CC BY
531
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Шаковец Н.В. канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ
Shakovets N.V. Belarusian State Medical University, Minsk
Oral hygiene process for infants
Резюме. В статье представлены сведения о предметах и средствах гигиены полости рта для детей раннего возраста, а также описаны правила и особенности их применения. Детские стоматологи должны рекомендовать начинать гигиенический уход полости рта детей еще до прорезывания зубов. Первыми предметами гигиены могут быть напальчники и разовые гигиенические салфетки. Чистка зубов зубной щеткой должна начинаться сразу после прорезывания первых зубов. Врач должен уметь определить показания к применению зубных паст у детей и обучить родителей их правильному применению с целью получения максимальной пользы от применения фторсодержащей зубной пасты при минимальном риске развития флюороза.
Ключевые слова: предметы и средства гигиены полости рта для детей, первые зубы, показания к применению зубных паст.
Summary. This paper gives the information about oral hygiene objects and facilities for infants and toddlers and the rules of their usage. Pediatric dentists should recommend to start oral hygiene process before tooth's eruption. The finger-stalls and toothwipes may be the first tools of oral hygiene. The toothbrushing should start immediately after first tooth erupt. Clinicians should be able to determine the evidence of toothpaste usage and to learn the parents to maximize the benefits of using fluoride toothpastes and to minimize the risks of fluorosis.
Keywords: oral hygiene objects and facilities for infants, first tooth, evidence of toothpaste usage.
В последнее десятилетие внимание стоматологов привлечено к увеличению распространенности кариеса среди детей раннего возраста [1]. Основными факторами риска кариеса зубов у детей являются раннее инфицирование кариесогенными микроорганизмами, плохая гигиена полости рта, ночное кормление сахарсодержащими жидкостями и дефекты развития эмали зубов [14, 15, 19]. Благодаря разработанным в ходе стоматологических исследований мерам первичной и вторичной профилактики данное заболевание может быть успешно предотвращено. Однако не все эти меры эффективно используются стоматологами в силу различных обстоятельств: нехватки времени на профилактическую работу на приеме, недостаточной информированности, отсутствия уверенности в их эффективности и т.д.
Один из краеугольных камней профилактики стоматологических заболеваний - гигиена полости рта. Наиболее эффективной и реально осуществимой стратегией борьбы с кариесом у детей раннего возраста является внедрение здоровых привычек гигиены полости рта и пропаганда методов ухода за зубами в домашних условиях. Отсутствие специальных предметов и средств гигиены для маленьких детей в прежние времена не позволяло говорить о проведении чистки зубов детям в возрасте младше двух лет. На сегодняшний день ситуация изменилась: на рынке широко представ-
лены средства и предметы гигиены, позволяющие начинать гигиенический уход за полостью рта ребенка с 4-месячного возраста. В связи с этим возникает необходимость в постоянном обновлении знаний врачей об ассортименте предметов и средств гигиены полости рта, а также правилах и особенностях их применения.
При первых признаках начала прорезывания зубов родителям можно начинать протирать десны и слизистую оболочку полости рта с помощью силиконовой щетки-напальчника или специальных салфеток и одноразовых напальчников: «Зубкичистки» (Шгюаге, Корея), «8р^-¡еэ» ( ОгРгоСийэ, США), СагеСегт (Эдвин Корея Корпорейшн, Южная Корея). Протирание позволяет удалить с поверхности десен и зубов остатки любой жидкости. Параллельно происходит массаж десен малыша, способствующий уменьшению неприятных ощущений, связанных с прорезыванием зубов, и улучшению циркуляции крови. Помимо этого, салфетки и напальчники пропитаны 20-40% раствором ксилита, который стимулирует слюноотделение, повышает буферную емкость слюны и ингибирует рост и размножение вктиШв [2]. Такими салфетками можно пользоваться и после полного прорезывания зубов для удаления налета и остатков пищи, когда чистка зубной щеткой невозможна (в дороге, на прогулке, в гостях и т.п.). Протирание подготавливает ребенка к последующему переходу к использованию зубной щетки.
После прорезывания первых зубов (примерно на 1/2 высоты коронок) следует переходить на чистку с помощью зубной щетки. Требования к детским зубным щеткам: маленькая головка, удобная длинная ручка (для удержания взрослым), мягкая искусственная щетина с закругленными кончиками. Большинство производителей детских зубных щеток выпускают их для соответствующего возраста (табл. 1).
Процедура чистки зубов. Для проведения процедуры чистки зубов необходим хороший обзор и доступ к зубам ребенка. Также важна хорошая фиксация ребенка с целью предотвращения травмы. Очищение первых зубов и массаж десен можно производить, расположив малыша на пе-ленальном столике или коленях. В первом случае необходимо сделать «гнездышко» из подушек или полотенца вокруг головы ребенка для сохранения ее устойчивого положения, а свободной рукой придерживать руки ребенка. Во втором случае ребенка укладывают спиной на колени, его ножки располагаются по бокам взрослого, что не позволяет ему отталкиваться. Свободной рукой взрослый имеет возможность придерживать ручки малыша, при этом родители и ребенок видят лица друг друга, что позволяет им свободно общаться. Можно дать в руки ребенку для отвлечения вторую зубную щетку или любимую игрушку. Когда ребенок становится старше, очень практично чистить ему зубы сразу после приема пищи, когда
Таблица 1
Детские зубные щетки
Производитель Название щетки Рекомендуемый возраст
Oral B stages 1 4-24 месяца
stages 2 2-4 года
stages 3 5-7 лет
Braun (электро) с 2 лет
Colgate my first 0-2 года
Smiles 2-5 лет
Луни тьюнс (электро) с 3 лет
Aquafresh Mini 0-3 года
flex-o-friends 3-6 лет
Jordan шаг за шагом 1 0-2 года
шаг за шагом 2 3-5 лет
Lacalut Baby до 4 лет
Kids 4-8 лет
ROCS Baby 0-3
Nuby комплект из 3 щеток с рождения
Canpol комплект из 3 щеток с рождения
Мир детства комплект из 3 щеток с 4 месяцев
Silver Care Baby 6-24 месяца
Junior 2-6 лет
он сидит в детском стульчике. В ванной удобно чистить зубы ребенка, находясь у него за спиной, приподнимая свободной рукой верхнюю губу и фиксируя голову. Особое внимание родителей следует обращать на тщательное удаление зубного налета из придесневой области.
Если чистка зубов начинается в раннем возрасте, то, как правило, ребенок воспринимает ее как часть ритуала - спокойно и охотно. Бывают периоды, когда дети отказываются чистить зубы. В таких случаях помогут любые отвлечения: можно рассказать историю, спеть песню, представить щетку любимым героем мультфильма. Если ребенок наотрез отказывается чистить зубы, то можно перенести чистку на тот период, когда, например, будет идти мультфильм или интересная телепередача. В данной ситуации родители должны проявить изобретательность и творческий подход. Все это будет работать при условии, что чистка зубов является неотъемлемой частью стиля жизни родителей.
Основным средством гигиены полости рта у детей является зубная паста, поэтому стоматологи должны научить родителей разбираться в многообразии зубных паст, представленных на отечественном рынке. Зубные пасты для детей включают
различные лечебно-профилактические добавки (ферменты, ксилит, экстракты трав, препараты кальция, фториды и др.), которые могут в той или иной мере способствовать удалению зубного налета и улучшению минерализации твердых тканей зубов. Однако клинические исследования, основанные на принципах доказательной медицины, подтверждают роль в профилактике кариеса только фторидсо-держащих зубных паст [11, 30].
Так, в Великобритании в 70-е годы ХХ столетия, когда фторированные зубные пасты использовались еще не так широко, было проведено сравнительное исследование различных методов профилактики у детей. Фторсодержащая и гигиеническая пасты применялись в двух профилактических группах под наблюдением взрослых. В группе сравнения чистка зубов гигиенической зубной пастой не контролировалась [20]. В обеих профилактических группах наблюдалось значительное снижение индекса зубного налета и гингивита по сравнению с контрольной группой, однако достоверное снижение прироста кариеса зубов зарегистрировано среди детей, использовавших фторированную зубную пасту. Более того, чистка зубов зубной щеткой не позволяет эффективно удалить налет
с наиболее подверженных кариесу участков зуба: ямок, фиссур, проксимальных поверхностей, что ставит под сомнение противокариесный эффект механического удаления зубных отложений [18, 29]. Поэтому на сегодняшний день снижение распространенности кариеса зубов объясняют, в первую очередь, воздействием фторированной зубной пасты [б]. Применение домашней фторированной зубной пасты обеспечивает 24% редукции кариеса постоянных зубов у детей и подростков по сравнению с плацебо [21]. Авторы проведенного недавно в Германии рандомизированного исследования по применению зубной пасты с концентрацией фторида 500 ppm у детей 2-4-летнего возраста в детских садах в течение трех лет сообщают также о 24% редукции кариеса временных зубов [27].
Выпускаемые промышленностью зубные пасты содержат различные соединения фтора: фторид натрия, монофторфос-фат натрия, органический аминофторид, фторид олова и др. Все виды фторидов имеют хорошую растворимость, способны выделять ионы фтора, сохраняют стабильность в водной среде и не окрашивают деминерализованные участки эмали. Сравнительный анализ свойств соединений фтора показал, что физико-химические и биологические свойства делают аминофторид более эффективным в профилактике кариеса зубов по сравнению с другими соединениями фтора. Высокая клиническая эффективность аминофторида подтверждена более чем в 400 научных исследованиях. Одними из наиболее известных и широко применяемых зубных паст, содержащих аминофто-рид, являются зубные пасты линии Elmex (GABA, Швейцария), Lacalut (Германия), Splat (Россия).
Доказано, что фториды оказывают преимущественно местный кариесста-тический эффект. Однако при использовании фторпасты маленькими детьми должен быть достигнут баланс между риском флюороза и противокариесным эффектом [7, 22, 26].
Дентальный флюороз - это дефект развития эмали, вызываемый избыточным поступлением соединений фтора в организм до прорезывания зубов. Эффект носит системный характер и зависит от концентрации ионов фтора в околозубных тканях в период формирования эмали. Риск развития флюороза и его тяжесть определяются широким спектром факторов, таких как время поступления фторида, его количество, биодоступность, стадия развития зуба, длительность пос-
тупления и масса тела ребенка. Масса тела важна, так как определяет растворение проглоченной дозы. При одинаковом количестве поступившего фторида его концентрация в плазме крови будет выше у ребенка с меньшей массой тела. Следовательно, влияние определенного количества фторида у ребенка в возрасте 1 год с массой тела приблизительно 10 кг будет больше, чем у 5-6-летнего с массой тела 20 кг. Принимая это во внимание, риск флюороза для определенной дозы фторида можно рассчитать как отношение количества проглоченного фторида к массе тела (м^/кг). Первые незначительные признаки флюороза могут проявиться при поступлении в организм 0,01-0,02 м^/кг. Пороговым уровнем поступления фторида в организм из всех источников, превышение которого может привести к развитию «неприемлемого» дентального флюороза, Burt (1992) считает 0,05-0,07 м^/кг в сутки и полагает, что данный уровень должен быть снижен в популяции с низким риском кариеса [7]. При поступлении в организм 0,1 м^/ кг массы тела развивается «заметный» дентальный флюороз [10].
Раскрытие механизма влияния фторида на эмаль зуба, в результате которого возникает флюороз, далеко от завершения. Но выявлено, что фториды активны в фазе созревания эмали. Полагают, что фторид, присутствующий во внеклеточном матриксе развивающейся эмали, ингибирует распад белков, необходимых для полной минерализации эмали, что приводит к ее пористости [4]. По данным исследования Holt R. et al., при поступлении фторида в организм ребенка в возрасте до 3 лет в количестве менее 0,04, 0,04-0,06 и более 0,06 м^/кг массы тела, распространенность флюороза составила 12,9, 23 и 32,4% соответственно. Сделан вывод, что увеличение распространенности флюороза было связано с повышением количества потребленного внутрь фторида из всех источников в первые 3 года жизни [17].
Таким образом, системное влияние зубной пасты зависит от количества зубной пасты, проглатываемой детьми при чистке зубов, а риск развития у них флюороза зависит от того, насколько внимательны родители к рекомендациям стоматологов. В свою очередь количество заглатываемой зубной пасты зависит от количества используемой для чистки пасты [8]. В табл. 2 приведены данные о содержании фторида в том или ином количестве зубной пасты, выдавливаемой на головку детской зубной щетки.
Для оценки количества поступающего в организм фторида в процессе чистки зубов нами изучалось заглатывание пасты с концентрацией = 500 ррт детьми в возрасте 1-3 лет и в возрасте 4-6 лет. Перед началом исследования родителей и детей не инструктировали в отношении количества выдавливаемой пасты и кратности полоскания полости рта после чистки зубов, поэтому участники выполняли эти манипуляции так же, как делают это в домашних условиях.
Родители детей раннего возраста выдавливали на щетку в среднем 0,23 г зубной пасты, что соответствует размеру «маленькой горошины». Количество выдавливаемой пасты колебалось от 0,06 до 0,72 г. Более половины мам (52,9%) выдавливали соответствующее возрасту ребенка количество пасты - в виде «мазка». Дети 4-6 лет выдавливали на щетку достоверно больше зубной пасты - 0,63 г (р<0,05). Масса используемой пасты колебалась от 0,22 до 1,35 г. В данной группе более половины детей (56,5%) использовали для чистки зубов количество пасты, соответствующее по размеру половине головки зубной щетки, 26,1% детей выдавливали пасту размером с «маленькую горошину» и 17,4% детей распределяли пасту по всей поверхности зубной щетки.
Доля проглоченной зубной пасты у детей раннего возраста составила 60,7%, у дошкольников - 40%. Наиболее часто количество проглоченной пасты детьми
раннего возраста находилось в пределах 51-79%, однако в отдельных случаях достигало 93%, что согласуется с данными других исследователей [8]. Дети дошкольного возраста наиболее часто заглатывали от 35 до 59% используемой зубной пасты, и ни один из них не заглатывал более 70% пасты. Количество поступившего в организм фторида у детей раннего возраста колебалось в большей степени, чем у детей дошкольного возраста, и было тесно взаимосвязано с количеством выдавливаемой на щетку зубной пасты. Нами было рассчитано, что в процессе чистки зубов в организм детей раннего возраста в среднем поступало 0,08 мгр детей дошкольного возраста -0,12 мгр что при перерасчете на массу тела составило 0,00б и 0,007 мгР/кг/сут соответственно.
Согласно полученным данным, при двукратной чистке зубов поступление фторида из зубной пасты составит у детей 1-3 лет 0,012 мгР/кг/сут, у детей 4-6 лет - 0,014 мгР/кг/сут, что в два раза ниже допустимой нормы.
Однако на сегодняшний день большинство врачей не ориентируются в вопросах назначения фторидсодержащих зубных паст детям. Вызывают вопросы возраст, с которого их можно применять, дозировка фторида в зубных пастах для детей разного возраста, количество пасты, которое можно использовать при каждой чистке зубов. Рекомендации различных организаций неодинаковы.
Так, Центр контроля и профилактики заболеваний (CDCP) США рекомендует использование фторидсодержащих паст детьми с 2 лет, а Австралийский научный центр стоматологического здоровья населения (ARCPOH) - с 18 месяцев. Для детей более младшего возраста применение фторидсодержащих зубных паст рекомендуется только по назначению стоматолога или педиатра [5, 19]. Бюро здоровья матерей и детей (MCBH) рекомендует использовать фторсодержащую пасту в возрасте до 2 лет только детям с высоки риском развития кариеса [23].
Европейская академия детской стоматологии (EAPD), Американская академия детской стоматологии (AAPD), шотландская межколлегиальная информационная организация (SIGN), и Общество детских стоматологов Германии (DGK) рекомендуют использовать фторидсо-держащие зубные пасты у детей сразу после прорезывания первых зубов, а в рекомендациях ВОЗ и Британского общества детской стоматологии (BSPD) не упоминаются возрастные ограничения
Таблица 2
Доза фторида в различном количестве зубной пасты [8]
Количество пасты на щетке Концентрация F в пасте, мг
500 ррм 1000 ppm 1500 ppm
«Мазок» 0,125 г 0,06 0,13 0,19
«Горошинка» 0,25 г 0,13 0,25 0,375
Половина головки детской щетки 0,5 г 0,35 0,5 0,75
Вся головка детской щетки 1 г 0,5 1,0 1,5
по использованию фторированных зубных паст для детей [3, 12, 13, 16, 28, 32].
Содержание фторида в зубных пастах составляет 1000-1500 ррт (ВОЗ), в пастах для детей младше 6 лет - 600 ррт и ниже (AADP DGK, ARCPOH) [5, 12]. Однако в рекомендациях Британского общества детских стоматологов (BSPD) подчеркивается, что детям до 6 лет с высоким риском развития кариеса необходимо использовать зубные пасты с концентрацией 1000ppm F- [16]. В противоположность этому SIGN рекомендует назначать детям зубные пасты с содержанием 1000 ppm F- с момента прорезывания первых зубов независимо от возраста и риска развития кариеса [28]. Между тем, ВОЗ и CDCP не дают четких рекомендаций по этому вопросу и считают необходимым проводить дальнейшие научные исследования по изучению эффективности для детей зубных паст с низкой концентрацией F- [11, 32]. Европейская Академия Детской стоматологии [2009] рекомендует с момента прорезывания зубов до 2 лет использовать пасту с концентрацией 500 ppmF а с 2 до 6 лет - 1000 ppmF [13]. Зубные пасты с концентрацией фторидов менее 500 ppm считаются неэффективными [30, 31].
Более согласованные позиции у всех организаций по вопросам частоты чистки зубов и количества используемой детьми зубной пасты. Детям в возрасте до 6 лет рекомендуется использовать количество зубной пасты размером с горошину, чистить зубы не более 2 раз в день под контролем взрослых. В то же время AAPD, MCHB и SIGN рекомендуют для детей в возрасте до 2 лет уменьшать количество зубной пасты до тонкого слоя (мазок) на поверхности центральных щетинок [12, 23, 28]. Действие зубной пасты усиливается, если после чистки зубов не полоскать рот, а только сплевывать остатки пасты [12, 13, 21]. Сведения о концентрации F- и инструкции для родителей по использованию зубной пасты у детей рекомендуется размещать на упаковках (в США эта рекомендация узаконена) [3]. Вкусовые добавки не оказывают влияния на процент заглатывания зубной пасты [25]. Ряд ав-
торов сообщают, что при использовании у детей паст с концентрацией фторидов 1000-1100 ppm риск развития флюороза может быть снижен, если чистку зубов проводить непосредственно после приема пищи [9].
Анализ представленных данных позволяет сделать следующие выводы:
• Ведущие мировые стоматологические и педиатрические ассоциации склоняются к необходимости и целесообразности раннего использования домашних фтор-содержащих зубных паст.
• При двукратном применении фторсо-держащей зубной пасты с низкой концентрацией фторида (500 ppm) возможное поступление фторида в организм детей не превышает суточной фторнагрузки при условии использования количества пасты, не превышающего «мазка» для детей до 2 лет и «горошины» для детей от 2 до 6 лет.
• Детские стоматологи должны уделять особое внимание санитарно-просвети-тельной работе среди молодых родителей по вопросам применения зубных паст у детей (количество выдавливаемой пасты, частота применения, концентрация фторида).
• У детей группы риска при назначении фторсодержащих зубных паст можно руководствоваться рекомендациями Европейской академии детской стоматологии (2009).
• При использовании фторсодержащих зубных паст с соблюдением всех правил может быть достигнута максимальная польза по профилактике кариеса, а риск флюороза может быть сведен к минимуму.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е., Кружалова О.А. и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №2. - С.19-22.
2. Денякина Е.К., Саркисян Г.А. // Леч. врач. -2008. - №1. - С.82-83.
3. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy for early childhood caries (ECC): Classifications, consequences and preventive strategies. - Pediatr. Dent. -2006. - Vol.27. - P.31-33.
4. Aoba Т., Fejerskov O. // Crit. Rev. Oral. Biol. Med. -2002. - Vol.13 (2). - P.155-170.
5. Australian Research Centre for Population Oral Health. The use of fluorides in Australia: guidelines // Aust. Dent. J. - 2006. - Vol. 51(2). - P.195-199.
6. Bratthall D, Hansel Peterson G, Sundberg H. // Eur J. Oral. Sci. - 1996. - Vol. 104. - P.416-422.
7. Burt B.A. // J. Dent. Res. - 1992. - Vol.71 (5). -P.1228-1237.
8. Cochran J.A., Ketley C.E., Duckworth R.M. et al. // Commun. Dent. Oral. Epidemiol. -2004. - Apr - P.47-53.
9. Cury J.A., DelFiolFS, TenutaL.M., Rosalen P.L. // J. Dent. Res. - 2005. - Vol.84 (12). - P.1133-1137.
10. Ellwood R., Fejerskov O., Cury J.A., Clarkson B. Clinical use of Fluoride // Dental Caries: The disease and its clinical management. - Blackwell Munksgaard, Oxford, 2008. - P.287-327.
11. Featherstone J.D.B. // Commun. Dent. Oral. Epidemiol. - 1999. - Vol.27. - P.31-40.
12. Guideline on fluoride therapy. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines // Pediatr. Dent. - 2002. -Vol.24 (7). - P.43-122.
13. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document European Archives of Paediatric Dentistry. - 2009. - Vol.10 (3). - P.129-135.
14. GussyM.G., Waters E.G., Walsh O., KilpatrickN.M. // J. Pediatr. Child. Health. - 2006. - Vol.42. P.37-43.
15. Harris R, Nicoll A.D., Adair P.M., Pine C.M. // Commun. Dent. Health. - 2004. - Vol.21 (Suppl). -P.71-85.
16. Holt R., Nunn J., Rock P., Page J. // Int. J. Paed. Dent. - 1996. - Vol.6. - P.139-142.
17. Hong L, Levy S.M., Warren J.J. // Caries. Res. -2006b. - Vol.40 (6). - P.494-500.
18. Hotz P.R. Dental plaque control and dental caries / N.P. Lang, R. Attstrom, H. Loe. Proceedings of the European Workshop on Mechanical Plaque Control. - Chicago: Quintessence, 1998. - P.35-49.
19. Ismail A.I. // Pediatr. Dent. - 2003. - Vol.25. -P.328-333.
20. Koch G., Lindhe J. The state of the gingivae and caries increment in school children during and after withdrawal of various prophylactic measures / McHugh WD Dental Plaque. - Edinburgh: Livingstone, 1970. - P.271-281.
21. Marinho V.C., Higgins J.PT., Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review) / The Cochrane Library. -Oxford: Update Software, 2003 - Issue 1.
22. Mascarenhas A.K., Burt B.A. // Commun. Dent. Oral. Epidemiol. - 1998. - Vol.26. - P.241-248.
23. Maternal Child Health Bureau. Topical Fluoride Recommendations for High Risk Children // Expert. Panel. -2007. - October. - P. 22-23.
24. Makinen K.K. // J. Dent. Res. - 2000. - Vol.79(6). -P.1352-1355.
25. Moraes S.M., Pessan J.P., Ramires I., Buzalaf M.A. // Braz. Oral. Res. - 2007. - Vol.21(3). - P.234-240.
26. Pendrys D.G. // J. Am. Dent. Assoc. - 2000. -Vol. 131. - P.746-755.
27. Pieper K., Krutisch M., Volkner-Stetefeld P. // Ann. Stomatologia. - 2011. - Vol.2, N1/2. - P.41.
28. SIGN: Prevention and management of dental caries in the pre-school child // National clinical guideline. - 2005. - 43 p.
29. Sutcliffe P. Oral cleanliness and dental caries /Mur-rayJ.J. Prevention of oral diseases. - Oxford: Oxford University Press, 1996. - P. 68-77.
30. Twetman S. // Eur. Arch. Paediatr. Dent. - 2009. -Vol.10(3). - P.162-167.
31. Warren J.J, Levy S.M., Broffitt B. // J. Publ. Health. Dent. - 2009. - Vol.69(2). - P.111-115.
32. World Health Organization. Oral Health Surveys. Basic Methods. - 4th edn. - Geneva, WHO, 1997. - P.66.
Поступила 26.01.2012
