CC BY
0УДК 616.288 - 002.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГРИБКОВОГО
ОТИТА
А.Р. Мамадалиев, Д.М.Каландаров
Андижанский государственный медицинский институт
Микотические заболевания уха у большинства больных начинаются незаметно, а затем происходит постепенное развитие симптоматики. Если не проводится соответствующая терапия, то заболевание протекает длительно с периодическими обострениями.
Для острого течения характерны длительность заболевания в пределах одной недели, значительная выраженность воспалительного процесса и наличие признаков общей интоксикации.
При подостром течении продолжительность заболевания была в пределах месяца, при хроническом - свыше месяца. При подостром и хроническом течении микотического процесса признаки общей интоксикации отсутствовали. Случаев самоизлечения без применения соответствующей терапии авторы не наблюдали.
При отомикозе некоторые авторы отмечают рецидивирование процесса. Рецидивы заболевания возникают примерно у 2-10% больных. Прогноз заболевания при своевременном установлении диагноза и проведении соответствующей противогрибковой терапии благоприятный.
Ключевая слова: грибковый отит, микологических и микробиологических методов исследования.
ZAMBURUG'LIOTITNIZAMONA VIY TASHXISLASH VA DA VOLASH
MASALALARI
Ko'pgina bemorlarda quloqning mikotik kasalliklari sezilmasdan boshlanadi va keyin simptomlarning asta-sekin rivojlanishi kuzatiladi. Agar tegishli terapiya o'tkazilmasa, kasallik davriy alevlenmelerle uzoq davom etadi. O 'tkir kurs kasallikning bir hafta davom etishi, yallig 'lanish jarayonining sezilarli zo'ravonligi va umumiy intoksikatsiya belgilarining mavjudligi bilan tavsiflanadi. Subakut kurs bilan kasallikning davomiyligi bir oy ichida, surunkali kurs bilan - bir oydan oshdi. Mikotikjarayonning subakut va surunkali kechishi bilan umumiy intoksikatsiya belgilari yo 'q edi. Mualliflar tegishli terapiyadan foydalanmasdan o 'z-o 'zini davolash holatlarini kuzatmaganlar.
Otomikoz bilan ba'zi mualliflar jarayonning takrorlanishini qayd etishadi. Kasallikning qaytalanishi bemorlarning taxminan 2-10 foizida uchraydi. O 'z vaqtida tashxis qo 'yish va tegishli antifungal terapiyani o 'tkazish bilan kasallikningprognozi qulaydir.
Kalit so 'zlar: qo 'ziqorin otiti, mikologik va mikrobiologik tadqiqot usullari.
ISSUES OF MODERN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FUNGAL OTITIS MEDIA
Mycotic ear diseases in most patients begin imperceptibly, and then there is a gradual development of symptoms. If appropriate therapy is not carried out, then the disease proceeds for a long time with periodic exacerbations.
The acute course is characterized by the duration of the disease within one week, a significant severity of the inflammatory process and the presence of signs of general intoxication. In the subacute course, the duration of the disease was within a month, in the chronic - over a month. In the subacute and chronic course of the mycotic process, there were no signs of general intoxication.
The authors did not observe any cases of self-healing without the use of appropriate therapy. In otomycosis, some authors note a recurrence of the process. Relapses of the disease occur in about
2-10% of patients. The prognosis of the disease with timely diagnosis and appropriate antifungal therapy is favorable.
Key words: fungal otitis media, mycological and microbiological research methods.
Актуальность. В последние годы микозы с их разнообразной локализацией и клиническими проявлениями углублённо изучаются врачами самых различных специальностей. Так, по данным ВОЗ 20 % населения всего мира, т.е. каждый пятый житель планеты, поражены фибковой инфекцией[2,6].
Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие, как в окружающей среде, так и в организме, обусловливает неизбежность контактов и инфицированность ими человека[3]. В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с микотическим поражением ЛОР-органов и, в частности, наружного и среднего уха, включая послеоперационные полости среднего уха[4].
Рост числа пациентов обусловлен как существенным увеличением факторов риска развития микоза, так и бессистемным неконтролируемым применением местньк антибактериальных препаратов при лечении отита. Кроме того, прослеживается тенденция к развитию резистентности гриба-возбудителя микоза к специфическим противогрибковым препаратам.
Отмечено повышение удельного веса хронического грибкового воспаления с частыми рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования[1,5].
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения микотического поражения уха посредством усовершенствования качества лабораторной диагностики микоза и специфической антимикотической терапии.
Материалы и методы исследования. Объект исследования - 150 пациентов с воспалительными заболеваниями ушей, которые проходили обследование и лечение в период 2023-2024гг.
Результаты собственных исследований. В результате проведённых исследований по определению оптимальных условий фотодинамического воздействия на резистентные штаммы грибов установлено, что радахлорин и метиленовый синий обладают наиболее высокой активностью в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida при минимальной концентрации красителя 0,4 - 0,8 мкмоль/л и времени светового воздействия (668нм) в течение 15 минут. В отношении грибов рода А. nigег фотодинамическое воздействие было неэффективным. Для оценки клинической эффективности фотодинамической терапии по разработанной нами методике была сформирована группа из 8 человек: 5 пациентов с наружным отитом и 3 - со средним отитом, вызванными грибами рода Candida. У всех этих пациентов лечение традиционными противогрибковыми препаратами было неэффективным или воспалительный процесс рецидивировал. Тампон с метиленовым синим в концентрации 0,8 мкг/л водного раствора размещали в слуховом проходе на 30 минут, затем облучали слуховой проход в течение 10 минут через рассеивающую насадку аппаратом для фотодинамической терапии «Креолка» мощность 0,5 Вт. Количество сеансов фотодинамического лечения колебалось от 2 до 5 (у одного пациента).
В результате такого лечения наружного грибкового отита достигнуто полное излечение, рецидивов не было. Фотодинамическая терапия микоза среднего уха была неэффективной. Не было ни одного случая излечения. Результаты выполненного исследования позволили создать оптимальный алгоритм диагностики и лечения грибковых поражений уха. Алгоритм включает тщательный сбор анамнеза, осмотр уха с помощью операционного микроскопа, в ходе которого отбирается материал для микроскопического и культурального исследования.
Использованные нами экспресс-методы диагностики позволяют на основании определения рода гриба начать проведение этиотропного лечения в зависимости от выявленного гриба (рис.). Во всех случаях производится посев отделяемого для подтверждения или исключения грибковой этиологии воспаления и для коррекции лечения, проводимого на основании результатов экспресс-методов диагностики. В случае выделения полирезистентных штаммов гриба Candida spp. целесообразно продолжить лечение с применением метода фотодинамического воздействия. Разработанный алгоритм диагностики с применением новой методики микроскопии препаратов, окрашенных раствором калькофлюора белого, позволил сократить время от момента обращения больного до назначения этиотропного лечения с 1014 дней до 1 суток. Дифференцированный подход к назначению противогрибковых препаратов с учётом локализации процесса и вида возбудителя позволил существенно улучшить результаты лечения.
Проведённые нами эпидемиологические исследования установили, что среди пациентов с воспалительными заболеваниями уха доля грибкового поражения составляет 23%. У 69,1% имелся наружный грибковый отит, у 17,8% - микоз среднего уха и у 13,1% - микоз послеоперационных полостей.
Разработан алгоритм диагностики отомикоза, включающий отомикроскопию, световую и люминесцентную микроскопическую экспресс-диагностику и посев на селективные питательные среды, что позволило сократить время постановки диагноза и начала лечения с 10-14 до 1 суток.
Возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus, Pénicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger f43,5%). Этиологическую значимость имеют не только Candida alb., но и другие виды Candida. В 16,4% случаев выделены грибково-грибковые или грибковобактериальные ассоциации.
Состав грибковой флоры меняется в зависимости от локализации воспалительного процесса. При микозе наружного слухового прохода плесневые грибы выявлены у 64,3% пациентов, дрожжеподобные - у 35,7% пациентов, при микозе среднего уха - у 20,8% и 79,2% пациентов, а при микозе послеоперационной полости - у 94,3% и 5,7% пациентов, соответственно.
В патогенезе грибкового заболевания уха доминирующим предрасполагающим фактором является различная по генезу травма. Предрасполагающим фактором развития микоза среднего уха и послеоперационных полостей является сопутствующая соматическая патология, например сахарный диабет, выявленный у 26,4% пациентов, против 2,85% - у пациентов с наружным грибковым отитом.
Основными клиническими симптомами наружного, среднего грибкового отита и микоза послеоперационной полости уха являются боль и выделения из уха. Патологическое отделяемое имеет характер казеозно-некротических масс, окрашенных в зависимости от фибавозбудителя.
Разработан алгоритм лечения отомикоза, включающий применение местных и системных противогрибковых препаратов или их сочетаний в зависимости от локализации процесса и этиологического фактора, что позволило уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 40% до 5% - при кандидозном и с 16% до 4% - при аспергиллёзном наружном отите, а долю рецидивов - с 16,6% до 10% и с 30% до 3,1%, соответственно.
У пациентов с микозом среднего уха и микозом послеоперационной полости полное излечение достигнуто у 88% при кандидозном и у 82,4% -при аспергиллёзном процессе, доля рецидивов уменьшилась до 6% и 20%, соответственно. 8. Оптимизированы условия
фотодинамического воздействия на грибы и разработан метод фотодинамического лечения наружного грибкового отита, вызванного резистентными штаммами грибов рода Candida.
Вывод. Таким образом, анализ современной отечественной и зарубежной литературы по грибковым заболеваниям уха предполагает сделать следующие выводы: в настоящее время в этиологии отита значительное место отводится грибковой инфекции, вызванной условно-патогенными дрожжеподобными и плесневыми грибами — возбудителями; в современной литературе отсутствует описание четкой картины патологических изменений в полостях среднего уха при различных клинических вариантах отомикоза; в патогенезе отомикоза значимая роль принадлежит состоянию иммуносупрессии; своевременное выявление и лечение микотической инфекции является наиболее перспективным направлением в решении проблемы отомикоза и способствует предотвращению осложнений, обусловленных патогенными грибами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Микоз среднего уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин// Тез. докл. В сб. материалов конференции «Коммуникативные нарушения голоса слуха и речи» 29-30 мая, 2003 г. - Москва, С. 118-119.
2. Микотические поражения послеоперационной полости среднего уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Проблемы медицинской микологии (Санкт-Петербург), 2006. - Том 8. - №2. - С. 53
3. Грибковые заболевания уха. Современное состояние проблемы. /Г.Б.Шадрин // Вестник оториноларингологии. 2007. - №5. • С. 327-331.
4. Петрова, Л. Г. Наружный и средний отит (микотической этиологии): учеб.-метод. рекомендации / Л. Г. Петрова, В. Л. Чекан. — Мн., 2009. — 37 с.
5. Edward Y, Irfandy D. Otomycosis. J Kesehatan Andalas. 2012;1:(2):101-106.
6. Radtsig EYu. Possibilities of topical treatment of otomycosis in children. Pediatriya. 2011;90(3):81-86. (In Russ.)
