CC BY
85
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Гипердиагностика инфаркта миокарда при внутримозговом кровоизлиянии
Н.А. Кошелева, В.В. Фронтасьева, И.Л. Алексеева, Н.А. Магдеева
1 ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России
2 ГБУЗ «Саратовская областная клиническая больница»
Согласно данным литературы, изменения электрокардиограммы (ЭКГ) при остром нарушении мозгового кровообращении и ряде других острых состояний (острый панкреатит, перфорация язвы желудка, перитонит и т.д.) носят вторичный характер, симулируя признаки ишемии и инфаркте миокарда (ИМ) на ЭКГ. В результате выявляется гипердиагностика ИМ, что приводит к изменению тактики ведения больного уже имеющего неотложное состояние и соответственно влияет на исход. Представленное наблюдение показывает все возникающие сложности при верификации такого рода диагноза.
Over-diagnosis of myocardial infarction in case of intracerebral hemorrhage
N.A. Kosheleva, V.V. Frontaseva, I.L. Alekseeva, N.A. Magdeeva
1 Samara Medical Clinical Centre, Tolyatti
2 Samara Regional Clinical Cardiological Clinic
According to the literature, changes in electrocardiogram (ECG) in case of acute cerebrovascular event and a number of other acute conditions (acute pancreatitis, perforated gastric ulcer, peritonitis etc.) are of a secondary nature. They simulate ischemia and myocardial infarction on ECG. As a result MI over-diagnosis is disclosed. That may change patient surveillance (who already has exigent condition) and thus affect the outcomes. The present observation shows all challenges that arose in differential diagnostics.
Ключевые слова:
острое нарушение
мозгового
кровообращения,
инфаркт
миокарда, ЭКГ,
гипердиагностика,
внутримозговое
кровоизлияние,
инсульт
Keywords:
acute
cerebrovascular event, myocardial infarction, ECG, over-diagnosis, intracerebral hemorrhage, stroke
Краткий обзор. При остром нарушении мозгового кровообращении (ОНМК) в ряде случаев возникают изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), трактовка которых вызывает определенные трудности в плане дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда (ИМ). Чаще изменения на ЭКГ отмечаются при кровоизлияниях в мозг и субарах-ноидальных кровоизлияниях, но они могут выявляться при тромбозах мозговых сосудов, опухолях мозга, метастазах в мозг, сотрясениях мозга и др. Однако в большинстве этих случаев патология со стороны сердца отсутствует [1-3].
Обоснование. Гипердиагностика ИМ приводит к изменению тактики ведения больного уже имеющего неотложное состояние и соответственно влияет на исход.
Презентация случая. Пациентка К., 73 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение в 01:50 с направительным диагнозом «Инсульт, левосторонний гемипарез». Заболела остро: на фоне резкого повышения АД до 210 и 110 мм рт.ст. возникли нарушения речи и слабость в правых конечностях. Осмотр невролога: отмечались асимметрия лица, сглаженность правой носогубной складки, повышение сухожильных рефлексов ф^), правосторонняя гемиплегия, патологический симптом Бабинского с двух сторон, тотальная сенсомо-торная афазия. При компьютерной томографии головного мозга выявлена картина ОНМК по геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии, отек мозга.
Из амбулаторной карты известно, что пациентка страдала артериальной гипертензией (АГ) в течение многих лет, также наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий.
Диагноз - это зеркало опыта и качества работы клинициста.
И.В. Давыдовский, Е.М. Тареев
При объективном исследовании: состояние тяжелое, сознание угнетено до степени комы 1 с элементами двигательной активности. Общемозговых явлений нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон, зрачки округлой формы, обычные, D<S, реакция на свет вялая. Температура тела нормальная, ЧДД 24 в минуту, дыхание поверхностное, открытым ртом. Отеков нет. АД 185 и 85 мм рт.ст., ЧСС 65 в минуту, ритмичный. Консультация кардиолога. Диагноз: ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Артериальная гипертензия III стадия, риск IV. Осложнение: Пароксиз-мальная форма фибрилляции предсердий в анамнезе.
Приводим данные ЭКГ исследований в динамике.
На ЭКГ, зарегистрированной при поступлении (рис. 1), отмечаются синусовый ритм, ЧСС 55 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ).
В 07:40 на ЭКГ отрицательная динамика: подъем сегмента ST в отведениях III, AVF, V3-V6. В 18:10 мин на ЭКГ (рис. 2) регистрируется зубец QS в отведениях V1-V5, патологический зубец Q c подъемом сегмента ST II, III, AVF, V6. Указанные изменения расценены как острый трансмуральный передне-перегородочно-верхушечно-боковой и задний ИМ.
На ЭКГ, зарегистрированной через 36 ч от момента поступления (рис. 3) отмечалось нарастание брадикар-дии до 46 в минуту, зубец QS в грудных отведениях уже отсутствует, появился глубокий отрицательный зубец Т в V2-V6, II-II, AVF, сегмент ST на изолинии. Отмечено удлинение интервала QT до 0,68 с при ЧСС 47 в минуту (при
Н.А. Кошелева, В.В. Фронтасьева, И.Л. Алексеева, Н.А. Магдеева ГИПЕРДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ВНУТРИМОЗГОВОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ
поступлении он равнялся 0,44 с при ЧСС 55 в минуту). Указанные изменения ЭКГ расценены как проявления не-трансмурального ИМ. В дальнейшем наблюдались уменьшение амплитуды отрицательного зубца Т в указанных ранее отведениях, нарастание синусовой брадикардии до 42-37 в минуту, появление внутрижелудочковой блокады с уширением QRS до 0,14 с. Изменения данной ЭКГ трактовались как следствие электролитных нарушений, вместе с тем не исключалась возможность очаговых нетрансму-ральных изменений.
При ЭхоКГ исследовании выявлено нарушение локальной сократимости - гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки, передней, верхушечной, боковой и задней стенок левого желудочка, снижение фракции выброса (ФВ) до 42%. При лабораторном исследовании в общем анализе крови при поступлении изменений не было, в дальнейшем отмечались лейкоцитоз от 10,7 до 22х109/л, ускорение СОЭ до 22 мм/ч. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) при поступлении - 100 ед/л, КФК-МВ - 18,7 ед/л, сердечный тропо-нин I отрицательный. При повторных исследованиях отмечено повышение уровня общей КФК до 1102 ед/л ^ до 174 ед/л), КФК-МВ - до 75 ед/л ^ до 24 ед/л), миоглобин слабоположительный, сердечный тропонин I отрицательный. В динамике отмечено нарастание уровня общей КФК до 2543 ед/л, КФК-МВ - до 217 ед/л, сердечный тропонин I стал слабоположительным. Электролиты крови: К -3,82 ммоль/л, N8 - 133,6 ммоль/л.
За время наблюдения состояние больной оставалось крайне тяжелым, характеризовалось угнетением сознания, проводилась искусственная вентиляция легких, АД колебалось от 180 и 100 мм рт.ст. при поступлении до 80 и 60 мм рт.ст. Несмотря на проводимое лечение, наблюдалась отрицательная динамика - усугубление комы до III степени, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности со снижением АД до 70 и 50, а затем 50 и 30 мм рт.ст., брадикардии до 40 в минуту и через 3 дня от момента поступления наступила смерть больной.
На патологоанатомическое вскрытие труп больной был направлен с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние в левой гемисфере; тотальная афазия; правосторонняя ге-миплегия; состояние после реанимации и ИВЛ.
ИБС. Q-инфаркт миокарда с локализацией в задней стенке с распространением на передне-перегородочно-верхушечно-боковую область левого желудочка. Атеросклероз аорты, мозговых артерий. Артериальная гипер-тензия III ст., риск IV.
Осложнения: Отек вещества головного мозга. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Дыхательная недостаточность.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в левую теменно-височную область с прорывом крови в желудочки головного мозга. Атеросклероз сосудов головного мозга 3 ст. III ст.
Фоновое: артериальная гипертензия (масса сердца -410 г, толщина миокарда левого желудочка - 118 мм).
Осложнение: дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующие: атеросклероз аорты 3 стадии III ст. Атеросклероз коронарных артерий 3 стадии III ст. Атеро-склеротический кардиосклероз.
Таким образом, при аутопсии ИМ не подтвержден.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно данным литературы, изменения ЭКГ при ОНМК носят вторичный характер, симулируют признаки ишемии и ИМ [1-3]. В отличие от ИМ изменения ЭКГ при ОНМК, как правило, преходящие, склонные к быстрому обратному развитию, что наблюдалось в приведенном случае, в то время как при ИМ наблюдается закономерная динамика в течение длительного времени. Часто выявляемые отрицательные зубцы Т большой глубины в сочетании с значительным удлинением интервала QT и нарастающей брадикардией характерны для изменений ЭКГ при кровоизлияниях в головной мозг. Повышенное содержание маркеров некроза миокарда в данном случае не является диагностически значимым, так как оно может наблюдаться при острых неврологических заболеваниях (инсульт или субарахноидальное кровоизлияние). Таким образом, приведенный случай демонстрирует определенные трудности интерпретации ЭКГ-изменений при внутричерепном кровоизлиянии.
Однако внутричерепное кровоизлияние - не единственное состояние, при котором необходимо проводить дифференциальную диагностику с несердечной патологией, которая может вызывать боли в грудной клетке. Так, например, при остром панкреатите боли могут иррадиировать в грудную клетку, а на ЭКГ будут зарегистрированы инфарктоподобные изменения: смещение сегмента ST, появление отрицательного зубца Т и изредка изменения комплекса QRS. Смещение сегмента ST выше или ниже изолинии и отрицательные зубцы Т после сильного болевого синдрома могут также регистрировать на ЭКГ у больных с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и при остром холецистите, перитоните. Однако при этих заболеваниях не бывает патологических изменений комплекса QRS. Следует иметь в виду, что при всех упомянутых заболеваниях в острый период может быть увеличен уровень ферментов в крови. Изменения сегмента ST и зубца Т, несколько напоминающее аналогичные изменения при ИМ, могут встречаться также при Herpes zoster, острой пневмонии, разрыве пищевода и т.д. [4].
Ключевой момент. Представленное наблюдение показывает все возникающие сложности при верификации диагноза. Во время подготовки материала к публикации у авторов не сложилось убеждение, что вновь в подобной клинической ситуации диагноз будет верным. Это определяет необходимость обменом действий коллег в подобных ситуациях.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
63
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кошелева Наталья Анатольевна - доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, заведующая отделением неотложной кардиологии ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница» E-mail: kosheleva2009@yandex.ru
Фронтасьева Валерия Владимировна - ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук
Алексеева Ирина Леонидовна - ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук
Магдеева Надежда Анатольевна - ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук
ЛИТЕРАТУРА
1. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infraction redefined -A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infraction // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36. P. 959-969.
2. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al. ESC/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infraction // Eur. Heart J. 2000. Vol. 28. P. 2525-2538.
3. Кужель Д.А., Шульман В.А., Матюшин Г.В., Калейчик Л.В. и др. Инфарктоподобные изменения на ЭКГ при остром нарушении мозгового кровообращения // Тер. арх. 2012. № 10. С. 18-20.
4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М., 2001. 528 с.
REFERENCES
1. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infraction redefined -A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infraction // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36. P. 959-969.
2. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al. ESC/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infraction // Eur. Heart J. 2000. Vol. 28. P. 2525-2538.
3. Kuzhel' D.A., Shul'man V.A., Matyushin G.V., Kaleychik L.V. et al. Infarct-like changes on an electrocardiogram at acute cerebrovascular accident. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic archive]. 2012; Vol. 10:18-20. (in Russian)
4. Orlov V.N. Guide to an electrocardiography. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2001: 528 p. (in Russian)
