CC BY
22
8. Пирожкова, Т.А. Оценка эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава с точки зрения медико-социальной экспертизы /Т.А. Пирожкова, С.В. Сергеев, В.Э. Бэкман // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. - №1. - С. 18-19.
9. Результаты применения монолитных и модульных бедренных компонентов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.В. Загородний [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - N° 1. - С. 18-26.
10. Эндопротезирование при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава / А.В. Скороглядов [и др.] // Вестник российского университета дружбы народов. Серия: медицина. - 2002. - N°2. - С. 94-95.
11. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов со сложной деформацией бедренной кости после оперативного лечения дисплазии / В.В. Близнюков [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2014. - N° 4 (74). - С. 5-15.
12. Bonnevialle, P. Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years. /P. Bonnevialle, D. Saragaglia, M. Ehlinger,J. Tonetti, N. Maisse, P. Adam// French Hip and Knee Society (SFHG); Trauma Surgery Academy (GETRAUM).Orthop Traumatol Surg Res. - 2011. - Vol. 97(6 Suppl). - P. 95-100.
13. Enocson A. Hip arthroplasty after failed fixation of trochanteric and subtrochanteric fractures / A Enocson 1, L Mattisson, C Ottosson, LJ Lapidus // Acta Orthop. - 2012. - Vol. 83(5). - P. 493-8. doi: 10.3109/17453674.2012.688724. Epub 2012 May 10.
14. Srivastav S. Total hip arthroplasty following failed fixation of proximal hip fractures / S. Srivastav, V. Mittal, S. Agarwal // Delhi Institute of Trauma and Orthopedics, Sant Parmanand Hospital, 18 Shamnath Marg, Delhi - 110 054, India. - 2008. - Vol. 42. - Issue 3. - P. 279-286.
УДК 618.1-089:618-7 © Коллектив авторов, 2016
О.В. Галимов, О.А. Филиппова, В.О. Ханов, Д.З. Мамадалиев ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОК С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Избыточный вес и морбидное ожирение могут сочетаться с различной гинекологической патологией. Наиболее частыми являются гестозы, доброкачественные и воспалительные заболевания половых органов. Эти патологии требуют оперативной коррекции, но проведение вмешательства на фоне морбидного ожирения довольно часто приводит к различным осложнениям в послеоперационном периоде и зачастую неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки.
Целью исследования является анализ результатов оперативного лечения гинекологической патологии у больных с избыточной массой тела и ожирением с использованием лапароскопических способов вмешательства. Полученные данные подтверждают, что выполнение лапароскопических операций у пациенток с ожирением приводит к статистически достоверному уменьшению длительности пребывания в стационаре. Это наглядно свидетельствует о том, что мини-инвазивные технологии позволяют нивелировать риски осложнений, связанных с имеющимися метаболическими нарушениями и сопутствующими изменениями в органах и системах.
Ключевые слова: гинекология, лапароскопия, индекс массы тела, ожирение.
O.V. Galimov, O.A. Filippova, V.O. Khanov, D.Z. Mamadaliev GYNECOLOGICAL SURGERY IN OVERWEIGHT PATIENTS AND WOMEN WITH OBESITY
Over recent years the world faces a high interest of doctors of various specialties to the problem of obesity. Overweight and morbid obesity can be associated with different gynecological pathology. The most frequent are gestational toxicosis, benign and inflammatory diseases of genital organs. These pathologies require surgical correction, but operation against morbid obesity frequently leads to different complications during post-operational period and unsatisfactory results in the long-term period.
The purpose of our article is an improvement of results of operative treatment of gynecological pathology in overweight and obese patients using laparoscopic methods. According to our data performing laparoscopic surgery in patients with obesity leads to a statistically significant reduction in duration of hospital stay, which clearly shows that minimally invasive technology can reduce the risks of complications associated with existing metabolic disorders and related changes in organs and systems.
Key words: gynecology, laparoscopic surgery, body build index, obesity.
За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Это обусловлено значительным увеличением частоты этого заболевания, которое в развитых странах приобретает характер социально значимой патологии [2,4,6]. Кроме укорочения продолжительности жизни ожирение резко снижает трудоспособность и часто приводит к инвалидности, что обусловливает его социальную значимость. Избыточный вес и морбидное ожирение могут сочетаться с различной гинекологической патологией. Наиболее частыми являются гестозы, доброкачественные и вос-
палительные заболевания половых органов [1,3,5]. Эти патологии требуют оперативной коррекции, но проведение вмешательства на фоне морбидного ожирения довольно часто приводит к различным осложнениям в послеоперационном периоде и зачастую неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки. Стремительный рост числа больных ожирением обусловливает необходимость новых взглядов на решение проблемы морбидного ожирения и использования мощного ресурса хирургических методов лечения гинекологических заболеваний и коррекции патологических изменений сопутствующих ожирению.
Цель исследования - анализ результатов оперативного лечения гинекологической патологии у больных с избыточной массой тела и ожирением с использованием лапароскопических способов вмешательства.
Материал и методы
На базе клиники БГМУ (г. Уфа) проведено проспективное когортное исследование, включающее 102 наблюдения за период с 2011 по 2015 год. Доля пациенток с избыточной массой тела и ожирением в общей структуре госпитализированных в стационар гинекологических больных составляет 18,5%. Критерием включения пациенток в исследование были значение индекса массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 и наличие гинекологического заболевания, требующего хирургической коррекции. В изучаемой группе возраст женщин колебался от 18 до 57 лет. Средний возраст составил 36,4±0,81 года, при этом 87,3% больных были моложе 50 лет, то есть находились в наиболее трудоспособном возрасте.
Результаты и обсуждение
Для проведения исследования были выделены две клинические группы больных. Первую, основную, составили 58 (56,86%) пациенток с избыточной массой тела и ожирением, которым выполнялись видеоэндоскопические вмешательства. В контрольную группу вошли 54 (43,14%) пациентки, которым выполнены традиционные «открытые» лапаротомии. У всех пациенток изучены ближайшие и отдаленные результаты гинекологических вмешательств и у 37 из них проведена оценка качества жизни после операций. У прооперированных больных масса тела колебалась от 110 до 220 кг, составив в среднем 163,41±3,61 кг. Избыток массы тела колебался от 49 до 92 %, т.е. почти у всех больных масса тела превышала идеальную более чем в 2 раза. У абсолютного большинства больных отмечены сопутствующие заболевания в стадии компенсации, которые, на наш взгляд, были связаны в основном с имеющимся патологическим ожирением. Так, артериальная гипер-тензия выявлена у 84 (82,4%) пациенток основной группы, хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) - у 62 (60,8%), синдром об-структивного апное сна (СОАС) - у 32 (31,4%), заболевания опорно-двигательного аппарата - у 32 (31,4%), сахарный диабет - у 14 (13,7%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 11 (10,8%), пупочные грыжи - у 10 (9,8%) пациенток (табл. 1).
При обнаружении во время обследования патологии органов малого таза, требующей хирургической коррекции у пациенток с ожирением, и оценке возможностей их вы-
полнения во всех случаях считаем показанным проведение начала операции лапароскопическим доступом. Разрешающие возможности современного лапароскопического и сопряжённого с ним гибковолоконного эндоскопического оборудования позволяют выполнять практически все гинекологические вмешательства при наличии соответствующей оснащенности, а также опыта и высоких технических навыков хирурга.
Таблица 1
Сопутствующие заболевания у больных морбидным ожирением до оперативного лечения
Сопутствующие заболевания %
Артериальная гипертензия 82,4
Хроническая ишемическая болезнь сердца 60,8
Заболевания опорно-двигательного аппарата 31,4
Синдром обструктивного апное сна 31,4
Сахарный диабет 13,7
Варикозная болезнь нижних конечностей 10,8
Пупочная грыжа 9,8
Все операции как симультанные, так и при одном заболевании выполнялись в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. У тучных пациенток с целью минимизации расстояния между кожей и апоневрозом первый троакар устанавливался транспупочно после наложения пнев-моперитонеума иглой Вереша. В зависимости от индивидуальных особенностей каждой пациентки точки введения троакаров могли несколько меняться. Случаев нехватки длины троакара для выполнения необходимых манипуляций отмечено не было. Виды выполненных операций представлены в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных основной и контрольной групп по виду выполнения хирургической операции_
Вид гинекологической операции Количест в г во пациентов руппах
основная контрольная
Операции на придатках: 40 29
цистэктомия 31 21
аднексэктомия 9 8
Операции на матке: 18 25
консервативная миомэктомия 14 8
ампутация матки 4 14
экстирпация матки - 3
Сочетанные операции на органах брюшной полости: по поводу грыжи, адгезиолизис и др. 6 4
Всего... 58 54
Выполнение лапароскопических оперативных вмешательств у пациенток с ожирением по среднему времени, затраченному на операцию, и объему кровопотери было сопоставимо у пациенток обеих групп и статистически достоверно не отличалось по видам операций. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 4± 1,01 койко-дня в основной группе и 6±0,78 в контрольной. По нашим данным, вы-
полнение лапароскопических операций у пациенток с ожирением приводит к статистически достоверному уменьшению длительности пребывания в стационаре. Это наглядно свидетельствует о том, что мини-инвазивные технологии позволяют нивелировать риски осложнений, связанные с имеющимися метаболическими нарушениями и сопутствующими изменениями в органах и системах.
Учитывая наличие сопутствующего ожирения и его влияния на метаболические
Послеоперационные осложнения были разделены на раневые, абдоминальные и внеаб-доминальные. Раневые осложнения отмечены у 9 (7,9%) больных. Данные осложнения наблюдались в основном среди 8 (98,9%) пациенток контрольной группы, перенесших «открытые» лапаротомные вмешательства. В основной группе зафиксировано единственное клиническое наблюдение нагноения троакарной раны после установки ранорасширителя для удаления препарата, позволяющее сделать заключение о том, что применение лапароскопической техники само по себе является лучшей профилактикой гнойно-раневых осложнений после гинекологических операций. Бронхолегочных и кар-диоваскулярных осложнений не отмечено.
Отдаленные результаты изучены у 49 (43,8%) женщин до 3 лет после хирургического вмешательства (у 29 основной группы и у 20 контрольной), с учетом следующих критериев: медицинская реабилитация больного, длительность временной нетрудоспособности, качество жизни и оценка больным результата оперативного лечения.
Первоначальную оценку данных проводили на основании результатов анкетирования. При наличии жалоб со стороны женщины ее приглашали на амбулаторное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики. При подозрении на наличие органических изменений, с целью углубленного обследования и необходимости хирургической реабилитации проводилась госпитализация в стационар.
При сопоставлении результатов анкетирования больных, становится очевидным, что
процессы, мы провели изучение тяжести операционного стресса. Для определения степени травматичности оперативных вмешательств в основной и контрольной группах проводилось изучение изменений нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Выявленная тенденция абсолютно одинаково характеризовала его в исследуемых группах. Это подтверждает данные о минимальном увеличении нейроэндокринного ответа при вмешательствах у пациенток с ожирением (табл. 3).
Таблица 3
после лапароскопических оперативных вмешательств у женщин с ожирением сокращается период временной нетрудоспособности и не отмечается ухудшения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с пациентками, перенесшими ла-паротомные операции.
Заключение
Таким образом, наличие избыточной массы тела отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения патологий органов брюшной полости, наиболее часто сочетающихся с ожирением. Тщательная предоперационная подготовка, проведение профилактики угрожающих жизни осложнений в ин-тра- и послеоперационном периодах, применение по показаниям вмешательств, направленных на снижение массы тела дают возможность снизить количество осложнений, рецидивов и удовлетворяют эстетические потребности пациентов, повышают эффективность отдаленных результатов. Немаловажным фактором, предотвращающим развитие гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны, является применение эндовидеотехнологий. Одним из вариантов улучшения результатов оперативного лечения гинекологической патологии у больных с ожирением является более широкое использование лапароскопических способов вмешательства. После лапароскопических оперативных вмешательств у женщин с ожирением сокращается период временной нетрудоспособности и не отмечается ухудшения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с пациентками, перенесшими лапаротомные операции.
Уровень гормонов до и после лапароскопических операций
Группа Значения Кортизол АКТГ
до после до после
Основная М±т Р 371,12±104,31 0,3 621,11±98,34 0,1 11,67±3,71 0,05 18,71±4,19 0,05
Контрольная М±т Р 373,35±123,76 0,1 601,62±112,85 0,1 11,52±2,86 0,05 18,38±4,99 0,07
р - достоверность относительно исходного значения.
Сведения об авторах статьи: Галимов Олег Владимирович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Филиппова Оксана Александровна - аспирант кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Ханов Владислав Олегович - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Мамадалиев Дамир Закуанович - врач-интерн кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Байрамова, М. А. Оптимизация тактики ведения беременных с ожирением: дис. ... канд. мед. наук. - М.,2012. - 141 с.
2. Мини-инвазивные оперативные вмешательства в лечении сопутствующих заболеваний при ожирении / О.В. Галимов [и др.] // Клиническая хирургия. - 2010. - № 8. - С. 9.
3. Лапароскопическая гистерэктомия у больных с морбидным ожирением / А.А. Попов [и др.] // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. - №1. - С. 109.
4. Chapman W.H. Bariatric surgery and diabetes: access denied / W.H. Chapman, E. Cunningham, W.J. Pories // Diabetes Technol Ther. -2013. - Vol.15. - P. 83-87.
5. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis / S.A. Rasmussen [et al.] // American journal of obstetrics and gynecology. - 2008. - Vol.198. - P. 611-619.
6. Norman J.E. The consequences of obesity and excess weight gain in pregnancy / J.E. Norman, R.M. Reynolds // The Proceedings of the Nutrition Society. - 2011. - Vol. 70. - P.450-456.
УДК 616.62-089.87 © Коллектив авторов, 2016
В.Н. Павлов, Р.В. Абдрахимов, А.А. Измайлов, М.Ф. Урманцев, Л.М. Кутлияров, И.М. Насибуллин ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ДЛЯ ВЫБОРА ОБЪЕМА ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАДИКАЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Цель исследования - изучить возможность применения метода интраоперационной флуоресцентной экспресс-диагностики для выбора объема тазовой лимфаденэктомии при радикальном хирургическом лечение у больных с инвазив-ным раком мочевого пузыря. В отделении урологии клиники БГМУ за период с января 2013 по февраль 2016 года радикальная цистэктомия (РЦЭ) была выполнены 69 пациентам. Всем больным выполнена интраоперационная ФЭД (иоФЭД). Всего исследовано 398 лимфатических узлов. При осмотре в режиме флуоресценции из 398 лимфатических узлов в 84 (21,1%) имелись зоны флуоресценции, при этом в 45 (11,3%) случаях флуоресценция была в виде очага, в 37 (9,3%) имела место флуоресценция, расположенная по периферии узла в виде "ободка". При сопоставлении данных иоФЭД с результатами морфологического исследования из 84 флуоресцирующих лимфатических узлов в 30 (35,7%) было выявлено метастатическое поражение, в 28 (33,4%) - гистиоцитоз синусов, в 5 (6%) - гиперплазия лимфатического узла, в 21 (25%) морфологических изменений не выявлено.
ИоФЭД энуклеированного лимфоузла на этапе лимфаденэктомии может играть ключевую роль в выборе объема лим-фаденэктомии у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Чувствительность метода иоФЭД составила 85,7%, специфичность - 93,2%.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, флуоресцентная диагностика, лимфаденэктомия, интраоперационная диагностика, радикальная цистэктомия.
V.N. Pavlov, R.V. Abdrakhimov, A.A. Izmailov, M.F. Urmantsev, L.M. Kutliyarov, I.M. Nasibullin FLUORESCENT INTRAOPERATIVE EXPRESS DIAGNOSTICS FOR THE CHOICE OF LYMPHADENECTOMY IN RADICAL SURGICAL TREATMENT OF MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER
The purpose of the research is to study the possibility of intraoperative fluorescence express diagnostics to select the volume of pelvic lymphadenectomy during radical surgery in patients with invasive bladder cancer. In the Department of Urology of BSMU Clinic for the period from January 2013 to February 2016 radical cystectomy (RCE) was performed in 69 patients. All patients underwent intraoperative FED (ioFED). We investigated 398 lymph nodes. When viewed in a fluorescence mode of 398 lymph nodes 84 (21,1%) had fluorescence zone, while in 45 (11,3%) cases fluorescence was like a hearth, in 37 (9,3%) nodes fluorescence was located at the periphery of the node like a "rim." When comparing the data of ioFED with the results of morphological study of 84 fluorescent lymph nodes in 30 (35,7%) metastases were detected, in 28 (33,4%) - sinus histiocytosis, in 5 (6%) - lymph node hyperplasia, in 21 (25%) no morphological changes were detected.
Intraoperative fluorescence express diagnosis of enucleated lymph node at the stage of lymphadenectomy can play a key role in the choice of the volume of lymph node dissection in patients with muscle-invasive bladder cancer. IoFED sensitivity was 85,7%, specificity - 93,2%.
Key words: bladder cancer, fluorescence diagnosis, lymph node dissection, intraoperative diagnosis, radical cystectomy .
