CC BY
278
УДК 616.155.194.8
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ
М.Н.Копина, Ю.Г.Гаевский
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
В статье анализируется тот факт, что при наличии хронических заболеваний обычно отмечается постоянное повышение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, которое не проявляется какими-то особыми изменениями клинической картины основного заболевания. Обследовано амбулаторно в условиях диагностического центра 275 женщин с впервые выявленной ЖДА, средний возраст 34,2 ± 1,0 год, без признаков нарушений гемостаза. У 30,2% пациентов выявлен латентный гиперкоагуляционный синдром. Гиперкоагуляционнй синдром характеризовался наличием маркеров ДВС: повышенным содержанием РФМК и положительным этаноловым тестом, а также нарушениями других показателей коагулограммы. Ключевые слова: гемостаз, гиперкоагуляция, латентное диссеминированное свертывание крови, анемия железодефицитная
In patients with chronic diseases the permanent increase in intensity of inopexia is registered that is not a special change in the clinical picture of the prior disease. In conditions of a diagnostic center 275 women with newly diagnosed iron-deficient anemia, aged 34,2 ± 1,0 years, without hemostasis disfunction signs, were subjected to outpatient examination. Latent hypercoagulation syndrome is diagnosed in 30,2% of patients. Hypercoagulation syndrome was characterized by the presence of disseminated intravascular coagulation (DIC) markers: high concentration of soluble fibrin complex (SFC) and positive ethanol gelation test, and also different abnormalities of other_coagulogram characteristics.
Keywords: hemostasis, hypercoagulation, latent disseminated hemostasis, iron-deficient anemia
Система гемостаза является неотъемлемой частью системы кровообращения. От агрегатного состояния крови особенно зависима микроциркуляция — ключевое звено в обмене веществ. Следовательно, характер изменений коагуляционных и реологических свойств крови определяет конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы — обеспечение газообмена и обмена веществ в организме. Следовательно, систему гемостаза с полным основанием можно отнести к приоритетным системам. Соответственно, по ее состоянию можно судить об адаптационных возможностях целостного организма [1]. В современных условиях не могут считаться полноценными обследование и терапия без участия лабораторной диагностики патологии системы гемостаза.
При наличии хронических заболеваний обычно отмечается постоянное повышение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, которое не проявляется какими-то особыми изменениями клинической картины основного заболевания. Ранее это состояние определялось как хроническое диссеминиро-ванное свертывание крови («хронический ДВС»). Можно полагать, фармакологическая регуляция этой степени интенсивности постоянного внутрисосудисто-го свертывания крови (ПВС) может улучшить прогноз заболевания. При выраженном повышении интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, которое оказывает влияние на клиническую картину и сопровождается нарушением функции органов и тканей, следует диагностировать высшую стадию выраженности внутрисосудистого свертывания крови, которая соответствует понятию ДВС-синдрома [2]. Для обозначения латентно текущего ДВС-синдрома И.Н.Бока-рев предложил термин «постоянное внутрисосудистое свертывание», заменив им и другое название латентного ДВС-синдрома — «хронический ДВС-синдром» [3]. Понятие о «гиперкоагуляционном синдроме» как об оригинальной самостоятельной форме патологии свер-
тывания крови сформулировано академиком РАМН А.И.Воробьевым. В основе формирования гиперкоагу-ляционного синдрома лежит активация по тем или иным причинам механизмов свертывания крови при сохранном сбалансированном противодействии проти-восвертывающих систем [4]. Таким образом, термин латентный ДВС-синдром остается терминологически в нескольких интерпретациях.
ДВС-синдром встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях, таких как шок, травматичные хирургические вмешательства, акушерская патология, сепсис, злокачественные новообразования, деструктивные процессы в органах и тканях, терминальные состояния. Описано более 200 заболеваний, при которых развивается ДВС-синдром [3]. В доступной нам литературе имеются лишь единичные работы с упоминанием возможности развития ДВС-синдрома при железодефицитной анемии (ЖДА). Эти работы относятся к началу 70-х гг. XX в. [5]. В более поздних исследованиях ДВС выявлено у пациентов с железоперераспределительной анемией (анемией хронических болезней — АХБ). Авторы связывали развитие ДВС-синдрома при этой анемии с маркерами воспаления [6]. Таким образом, в современной литературе отсутствуют указания на наличие состояния гиперкоагуляции при такой распространенной форме анемии, как ЖДА.
Раннее выявление признаков повышенной активации свертывания крови и наличия внутрисосуди-стых образований фибрина может существенно повысить эффективность профилактики тромботических осложнений. Амбулаторно-поликлиническое обследование в современной медицинской практике должно решать до 85-90% проблем пациента, обращающегося к врачу за помощью. Естественно, что уровни обследования пациентов и сложность лабораторных исследований, к которым относится коагулологиче-ское, должны соответствовать требованиям, предъяв-
ляемым к нам природой заболевания человека. И в то же время экономические затраты на проведение необходимых исследований должны планироваться так, чтобы быть посильными для конкретного бюджета каждого региона. В связи с этим нужно понимать, что обследование человека с целью определения состояния его системы гемостаза должно планироваться в зависимости от степени необходимости. Врачу на это нелегко решиться, когда у больного нет никаких жалоб; и при сборе анамнеза врач не выявляет каких-либо склонностей пациента к кровоточивости или тромботическим эпизодам. Тем не менее, врач все-таки должен знать, есть ли у его пациента предрасположенность к этим явлениям [7].
Целью нашего исследования явилось выявление наличия нарушений гемостаза, их характер, частота у пациентов с впервые выявленной железодефи-цитной анемией.
Материалы и методы
Обследовано амбулаторно в условиях диагностического центра 275 женщин с впервые выявленной ЖДА, средний возраст 34,2 ± 1 год. Заподозрить нарушение гемостаза можно было лишь у 6 больных (16,5%): у 5 были редкие носовые кровотечения (у 4-х с детства), у одной больной были мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву глаз на фоне нормального артериального давления. Всем больным проведено клинико-лабораторное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, гастродуоденоскопия с биопсией, рентгенологическое исследование легких, позвоночника по показаниям. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ре-тикулоцитов, среднего объема эритроцитов, общий анализ мочи, биохимическое исследование сыворотки крови (общий белок и фракции, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, трансаминазы АСТ (аспартаттран-саминаза) и АЛТ (аланиновая трансаминаза) на анализаторах «Beckman Syndrom Clinical Systems CX 4 / CX 5». Гемостаз оценивали с помощью развернутой коагулограммы, включающей 8 параметров, позволяющей определить состояние различных звеньев
гемостаза (плазменного, тромбоцитарного, фибрино-лиз, активность XIII фибринстабилизирующего фактора) и маркеры ДВС-синдрома — растворимые фиб-ринмономерные комплексы (РФМК) и этаноловый тест. Данная технология исследования коагулограм-мы разработана и предложена Алтайским МНЦП «Технология», группой «Стандарт». На сегодня одним из наиболее информативных маркеров внутрисо-судистого свертывания являются РФМК и D-димер [3,8]. В норме у здоровых допускается содержание РФМК не более 3,5 г/л [9], этаноловый тест всегда отрицательный. Этаноловый тест несколько менее чувствительный, поскольку выявляет не все компоненты продуктов деградации фибрина (ПДФ) [10].
Железодефицитный генез анемии обследованных подтверждали определением запасов железа в организме по концентрации сывороточного феррити-на радиоиммунологическим способом (наборы ИРМА-ферритин фирмы ИБОХ АН РБ, Беларусь) и сывороточного трансферрина (на анализаторе «Sistem 9000» фирмы «Serono Diagnostic»). Критерием дефицита железа служили сниженный уровень сывороточного ферритина (референтные величины для женщин 20 — 223 нг/мл) и повышенная концентрация сывороточного трансферрина (референтные величины 200 — 400 мг/дл). Диагностика ЖДА в настоящее время базируется на основных методах определения показателей метаболизма железа: сывороточного феррити-на, сывороточного трансферрина и насыщения транс-феррина железом, сывороточного железа [11]. Математический дизайн — непараметрический Т-критерий Манна — Уитни для сравнения двух групп.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что из 275 пациенток с ЖДА у 87 (что составило 30,2% всех обследованных) выявлены маркеры ДВС-синдрома. По выявленным маркерам ДВС-синдрома все пациентки с ЖДА были разделены на две группы: 1-я — 87 больных с положительными тестами РФМК и этаноловым, т.е. с наличием гиперкоа-гулянии; 2-я группа — 188 больных с отсутствием маркеров ДВС-синдрома. Данные представлены в таблице.
Состояние гемостаза у больных впервые выявленной железодефицитной анемией по показателям маркеров гиперкоагуляции
Коагулограмма
Показатель Больные железодефицитной анемией
С гиперкоагуляцией Без гиперкоагуляции T
n = 87 n = 188
Количество тромбоцитов (* 109 / л ) 213,2 ± 9,6 223,5 ± 8,7
Аутокоагуляционный тест (АКТ,%, N 82-105) 93,0 ± 0,6 94,3 ± 0,7
Протромбиновый индекс (ПТИ, % N 85-110) 83,8 ± 1,2 86,7 ± 1,0
Тромбиновое время (сек, N 14-16) 14,5 ± 0,16 14,4 ± 0,15
Активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ сек, N 35-45 ) 38,0 ± 1,3 42,1 ± 0,9 < 0,05
Фибриноген (г/л, N 2-4) 3,43 ± 0,15 2,88 ± 0,05 < 0,001
Фибринолиз (сек, N 120-240 ) 194,0 ± 4,4 181,2 ± 3,4 < 0,001
Активность XIII фактора (сек, N 50-100) 67,2 ± 1,9 60,7 ± 1,2 < 0,001
Этаноловый тест (К отрицат.) у 71 пациента (81,5%) + отрицательный < 0,001
Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК г/л, N 3,5 и <) 4,64 ± 0,22 0,41 ± 0,06 < 0,001
Из представленных данных видно, что группы с наличием маркеров гиперкоагуляции и с их отсутствием достоверно отличаются между собой по содержанию РФМК и этаноловому тесту (Т < 0,001). Имеются различия между группами и по некоторым другим показателям гемостаза. Активированное частичное (парциальное) тромбиновое время (АЧТВ, АПТВ) является в настоящее время одним из признанных общих коагуляционных тестов для контроля факторов внутреннего пути свертывания, мониторинга уровня таких антикоагулянтов, как гепарин [12]. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию и рассматривается как фактор риска тромбозов. В нашем исследовании выявлено, что в группе пациентов ЖДА с наличием маркеров ДВС-синдрома показатель АЧТВ достоверно укорочен по сравнению с группой больных ЖДА без маркеров ДВС: 38,0 ± 1,3 и 42,1 ± 0,9 соответственно (< 0,05).
Гиперкоагуляционный потенциал у пациентов ЖДА с маркерами ДВС-синдрома прослеживается и по другим показателям коагулограммы. Так, в этой группе по сравнению с группой пациентов без маркеров ДВС достоверно увеличено содержание фибриногена: 3,43 ± 0,15 и 2,88 ± 0,05 г/л соответственно (< 0,001), удлинено время фибринолиза: 194,0 ± 4,4 и 181,2±3,4 (< 0,001), увеличена активность XIII фактора (фибринстабилизирующего): 67,2 ± 1,9 и 60,7 ± 1,2 соответственно (< 0,001).
Таким образом, в нашем исследовании обнаружено, что у пациентов с впервые выявленной ЖДА без каких-либо клинических признаков нарушений гемостаза имеет место латентный гиперкоагуляци-оннй синдром, выявленный по лабораторному исследованию коагулограммы, который характеризуется не только наличием маркеров ДВС, но и другими коагу-ляционными нарушениями, указывающими на пре-тромботическую готовность гемостаза. Эта готовность выявлена у 1/3 пациентов (30,2%) с ЖДА.
С точки зрения акад. РАМН А.И. Воробьева и соавт., сегодня пересмотрено само отношение к информации, получаемой при выполнении лабораторных тестов: мы не говорим о ДВС-синдроме, а определяем характер патологических сдвигов в коагулологической системе крови, на которые в дальнейшем можно и необходимо опираться в подборе адекватных терапевтических, трансфузиологических и иных лечебных мероприятий [13]. Под гиперкоагуляционным синдромом следует понимать коагулопатию, характеризующуюся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При гиперкоагуляционном синдроме не наблюдается образование тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в системе микроциркуляции. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию. Все три состояния — гиперкоагуляционный синдром, гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и его гипо-коагуляционная фаза — могут последовательно переходить друг в друга [4,13]. Вместе с тем за пределами трактовки коагулограммы остаются вопросы, отражающие запас прочности системы гемостаза, ее адап-
тивные и компенсаторные возможности [14]. Остаются нерешенными вопросы о необходимости и степени терапевтической коррекции при обнаружении гиперкоагуляции у внешне «благополучного» пациента. Необходимы дальнейшие исследования.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что в современных условиях не могут считаться полноценными обследования пациентов без участия лабораторной диагностики патологии системы гемостаза. Исследование коагулограммы у пациентов с ЖДА должно стать необходимым рутинным лабораторным тестом.
Выводы
1. У 30,2% пациентов с впервые выявленной ЖДА без клинических признаков нарушений гемостаза выявлен латентный гиперкоагуляционнй синдром.
2. Гиперкоагуляционнй синдром характеризовался наличием маркеров ДВС — повышенным содержанием РФМК и положительным этаноловым тестом, а также нарушениями других показателей коагу-лограммы.
3. Наличие маркеров ДВС и других коагуляци-онных нарушений в циркулирующей крови указывает на претромботическую готовность гемостаза у 1/3 пациентов с железодефицитной анемией.
1. Коршунов В.В., Пучиньян Д.М., Коршунов А.Г. и др. Системный анализ процессов гемокоагуляции // Клиническая лабораторная диагностика 2001. №9. С.20.
2. Рекомендации V конференции Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудистой стенки им. А.А.Шмидта — Б.А.Кудряшова // Клиническая медицина. 2000. №8. С. 1-42.
3. Бокарев И.Н. Постоянное и диссеминированное внутри-сосудистое свертывание крови // Клиническая медицина.
2000. №8. С.37-41.
4. Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М. Гипер-коагуляционный синдром: патогенез, диагностика, лечение // Терапевтический архив. 2002. №7. С.73-76.
5. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз. М.: Медицина, 1974. 305 с.
6. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемия при хронических заболеваниях. Воронеж: Изд-во Воронежского унта, 1995. 93 с.
7. Бокарев И.Н. Лабораторные методы исследования свертывания крови при обследовании больных в амбулаторных условиях // Клиническая лабораторная диагностика.
2001. №9. С.16.
8. Киселева З.М., Лукичева Т.И., Ермолаева О.А., Бокарев И.Н. Новый метод определения уровня растворимого комплекса фибрин-мономера в клинической практике // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. №10. С.43.
9. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. Минск: Беларусь, 1983. 219 с.
10. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / Под ред. В.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1987. 368 с.
11. Романова Е.А., Левина А.А., Цибульская М.М. и др. Определение показателей обмена железа в гомогенатах печени и лейкоцитов // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. №4. С.33-34.
12. Берковский А.Л., Васильев С.А., Сергеева Е.В., Козлов А.А. Влияние состава АЧТВ-реагентов на их чувствительность при определении активности факторов свертывания // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. №4. С.34-36.
13. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А.и др. Острая массивная кровопотеря и диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови // Терапевтический архив.1999. №7. С.5-12.
14. Пучиньян Д.М., Гладилин Г.П. Коагулограмма: интерпретационные возможности // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. №10. С.48.
Bibliography (Translitеrated)
1. Korshunov V.V., Puchin'jan D.M., Korshunov A.G i dr. Sistemnyj analiz processov gemokoaguljacii // Klinicheskaja laboratornaja diagnostika 2001. №9. S.20.
2. Rekomendacii V konferencii Vserossijskoj associacii po izucheniju trombozov, gemorragij i patologii sosudistoj stenki im. A.A.Shmidta — B.A.Kudrjashova // Klinicheskaja medicina. 2000. №8. S. 1-42.
3. Bokarev I.N. Postojannoe i disseminirovannoe vnutrisosudistoe svertyvanie krovi // Klinicheskaja medicina. 2000. №8. S.37-41.
4. Vorob'ev A.I., Vasil'ev S.A., Gorodeckij V.M. Giperkoaguljacionnyj sindrom: patogenez, diagnostika, lechenie // Terapevticheskij arhiv. 2002. №7. S.73-76.
5. Kuznik B.I., Skipetrov V.P. Formennye jelementy krovi, sosudistaja stenka, gemostaz i tromboz. M.: Medicina, 1974. 305 s.
6. Beloshevskij V.A., Minakov Je.V. Anemija pri hronicheskih zabolevanijah. Voronezh: Izd-vo Voronezhskogo un-ta, 1995. 93 s.
7. Bokarev I.N. Laboratornye metody issledovanija svertyvanija krovi pri obsledovanii bol'nyh v ambulatornyh uslovijah // Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 2001. №9. S.16.
8. Kiseleva Z.M., Lukicheva T.I., Ermolaeva O.A., Bokarev I.N. Novyj metod opredelenija urovnja rastvorimogo kompleksa fibrin-monomera v klinicheskoj praktike // Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 1999. №10. S.43.
9. Ivanov E.P. Diagnostika narushenij gemostaza. Minsk: Belarus', 1983. 219 s.
10. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Spravochnik / Pod red. V.V.Men'shikova. M.: Medicina, 1987. 368 s.
11. Romanova E.A., Levina A.A., Cibul'skaja M.M. i dr. Opredelenie pokazatelej obmena zheleza v gomogenatah pecheni i lejkocitov // Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 2000. №4. S.33-34.
12. Berkovskij A.L., Vasil'ev S.A., Sergeeva E.V., Kozlov A.A. Vlijanie sostava AChTV-reagentov na ih chuvstvitel'nost' pri opredelenii aktivnosti faktorov svertyvanija // Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 2000. №4. S.34-36.
13. Vorob'ev A.I., Gorodeckij V.M., Vasil'ev S.A. i dr. Ostraja massivnaja krovopoterja i disseminirovannoe vnutrisosudistoe svertyvanie krovi // Terapevticheskij arhiv.1999. №7. S.5-12.
14. Puchin'jan D.M., Gladilin G.P. Koagulogramma: interpretacionnye vozmozhnosti // Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 1999. №10. S.48.
