CC BY
126
НАУЧНЫЕ ТРУДЫ (СТАТЬИ) ПО АКТУАЛЬНЫМ ПРОБЛЕМАМ ПЕДИАТРИИ И НЕОНАТОЛОГИИ (ВЫПУСК ПОСВЯЩЕН ПАМЯТИ ЗАСЛУЖЕННОГО ДЕЯТЕЛЯ НАУКИ РСФСР ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОРА АННЫ ТИМОФЕЕВНЫ ПЕТРЯЕВОЙ И 25-ЛЕТИЮ СОЗДАНИЯ ОГБУЗ «ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Г.
СМОЛЕНСКА)
РАЗДЕЛ 1. ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ (ПЕДИАТРИЯ)
УДК 616.9-084:362.156
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Егоричева С.Д., Авчинников А.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
gigien@smolgmu. ru - Егоричева Светлана Денисовна
Резюме. Представлен обзор литературы, посвященный актуальным проблемам эпидемиологии инфекций, связанных оказанием медицинской помощи в родовспомогательных учреждениях. Определены основные направления профилактических мероприятий для данной группы инфекций в области больничной гигиены. Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактика, родовспомогательные учреждения, новорожденные, гнойно-септические инфекции.
HYGIENEC ASPECTS OF THE PREVENTION OF INFECTIONS ASSOCIATED WITH THE HEALTHCARE DELIVERY IN OBSTETRIC INSTUTIONS Egoricheva S.D., Avchinnikov A. V.
Smolensk State Medical University, 28 Krupskoy str., Smolensk, 241019, Russia gigien@smolgmu. ru
Summary: The review of literature is devoted to current problems of epidemiology of infections associated with the healthcare delivery in obstetric institutions. The main directions of preventive measures of nosocomial infections in the field of hospital hygiene are defined. Keywords: healthcare associated infections, prevention, maternity home, newborns, purelent-septic infections.
Проблема профилактики и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) сохраняет свою актуальность как в нашей стране, так и за рубежом в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики [6, 11, 15, 27].
В странах Европы ИСМП ежегодно регистрируется у 4,5 млн. пациентов, из них ежегодно погибает 111000, в США данная группа инфекций развивается у 1,7 млн. человек, из них ежегодно погибает 88000 [3, 32]. Согласно официальной статистике в России ИСМПрегистрируется 0,7-0,8 случаев на 1000 госпитализированных пациентов, что составляет около 25-30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в то же время данные выборочных исследований свидетельствуют о том, что их реальное количество в 30-50 раз больше, т.е. учету подлежит всего 1-4 % случаев заболеваемости [10]. Это влечет за собой существенные экономические потери, которые могут достигать по некоторым подсчетам 10-15 млрд. руб. в год, т.к. увеличивается
продолжительность пребывания пациентов в стационаре в среднем на 8-10 дней и возрастает риск летального исхода в 5-7 раз [21].По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в целом, ежегодные экономические потери в результате возникновения ИСМП достигают 45 млрд. долларов, а в Европе экономический ущерб от данной группы инфекций оценивается в 7 млрд. евро [32].
В РФ течение последних 5 лет наибольший вклад в заболеваемость ИСМП вносят родовспомогательные учреждения. Так, в 2017 г. на долю родовспомогательных учреждений приходилось 26% от всех ИСМП [10]. В родовспомогательных учреждениях РФ, согласно официальным данным, частота ИСМП у новорожденных за последние пять лет имеет тенденцию к увеличению и составляет 13,8%, а среди родильниц эта группа инфекций достигает 10,8%. Однако, истинная заболеваемость ИСМП в учреждениях родовспоможения значительно превышает официально зарегистрированную [13]. Причинами неполного учета заболеваемости ИСМП новорожденных и родильниц являются: отсутствие стандартных критериев определения данной группы инфекций, сокрытие случаев заболеваемости, перевод случаев ИСМП в группу внутриутробных инфекции новорождённых (ВУИ). Соотношение внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорождённых к ВУИ в Российской Федерации составляло 2017 г. - 1:9,5. Отсутствие единых подходов к диагностике, учету и регистрации ИСМП в Российской Федерации не позволяет судить об истинной частоте распространения данной группы инфекций [14, 23].
В настоящее время во всех странах мира стала актуальной проблема ИСМП, вызываемая в основном условно-патогенными микроорганизмами. Во взаимодействии микро- и макроорганизма прослеживаются две тенденции: с одной стороны, это снижение патогенности ряда возбудителей классических инфекций, с другой - увеличение роли условно-патогенных микроорганизмов на фоне снижения неспецифических защитных сил организма человека. Так, ряд авторов отмечает в этиологии ИСМП возрастание роли коагулазонегативных стафилококков (в большинстве случаев Staphylococcus haemoliticus, Staphylococcus aureus), доля которых составляет до 68,5 % от общего числа возбудителей, а при нахождении в отделении более трех больничных дней увеличивается количество колонизированных детей с присоединением грамотрицательной микрофлоры Pseudomonas aeruginosa (9,5%), Enterobacter aerogenes (11,3%) [18, 19, 20, 30, 31]. Все чаще регистрируется наличие резистентности к антибиотикам различных госпитальных штаммов микроорганизмов, вызывающих данные инфекции [5, 18].
Основными нозологическими формами гнойно-септических инфекций новорожденных являются пиодермии (37,8%), конъюнктивиты (29,2%), омфалиты (9,8%). Удельный вес генерализованных форм возрастает и составляет в среднем 4,9% [1, 6, 25]. В структуре послеродовой заболеваемости родильниц наиболее часто встречаются послеродовый эндометрит, нагноения послеоперационной раны, в ряде случаев диагноз ИСМП не выставлялся, а проходил под маской одного из синдромов: «гематометра», «лохиометра», «субинволюция матки».
К группам риска развития ИСМП среди новорожденных относятся: недоношенность, санация верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева, декомпрессия желудка, искусственная вентиляция легких, эндотрахеальное введение сурфактанта [12, 16]. Также необходимо учитывать незрелость иммунной системы новорожденных и детей раннего возраста в целом, что делает их особенно восприимчивыми к инфекциям, особенно вызванным полирезистентными внутрибольничными штаммами микроорганизмов. Факторами риска ИСМП родильниц являются роды продолжительностью более 6 ч и воспалительные заболевания мочеполовой системы, родоразрешение посредством кесарева сечения, наличие родовой деятельности до операции, безводный период продолжительностью более 5 ч, наличие воспалительных экстрагенитальных заболеваний в период беременности.
Злоупотребление и неправильное использование арсенала антибиотиков привело к пандемии ИСМП и, в последнее время, к инфекциям, вызванным микроорганизмами с множественной
лекарственной устойчивостью [24]. Так, например, в Германии, несмотря на снижение частоты случаев ИСМП, вызванных устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), импортированная заболеваемость у колонизированных пациентов ассоциируется с большим количеством внутрибольничных случаев MRSA. Отсутствие микробиологического мониторинга приводит к поздней диагностике инфекций, неадекватной антимикробной терапии, недооценке эпидемиологической ситуации в отделении. [3, 35]. Одним из важных факторов, способствующих возникновению ИСМП, является нарушение правил гигиены рук медицинским персоналом. Загрязнение рук персонала может иметь серьезные последствия для тех, кто находится на их попечении. Отдельные авторы свидетельствуют, что почти у 30% медицинских работников на коже рук выявлялись возбудители ИСМП, и риск значительно повышается, если выявленные штаммы возбудителей несли лекарственную устойчивость [28, 34]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала руководящие принципы, которые должны применяться на глобальном уровне, дабы «гарантировать, что ни один пациент не пострадает из -за несоблюдения правил гигиены рук». Профилактика и контроль ИСМП, где гигиена рук является наиболее эффективной мерой, является практичным и основанным на фактических данных подходом, демонстрирующим влияние на качество медицинской помощи и безопасность пациентов на всех уровнях системы здравоохранения [26, 36]. Существенное влияние на скорость распространения ИСМП оказывает больничная среда. Росту данной группы инфекций способствует создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, преимущественно ослабленного (пациенты), и медицинским персоналом, постоянно и тесно общающимся с больными; замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразие микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов) [9].
В родовспомогательных учреждениях, как правило, в недостаточной мере реализуется комплекс мероприятий по раздельному сбору, обеззараживанию, изоляции больничных отходов, не соблюдаются установленные инструкцией сроки эксплуатации ультрафиолетовых бактерицидных облучателей; имеет место недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков, низкое материально-техническое оснащение оборудованием, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции, недостаток современных дезинфицирующих средств.
Одной из причин возникновения ИСМП является дефицит профессионально подготовленных кадров, главным образом, медицинского персонала среднего и младшего звена. Дефицит медицинских сестер вызывает необходимость расширения сфер деятельности врачебного персонала за счет несвойственных ему функций: выполнение инвазивных манипуляций сестринского профиля. Аналогичная ситуация, связанная с дефицитом младшего медицинского звена, когда их функции выполняют медицинские сестры.
В последнее десятилетие отмечается необходимость системного научного подхода к изучению проблемы внутрибольничных инфекций, разработке научных основ эпидемиологического надзора за ИСМП [8]. Госпитальные эпидемиологи отводят ведущую роль неспецифической профилактике в ряду мер, направленных на предупреждение ИСМП [2]. В руководстве ВОЗ отмечено, что для функционирования таких программ решающее значение имеет наличие обученных квалифицированных специалистов по профилактике и контролю инфекций в каждой больнице. [7, 17, 32. 37]. Сдерживающим фактором в этой области является медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие внутрибольничные инфекции (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как внебольничную патологию и несвоевременно осуществляющие профилактические и противоэпидемические мероприятия [29].
Следует отметить, что более широкое внедрение организации работы роддомов по принципу «мать-дитя», введенное в нашей стране с 1999 г. позволило добиться снижения заболеваемости новорожденных и матерей в 1,5-2 раза. Микробиологический мониторинг является важнейшим элементом системы эпидемиологического надзора за ИСМП. Мониторинг за условно-патогенной микрофлорой, циркулирующей среди новорожденных, в динамике их пребывания в стационаре, с использованием стандартных и унифицированных подходов, в соответствии с регламентами по забору проб, типу локусов и периодичности их контроля, позволяет разрабатывать научно обоснованные, эффективные методы профилактики ИСМП [4].
В системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях [7, 22, 32].
В заключение следует отметить, что актуальность проблемы ИСМП диктует необходимость совместной комплексной и многоплановой работы гигиенистов и врачей лечебного профиля по организации и проведению мер профилактики госпитальных инфекций, что позволит снизить частоту данной группы инфекций, и таким образом улучшить качество оказания медицинской помощи новорожденных и родильницам. Литература:
1. Адамян Л.В., Кузьмин В.Н., Конышева О.В., Арсланян К.Н., Харченко Э.И., Логинова О.Н. Адаптированная система эпидемиологического контроля в акушерском стационаре много профильной больницы. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2016; 2: 16-22.
2. Акимкин В.Г. Перспективные направления научных исследований в области неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Здоровье населения и среда обитания. 2014; 6: 23-27.
3. Акимкин В.Г., Тутельян А.В. Актуальные направления научных исследований в области инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, на современном этапе. Здоровье населения и среда обитания. 2018; 4: 46-50.
4. Баринов А.Л., Корначев А.С. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделениях патологии новорожденных на основе нового подхода к организации микробиологического мониторинга. Здоровье населения и среда обитания. 2015; 2: 42-44.
5. Беляева Е.В., Ермолина Г.Б., Борискина Е.В., Кряжев Д.В., Шкуркина И.С. Мониторинг биопленкообразующей способности у циркулирующих в детском стационаре коагулазонегативных стафилококков. Медицинский альманах. 2018; 4: 26-30.
6. Брико Н.И., Ковалишена О.В., Полибин Р.В. Деятельность Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2017; 6: 79-83.
7. Брико Н.И., Зуева Л.П., Любимова А.В., Асланов Б.И., Гончаров А.Е.Роль специалистов по госпитальной эпидемиологии в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: мировой опыт и современные тенденции. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2017; 2: 4-9.
8. Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Фельдблюм И.В., Брико Н.И., Акимкин В.Г. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: современная доктрина профилактики Часть 2. Основные положения. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2018; 17(6): 4-10.
9. Внутрибольничные инфекции: пер. с англ. под ред. Р. Венцеля. М.: Медицина, 2004. 840 с.
10. Государственный доклад «О состоянии санитарно -эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году». М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. 268 с.
11. Егоричева С.Д., Авчинников А.В., Мокроусов И.В. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях: этиология, эпидемиология и профилактика (обзор). Эфферентная терапия. 2005; 11(1): 63-69.
12. Желнина Т.П. Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациенток акушерского стационара. Медицинский альманах. 2017; 4(49): 37-40.
13. Захарова Ю.А. Гнойно-септическая заболеваемость новорожденных при различных формах эпидемиологического наблюдения (выборочные исследования). Медицинский алфавит. 2015; 1(6): 15-18.
14. Злоказов М.Д., Любимова А.В., Техова И.Г., Хрусталева Н.М., Иванова Л.А. и др. Проблемы выявления и учета инфекций, специфичных для новорожденных детей в перинатальном периоде. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2018; 17(5): 71-77.
15. Зуева Л.П., Любимова А.В. Эпидемиологические проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в современный период. Новые горизонты профилактики. Профилактическая и клиническая медицина. 2017; 2: 7-13.
16. Любимова А.В., Техова И.Г., Осмирко Т.В., Шаляпина Н.А.. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в учреждениях родовспоможения. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014; 1(74): 10.
17. Найговзина Н.Б., Попова А.Ю., Бирюкова Е.Е., Ежлова Е.Б., Игонина Е.П., Покровский В.И. и др. Оптимизация системы мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Российской Федерации. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2018; 1: 6-14.
18. Никифоров В.А., Кряжев Д.В., Княгина О.Н., Красногорская С.Е. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями новорожденных, родильниц и пациентов хирургических стационаров в Нижегородской области в 2014-2015 гг. и меры ее профилактики. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2017; 1: 10-14.
19. Кондратенко Т.А., Шеожева А.В. Мониторинг циркуляции микроорганизмов среди новорожденных и недоношенных в период пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Медицинский альманах. 2016; 3: 15-17.
20. Петрухина М.И., Мартынова А.М., Политова Н.Г., Ющенко Г.В., Старостина Н.В. Сравнительный анализ микроорганизмов, выделенных от больных в отделениях реанимации разного профиля. Медицинский альманах. 2016; 3: 17-20.
21. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Фельдблюм И.В. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Н. Новгород.: Ремедиум Приволжье, 2012. 84 с.
22. Попова А.Ю, Ежлова Е.Б, Игонина Е.П, Мельникова А.А., Фролова Н.В. Надзор за соблюдением санитарно-эпидемиологического законодательства при оказании медицинской помощи в целях обеспечения ее качества и безопасности. Вестник Росздравнадзора. 2016; 1: 74-81.
23 Послова Л.Ю., Ковалишена О.В. Проблема диагностики внутриутробных инфекций. Медицинский альманах. 2016; 3: 57-61.
24. Руднов В.А., Колотова Г.Б., Багин В.А. Невская Н.Н. Бельский Д.В. и др. Роль управления антимикробной терапией в службе реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2018; 20(2): 132-140.
25. Скурихина Ю.Е., Прушинский А.П., Завалина Д.Е. Распространенность гнойно-септических инфекций в отделениях детского многопрофильного стационара. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2017; 32: 58-67.
26. Техова И.Г., Любимова А.В., Васильев К.Д. Обоснование необходимости переработки руководства по гигиене рук в России. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014; 1(74): 25.
27. Тутельян А.В., Акимкин В.Г., Марьин Г.Г. От внутрибольничных инфекций до инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: научное развитие проблемы. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2019; 1: 14-22.
28. BestE., Parnell. P., CouturierD.,BarbutF.,LeBozecA.et al. Enviromental contamination by bacteria in hospital washrooms according to hand-drying method a multi-centre study. Journal of Hospital Infection. 2018; 100(4): 469-475.
29. Brouqui P., Boudjema S., Aladro A.S., Chabriere E., Florea O., Nguyen H., Dufour J.C. New approaches to prevent healthcare-associated infection. Clin. Infect. Dis. 2017; 65(1): 50-54.
30. Drew R.J., Fonseca-Kelly Z., Eogan M. A Retrospective Audit of Clinically Significant Maternal Bacteraemia in a Specialist Maternity Hospital from 2001 to 2014. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2015; 2015: 518562. Doi: 10.1155/2015/518562.
31. Gabriel L, А. Beriot-Mathiot Hospitalization stay and costs attributable to Clostridium difficile infection: a critical review. Journal of Hospital Infection. 2014; 88, I: 12-21.
32. Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes at the National and Acute Health Care Facility Level. WHO, 2016.
33. Lee H, Kim E., Choi C. et al. Outbreak among healthy newborns due to a new variant of USA300-related meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection. 2014; 87, I.3: 145-151.
34. Otter J.A., Vickery K., Walker J.T., de Lancey Pulcini E., Stoodley P., Goldenberg S.D. et al. Surface-attached cells, biofilms and biocide susceptibility: implications for hospital cleaning and disinfection. Journal of Hospital Infection. 2015: 89(1): 16-27.
35. R., Warnesb S.L. The method used to dry washed hands affects the number and type of transient and residential bacteria remaining on the skin. Journal of Hospital Infection. 2019; 101, I.3: 408-413.
36. Vermeila T.A., PetersaC., KilpatrickbD., PiresacB., AllegranzibD. Hand hygiene in hospitals: anatomy of a revolution. Journal of Hospital Infection. 2019: 101, I.3: 383-392.
37. Wolkewitz M., Barnett A.G., Palomar M. Interventions to control nosocomial infections: study designs and statistical issues. Journal of Hospital Infection. 2014; 86, I.2: 77-82.
