минералов у данной группы детей является гипофосфатемия. Сниженным считается содержание фосфора в сыворотке крови менее 1,8 ммоль/л, предельно низким -менее 1,3 ммоль/л [12, 14-16, 20].
Дальнейшую детализацию по коррекции МБК можно провести с помощью определения канальцевой реабсорбции фосфатов (КРФ). В том случае если КРФ более 95%, к лечению добавляют фосфаты. Если уровень фосфора в крови не увеличивается, а значения щелочной фосфатазы продолжают расти, к лечению следует добавить витамин D [12, 25]. Необходимость контроля канальцевой реаб-сорбции фосфата показали Ю.В. Ерпулева и соавт. (2017), назвав одним из наиболее частых осложнений парентерального питания остеопению недоношенных. Для расчета КРФ предложена формула: фосфор мочи/фосфор сыворотки х креатинин сыворотки/креатинин мочи [3].
Уровень щелочной фосфатазы более 500 МЕ/л свидетельствует о нарушении гомеостаза кости, а значения более 700 МЕ/л связаны с деминерализацией кости. Щелочная фосфатаза - неспецифический показатель. Ее костная форма составляет 90% от общего содержания, поэтому повышение ее значений должно приниматься во внимание. Содержание щелочной фосфатазы более 900 МЕ/л у недоношенных детей с гестационной зрелостью менее 33 недель, связанное с уровнем сывороточного фосфата менее 1,8 ммоль/л, имеет диагностическую чувствительность и специфичность 70% и 100% соответственно. Контроль оценки сывороточного фосфора и щелочной фосфатазы у детей из групп риска рекомендуется проводить еженедельно или 1 раз в 2 недели [7, 15, 22].
Параллельно с понижением концентрации фосфора в крови можно наблюдать снижение содержания калия и магния [17].
В диагностике остеопении у недоношенных детей предложено использование комплексной оценки содержания сывороточной щелочной фосфатазы и ультразвуковой мониторинг с выявлением центров окостенения коленного сустава (маркера минерализации костей). Считается, что сочетание лабораторных тестов и инструментальных методов диагностики способствует оптимизации диагностики МБК [28, 30].
Лечебные мероприятия по коррекции микронутриентов у детей из групп риска следует проводить с началом кормления. Учитывая потребность в микроэлементах, соответствующую возрасту и зрелости, они должны получить кальция 200 мг/кг/сутки и фосфора в дозе 90 мг/ кг/сутки. При этом эффективное усвоение кальция будет составлять только 65%, а фосфора - 80% от введенной дозы. В целом у недоношенных детей, находящихся на полном энтеральном вскармливании, абсорбция кальция колеблется от 40% для смеси и до 70% для грудного молока, а фосфата - от 60 до 95% соответственно [16].
Американской академией педиатрии в 2020 году опубликованы основные потребности в микронутриентах с учетом проводимого питания (таблица).
Анализ результатов фортифицирова-ния энтерального питания у недоношенных детей показал, что без обогащения грудного молока кальцием и фосфором остеопения недоношенных встречается в 40% случаев, а при дополнении микроэлементами - только у 16% детей. При этом обогащение грудного молока микроэлементами не может полностью восполнить их дефицит, вероятно, за счет низкой их резорбции, которая составляет 30-80% [15, 28].
Соотношение Са/Р 2:1 является максимально допустимым и позволяет избежать нефрокальциноза, экстраске-
летных кальцификаций и чрезмерного накопления кальция и фосфата в костях. Сделан вывод о том, что потребности в кальции и фосфоре зависят от прибавки в массе тела. При увеличении массы тела более 17 г/кг/сутки потребности увеличиваются [25, 26].
Фортифицирование питания белком при кормлении недоношенных новорожденных детей является общепринятой практикой в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Один из эффектов повышенного потребления белка - повышенное поглощение фосфата клетками. Микроэлементы необходимы для оптимального питания, в частности, для усвоения 1 г белка требуется 10 мг фосфора.
Для детей с ОНМТ и ЭНМТ грудное молоко содержит недостаточное количество белков и минералов. Обогащение грудного молока и использование специализированных смесей для недоношенных детей гарантирует удовлетворение потребностей подрастающих недоношенных детей. Использование обогатителей грудного молока и смесей для недоношенных детей рекомендуется проводить до скор-регированного возраста 36 недель и/или достижения массы тела 2000,0 г.
Коррекция микронутриентов у недоношенных новорожденных детей в основном проводится использованием органических солей: кальция глюконата и натрия глицерофосфата. В зарубежной неонатальной практике существует несколько препаратов, в которых фосфат сочетается с солями, например, фосфат калия и фосфат натрия. При этом фосфат калия можно использовать как внутривенно, так и перорально, и он является предпочтительной формой добавления фосфатов для незрелого организма [18]. Отдается предпочтение органическим фосфатным солям, таким как глицерофосфат натрия или фосфат глюкозы, поскольку неорга-
ЦаШШнШ Потребность в кальции, фосфоре и витамине й у недоношенных детей с учетом вида питания ^а^ат, 2020)
Микронутриенты 1-2-я недели жизни, парентеральное питание 3-4-я недели жизни, парентеральное питание Энтеральное вскармливание
Кальций*, мг/кг/сутки 40-120 75-90 140-160
Фосфор**, мг/кг/сутки 31-71 60-70 95-108
Витамин D***, ME/сутки 160-280 160-280 200-400
Примечание: * - для пересчета в ммоль разделить на 40; ** - для пересчета в ммоль разделить на 32; *** - для пересчета в мг разделить на 40.
Важнейшие достижения отечественной и зарубежной медицинской науки |
нические фосфатные соли легко выпадают в осадок, особенно в сочетании с кальциевыми добавками, что снижает их биодоступность. Глицерофосфат натрия и фосфат калия эффективны для дотации фосфора и безопасны.
У нас в стране может быть использован глицерофосфат кальция и фортификатор ГМ ФМ85 (0,2 г белка / 15 мг кальция / 9 мг фосфора). Прием таблетированной формы кальция глицерофосфата (в 1 г содержится 190 мг кальция и 146 мг фосфора) осложняется его плохой растворимостью, оседанием на соске и стенках бутылочки. Наибольшие затруднения, в случае невозможности проведения энтерального питания, возникают из-за отсутствия препаратов для парентерального введения фосфора недоношенным детям 1-го года жизни.
В настоящее время Европейским комитетом по питанию (ESPGHAN) разрабатывается новый протокол питания недоношенных, который предусматривает недоношенным новорожденным детям с первой недели жизни парентеральную дотацию 1-2 ммоль/кг/сутки кальция и фосфора.
У недоношенных детей с БЛД сложнее провести коррекцию микронутриентами из-за ограничений в жидкости, использования диуретиков, увеличивающих потерю кальция с мочой, и высокого риска преципитации фосфата кальция в растворах для парентерального питания. У детей с БЛД более предпочтительным является назначение гидрохлоротиазида из-за его кальцийсберегающего эффекта [8, 30].
Сроки витамин Ц-зависимой абсорбции кальция и фосфата у недоношенных новорожденных неизвестны. Поскольку неонатальное накопление связано с материнским статусом, а период полувыведения витамина Ц составляет около 2-3 недель, профилактику рекомендуется начинать с первых дней жизни.
Помимо медикаментозной коррекции метаболического заболевания костей при выхаживании недоношенных детей рекомендуется пассивная физическая нагрузка. В антенатальный период плод совершает необходимый объем движений, который проявляется шевелением. Увеличение нагрузки на костную ткань в виде пассивных движений с вовлечением в работу суставов способствует формированию костной ткани, а отсутствие физической активности ведет к резорбции кости.
Предложена пассивная мобилизация недоношенных детей с мягким сжатием суставов в качестве лечебного массажа. Показано, что внедрение программ, стимулирующих пассивную физическую нагрузку, у детей из групп риска улучшает параметры минерализации костной ткани. Эти методики показали свою эффективность даже при кратковременном использовании, продолжительностью 5-10 минут в сутки в течение 4-8 недель. Эффективность физической нагрузки (пассивных мышечных движений) зависела от адекватности обеспечения кальцием и фосфором в соответствии с суточной потребностью [33].
Таким образом, в настоящее время при выхаживании недоношенных новорожденных детей, помимо лечения основных жизнеугрожающих неотложных заболеваний, следует учитывать состояния, которые могут являться первоначально неблагоприятным фоном, а затем манифестируют в выраженную клиническую картину патологического процесса. Наиболее уязвимы в этом плане недоношенные дети с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. Важно своевременно идентифицировать биохимические нарушения, характерные для МБК, чтобы как можно раньше начать терапевтические вмешательства, предотвратить спонтанные/патологические переломы. Обеспечение микронутриентами и своевременная коррекция их дефицита позволит обеспечить более высокое качество жизни детей, родившихся преждевременно. Оптимальные пищевые добавки кальция, фосфора и витамина Ц наряду с вспомогательной пассивной мобилизацией являются эффективными для предотвращения МБК. Использование профилактических мер позволит предотвратить резорбцию костной ткани в первые недели жизни и оптимизировать рост недоношенных детей. Адекватная помощь наиболее уязвимой группе новорожденных детей позволит улучшить их рост и развитие.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воротынцева Н.С., Воротынцев С.Г., Новикова А.Д. // Изобретение: RU 2622637С1. - 2017.
2. Гаджиева А.С., Гасанов С.Ш. // Современная педиатрия. - 2014. - Т.61, №5. - С.35-38.
3. Ерпулева Ю.В., Чубарова А.И., Вайнштейн Н.П. [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2017. - Т^У, №1. - С.59-69.
4. Киселева Н.Г., Тарапушенко Т.Е. // Сб. тезисов XVII Российской научно-практической конференции детских эндокринологов «Достижения науки в практику детского эндокринолога», 12-13 июня 2021 г. - С.133-135.
5. Климов Л.Я, Петросян М.Я., Верисокина Н.Е. [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2021. - Т.16, №2. - С.215-221.
6. Кухарцева М.В., Нароган М.В., Козлова А.В., Рюмина И.И. // Акушерство и гинекология. -2019. - №3. - С.106-113.
7. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. // Нео-натология: новости, мнения, обучение. - 2014. -№3. - С.77-83.
8. Савва Н.Н., Овсянников Д.Ю., Жесткова М.А. [и др.] Тяжелая бронхолегочная дисплазия: Медицинское сопровождение на дому / под ред. Д.Ю. Овсянникова, Н.Н. Саввы. - М., 2020. - 120 с.
9. Сафина А.И. // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6, №6. - С.114-119.
10. Щербак В.А., Попкова Н.Г. // Забайкальский мед. вестник. - 2015. - №1. - С.143-149.
11. Abrams S.A. // Pediatrics. - 2013. - Vol. 131. - P. 1676-1683.
12. Avila-Alvarez A., Urisarri A., Fuentes-Carballal J., et al. // Nutrients. - 2020. - Vol.12. - Р.3786.
13. Backstrom M.C., Kouri T, Kuusela A.L. // J. Paediatr Child. Health. - 2011. - Vol.134, N47. - Р.1109-1111.
14. Bozzetti V., Tagliabue P. // Ital. J. Pediatr. - 2009. -Vol.35. - Р.1186.
15. Chacham S., Pasi R., Chegondi M., et al. // J. Clin. Pediatr. Endocrin. - 2020. - Vol.4, N12. - Р.332-339.
16. Couce M.L., Pipaon M.S. // Nutrients. - 2021. -Vol.11, N13. - P.3692.
17. De Castro M.J., Sánchez-Pintos P., Abdelaziz-Salem N., et al. // Nutrients. - 2021. - N13. - P.2111.
18. Faienza M.F, D'Amato E., Natale M.P., et al. // Front. Pediatr. - 2019. - N7. - P.143
19. Ichikawa G., Watabe Y, Surumura H., Sairenchi T // Pеdiatr. Endocrinol. Metab. - 2012. -N25. - P.317-321.
20. Ilardi L., Proto A., Ceroni IF, Morniroli D. // Life (Basel.). - 2021. - Vol.4, N11. - P.331.
21. Greer FR. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Question and Controversies. 2nd ed. / Ed. J. Neu. - Philadelphia, 2012. - P.129-155.
22. Gomella T.L. Neonatology: management, procedures, on call problems, diseases, and drugs. -McGraw-Hill, 2013. - 1113 p.
23. Kolodziejczyk-Nowotarska A., Bokiniec R., Seliga-Siwecka J. // Nutrients. - 2021. - Vol.10, N13. - P.3442.
24. Koo W. // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.94. - 577-582.
25. Mihatsch W., Thome U., Saenz de Pipaon M. // Nutrients. - 2021. - Vol.5, N13. - P.1470.
26. Mihatsch W., Dorronsoro M.I., Barrios-Sabador V, et al. // Nutrients - 2021. - N13. - P.1005.
27. Nehra D., Carlson S.J. // JPEN. - 2013. - Vol.37, N5. - P.570-598.
28. Pereira-da-Silva L., Costa A., Pereira L., Filipe A. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2011. -N52. - P.203-209.
29. Rustico S., Calabria A., Garber S. // J. Clin. Trans. Endocrinol. - 2014. - N1. - P.85-91.
30. Rocha G., Guimaraes H., Pereira-da-Silva L. // Approach Int. J. Environ. Res. Public. Health. -2021. - Vol.12, N18. - P.6245.
31. Sann L., Loros B., David L. // Acta Pediat. Scand. - 1985. - Vol.74. - P.664-668.
32. Tong L., Pooranawattanakul S., Sujatha J., Goral-Kothandapani J. // Pediatr. Radiol. - 2021. - Vol.11, N51. - P.86-93.
33. Torro-Ferrero G., Fernandez-Rego F, Gomez-Conesa A. // Children (Basel). - 2021. - Vol.8, N8. - P.664.
34. Viswanathan S., Khasawneh W., Mc Nelis K. // J. Parenter. Enteral.Nutr. - 2014. - N38. - P.982-990.
Поступила 16.02.2022 г.
