CC BY
47УДК 616.992.28:616.2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА
Крюков А.И. (директор центра), Кунельская В.Я. (с.н.с.), Шадрин Г.Б. (и.с.Г
ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г.Москвы, Россия
© Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., 2011
Проанализировали распространенность микозов АОР-органов по данным научной литературы и результатам собственных наблюдений 3964 больных, обратившихся за помощью в консультативное отделение Центра в период с 2005 по 2007 гг. Выявили увеличение доли грибковых поражений ЛОР-органов в структуре хронической воспалительной патологии: грибкового отита - до 25,23%, грибкового поражения глотки при фарингите и тонзиллите - до 28,68%, грибковых поражений гортани при хроническом ларингите - до 20% и микозов при хроническом воспалении носа и околоносовых пазух -до 7%.
Определяли спектр возбудителей грибкового поражения ЛОР-органов. Выявили возрастание доли штаммов не-albicans видов Candida в развитии хронического воспаления, а также увеличение доли аспергиллёзного поражения слизистых оболочек глотки и гортани, нёбных миндалин.
Ключевые слова: возбудители, микозы АОР-органов
EPIDEMIOLOGY OF FUNGAL DISEASES OF UPPER RESPIRATORY TRACT AND EAR
Kryukov A.I. (Director of Centre), Kunelskaya VJa. (senior scientific collaborator), Shadrin G.B. (scientific collaborator)
GBUZ «Moscow Scientific and Practical Center of otorinolaryngoiogy», DPH of Moscow, Russia
Ш Kunelskaya V.Ja, Shadrin G.B, 2011
The incidence of respiratory tract mycoses according to the scientific literature and results of own observations of3964 patients seeking help in consulting department of Center at the period from 2005 to 2007have been analyzed. Revealed an increase of the proportion of fungal lesions in otolaryngology in the structure of chronic inflammatory diseases: fungal otitis up to 25,23%, fungal damage of the throat at pharyngitis and tonsillitis - up to 28,68%, fungal lesions of the larynx at chronic laryngitis - up to 20%: and fungal infections at chronic inflammation of nose and accessory nasal sinus - up to 7%.
We determined the spectrum of fungal pathogens in otolaryngology. The increase of proportion of non-albicans Candida spp. in the develop-ment of chronic inflammation, as well as increasing of proportion of Aspergillus lesion of pharynx and larynx mucous membranes and tonsils have been revealed.
Key words: pathogens,, respiratory tract mycosis
* Контактное лицо: Шадрин Георгий Борисович тел.: (495) 633-9439
В медицине проблема микотических заболеваний приобретает в настоящее время важное социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Повышение заболеваемости микозами в середине XX века связано со многими факторами, в первую очередь, с внедрением в медицинскую практику антибактериальных препаратов, что, несомненно, увеличило число не только канди-доза, но и микозов, вызываемых мицелиальными грибами. Этому способствовали цитостатики и другие препараты, обладающие иммуносупрессивными свойствами, а также и совокупность многих причин, связанных с урбанизацией современной жизни населения [1-4].
В настоящее время потенциальными возбудителями микозов уже являются более 400 видов грибов. Значительно выросла заболеваемость и глубокими микозами, к которым относят и некоторые микотические поражения АОР-органов [3,5].
Цель исследования - выявить распространённость грибковых заболеваний ЛОР-органов, их социальную значимость, а также определить эпидемиологическую характеристику возбудителей микозов в зависимости от локализации отоларингологического процесса.
Эпидемиологические клинико-лабораторные исследования проводили в Московском научнопрактическом Центре оториноларингологии с 2005 по 2007 г. (включительно). За эти годы было обследовано 3964 больных с различными хроническими воспалительными процессами ЛОР-органов. Кроме обязательного клинического обследования больных с данной патологией, выполняли и микологические исследования. Микологическая диагностика заключалась в микроскопии нативных и окрашенных препаратов, посеве патологического материала на элективные среды, видовой характеристике грибов, эндомикроскопии (отомикроскопии, риномикро-скопии, фарингомикроскопии и др.), при необходимости проводили гистологические и иммунологические исследования.
В результате обследования 3964 больных микотическое заболевание ЛОР-органов установили у 908 больных (22,9%), Этими цифрами подтверждена большая значимость грибов как инфекционного этиологического фактора при воспалительных процессах верхних дыхательных путей и уха, т.е. у каждого пятого пациента с данной патологией ЛОР-органов диагностировали микоз.
Анализируя результаты наших исследований по годам, установили, что в 2005 г. из 1151 обследованных больных грибковое поражение обнаружили у 251 (21,8% случаев), в 2006 г. - из 1292 больных микоз выявили у 299 (23,14%), в 2007 г. из 1521 больных микоз наблюдали у 358 (23,53%), Эти цифры отражены в таблице 1.
Таблица %
Результаты диагностики ЛОР-микоза у больных хроническими воспалительными процессами ЛОР-органов
2005 г. 2006 г. 2007 г. Всего
Всего больных 1151 1292 1521 3964
Из них микоз 251 299 358 908
% отношение 21,8% 23,14% 23,53% 22,9%
Из таблицы видно, что из года в год растёт число больных с грибковыми заболеваниями ЛОР-органов. Если в 2005 году микоз был диагностирован у 251 больного, то в 2006 - у 299, а в 2007 - у 358. Та же тенденция выявлена и в процентном эквиваленте по отношению ко всем обследованным больным с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, т.е. в 2005 - 21,8%, в 2006 - 23,14% и в 2007 - 23,53%.
Таким образом, в итоге настоящих клинико-лабораторных исследований показана не только большая роль грибковой патологии среди общей отоларингологической заболеваемости, но и её определённый рост.
Другой поставленной задачей было определить, при каких формах воспалительных инфекционных заболеваний ЛОР-органов доминируют грибы. Нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются: отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, грибковое поражение полости носа и околоносовых пазух. При этих заболеваниях различают как поверхностные микозы, при которых поражаются кожа, слизистая оболочка среднего уха, слизистая оболочка глотки и гортани, и глубокие микозы - с поражением околоносовых пазух, инфиль-тративные процессы в глотке, гортани, среднем ухе и послеоперационных полостях среднего уха.
Согласно данным отечественных исследователей, частота выявляемое™ различных форм микотических поражений ЛОР-органов в 1980-1999 гг. составила: отомикоз - в 50% случаев от всех больных с микозами ЛОР-органов, фарингомикоз - в 24%, микоз носа и околоносовых пазух - в 14% и ларингомикоз -в 12% [6].
Правильная оценка частоты различных форм грибковых поражений верхних дыхательных путей и уха очень важна, поскольку она является одним из критериев определения значения данной патологии в общей структуре болезней ЛОР-органов.
При анализе результатов наших клинико-лабораторных исследований 908 больных микозами ЛОР-органов за 2005-2007 гг. фарингомикоз выявили у 405 больных, отомикоз — у 385, микоз носа и околоносовых пазух - у 72, грибковое поражение гортани - у 46. Степень распространенности грибковых поражений ЛОР-органов различной локализации представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Степень распространенности грибковых поражений ЛОР-органов различной локализации
Нозологическая форма микоза Количество больных (чел.! Соотношение (%)
Фавингомикоз 405 44,6
Отомикоз 385 42,4
Микоз носа и 0НП 72 8
Ларингомикоз 46 5
Всего 908 100
Таким образом, по данным наших исследований, по частоте заболеваемости фарингомикоз стоит на первом месте, даже опередив отомикоз, далее, с большим отрывом, микоз носа и околоносовых пазух, и на последнем месте - грибковое поражение гортани.
Частота выявления грибковой инфекции при хроническом фарингите среди всех грибковых заболеваний ЛОР-органов, по сравнению с данными предыдущих исследований, выросла почти в два раза: 24% - по данным 1989 г. [6] и 44,6% - по данным 2007 г. При исследовании эпидемиологических и патогенетических аспектов установлена прямая связь между приёмом современных антибактериальных средств в дозах, превышающих терапевтическую, и развитием фарингомикоза. Также необходимо учитывать самостоятельное лечение заболеваний глотки и неправильный уход за съёмными зубными протезами, проводимыми больными.
По данным наших клинико -лабораторных исследований, удельный вес отомикоза среди отитов другой Этиологии составил 25,23%, фарингомикоз среди воспалительных заболеваний глотки - 28,68%, ларингомикоз при хроническом ларингите - 20%, грибковое поражение носа и околоносовых пазух при хроническом воспалительном процессе - 9%,
Как видно из таблицы 2, на втором месте по частоте выявляемое™ находится отомикоз.
Среди всей группы больных отомикозом наиболее часто диагностировали грибковое поражение наружного уха - 67%, средний грибковый отит - у 17% и грибковое поражение послеоперационных полостей - у 16%. Данные по заболеваемости отомикозом в различные периоды представлены в таблице 3.
Таблица 3
Соотношение различных форм грибкового поражения
уха в 1989 и 2007 гг.
Микоз 1989 г. 2007 г.
Наружный грибковый отит 58,6% 67%
Средний грибковый отит 15,4% 17%
Микоз послеоперационной полости среднего уха 26% 16%
Всего 100% 100%
Из таблицы 3 видно, что в структуре отомикоза произошло возрастание частоты грибкового наружного и среднего отитов. Частота микоза послеоперационной полости среднего уха уменьшилась с 26% до 16%. По-видимому, это связано с более высокой квалификацией отохирургов в последние годы - повысился уровень знаний ими проблем профилактики и лечения отомикоза.
Научный и практический интерес представляют сведения о самих инфекционных возбудителях грибковых поражений АОР-органов. Знание эпидемиологии грибковой инфекции при заболеваниях ЛОР-органов важно, так как заставляет совершенствовать методы их выявления, то есть диагностику и целенаправленное противогрибковое лечение.
В результате проведенных лабораторных микологических исследований выявили основных возбудителей микотических заболеваний ЛОР-органов. При культуральной диагностике грибов, выделенных из патологического очага, определили их родовую и видовую принадлежность. Установили, что инфекционными возбудителями ЛОР-микозов у 321 больных являются плесневые грибы родов Aspergillus, Pénicillium, Mucor Rhizomucor (Рис.1) и у 587 - дрожжеподобные грибы рода Candida. При этом грибковое заболевание уха и околоносовых пазух чаще вызывают плесневые грибы, тогда как при поражении слизистой оболочки глотки ведущая роль принадлежит дрожжеподобным грибам. Это необходимо учитывать при проведении лечения.
Возбудители микоза ЛОР-органов представлены в таблице 4;
Таблица 4. Видовой состав возбудителей микоза ЛОР-органов
Возбудитель 0Т0МИК03 фарин- гомикоз микоз носа и ОНП ларинго- микоз
Asperqillus niqer 177 11 24 1
Asperqillus fumiqatus 32 1 13 1
Asperqillus spp. 14 18 4 1
Pénicillium spp. 10
Мшу spp. 9 1
Rhizomucor spp. 3 1
Всего мицелиальные грибы 245 30 43 3
Candida spp. C. albicans 36 66 4 9
C. tropicalis 19 13 1 1
C. parapsilosis 19 8 5
C. krusei 18 8 1 3
C. sake 13 4 2
C. kefyr 8 2 4
C. qlabrata 4
C. holmii 1
C. dubliniensis 2
C. ciferrii 2
C. curvata 1
C. hellermanii 1
C. brumptii 1
C. qlobosa 1
C. silvicola 1
C. famata 1
C. intermedia 1
Candida spp. 23 260 23 18
Cryptococcus humicolus 1
lyqosaccharomyces spp. 1
Saccharomyces cerevisiae 1
Всего дрожжеподобные грибы 140 375 29 43
Ассоциации Candida+Asperqillus 17 6 3 1
Всего 385 405 72 46
Рис. 1. Микоз наружного слухового прохода, вызванный Rhizomucor spp. Отомикроскопия
Среди плесневых грибов наиболее частым возбудителем при патологии ЛОР-органов является Aspergillus niger (Рис. 2), который мы выявили у 177 больных отомикозом и у 24 больных микозом околоносовых пазух. Aspergillus fumigatus (Рис. 3) обнаружили у 32 больных отомикозом и у 13 больных микозом околоносовых пазух. На долю других видов аспергиллов приходится ещё 20 наблюдений.
Рис. 3. Аспергиялёз наружного слухового прохода. Отомикроскопия
Научный и практический интерес представляют 30 наблюдений фарингомикоза и 3 наблюдения ла-рингомикоза, вызванных грибами рода Aspergillus. Это связано с тем, что большинство микологов счи-
Рис. 2. Аспергиллёз наружного слухового прохода. Эндоскопическое исследование
тали, что грибковое поражение глотки и гортани вызывают только Candida albicans [2,4,7-9]. Вследствие чего у этой группы больных микологические исследования мы проводили особенно тщательно. Данные результаты получены при неоднократных повторных посевах отделяемого из очагов воспаления. Все больные прошли комплексное обследование, включавшее рентгеновские исследования лёгких и околоносовых пазух, при этом не было выявлено очагов в легких и околоносовых пазухах, откуда могло бы идти распространение грибковой инфекции. При грибковом аспергиллёзном фарингите очаг располагался в ткани нёбных миндалин. У всех больных клиническая картина, подтверждённая микологическими исследованиями, нормализовалась после проведения комплексного комбинированного лечения, включавшего местное и системное воздействие на очаг грибковой инфекции.
Среди дрожжеподобных грибов наиболее патогенным остаётся C. albicans, выявленный нами у 115 больных, затем идут C. tropicalis - у 34, C. kefyr - у 32 и C. krusei - у 30. Микоз ЛОР-органов был вызыван и другими видами Candida: C. sake, C. kefyr, C. glabrata, C. holmii, C. dubliniensis, C. curvata, C. ciferrii, С. hellermanii, C. brumptii, C. globosa, C. silvicola, С. famata, C. intermedia, Candida spp. Это имеет большое практическое значение, так как, по данным многих авторов [2,4,7,9-11], только C. albicans наиболее патогенны и вызывают кандидоз.
В двух наблюдениях при грибковом поражении глотки нами выделены Cryptococcus humicolus и Saccharomyces cerevisiae. Оба случая - у неработающих пациенток в возрасте 62 и 65 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Оба вида грибов были
высокочувствительны к флуконазолу.
У одного больного хроническим ларингитом, протекавшим на фоне гастроэзофагальной реф-люксной болезни, при обследовании обнаружили Zygosaccharomyces spp., высокочувствительный к флуконазолу.
После проведения этим трём больным этиотроп-ного лечения флуконазолом в терапевтических дозах клиническая картина нормализовалась, жалобы купированы, что позволяет считать эти грибы возбудителями микоза у конкретных больных.
В 17 наблюдениях при отомикозе, 6 наблюдениях при фарингомикозе, 3 наблюдениях при микозе носа и околоносовых пазух и одном наблюдении при ларингомикозе нами установлено сочетанное поражение Aspergillus и Candida. A. niger обнаружили в 15 случаях и A. fumigatus - в 9. Среди грибов рода Candida в ассоциации чаще встречались вид albicans (20 наблюдений) и krusei (6 наблюдений).
В результате эпидемиологических клинико-лабораторных исследований выявили широкую распространенность грибкового поражения ЛОР-органов, их неуклонный рост среди общей отоларингологической заболеваемости.
Определение эпидемиологических аспектов ЛОР-микологии должно послужить основой для выработки наиболее рациональных алгоритмов диагностики, лечения и профилактики грибковых поражений верхних дыхательных путей и уха.
В целом, данные наших исследований определяют научную и практическую важность всестороннего освещения проблемы среди оториноларингологов, микологов, врачей-лаборантов и врачей других специальностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шадрин Г.Б. Микозы в оториноларингологии// Consilium medicum. - 2004. - Т.6, №4.
-С.. 56. ' '
2. Сергеев М.М., Гетманский Е.К., Войтенко А.Н., Кантулов Х.М. Микозы верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. - Краснодар, 1999. - 23; с.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев К К В. Грибковые инфекции. - М.: БионоМ-пресс, 2003. - 440 с.
4. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. - М., 2001. -144 с»
5. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. Пособие для врачей. - СПб., 2004. - 185 с.
6. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. - М.: Медицина, 1989. - 320 с,
7. Кунельская В.Я. Касымов К. и др. Микозы ротоглотки. Методические рекомендации. - М., 1989. - 15 с.
8. Старосветский Б.М. Хронический фарингит грибковой этиологии// Вести, оторинолар. - 1988. - №5, - С. 27-31.
9. Акулич Н.И, Лопатин A.C. Грибковое заболевание глотки // Лечащий врач. - 2003. - №8. - С, 34-37.
10. Pontes Z.B., Silva A.D., Lima Е.О., et al. Otomycosis: a retrospective study // Braz. J. Otorhinolaryngol. -2009. - Vol.75, №3. - P. 367-70.
11. VennewaldI., Klemm Ж Otomycosis: Diagnosis and treatment// Clin. Dermatol. - 2010. - Vol. 28, №2. - P. 202-11.
Поступила в редакцию журнала 20.12.2010 Рецензент: Т. С. Богомолова
