CC BY
77ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 3 ИТ ТРАВМЫ
ГИПЕРФИБРИНОЛИЗ И РЕТРАКЦИЯ СГУСТКА КРОВИ ПРИ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ
В.С. Афончиков, А.В. Михеева
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург
Гиперфибринолиз при шокогенной травме сегодня рассматривают как одну из ведущих причин ранней травматической коагулопа-тии. Основной, наиболее распространенной методикой оценки фибринолитической активности крови в настоящее время является тромбоэластография. Количественная оценка спонтанной фибринолитической активности основана на уменьшении максимальной амплитуды и площади поверхности под кривой тромбоэластограммы. Данный подход представляется не вполне корректным, т. к. при этом игнорируется ретракция кровяного сгустка. Проведен сравнительный анализ активности спонтанного фибринолиза и ретракции кровяного сгустка у пострадавших в остром периоде травматической болезни. Исследование показало необходимость оценки степени ретракции сгустка для адекватной клинической интерпретации показателей тромбоэластограммы.
Материалы и методы. Обследовано 36 пострадавших с шокогенной травмой. В момент поступления, через 3, 6 и 12 ч от момента поступления пострадавшим выполнялось тромбоэластографическое исследование цельной цитратной крови, обедненной тромбоцитами цитратной плазмы, и интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова.
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе проведенного исследования была выявлена значительная активизация тромбоэластографических показателей фибринолитической активности в пробах цельной крови и отсутствие фибринолитической активности в пробах обедненной тромбоцитами плазмы, при этом при интегральной оценке свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова были выявлены значительное возрастание показателя ретракции сгустка и минимальные показатели фибринолитической активности.
Выводы. При оценке показателей тромбоэластограммы, применяемых для оценки фибринолитической активности, интегрально оценивается совокупность двух процессов: спонтанного фибринолиза и ретракции сгустка. Для адекватной оценки показателей тромбоэластограммы необходимо дополнительно оценивать выраженность ретракции.
• Ключевые слова: гиперфибринолиз, травма, ранняя травматическая коагулопатия, тромбоэластография, ретракция сгустка
Для корреспонденции: Афончиков Вячеслав Сергеевич — к.м.н., заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; e-mail: shwalbe262@mail.ru
HYPERFIBRINOLYSIS AND BLOOD CLOT RETRACTION ON MAJOR TRAUMA
V.S. Afonchikov, A.V. Miheeva Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg
Hyperfibrinolysis with shock and major trauma is considered today as one of the leading causes of early trauma-induced coagulopathy. At the present time thromboelastography is the main world wide method of assessment of blood fibrinolytic activity. Quantitative evaluation of spontaneous fibrinolytic activity is based on the reduction of the maximum amplitude and the surface area under the curve of thromboelastogram. This approach seems to be not quite correct, as this ignores the retraction of a blood clot. A comparative analysis of the activity of spontaneous fibrinolysis and retraction of a blood clot in the acute period of traumatic disease was performed. The study showed the need to assess the degree of clot retraction for adequate clinical interpretation of the results of thromboelastography.
Methods. The study involved 36 patients with major trauma. Thromboelastography of citrated blood, citrated platelet poor plasma samples and spontaneous fibrinolysis and retraction tests (E.P. Ivanov methodics) were obtained at the time of admission and after 3, 6 and 12 hours.
Results. During the study has revealed significant increase of tromboelastography indicators of fibrinolytic activity in the citrated blood samples and the absence of fibrinolytic activity in samples of platelet poor plasma, at the same time spontaneous fibrinolysis and retraction tests (E.P. Ivanov methodics) demonstrate a significant increase in the index of clot retraction and minimal fibrinolytic activity.
Conclusions. Thromboelastogrphy parameters, used to assess the fibrinolytic activity, are integrally evaluated a combination of two processes: spontaneous fibrinolysis and clot retraction. For adequately assess the thromboelastogrphy parameters we need to assess the clot retraction activity.
• Keywords: hyperfibrinolysis, trauma, early trauma-induced coagulopathy, thromboelastography, blood clot retraction
For correspondence: Afonchikov Vyacheslav Sergeevich — Chief-anesthesiologist of Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute
of Emergency Medicine; e-mail: shwalbe262@mail.ru
Введение. Кровопотеря играет ведущую роль в патогенезе травматического шока [1-5]. При сочетанной шокоген-ной травме причины кровопотери можно разделить на две группы: «анатомические» и «коагулологические». К «анатомическим» причинам относятся механические повреждения сосудов и паренхиматозных органов, «коагулологи-ческими» [3-5] причинами являются развитие дефицита факторов свертывания крови, снижение их активности и избыточная активация фибринолитической системы. Если в 60-80-е гг. прошлого века доминировало мнение о частом (по мнению ряда авторов — практически неизбежном) развитии синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (ДВС) при шокогенной механической травме, то накопленный в последующем клинический опыт и знания позволили к середине 1990-х гг. сформулировать концепцию ранней травматической коагулопатии — отличного от ДВС-синдрома типового патологического процесса, характерного для пострадавших с травматическим шоком. К началу первого десятилетия XXI в. достаточно единодушно признавалось, что в основе развития ранней травматической коагулопатии лежит сочетание гипотермии и метаболического ацидоза, которые наряду с потреблением факторов свертывания и гемоди-люцией приводят к развитию гипокоагуляции, усилению кровопотери и замыкают порочный круг, который был назван «триадой смерти при травме» («the trauma triad of death») [6-9].
К началу второго десятилетия XXI в. на проблему ранней травматической коагулопатии стали смотреть с несколько иной точки зрения. Теперь в качестве ведущего патогенетического фактора рассматривались уже не влияние гипотермии и ацидоза на скорость и адекватность гемокоагуляции, а избыточная активация фибринолиза в связи с тканевой гипоксией, экспрессией тромбомодулина и появлением в циркуляторном русле активного тромбина [10-19]. В исследованиях последних лет наибольшее внимание уделяется исследованию гиперфибринолиза при шокогенной травме; это актуально также и с практической точки зрения, т. к. позволяет определить показания для использования ингибиторов фибринолиза, таких как транексамовая кислота [20-22].
Фактором, существенно затруднявшим исследование проблемы гиперфибринолиза при шокогенной травме (и других критических состояниях) в предыдущие годы, было отсутствие надежных методов определения фибриноли-тической активности, широко внедренных в клиническую практику. Действительно, так называемая рутинная коа-гулограмма оценивает лишь протромбиновое время (или производные от него международные нормализованные отношения) и активированное парциальное тромбопла-стиновое время, а также количество фибриногена. Определение содержания D-димера в плазме может косвенно свидетельствовать об активизации фибринолиза, однако не позволяет дать ему достаточно точную количественную оценку. Значительное количество публикаций, посвященных гиперфибринолизу при шокогенной травме, появилось после широкого внедрения в клиническую практику методики тромбоэластографии (ТЭГ). Данная методика позво-
ляет оценивать завершающую фазу гемостаза (termination phase), при этом снижение показателя максимальной амплитуды и/или уменьшение площади под кривой за определенный период времени традиционно трактуется как признак фибринолитической активности in vitro [23-31].
В то же время трактовать все изменения показателей ТЭГ в завершающей фазе гемостаза только как явления фибринолиза [26, 27] представляется не вполне корректным. Для данной фазы характерны два основных процесса: фибринолиз и ретракция кровяного сгустка, обусловленная активным сокращением тромбоцитов, интегрированных в сформировавшуюся сеть фибриновых волокон. Для того чтобы верно оценить данные ТЭГ, необходимо понимать, в какой степени снижение амплитуды ТЭГ обусловлено фибринолизом, а в какой — ретракцией. Кроме этого, важно учитывать, что лизис сформировавшегося сгустка обусловлен явлениями плазминового и неплазминового фибринолиза. Последний обусловлен активностью таких ферментов, как эластаза и катепсины, синтезируемые лейкоцитами и тромбоцитами, а также общей протеолитической активностью плазмы крови.
Правильное понимание соотношения процессов ретракции, плазминового и неплазминового фибринолиза могло бы позволить нам четко сформулировать показания для использования антифибринолитических средств в остром периоде травматической болезни.
Методы исследования. Было обследовано 36 пострадавших с сочетанной травмой [оценка по шкале Injury Severity Score (ISS) 25-42 балла] в возрасте от 21 до 84 лет, из них мужчин 25 (69,4 %) и женщин 11 (30,5 %). У 22 (61 %) пострадавших была диагностирована закрытая черепно-мозговая травма легкой степени, у 5 (13,8 %) — закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести и у 4 (11,1 %) — закрытая черепно-мозговая травма тяжелой степени. Закрытая травма груди была выявлена у 15 (41,7 %) пострадавших, закрытая травма органов живота — у 13 (36,1 %) пострадавших, закрытая травма костей таза — у 7 (19,4 %) пострадавших и скелетная травма конечностей — у 21 (58,3 %) пострадавших. В момент поступления, через 3, 6 и 12 ч выполнялись следующие исследования:
■ ТЭГ цельной цитратной крови;
■ ТЭГ обедненной тромбоцитами цитратной плазмы;
■ интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова;
■ интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова с добавлением 10 мг £-аминока-
проновой кислоты.
Забор проб крови для ТЭГ производился в стандартные пробирки для коагулологических исследований (консервант — цитрат натрия), исследования выполнялись в течение 30 мин с момента забора. Забор проб крови для интегральной оценки свойств кровяного сгустка производился в градуированные пробирки емкостью 10 мл без консерванта с якорем.
ТЭГ выполнялась на тромбоэластографе «Haemo-scope 5000» (Haemonetics) с использованием кювет без
реактива. Обедненная тромбоцитами плазма получалась в результате двойного центрифугирования пробы (богатая тромбоцитами плазма получалась центрифугированием пробы крови в течение 8 мин при 1000 об./мин, обедненная тромбоцитами плазма получалась из богатой тромбоцитами плазмы центрифугированием в течение 15 мин при 5000 об./мин). Рекальцификация проб (340 мкл ци-тратной крови или 330 мкл обедненной тромбоцитами плазмы) производилась путем добавления к пробе 0,2 М раствора хлористого кальция (20 мкл для цитратной крови и 30 мкл для обедненной тромбоцитами плазмы). Оценивались следующие показатели:
■ LY30 — лизис сгустка через 30 мин после достижения максимальной амплитуды ТЭГ (нормальные значения 0-8 %);
■ LY60 — лизис сгустка через 60 мин после достижения максимальной амплитуды ТЭГ (нормальные значения 0-15 %);
■ CL30 — индекс лизиса крови через 30 мин (Whole Blood Clot Lysis Index) — процентное отношение амплитуды ТЭГ через 30 мин после начала исследования максимальной амплитуде ТЭГ (нормальные значения 85-100 %).
Полученные показатели ТЭГ сравнивались с рефе-ренсными значениями, представленными производителем в руководстве тромбоэластографа «Haemoscope 5000» (Haemonetics) [33].
Интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова проводилась по следующей методике [34].
В градуированную пробирку помещалось 5 мл крови исследуемого, после чего пробирка закрывалась пробкой с якорем и помещалась в водяную баню с температурой 37 °C. Оценка результатов пробы проводилась через 2 ч инкубации пробы в водяной бане, при этом сгусток крови извлекался из пробирки, а свободная сыворотка и эритроциты центрифугировались в течение 8 мин при 1000 об./ мин. Учитывались объем свободной сыворотки, оставшейся в пробирке, и объем свободных эритроцитов. В момент забора крови параллельно выполнялся клинический анализ крови и определялся показатель гематокрита. Оценивались следующие показатели:
■ ретракция сгустка, которая определялась как отношение объема свободной сыворотки после центрифуги-
рования к рассчитанному объему плазмы в пробирке (нормальные значения 60-75 %); ■ спонтанный фибринолиз, который определялся как отношение объема свободных эритроцитов после центрифугирования к рассчитанному объему эритроцитов в пробирке (нормальные значения 10-20 %). Полученные показатели сравнивались с референс-ными значениями, представленными автором методики (Е.П. Иванов) [34].
Одновременно с данными пробами проводилось интегральное исследование свойств кровяного сгустка по аналогичной методике, но с добавлением в каждую пробу 10 мг £-аминокапроновой кислоты.
Обследованным пострадавшим в течение острого периода не вводились антикоагулянты и ингибиторы фибри-нолиза.
Анализ полученных результатов осуществлялся при помощи стандартного пакета математического анализа Microsoft Office Excel 2003. Определялись средние значения показателя и среднее квадратичное отклонение. Полученные результаты сравнивались с референсными значениями, приведенными в литературе [33, 34]. При сравнении полученных результатов через определенные промежутки времени использовался двухвыборочный t-тест Стъюдента для зависимых выборок.
Результаты исследования и их обсуждение. При оценке фибринолитической активности проб цельной крови у пострадавших с травматическим шоком II-III степени (оценка по ISS 25-42 балла) отмечалось увеличение показателей LY30, LY60 и снижение показателей CL30 и CL60 во всех пробах. Полученные результаты представлены в табл. 1.
При оценке фибринолитической активности проб обедненной тромбоцитами плазмы у пострадавших с травматическим шоком (оценка по ISS 25-42 балла) все показатели фибринолитической активности были в пределах нормальных значений. Анализ полученных данных обнаружил достоверные различия показателя LY30 при поступлении и через 6 ч от момента поступления пострадавших, при этом через 6 ч фибринолитическая активность была выше, чем при поступлении (p < 0,05). Также была выявлено достоверное увеличения показателя CL60 через 12 ч от момента поступления по сравнению с показателем, полученным через 3 ч (p < 0,05).
Таблица 1
Тромбоэластографические показатели спонтанной фибринолитической активности у пострадавших с
сочетанной шокогенной травмой (M ± m)
Показатель При поступлении Через 3 ч Через 6 ч Через 12 ч
LY30, % 29,1 ± 8,5 30,9 ± 10,8 33,6 ± 10,1* 29,8 ± 7,0
LY60, % 48,4 ± 14,8 44,9 ± 10,7 43,2 ± 12,6 43,3 ± 12,6
CL30 53,0 ± 12,6 48,6 ± 17,7 49,3 ± 18,9 49,6 ± 19,7
CL60 34,7 ± 7,7 32,5 ± 8,1 33,5 ± 8,8 36,4 ± 7,3**
* Разница достоверна по сравнению с показателем, полученным при поступлении (р < 0,05).
** Разница достоверна по сравнению с показателем, полученным через 3 ч после поступления (р < 0,05).
При интегральной оценке свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова отмечалось значительное возрастание показателя ретракции кровяного сгустка. Показатели спонтанного фибринолиза превышали нормальные величины только в пробах, взятых при поступлении, во всех последующих пробах показатели спонтанного фибринолиза также не превышали нормальных значений.
Полученные результаты представлены в табл. 2.
Анализ полученных данных не выявил достоверной разницы показателей ретракции кровяного сгустка в момент поступления, через 3, 6 и 12 ч с момента поступления (р > 0,05). В то же время показатели спонтанного фибринолиза через 3,6 и 12 ч были достоверно ниже, чем при поступлении пострадавших (р < 0,05).
Выполненные одновременно с исследованиями свойств кровяного сгустка пробы с добавлением 10 мг £-аминокапроновой кислоты показали достоверное снижение активности спонтанного фибринолиза, при этом выраженность ретракции сгустка сохраняла прежние значения.
Полученные результаты представлены в табл. 3.
Анализ полученных данных показал достоверное (р < 0,05) снижение активности спонтанного фибринолиза через 3, 6 и 12 ч от момента поступления. При сравнении результатов, представленных в табл. 2 и 3, следует отметить, что в пробах с добавлением 10 мг £-аминокапроно-вой кислоты, полученных при поступлении пострадавших, спонтанный фибринолиз был достоверно ниже по сравнению с пробами без добавления £-аминокапроновой кислоты (р < 0,05). В то же время при сравнении проб, взятых через 3, 6 и 12 ч, отмечается достоверное увеличение фибринолитической активности в пробах с добавлением £-аминокапроновой кислоты.
Обсуждение. На первый взгляд полученные результаты противоречат друг другу. Действительно, спонтанная
фибринолитическая активность, выявленная методом тромбоэластографии и спонтанная фибринолитическая активность, показатели которой оценены по методике Е.П. Иванова, значительно различаются. У одних и тех же пациентов одна методика демонстрирует явные признаки гиперфибринолиза, в то время как другая показывает нормальный уровень фибринолитической активности. На наш взгляд, это противоречие может быть объяснено следующим образом.
При образовании кровяного сгустка в просвете сосуда ретракция тромбоцитов уменьшает объем сгустка, однако фиксированный к стенкам сосуда сгусток при этом подтягивает за собой стенки сосуда, уменьшая площадь его сечения (так называемая физиологическая лигатура) [35] . Этот процесс, несомненно, полезен для обеспечения адекватного гемостаза in vivo. С другой стороны, сгусток, находящийся в жесткой пластиковой кювете, не способен «подтянуть» за собой ее стенки, что приводит к отрыву нитей фибрина от стенок. Отрыв фрагментов образовавшегося тромба от стенок кюветы ухудшает механические свойства тромба, что приводит к уменьшению максимальной амплитуды ТЭГ и ошибочно оценивается как «фибринолиз». Нам неоднократно приходилось наблюдать, как полная утрата сгустком механических свойств приводила к появлению на мониторе прибора изолинии (100 % фибринолиз с точки зрения классической трактовки ТЭГ). При этом по завершении исследования из прибора извлекался якорь, на котором был фиксирован плотный тромб, полностью утративший связь со стенками кюветы. Можно уверенно утверждать, что уменьшение амплитуды ТЭГ наблюдаемое в процессе исследования, обусловлено не только процессами фибринолиза, а совокупностью двух процессов: фибринолиза и ретракции кровяного сгустка. С другой стороны, методика, предложенная Е.П. Ивановым, хотя и имеет меньшую точность измерения, позволяет раздельно оценивать процессы ретракции и фиб-
Таблица 2
Показатели ретракции кровяного сгустка и спонтанного фибринолиза у пострадавших с сочетанной
шокогенной травмой (M ± ш)
Показатель При поступлении Через 3 ч Через 6 ч Через 12 ч
Ретракция сгустка 84,7 ± 7,7 86,2 ± 7,0 82,1 ± 7,0 82,4 ± 9,7
Спонтанный фибринолиз 24,6 ± 5,4 16,0 ± 4,4* 11,9 ± 2,8* 10,4 ± 3,5*
* Разница достоверна по сравнению с показателем, полученным при поступлении (р < 0,05).
Таблица 3
Показатели ретракции кровяного сгустка и спонтанного фибринолиза у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой при добавлении в пробу 10 мг е-аминокапроновой кислоты (М ± ш)
Показатель При поступлении Через 3 ч Через 6 ч Через 12 ч
Ретракция сгустка 82,6 ± 8,1 84,6 ± 8,5 81,9 ± 8,9 78,7 ± 11,9
Спонтанный фибринолиз 20,8 ± 8,1 12,8 ± 5,8* 14,8 ± 4,5* 14,6 ± 4,7*
* Разница достоверна по сравнению с показателем, полученным при поступлении (р < 0,05).
ринолиза. При оценке данных процессов по методике Е.П. Иванова мы видим значительное нарастание явлений ретракции при незначительном гиперфибринолизе.
Увеличение показателей ретракции кровяного сгустка в первую очередь зависит от показателя гематокрита. Действительно, уменьшение количества эритроцитов, интегрированных в сверток крови, создает дополнительные возможности его ретракции под действием тромбоцитов. Снижение гематокрита весьма характерно для пострадавших с травматическим шоком и острой кровопотерей, при этом определенная тенденция к нарастанию данного показателя в течение первых 3 ч интенсивной терапии легко объясняется явлениями гемодилюции на фоне массивной инфузии плазмозамещающих растворов.
Незначительное влияние ингибитора фибринолиза (£-аминокапроновой кислоты) на показатели фибринолитической активности в пробе Е.П. Иванова требует своего дальнейшего изучения. Мы можем предположить, что умеренный гиперфибринолиз, наблюдавшийся нами в течение первого часа от момента получения шокогенной травмы, был обусловлен неплазминовыми факторами, в частности активностью лейкоцитарных протеолитических ферментов. Определенное увеличение спонтанной фибринолитической активности через 3, 6 и 12 ч от момента поступления в пробах с добавлением £-аминокапроновой кислоты нами в настоящее время объяснено быть не может.
Также дополнительного исследования требует и обнаруженный нами феномен практически полного отсутствия спонтанной фибринолитической активности в пробах обедненной тромбоцитами цитратной плазмы у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой.
Обсуждая полученные результаты, мы считаем необходимым отметить, что ( по данным доступной нам литературы) явления гиперфибринолиза при шокогенной механической травме чаще всего выявлялись у пострадавших с балльной оценкой тяжести (по шкале ISS) 48 и более [27]. Данная категория пострадавших имеет, как правило, отрицательный прогноз; летальность при травмах такой тяжести приближается к 100 %. Таким образом, учитывая полученные нами данные, представляется целесообразным более развернутое и углубленное исследование соотношения процессов фибринолиза и ретракции кровяного сгустка у пострадавших с сочетанной травмой.
Выводы. Полученные нами результаты позволяют сделать следующие выводы.
1. При оценке результатов ТЭГ снижение амплитуды обусловлено совокупностью двух протекающих одновременно процессов: фибринолиза и ретракции кровяного сгустка.
2. Для корректной оценки ТЭГ необходимо параллельное определение степени ретракции кровяного сгустка.
3. Для принятия решения об использовании антифибри-нолитических средств необходимо оценивать как плаз-миновый, так и неплазминовый фибринолиз.
4. Одновременная ТЭГ проб цельной цитратной крови и обедненной тромбоцитами цитратной плазмы может
быть информативным средством изучения природы ранней травматической коагулопатии и мониторинга состояния системы гемостаза.
Вклад авторов. Афончиков В.С. — изучение и анализ литературных данных, разработка и внедрение методики лабораторного исследования влияния ингибиторов фибринолиза на процессы ретракции кровяного сгустка и спонтанный фибринолиз (модификация методики Е.П. Иванова), разработка и внедрение методики тромбоэластографии обедненной тромбоцитами плазмы при шокогенной травме, обработка и анализ полученных данных, подготовка и написание статьи; Михеева А.В. — практическое выполнение лабораторных исследований: забор и подготовка проб крови, выполнение тромбоэластографии и интегральная оценка свойств кровяного сгустка по методике Е.П. Иванова, первичная математическая обработка показателей, полученных при выполнении тромбоэластографии.
ORCID авторов
Михеева А.В. — 0000-0002-8275-5583 Афончиков В.С. — 0000-0003-4851-0619
Литература/References
1. Селезнев С.А., Худайбердыев Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). Ашхабад: Ылым, 1984. [Seleznev S.A., Hudajberdyev G.S. Travmaticheskaya bolezn' (aktual'nye aspekty problemy). Ashkhabad: Ylym, 1984. (In Russ)]
2. Самохвалов И.М., Щеголев А.В., Гаврилин С.В. и др. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой. СПб.: ИнформМед, 2013. [Samohvalov I.M., Chshegolev A.V., Gavrilin S.V. et al. Anesteziologicheskaya i reanimatologicheskaya pomoshch' postradavshim s politravmoj. SPb.: InformMed, 2013. (In Russ)]
3. Maegele M., Schochl H., Cohen M.J. An update on the co-agulopathy of trauma. Shock. 2014; 41(Suppl 1): 21-5. doi: 10.1097/SHK.0000000000000088.
4. MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G. et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J. Trauma. 2003; 55: 39-44. doi: 0.1097/01.TA.0000075338.21177.EF.
5. Kauvar D.S., Lefering R, Wade C.E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J. Trauma. 2006; 60: S3-11. doi: 10.1097/01.ta.0000199961.02677.19.
6. Ferrara A, MacArthur J.D., Wright H.K. et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am. J. Surg. 1990; 160: 515-518.
7. Noel P, Cashen S, Patel B. Trauma-induced coagulopathy: from biology to therapy. Semin Hematol. 2013; 50(3): 259-269. doi: 10.1053/j.seminhematol.2013.06.009.
8. Staab D.B., Sorensen V.J., Fath J.J. et al. Coagulation defects resulting from ambient temperature-induced hypothermia. J. Trauma. 1994; 36: 634-638.
9. Brohi K., Singh J., Heron M. et al. Acute traumatic coagu-lopathy. J. Trauma. 2003; 54: 1127-1130. doi: 10.1097/01. TA.0000069184.82147.06.
10. Gando S, Tedo I., Kubota M. Posttrauma coagulation and fibrinolysis. Crit. Care Med. 1992; 20: 594-600.
11. Johansson P.I., Sorensen A.M., Perner A. et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? Critical Care. 2011; 15: R272. doi: 10.1186/cc10553.
12. Hess J.R., Lawson J.H. The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation. J. Trauma. 2006; 60: S12-S19. doi: 10.1097/01.ta. 0000199545.06536.22.
13. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65: 748-754. doi: 10.1097/TA.0b013e3181877a9c.
14. Cohen M.J., KutcherM., RedickB. et al. Clinical and mechanistic drivers of acute traumatic coagulopathy. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: S40-S47. doi: 10.1097/TA.0b013e31828fa43d.
15. Brohi K., Cohen M.J., Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma: Mechanism, identification and effect. Curr. Opin. Crit. Care. 2007; 13: 680-685. doi: 10.1097/MCC.0b013e-3282f1e78f.
16. Duan K., Yu W., Li N. The Pathophysiology and Management of Acute Traumatic Coagulopathy. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2015; 21(7): 645-652. doi: 10.1177/1076029613516190.
17. Brohi K, Cohen M.J., Pittet J.F. et al. Acute traumatic coagulopathy: Initiated by hypoperfusion: Modulated through the protein C pathway? Ann. Surg. 2007; 245: 812-818. doi: 10.1097/01. sla.0000256862.79374.31.
18. Davenport R. The Pathophysiology and Management of Acute Traumatic Coagulopathy. Transfusion. 2013; 53(Suppl 1): 23S-27S. doi: 10.1111/trf.12032.
19. Brohi K., Cohen M.J., Ganter M.T. et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J. Trauma. 2008; 64: 1211-1217.
20. Roberts I., Shakur H, Coats T. et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol. Assess. 2013; 17(10): 1-79. doi: 10.3310/hta17100.
21. Ker K, Roberts I., Shakur H. et al. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 9; (5) doi:10.1002/14651858.CD004896.pub4.
22. Simmons J., Sikorski R.A., Pittet J.F. Tranexamic acid: from trauma to routine perioperative use. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 28(2): 191-200. doi: 10.1097/AC0.0000000000000165.
23. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Тромбоэластография в кардиохирургии. М., 2007. [De-mentyeva I.I., Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G. Tromboelastografiya v kardiohirurgii. M., 2007. (In Russ)]
24. Levrat A., Gros A., Rugeri L. et al. Evaluation of rotation throm-belastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients. Br. J. Anaesth. 2008; 100(6): 792-797. doi: 10.1093/ bja/aen083.
25. Ganter M.T., Hofer C.K. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth. Analg. 2008; 106: 1366-1375.
26. Carroll R.C., Craft R.M., Langdon R.J. et al. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography. Transl. Res. 2009; 154: 34-39. doi: 10.1016/j.trsl.2009.04.001.
27. Schochl H., Frietsch T., Pavelka M., Jambor C. Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis patterns and prognostic value of thrombelastometry. J. Trauma. 2009; 67(1): 125-131. doi: 10.1097/TA.0b013e31818b2483.
28. Chapman M.P., Moore E.E., Moore H.B. et al. The «Death Diamond»: Rapid thrombelastography identifies lethal hyperfibrinolysis. J. Trauma Acute Care Surg. 2015; 79(6): 925-929. doi: 10.1097/TA.0000000000000871.
29. Holli Halset J., Hanssen S.W., Espinosa A. et al. Tromboelas-tography: variability and relation to conventional coagulation test in non-bleeding intensive care unit patients. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 28. doi: 10.1186/s12871-015-0011-2.
30. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Использование метода тромбоэластографии для диагностики и выбора тактики коррекции нарушений системы гемостаза в кардиохирур-гической практике. Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2010; 1: 28-33. [Charnaya M.A., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G. Ispol'zo-vanije metoda tromboelastografii dlya diagnostiki i vybora taktiki korrektsii naryshenij sistemy gemostaza v kardiohirurgicheskoj praktike. Vestn. anesteziol. i reanimatol. 2010; 1: 28-33. (In Russ)]
31. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelasto-metry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit. Care. 2010; 14(2): R55. doi: 10.1186/cc8948.
32. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В. и др. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии: Материалы V Всерос. конф. «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 3-5 февраля 2011: 81. [BulanovA.Yu, Shulutko E.M., Shcher-bakova O.V. et al. Opyt ispol'zovaniya tromboelastografii v praktike spetsializirovannogo otdeleniya anesteziologii i reani-matologii: Materialy V Vseros. konf. «Klinicheskaya gemostazi-ologiya i gemoreologiya v serdechno-sosudistoj hirurgii ». M., 3-5 Feb 2011: 81. (In Russ)]
33. TEG 5000 User's Manual 1999-2007. Haemoscope Corporation. Niles. IL. USA.
34. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии (Нормальные и нарушенные функции системы гемостаза, клинико-лабо-раторная диагностика кровотечений, тромбозов и ДВС-син-дрома). Минск: Беларусь, 1991. [Ivanov E.P. Rukovodstvo po gemostaziologii (Normal'nye i narushennye funktsii sistemy ge-mostaza, kliniko-laboratornaya diagnostika krovotechenij, trom-bozov i DVS-sindroma). Minsk: Belarus, 1991. (In Russ)]
35. Акопов И.Э., Ядрова В.М. О ретракции кровяного сгустка и ее изменении под влиянием некоторых гемостатических средств. Бюлл. эксп. биол. и мед. 1996; 62(8): 64. [Akop-ovI.E., Yadrova V.M. O retraktsii krovyanogo sgustka i ee izme-nenii pod vliyaniem nekotoryh gemostaticheskih sredstv. Bull. eksp. biol. i med. 1996; 62(8): 64. (In Russ)]
Поступила 29.07.2016
