CC BY
73
УДК 616.13-12-379-008.64
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ И ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ АРТЕРИЙ В ОЦЕНКЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
А.Г. Денисова, И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, Е.Р. Кулюцина, O.A. Левашова
ГБОУДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России Пенза, Россия, 440060
Аннотация. Цель исследования состояла в изучении характера взаимосвязи между уровнем гомоцистеина (ГЦ) и нарушением функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) в сочетании с артериальной гипер-тензией (АГ) и стабильной стенокардией напряжения I-III ФК (ССН). Обследовано 133 пациента /72 мужчины и 61 женщина/, средний возраст — 58,3 ± 4,9 лет. В группу I (n = 47) включены больные СД2 в сочетании с АГ и ССН. в группу II (n = 46) — пациенты с АГ и ССН без нарушения углеводного обмена, в группу контроля (n = 40) — пациенты с нормальными значениями артериального давления без нарушения углеводного обмена. Проведено дуплексное сканирование плечевой артерии с определением эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), дуплексное сканирование общей сонной артерии (ОСА) с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ), лабораторные исследование уровня ГЦ в крови. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) выявлена у 80,8% больных СД 2, проживающих в Пензенской области, способствует дисфункции эндотелия. Уровень ГЦ и определение вазомоторной функции сосудистого эндотелия должны учитываться в определении сердечно-сосудистого прогноза у больных СД 2. Ключевые слова: сахарный диабет, гомоцистеин, гипергомоцистеинемия, дисфункция эндотелия артерий, толщина комплекса интима-медиа.
Основными причинами смерти при сахарном диабете (СД) являются сердечно-сосудистые (ССЗ) и цереброваскулярные заболевания. Именно поэтому главной задачей управления этим заболеванием является замедление или прекращение развития макрососудистых осложнений, снижение риска кардиоваскулярных событий [1]. Изучается значимость дисфункции эндотелия артерий при формировании сосудистых осложнений [2; 3]. В развитии и прогрессировании ангиопатий обсуждается роль гомоцистеина (ГЦ). Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) может являться независимым фактором развития эндотелиальной дисфункции или
усиливать уже имеющееся повреждение эндотелия [4]. Однако по сегодняшний день нет четкого представления о взаимосвязях между метаболическими факторами и нарушением функции эндотелия.
Цель исследования — изучение роли дисфункции эндотелия артерий, частоты встречаемости ГГЦ и оценки ее значимости в патогенезе сосудистых осложнений у больных СД2.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 133 больных (72 мужчины и 61 женщина), средний возраст — 58,3 ± 4,9 лет. Критерии исключения: артериальное давление (АД) выше
—--—
~ 25 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
180/110 мм рт. ст.; хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью; хроническая печеночная недостаточность; хроническая почечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность IV ФК; наличие в анамнезе мозгового инсульта. В группу I (п = 47) включили боль-
ных СД2 с АГ и ССН, в группу II (п = 46) вошли пациенты с АГ и ССН без нарушения углеводного обмена, в группу контроля (п = 40) включены пациенты с нормальными значениями АД без нарушения углеводного обмена (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных I и II групп
Показатель Группа I (n = 47) Группа II (n = 46)
Мужчины/женщины 24/23 28/18
Возраст, годы 58,5 ± 4,8 58,2 ± 4,9
Табакокурение, % 27,6 30,4
ИМТ, кг/м2 32,8 ± 3,7 28,3 ± 2,7
АГ, степень (п/%) I II 29/61,7 18/38,3 30/65,2 10/34,8
Стабильная стенокардия напряжения (п): I ФК II ФК 10 22 15 16 7 8 20 18 18 8
III ФК Перенесенный инфаркт миокарда (давностью более 2 лет), в том числе с зубцом 0
Отягощенный наследственный анамнез по СД (п/%) по ССЗ (п/%) 38/82,6 40/85,1 40/87
Длительность заболеваний (лет) АГ сд ИБС 12,4 ± 2,7 6.4 ± 1,5 4.5 ± 2,4 13,4 ± 3,7 5,2 ± 3,5
Гипердислипидемия (п/%) 39/83 37/80,4
Признаки ХСН (п/%) 33/70,2 26/56,5
Примечание: п — абсолютное число лиц, имеющих данный показатель; % — число лиц, имеющих данный показатель, от общего числа лиц, включенных в исследование; ИМТ — индекс массы тела, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Комплекс обследования включал дуплексное сканирование плечевой артерии с определением ЭЗВД, дуплексное сканирование ОСА с определением толщины КИМ, лабораторные исследование уровня ГЦ в крови. Для оценки вазомоторной функции сосудистого эндотелия использовали пробу с реактивной гиперемией — определение ЭЗВД плечевой артерии (ПА) по методу D.S. Ce-lermaer, K.E. Sorensen. Концентрация ГЦ измерялась иммуноферментным методом с использовани-
ем набора реактивов «Axis-Shield Diagnostics Limited» (Великобритания).
Статистическая обработка и анализ полученных результатов проведены в системе статистического анализа STATISTICA 6.0. За достоверность различий принималось значение р < 0,05.
Результаты. При оценке эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса у пациентов группы I во всех случаях диагностирована вазомоторная дисфункция эндотелия, индуциро-
—--—
~ 26 ~
ванная напряжением сдвига. Диаметр ПА после снятия манжеты по группе увеличился лишь на 3,7 ± 1,1% от исходного значения. При этом у 53,2% (25) больных выявлено нарушение вазомоторной функции эндотелия в виде недостаточного вазодилатирующего эффекта, т.е. менее 10% от исходного, у 27,7% (13) — в виде отсутствия прироста диаметра ПА и у 19,1% (9) больных — в виде патологической вазоконстрикции. Получена достоверная зависимость ЭЗВД от функционального класса (ФК) стенокардии (Я = -0,4215, р < 0,04): при стабильной стенокардии напряжения III ФК ЭЗВД составила 2,4 ± 0,3%, что достоверно ниже в сравнении с аналогичным показателем у больных стенокардией напряжения I ФК и II ФК, соответственно: 5,2 ± 0,2% и 4,05 ± 0,15% (р < 0,03). У боль-
Концентрация ГЦ у больных группы I составила 19,7 ± 5,2 мкмоль/л, что значимо выше аналогичного показателя группы II — 13,5 ± ± 3,9 мкмоль/л и контрольной группы — 10,77 ± ± 3,9 мкмоль/л (р < 0,001). ГГЦ выявлена у 38 пациентов (80,8%) группы I, лишь у 9 (19,2%) больных данный показатель был в пределах нормы. В группе II диагностировано превышение нормативного значения ГЦ у 27 пациентов (58,7%), в контрольной группе ГГЦ отмечена только у 6 лиц (15%) (рис. 1).
ных группы II показатель ЭЗВД ПА по группе составил 11,6 ± 2,1%. У 25 (54,3%) пациентов данной группы не выявлено нарушений вазомоторной функции сосудистого эндотелия (ЭЗВД > более 10%). Дисфункция эндотелия зарегистрирована в 21 (45,7%) случае: у 15 (32,6%) больных — в виде недостаточного прироста диаметра ПА, у 4 (8,7%) — в виде отсутствия прироста диаметра плечевой артерии, и только у 2 (4,4%) пациентов — в виде патологической вазоконстрикции. В контрольной группе показатель ЭЗВД ПА соответствовал значению 18 ± 3,8%, лишь у 17,5% (7) пациентов диагностирован недостаточный вазоди-латирующий эффект на пробу с реактивной гиперемией (рис. 1).
Т-1-г
1
□
J_I_L
Грурга контроля сравнения
fnna
При сравнительном анализе толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) в группе I, группе II, группе контроля получено достоверное различие по числовому значению — соответственно: 1,24 ± 0,07 мм, 1,12 ± ± 0,09 мм, 0,79 ± 0,15 мм, р < 0,002.
При проведении корреляционного анализа мы отметили наличие связи ГГЦ с показателем ЭЗВД ПА (г = -0,43, р < 0,03), с толщиной КИМ ОСА (г = = 0,54, р < 0,03). Установлена отрицательная корреляционная зависимость между толщиной КИМ и ЭЗВД — г = -0,8743, р = 0,01 (рис. 2).
Рис. 1. Сравнительный анализ ЭЗВД ПА и концентрации ГЦ (мкмоль/л) в крови в группах пациентов
—--—
~ 27 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
ЭЗВД = 2S.S172-20,442*x; 0,&Б Дсе.Иит.
ЭЗВД = 11,6741-0,3219*x; 0,&E Дов.Инт.
12 10 В
* 6
£ 4
° 2 P -2 -4
Г.' ' ■
о iS^b \ ^
..г- О■ ■ Säfc ое-. , о
- ...................1...................:...........- .......:
о
14
12 10 В
1=1 6 üü Q
га 4
2
О
-2
-4
.о $
о с
К. h О о
ННг "■ Л О п _
■<р г Q 'б'"0"---
о с "--Q. '
о г о
о
O.B 0,9 1,0 1.1 1,2 1,3 1,4 ТКИМ
10 12 14 16 18 20 22 24 26 2В 30 Гомоцистеин
Рис. 2. Корреляционная зависимость ЭЗВД и толщины КИМ ОСА, ЭЗВД и ГЦ в I группе
Обсуждение. Современная стратегия управления СД2 определяет задачу сокращения риска развития острых и отдаленных сосудистых нарушений путем поиска дополнительных корригируемых факторов риска атеросклероза. Несомненно, дисфункция сосудистого эндотелия вследствие воздействия высокой концентрации глюкозы крови, циркулирующих конечных продуктов гликозили-рования, окисленных липопротеидов плазмы, высокого гидростатического давления играет значимую роль в ускоренном развитии и прогрессирова-нии атеросклероза у данной категории пациентов. В собственном исследовании нарушение вазомоторной функции эндотелия артерий выявлено у пациентов с АГ + ИБС + СД2 в 100% случаях, у больных без нарушения углеводного обмена в 45,7% случаях, в группе контроля лишь в 17,5% случаях. ЭЗВД, отражая степень выраженности системных нарушений эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса, составила: 3,7 ± ± 1,1%, 11,6 ± 2,1% и 18 ± 3,8%, соответственно в группе I, II и в группе контроля.
Толщина КИМ ОСА служит маркером выраженности атеросклероза [5]. Выявлено достоверное межгрупповое различие с преобладанием данного показателя у больных с нарушением углеводного обмена, в группе I установлена значимая связь толщины КИМ ОСА с показателем ЭЗВД ПА г = = -0,8743, р = 0,01.
Для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов у больных СД в сочетании с ИБС изучаются метаболические нарушения, в частности ГГЦ. ГГЦ представляет собой независимый модифицируемый фактор риска ССЗ [6]. ГЦ, являясь атерогенным фактором, способствует дисфункции эндотелия и структурно-геометрическому изменению сосудистой стенки. Выявлена умеренная ГГЦ у пациентов группы I в 80,8% случаев при наличии связи ГГЦ с ЭЗВД (г = -0,43, р < 0,03), толщиной КИМ ОСА (г = 0,54, р < 0,03).
Заключение. Выявление изменений вазомоторной функции сосудистого эндотелия артерий у больных СД 2 с формированием структурно-геометрического изменения сосудистой стенки должны учитываться в определении сердечно-сосудистого прогноза и оценки степени высокого риска. ГГЦ выше 15 мкмоль/л оказывает наибольшее повреждающее действие на эндотелий сосудов, может являться предиктором кардиоваскулярных осложнений у больных с нарушением углеводного обмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов ИИ. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике // Сахарный диабет. 2010. № 3. С. 6—13.
2. Касаткина С.Г. Значение дисфункции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа // Фундаментальные исследования, 2011. № 7. С. 248—252.
—--—
~ 28 ~
3. Shi Y., Vanhoutte P.M. Reactive oxygen-derived free radicals are key to the endothelial dysfunction of diabetes // J. Diabetes. 2009. Vol. 1. № 3. P. 151—162.
4. Ефимов B.C. Гипергомоцистеинемия в клинической практике. М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2013.
5. Increased carotid intimamedia thickness as a predictor of the presence and extent of abnormal myocardial
perfusion in type 2 diabetes/ Djaberi R., Schuijf J.D., Ju-kema J.W. et al. // Diabetes Care. 2009; 33(2):372—374.
6. Березикова E.H. Клинико-генетические и ней-рогормональные механизмы развития ишемического ремоделирования, апоптоза миокарда и сердечной недостаточности: инновационная стратегия персонализированной диагностики, профилактики и лечения: дис. ... докт. мед. наук. Томск; 2014.
HYPERHOMOCYSTEINEMIA AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION OF ARTERIES IN THE ASSESMENT OF RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
A. G. Denisova, I.P. Tatarchenko, N. V. Pozdnyakova, E.R. Kulyutsina, O.A. Levashova
Penza s Institute of Post Studies, 440060, Penza, Russia
Abstract. The research objective was to examine the nature of the relationship between the level of homocysteine (HC) and endothelial dysfunction in patients with diabetes type 2 (DM2) in combination with arterial hypertension (AH) and stable exertional angina of FC I—III (SEA). We observed the group of 133 patients (72 male and 61 female), the average age being 58,3 ± 4,9 years. Group I (n = 47) included patients with type 2 diabetes in combination with AH and SEA, group II (n = 46) consisted of patients with AH and SEA without the disorders of carbohydrate metabolism and the control group (n = 40) had patients with normal blood pressure without the disorders of carbohydrate metabolism. We conducted a duplex scanning of the brachial artery, having detected endothelium-dependent vasodilation, duplex scanning of the common carotid artery, having detected the thickness of the intima-media complex, we studied the level of HC in the blood. Hyperhomocysteinemia, detected in 80,8% of patients with type 2 diabetes who live in Penza region, causes endothelial dysfunction. The level of HC and the detection of vasomotor vascular endothelial function should be considered in making the cardiovascular prognosis in patients with DM2.
Key words: diabetes mellitus, homocysteine, hyperhomocysteinemia, endothelial dysfunction of the arteries, the thickness of the intima-media complex.
REFERENCES
1. Dedov I.I. Diabetes: the development of technologies in the diagnosis, treatment and prevention. Sakharnyy diabet, 2010, no. 3, pp. 6—13.
2. Kasatkina S.G. The value of endothelial dysfunction in patients with type 2 diabetes. Fundamental'nye issledovaniya, 2011, no. 7, pp. 248—252.
3. Shi Y., Vanhoutte P.M. Reactive oxygen-derived free radicals are key to the endothelial dysfunction of diabetes. J. Diabetes, 2009, no. 1 (3), pp. 151—162.
4. Efimov V.S. Hyperhomocysteinemia in clinical practice. Moscow, GEOTAR-Media, 2013.
5. Increased carotid intimamedia thickness as a predictor of the presence and extent of abnormal myocardial perfusion in type 2 diabetes / Djaberi R., Schuijf J.D., Jukema J.W. et al. Diabetes Care. 2009; 33(2): 372—374.
6. Berezikova E.N. Clinical and genetic and neurohormonal mechanisms of ischemic remodeling, myocardial apoptosis and heart failure — precision: innovation strategy of personalized diagnosis, prevention and treatment: dis.... doct. med. nauk. Tomsk; 2014.
29
