CC BY
23
Сведения об авторах статьи: Галимов Олег Владимирович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Филиппова Оксана Александровна - аспирант кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Ханов Владислав Олегович - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Мамадалиев Дамир Закуанович - врач-интерн кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: mr.damir03@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байрамова, М. А. Оптимизация тактики ведения беременных с ожирением: дис. ... канд. мед. наук. - М.,2012. - 141 с.
2. Мини-инвазивные оперативные вмешательства в лечении сопутствующих заболеваний при ожирении / О.В. Галимов [и др.] // Клиническая хирургия. - 2010. - № 8. - С. 9.
3. Лапароскопическая гистерэктомия у больных с морбидным ожирением / А.А. Попов [и др.] // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. - №1. - С. 109.
4. Chapman W.H. Bariatric surgery and diabetes: access denied / W.H. Chapman, E. Cunningham, W.J. Pories // Diabetes Technol Ther. -2013. - Vol.15. - P. 83-87.
5. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis / S.A. Rasmussen [et al.] // American journal of obstetrics and gynecology. - 2008. - Vol.198. - P. 611-619.
6. Norman J.E. The consequences of obesity and excess weight gain in pregnancy / J.E. Norman, R.M. Reynolds // The Proceedings of the Nutrition Society. - 2011. - Vol. 70. - P.450-456.
УДК 616.62-089.87 © Коллектив авторов, 2016
В.Н. Павлов, Р.В. Абдрахимов, А.А. Измайлов, М.Ф. Урманцев, Л.М. Кутлияров, И.М. Насибуллин ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ДЛЯ ВЫБОРА ОБЪЕМА ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАДИКАЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Цель исследования - изучить возможность применения метода интраоперационной флуоресцентной экспресс-диагностики для выбора объема тазовой лимфаденэктомии при радикальном хирургическом лечение у больных с инвазив-ным раком мочевого пузыря. В отделении урологии клиники БГМУ за период с января 2013 по февраль 2016 года радикальная цистэктомия (РЦЭ) была выполнены 69 пациентам. Всем больным выполнена интраоперационная ФЭД (иоФЭД). Всего исследовано 398 лимфатических узлов. При осмотре в режиме флуоресценции из 398 лимфатических узлов в 84 (21,1%) имелись зоны флуоресценции, при этом в 45 (11,3%) случаях флуоресценция была в виде очага, в 37 (9,3%) имела место флуоресценция, расположенная по периферии узла в виде "ободка". При сопоставлении данных иоФЭД с результатами морфологического исследования из 84 флуоресцирующих лимфатических узлов в 30 (35,7%) было выявлено метастатическое поражение, в 28 (33,4%) - гистиоцитоз синусов, в 5 (6%) - гиперплазия лимфатического узла, в 21 (25%) морфологических изменений не выявлено.
ИоФЭД энуклеированного лимфоузла на этапе лимфаденэктомии может играть ключевую роль в выборе объема лим-фаденэктомии у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Чувствительность метода иоФЭД составила 85,7%, специфичность - 93,2%.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, флуоресцентная диагностика, лимфаденэктомия, интраоперационная диагностика, радикальная цистэктомия.
V.N. Pavlov, R.V. Abdrakhimov, A.A. Izmailov, M.F. Urmantsev, L.M. Kutliyarov, I.M. Nasibullin FLUORESCENT INTRAOPERATIVE EXPRESS DIAGNOSTICS FOR THE CHOICE OF LYMPHADENECTOMY IN RADICAL SURGICAL TREATMENT OF MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER
The purpose of the research is to study the possibility of intraoperative fluorescence express diagnostics to select the volume of pelvic lymphadenectomy during radical surgery in patients with invasive bladder cancer. In the Department of Urology of BSMU Clinic for the period from January 2013 to February 2016 radical cystectomy (RCE) was performed in 69 patients. All patients underwent intraoperative FED (ioFED). We investigated 398 lymph nodes. When viewed in a fluorescence mode of 398 lymph nodes 84 (21,1%) had fluorescence zone, while in 45 (11,3%) cases fluorescence was like a hearth, in 37 (9,3%) nodes fluorescence was located at the periphery of the node like a "rim." When comparing the data of ioFED with the results of morphological study of 84 fluorescent lymph nodes in 30 (35,7%) metastases were detected, in 28 (33,4%) - sinus histiocytosis, in 5 (6%) - lymph node hyperplasia, in 21 (25%) no morphological changes were detected.
Intraoperative fluorescence express diagnosis of enucleated lymph node at the stage of lymphadenectomy can play a key role in the choice of the volume of lymph node dissection in patients with muscle-invasive bladder cancer. IoFED sensitivity was 85,7%, specificity - 93,2%.
Key words: bladder cancer, fluorescence diagnosis, lymph node dissection, intraoperative diagnosis, radical cystectomy .
Рак мочевого пузыря (РМП) - одна из наиболее часто встречающихся опухолей мочеполовой системы. У 25-30 % больных РМП при первичном обращении выявляется мы-шечно-инвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП) [1,2].
В общей онкологической смертности рак мочевого пузыря составляет 2,9% у мужчин и 1,5% у женщин [9,10]. Тяжесть заболевания, прогноз и продолжительность жизни зависят от стадии опухолевого процесса. Радикальная цистэктомия на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения инва-зивного рака мочевого пузыря [3,11]. Внедрение новых методов диагностики, достижения анестезиологии и реаниматологии, улучшение хирургической техники, принципиальноновые методы деривации мочи существенно уменьшили риск радикальной цистэктомии и улучшили исход хирургического лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений (с 35 до 10%) и операционной летальности (с 20 до 2%), увеличили выживаемости и повысили качество жизни больных [4,12].
Обязательной составной частью радикальной цистэктомии является тазовая лим-фаденэктомия, которая считается стандартной при удалении лимфатическойткани, окружающей внутренниеподвздошные артерии и вены, из запирательной ямки и наружных подвздошных сосудов. Расширенная лимфаде-нэктомия подразумевает смещение верхней границы вмешательства до бифуркации аорты или до места отхождения нижней брыжеечной артерии [5]. Однако анализ литературы свидетельствует о том, что эта процедура при радикальной цистэктомии до сих пор не стандартизирована, хотя в других областях онкологической хирургии (рак желудка, молочной железы, шейки матки, толстой кишки) четко определены границы лимфаденэктомии и достигнут консенсус в отношении минимального количества лимфоузлов, подлежащих удалению. По этой причине представляется необходимой разработка альтернативной методики, позволяющей быстро и адекватно оценить состояние лимфатического коллектора, что позволит сократить объем оперативного вмешательства на лимфатических путях при сохранении принципа радикализма лечения.
В последние годы появились сообщения о применении интраоперационной флуоресцентной диагностики наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах при различных патологиях [6,13,14]. Флуоресцентная диагностика является современным способом исследования, позволяющим выявлять опухоли различ-
ной локализации и морфологической структуры с высокой чувствительностью и специфичностью на ранних стадиях заболевания [7,8].
Цель исследования - изучить возможность применения метода интраоперационной флуоресцентной экспресс-диагностики для выбора объема тазовой лимфаденэктомии при радикальном хирургическом лечении больных с инвазивным раком мочевого пузыря.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и радикального хирургического лечения 69 пациентов в период с 2013 по 2016 гг. в клинике урологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Возраст больных составил от 37 до 77 лет (средний возраст 58±1,5 года), из них мужчин было 58 (91,3%), женщин - 11 (8,7%). Пациентам проводилось комплексное обследование, по результатам которого выставлялся клинический диагноз в соответствии с международной классификацией ТКМ (7-е издание, 2009 г.). Всем 69 пациентам была выполнена радикальная цистэктомия с формированием илеокондуита по Бриккеру. Тазовая лимфаденэктомия была выполнена на основании результатов рентгенологических, эндоскопических, клинических методов исследования с обязательной морфологической верификацией и рекомендациями Европейской ассоциации урологов (2014 г.) с применением интраоперационной экспресс-диагностики энуклеированного лимфоузла на этапе лимфаденэктомии.
Интраоперационную ФЭД выполняли с использованием препарата «Аласенс» (5-аминолевулиновая кислота) производства ФГУП ГНЦ "НИОПИК". Прием препарата осуществляли в дозе 30 мг/кг массы тела за 34 ч до начала операции в объеме 100 мл с разведением в кипяченой воде комнатной температуры. Раствор препарата пациент принимает внутрь сразу после приготовления. По истечении периода экспозиции следовал хирургический этап, который выполняется в условиях операционной под общим обезболиванием. Флуоресценцию аласенсиндуцированного протопорфирина IX (1111 IX) оценивали визуально с использованием светодиодного флуоресцентного устройства УФФ630/675 «БИОСПЕК» с светодиодным источником излучения (400-405 нм) и очков со светофильтрами. Интраоперационно после выполнения этапа лимфаденэктомии с участием патомор-фолога выделялись лимфатические узлы. Все узлы осматривались в белом свете, оценивалось наличие изменений, фиксировались раз-
мер, локализация, характер выявленных патологических очагов. Все лимфатические узлы нумеровались и разрезались. После осмотра в белом свете проводили тщательный осмотр в режиме флуоресценции, осуществляя при этом поиск красной флуоресценции. При осмотре проводилась оценка наличия флуоресценции, границ флуоресцирующих очагов, сопоставление с данными осмотра в белом свете. Все флуоресцирующие участки маркировались, при этом фиксировались количество флуоресцирующих очагов, локализация в лимфатическом узле, границы и размеры.
После получения патоморфологическо-го заключения проводился анализ зависимости результатов визуального определения флуоресценции с данными патоморфологиче-ского исследования.
Анализ достоверности результатов исследования производился с использованием программ Excel-ХР и Statistica 6 в среде Windows ХР. Достоверность результатов оценивалась с помощью метода Фишера. Результаты разработанной методики ФД с препаратом «Аласенс» оценивали на основании сопоставления данных визуальной оценки флюоресцентного изображения с данными морфологического исследования.
Оценка эффективности метода производилась вычислением показателей чувствительности и специфичности по формулам:
Чувствительность = Д/ В+Д
Специфичность = А/ А+С, где:
А - число истинно отрицательных результатов, В - число ложноотрицательных результатов, С - число ложноположительных результатов, Д - число истинно положительных результатов.
Результаты и обсуждение
Интраоперационная ФЭД (иоФЭД) выполнена 69 больным. Всего исследовано 398 лимфатических узлов. При их осмотре в белом свете ни в одном случае макроскопически не заподозрено метастатическое поражение. При осмотре в режиме флуоресценции из 398 лимфатических узлов в 84 (21,1%) имелись зоны флуоресценции, при этом в 45 (11,3%) флуоресценция была в виде очага, расположенного в различных зонах лимфатического узла, в 37 (9,3%) имела место флуоресценция, расположенная по периферии узла в виде "ободка". При сопоставлении данных иоФЭД с результатами морфологического исследования из 84 флуоресцирующих лимфатических узлов в 30 (35,7%) было выявлено метастатическое поражение, в 28 (33,4%) - гистиоцитоз синусов, в 5 (6%) - гиперплазия лимфатического узла, в 21
(25%) узле морфологических изменений не выявлено. При этом из 45 лимфатических узлов с очаговой флуоресценцией в 30 (67%) выявлено метастатическое поражение, в 5 (11%) -гиперплазия, в 3 (7%) - гистиоцитоз, в 7 (15,5%) изменений не было. Из 37 лимфатических узлов с флуоресценцией в виде "ободка" в 21 (56,7%) наблюдался гистиоцитоз, в 16 (43,3%) - неизмененная ткань лимфатического узла. Из 314 нефлуоресцирующих лимфатических узлов в 7 (2,3%) имелось метастатическое поражение, в 5 (1,6%) - гистиоцитоз синусов, в 5 (1,6%) - гиперплазия, в 66 (21%) - жировое замещение ткани лимфатического узла, в 231 (73,5%) - изменений не было.
Анализ данных результатов позволил нам определить характер флуоресцентного изображения метастатического лимфатического узла - для метастатического поражения характерна очаговая флуоресценция, при этом очаг может располагаться как в центре, так и по периферии узла. При флуоресценции в виде "ободка" ни в одном случае не диагностировано метастатическое поражение. Это позволило нам сделать вывод, что наличие такого "ободка" не является признаком метастатического поражения лимфатического узла.
При определении чувствительности и специфичности иоФЭД без учета характера флуоресцентного изображения получены следующие результаты: истинно положительный результат, т.е. наличие флуоресценции при метастатическом поражении лимфатического узла, - 30; истинно отрицательный результат, т.е. отсутствие флуоресценции при отсутствии метастатического поражения лимфатического узла, - 303; ложноотрицательный результат, т.е. отсутствие флуоресценции при метастатическом поражении лимфатического узла, - 5; ложноположительный результат, т.е. наличие флуоресценции при отсутствии метастатического поражения лимфатического узла, - 60.
Чувствительность метода визуального определения флуоресценции составила 85,7%, специфичность - 83,5%.
При определении чувствительности и специфичности иоФЭД с учетом характера флуоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла получены следующие результаты: истинно положительный результат, т.е. наличие очаговой флуоресценции при метастатическом поражении лимфатического узла, - 30; истинно отрицательный результат, т.е. отсутствие флуоресценции при отсутствии метастатического поражения лимфатического узла, - 303; ложноотрицательный результат, т.е. отсутствие флуоресценции при
метастатическом поражении лимфатического узла, - 5; ложноположительный результат, т.е. наличие очаговой флуоресценции при отсутствии метастатического поражения лимфатического узла, - 22. Чувствительность метода визуального определения флуоресценции с учетом характера флуоресцентного изображения составила 85,7%, специфичность - 93,2%.
Заключение
Метод иоФЭД с использованием 5-аминолевулиновой кислоты, включающий
визуальную оценку флуоресцентного изображения энуклеированного лимфоузла, является эффективным методом интраоперационной экспресс-диагностики для определения метастатического потенциала лимфатических узлов и выбора объема лимфаденэктомии при радикальном оперативном лечении МИРМП. С учетом характера флуоресцентного изображения энуклеированного лимфоузла чувствительность метода составила 85,7%, специфичность - 93,2%.
Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИДПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3. E-mail: vpavlov3@yandex.ru.
Абдрахимов Руслан Вахитович - аспирант кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: ruslanuro@gmail.com.
Измайлов Адель Альбертович - д.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Izmailov75@mail.ru.
Урманцев Марат Фаязович - к.м.н., зав. отделением онкологии Клиники БГМУ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Шафиева 2. E-mail: urmantsev85@mail.ru.
Кутлияров Линат Миниханович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: lkutliyarov@yandex.ru.
Насибуллин Ильдар Марсович - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Красный, С.А. Лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 2007. - 39 с.
2. Матвеев, Б.П. Рак мочевого пузыря/ Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, О.Б. Карякин. - М.: Изд-во Вердана, 2001. - 243 с.
3. Коган, М.И. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря / М.И. Коган, В.А. Перепечай. - Ростов-на-Дону: Цветная печать, 2002. - 240 с.
4. Красный, С.А. Влияние объема лимфодиссекции в ходе радикальной цистэктомии на результаты лечения больных раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфоузлах // Медицинская панорама. - 2006. - № 9. - С. 43-46.
5. Расширенная лимфаденэктомия при радикальной цистэктомии: границы, объем, методология / Г.Л. Манагадзе [и др.] // Урология. - 2006. - № 3. - С. 31-36.
6. Вакуловская, Е.Г. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика у больных раком молочной железы / Е.Г. Ваку-ловская, В.П. Летягин, Е.М. Погодина // Российский биотерапевтический журнал. - 2003. - № 2. - С.57-60.
7. Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 235 c.
8. Флуоресцентная эндоскопия, дерматоскопия и спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей основных локализаций / В.И. Чиссов [и др.] // Российский биотерапевтический журнал. - 2003. - Т.2, №4. - С.45-56.
9. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup / R.E. Hautmann [et al.] // J Urol. -1999. - Vol.16, №2. -Р.422.
10. Herr H.W. Superiority of ratio based lymph node staging for bladder cancer / H.W. Herr // J Urol. - 2003. - Vol.16, № 9. - Р. 943.
11. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report / H.W. Herr [et al.] //J Clin Oncol. - 2004. - Vol.22, № 2. - Р. 9.
12. Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes // DA Fein [et al.] / J Surg Oncol. - 1997. -Vol. 65 - P. 34-39.
13. Radical cystectomy for stage Та, Tis and Tl transitional cell carcinoma of the Bladder / C.L. Amling [et al.] // J. Urol. - 1994. -Vol. 151. - Р. 31-35.
14. Fluorescence diagnosis. / D. Frimberger [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21. - P. 467-472.
