CC BY
31
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
РО!: Мрр:/йх^о1огаЛ0.18821Л560-9510-2017-21-2-84-88_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-001.4-089.163:615.838 Налбандян Р.1, Митиш В.А.1, Белобородова Н.В.2, Мединский П.В.1, Васильева И.В.1
ГИДРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОБШИРНЫХ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
ТБУЗ г. Москвы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы; 119180, г. Москва;
2ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАН, 107031, г. Москва
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения ран у детей путем применения гидрохирургической системы. Материал и методы. Настоящее сообщение основано на опыте лечения 98 детей: с первично-инфицированными («острыми») ранами - 20 (20,4%) детей и гнойно-некротическими ранами - 78 (78,6%) детей, находившихся на лечении в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии в период с 2009 по 2015 г. Возраст пациентов варьировал от 2 до 18 лет, площадь раневой поверхности - от 30 до 900 см2. Хирургическую обработку выполняли по принципам радикальности с соблюдением анатомических особенностей пораженного сегмента. С целью облегчения хирургической обработки и улучшения ее результатов во время операции применяли гидрохирургическую систему Versajet (52 больных).
Заключение. Комбинированное применение традиционных и современных методов обработки позволило приблизить характер течения осложненного раневого процесса к неосложненному, сократить количество повторных хирургических обработок (в 1,3 раза) и в ранние сроки подготовить раневую поверхность к пластическому закрытию.
Ключевые слова: рана; хирургическая обработка; методы; гидрохирургическая обработка; полимеразная цепная реакция.
Для цитирования: Налбандян Р.Т., Митиш В.А., Белобородова Н.В., Мединский П.В., Васильева И.В. Гидрохирургическая обработка обширных ран различной этиологии у детей. Детская хирургия. 2017; 21(2): 84-88. DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-84-88
Для корреспонденции: Налбандян Рубен Тигранович, науч. сотр. отд. гнойной хирургии, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы. 119180, г. Москва. E-mail: [email protected]
Nalbandyan R.T., Mitish V.A., Beloborodova N.V., Medinsky P. V., Vasil'eva I.V.
HYDROSURGICAL TREATMENT OF MAJOR WOUNDS OF DIFFERENT ETIOLOGY IN CHILDREN
Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Orthopedics, 119180, Moscow;
2V.A. Negovsky Research Institute of General Resuscitation, 107031, Moscow
This work was aimed at improving results of hydrosurgical treatment of major wounds of different etiology in children. Material and methods. The study involved 98 patients including 20 (20,4%) with primarily infected (acute) wounds and 78 (78,6%) with pyo-necrotic wounds treated at Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Orthopedics in 2009 - 2015. The age of the patients variedfrom 2 to 18 years, the area of the wound .surface from 30 to 900 сm2. Radical surgical treatment was done taking into account anatomical features of the affected sites. The Versajet hydrosurgical system was used to facilitate intervention and improve its outcome in 52 patients.
Results. It is concluded that the use of traditional and modern methods for the management of the complicated wound process allows to reduce its severity, decrease by 1.3 times the number of repeated surgical interventions, and earlier prepare the wound surface for plastic closure.
Keywords: wound; surgical treatment; methods; hydrosurgical treatment; polymerase chain reaction.
For citation: Nalbandyan R.T., Mitish V.A., Beloborodova N.V., Medinsky P.V., Vasil'eva I.V. Hydrosurgical treatment of major wounds of different etiology in children. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 84-88. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-84-88
For correspondence: Nalbandyan Ruben Tigranovich, research scientist, Dpt, of Suppurative Surgery, Research Institute of Emergency
Pediatric Surgery and Orthopedics, Moscow , 119180, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 20 Desember 2016
Accepted 25 Jaunary 2017
Введение
Проблема хирургического лечения открытых повреждений тканей по-прежнему актуальна. Хирургическая инфекция, осложняющая течение раневого процесса, увеличивает объем пораженных тканей и является главным препятствием для проведения различных реконструктив-но-пластических операций.
Целью данной работы являлось улучшение результатов хирургического лечения ран у детей путем применения гидрохирургической системы. Настоящее сообщение основано на опыте лечения 98 детей: с первично-инфицированными («острыми») ранами - 20 (20,4%) детей и гнойно-
некротическими ранами - 78 (78,6%) детей, находившихся на лечении в НИИ неотложной хирургии и травматологии с 2009 по 2015 г. Комбинированное применение традиционных и современных методов обработки позволило приблизить характер течения осложненного раневого процесса к неосложненному, сократить количество повторных хирургических обработок (в 1,3 раза) и в ранние сроки подготовить раневую поверхность к пластическому закрытию.
Одной из актуальных проблем в современной хирургии является лечение обширных ран. Анализ травматизма за последнее десятилетие показал, что количество травмированных не уменьшается. В Российской Федерации
Таблица 1
Распределение больных по полу
Пол I группа (основная) II группа (сравнения) Итого
абс. % абс. % абс. %
Мужской 32 32,7 30 30,6 62 63,3
Женский 20 20,4 16 16,3 36 36,7
В с е г о . 52 53,1 46 46,9 98 100,0
ежегодно регистрируется более 12 млн случаев травм, и почти 18% населения ежегодно получают случайные или операционные травмы [1]. По данным Т. М. Андреевой [2], доля открытых повреждений у детей составляет 16,7%, а по данным мировой статистики - 12,3% (ВОЗ, 2009, 2013) [3]. У значительной части пациентов (12,1%) развиваются воспалительные и гнойные осложнения ран, в 10,6% случаев наблюдается осложненное течение переломов костей [4, 5]. Развивающиеся осложнения приводят к увеличению объема пораженных тканей, количества хирургических вмешательств и удлинению сроков выздоровления. Общеизвестно, что операция «хирургическая обработка раны» при открытых повреждениях является одним из важнейших этапов лечения (Корж А.А. и др.,1980). Основной момент операции - тщательное иссечение и удаление всех нежизнеспособных тканей. От полноценности и прецизионности выполнения хирургической обработки раны зависит эффективность и результативность проводимого лечения. Частыми исходами посттравматического периода остаются замедленная консолидация отломков и рубцовые деформации мягких тканей - от 12,5 до 33,4% [6]. Данный факт обусловливает необходимость внедрения новых подходов лечения открытых обширных повреждений.
Материал и методы
В основу исследования положены результаты обследования и лечения 98 детей с ранами различной этиологии. Пациенты находились на лечении в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии в период с 2009 по 2015 г. Основную группу (I группа) составили 52 больных, у которых изучена эффективность хирургической обработки ран с применением гидрохирургической системы. В группу сравнения (II группа) вошли 46 больных, которым выполнялась хирургическая обработка ран традиционным способом с использованием стандартного общехирургического набора инструментов. В обеих группах преобладали мальчики - 62 (63,3%) пациента (табл. 1).
Возраст пострадавших детей варьировал от 2 до 18 лет, из них большинство 36 (36,7%) в I группе и 28 (28,5%) во II группе составили дети старшего школьного возраста (табл. 2).
В зависимости от характера поражения тканей раны распределены на 2 категории: 1-я - первично-инфицированные (20,4%); 2-я - гнойно-некротические (79,6%) (табл. 3).
Самую многочисленную группу составили больные с осложненными посттравматическими ранами - 37
Таблица 2
Распределение больных по возрасту
Возраст, годы I группа (основная) II группа (сравнения) Итого
абс. % абс. % абс. %
0-2 2 2,1 2 2,1 4 4,1
3-10 14 14,3 16 16,3 30 30,6
11-18 36 36,7 28 28,5 64 65,3
В с е г о ... 52 53,1 46 46,9 98 100,0
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-84-88
Original article
Таблица 3
Распределение больных по нозологической форме повреждения
Нозологические формы повреждений Количество больных
1-я группа 2-я группа итого
(основная) (сравнения) абс. %
Первично-инфицированные
раны:
обширные 12 8 20 20,4
посттравматические раны
и открытые переломы
Гнойно-некротические раны:
осложненные 19 18 37 37,8
посттравматические раны
мягких тканей
осложненные открытые 10 9 19 19,4
переломы
нагноившиеся 2 2 4 4,1
послеоперационные раны
раны после лечения острых гнойных заболеваний 3 4 7 7,1
(флегмоны, абсцессы)
пролежни 6 5 11 11,2
В с е г о ... 52 46 98 100,0
(37,8%) детей. Около 30% детей получили повреждения сочетанного характера (черепно-мозговая травма, травма живота, груди и др.), что было обусловлено тяжелым механизмом травмы (автотравма, железнодорожная травма, кататравма). Изучение локализации повреждений у больных основной группы и группы сравнения показало, что наиболее часто были травмированы нижние конечности, причем область бедра и голени практически в равной степени (27,5 и 33,7% соответственно). Чаще всего (40,8%) площадь ран составляла от 100 до 200 см2. Реже встречались раны площадью более 200 см2 - 11,4% (табл. 4).
Группы идентичны по возрасту, полу, тяжести травмы, объему и характеру повреждений. Однородность исследуемых групп позволяет проводить их сравнение.
Во всех случаях использовали метод активного хирургического лечения, основными принципами которого являются:
- радикальная хирургическая обработка раны с удалением всех нежизнеспособных тканей;
- местное лечение раны многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе либо водными растворами йодофоров, а также применение вакуумной терапии ран (лечение ран отрицательным давлением);
- сочетание хирургического лечения с направленной многокомпонентной общей интенсивной терапией, включающей дезинтоксикационную и антибактериальную терапии;
- первичная или ранняя иммобилизация фрагментов длинных костей аппаратами внешней фиксации;
Таблица 4
Распределение больных по площади ран
Группа Площадь ран, см2 Итого
до 50 50-100 100-200 более 200
I 16 8 22 6 52
II 13 9 19 5 46
В с е г о ... 29 (29,6%) 17 (17,3%) 41 (41,7%) 11 (11,4%) 98 (100%)
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-84-88
Оригинальные статьи
Лабораторные показатели анализов крови до и после хирургической обработки гнойно-некротических ран (М±д)
Таблица 5
Показатель, норма Основная группа (n = 40) Группа сравнения (n = 38)
до ХО после ХО Р до ХО после ХО Р
Лейкоциты (WBC), 4,0-11,0, тыс./мкл 12,3±5,9 9,4±3,2 < 0,05 12,2±5,2 9,2±3,0 < 0,05
ЛИИ < 1,6, % 3,2±2,3 2,6±2,1 - 2,9±1,3 2,3±1,0 -
СОЭ 1-15, мм/ч 32,9±17,6 30,4±15,9 - 37,4±16,8 31,4±12,9 -
СРБ 0-8, мг/л 47,4±30,6 37,7±32,2 < 0,05 37,4±16,8 38,2±20,8 < 0,05
Миоглобин < 80, мкг/л 653,6±610,4 338,5±312,6 < 0,05 591,7±537,5 456,2±110,4 < 0,05
PCT < 0,5, нг/мл 0,5-< 2 < 0,5 - 0,5-< 2 0,5-< 2 -
Примечание. ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации. Здесь и в табл. 6 и 7: М - среднее значение; ё - стандартное отклонение; ХО - хирургическая обработка.
- первичное или раннее пластическое закрытие раневых поверхностей и замещение дефекта мягких тканей [7-9].
Во всех случаях хирургическую обработку проводили под общей анестезией. В основной группе хирургическую обработку ран выполняли при помощи гидрохирургической системы Versajet, в контрольной - классическим способом с использованием общехирургического набора.
Система состоит из управляющей консоли с педальным приводом, одноразовой рабочей рукоятки (с различными углами рабочей поверхности 15 и 45° и шириной операционного окна 8 и 14 мм) и системы трубок, соединенных с емкостью для подачи стерильного раствора, и емкостью для сбора аспирируемого материала. В системе используется струя стерильного физиологического раствора, подающаяся под высоким давлением со скоростью до 1000 км/ч на раневую поверхность через операционное окно рукоятки. При этом создается локальный вакуум, что позволяет удерживать и срезать необходимый слой измененных тканей с одновременной их аспирацией в эвакуационный коллектор. Иными словами, хирургическая обработка обеспечивает симультант-ность воздействия одним инструментом - захват, срезание и удаление (одномоментно). Мощность регулируется на аппарате 10 уровнями [10-22]. Длительность манипуляции составила от 20 до 30 мин.
Для объективизации результатов лечения пациентов выполняли измерение общей температурной реакции организма, динамическое наблюдение за наиболее значимыми лабораторными показателями в анализах крови до и после обработки (на следующий день), оценке клинического течения раневого процесса (учитывались
Показатели цитограмм до и после хирургической обработки гнойно-некротических ран (средние значения), М±д
Клеточные элементы Основная группа (n = 40) Группа сравнения (n = 38)
до ХО после ХО Р до ХО после ХО
Число лейкоцитов 65±4 25±5 < 0,05 70±5 50±6
в поле зрения
Нейтрофилы, % 87,9±2,4 78,6±3,2 86,4±3,4 80,6±5,4
сохраненные 8,3±6,6 86,1±3,4 9,6±1,8 36,1±8,4
деструктивные 91,7±2,2 24,1±3,2 < 0,05 90,4±4,2 63,9±3,1
Лимфоциты, % 7,0±3,8 19,4±5,4 5,5±6,2 20,8±1,2
Полибласты, % 5,8±1,2 14,5±1,3 < 0,05 3,5±2,4 2±2,2
Макрофаги, % 7,4±2,1 15,8±2,5 5,2±2,2 10,6±3,1
средние сроки лечения раны, количество операции, длительность операции и время, необходимое для подготовки раны к пластическому закрытию). Учитывали результаты микробиологического мониторинга. Микробиологические посевы раневого отделяемого выполняли до хирургической обработки раны, сразу после обработки и через 3 сут. Метод цитологического исследования мазков-отпечатков ран применяли до обработки и на следующий день после нее.
С целью улучшения качества лабораторной диагностики результатов лечения и ускорения сроков объективизации готовности раны к пластическому закрытию использовали метод количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) диагностики путем расчета копий ДНК возбудителя на 1 мл образца. Использование ПЦР-диагностики позволило обнаружить ДНК микроорганизмов намного быстрее и с более высокой чувствительностью, так как не требовалась предшествующая инкубация или получение культуры. Лаборатория может выдать результат в пределах нескольких часов (1-6) от момента взятия биоматериала на исследование.
Кроме того, выявляли «проблемную» резистентность для определенных штаммов микроорганизмов (мети-циллинрезистентного стафилококка (MRSA), метицил-линрезистентных коагулазонегативных стафилококков (MRCoNS). Количественную оценку микроорганизмов методом ПЦР-диагностики проводили до хирургической обработки раны, сразу после нее и через 3 сут [23-27].
Для статистического анализа данных использовали программу Microsoft Excel 2010 и пакет статистических программ SPSS и Statistica. Для выявления статистически значимых различий между исследуемыми группами и различий между значениями показателей внутри группы (показатели до и после обработки гидрохирургической системой) были использованы критерий Манна-Уитни для независимых выборок и критерий Вилкок-сона для связанных выборок.
Результаты
При оценке общей температуры тела пациентов сравниваемых групп статистически значимых различий не отмечено.
Внутри каждой исследуемой группы была изучена и проанализирована динамика лейкоцитарной реакции, С-реактивного белка (СРБ), тромбокрита (PCT) и мио-глобина в анализах крови до и после операции. Статистически значимых различий между пациентами с первично-инфици-
Таблица 6
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-84-88
Клинически значимые показатели исследования (M±S) Original article Таблица 7
Поражения Число больных Средние сроки лечения ран, сут Число операций у 1 пациента Максимальная длительность операций, мин Время между 1 ХО и пластическим закрытием, сут
Первично-инфицированные раны I 12 41,8±13,2** 1,9±1,0* 64,5±42,0 27,8±6,8***
II 8 51,0±29,5 2,4±0,7 77,2±37,0 37,4±14,3
Гнойно-некротические раны I 40 45,0±22,2** 2,4±0,9* 67,0±38,5 30,8±10,7***
II 38 54,8±32,5 3,0±0,9 79,2±34,2 39,1±16,5
Примечание. *-р = 0,027; ** - р = 0,05; *** - р < 0,05.
рованными ранами в основной группе и группе сравнения относительно изучаемых показателей не выявлено (р - значение для групп по критерию Манна-Уитни превышало 0,05). Статистически значимые различия между пациентами с гнойно-некротическими ранами в основной группе и группе сравнения были выявлены для СРБ и миоглобина в равной степени (p < 0,05). Так, у пациентов с гнойно-некротическими ранами в основной группе отмечена положительная динамика в виде снижения уровня маркеров воспаления (СРБ) в 1,5-2 раза и снижения уровня маркеров повреждения мышечной ткани в 2 раза (табл. 5).
Результаты сравнительных цитологических исследований раневых отпечатков показали, что в процессе лечения ран с использованием гидрохирургического скальпеля происходит более выраженный регресс воспалительной реакции (уменьшение в 3,8 раза количества дегенеративно-измененных нейтрофилов). Об активной динамике ре-паративных процессов в ране можно судить по увеличению в 2,5 раза количества полибластов (табл. 6).
В обеих группах преобладали стафилококки (S. aureus -I группа 68,9%, II группа 64,2%; S. epidermidis - I группа 20,8%, II группа 22,1%), которые выявлялись как в монокультурах, так и в различных микробных ассоциациях. В основной группе больных после хирургической обработки раны отмечено более интенсивное снижение количества копий микроорганизмов. Снижение до минимальных цифр (от 0 до 100 копий) в основной группе выявлено в 32% случаев, в группе сравнения - в 23%. Следует отметить, что в группе сравнения в 14% наблюдений после хирургической обработки снижения количества микроорганизмов не отмечено.
Обсуждение
Режимы обработки в зависимости от видов тканей, локализации и техника обработки подробно описаны в методических рекомендациях [13]. Применение гидрохирургической обработки ран позволило несколько изменить подходы к таким элементам операции «хирургическая обработка раны», как осуществление доступа к очагу поражения и непосредственно этап радикальной хирургической обработки. При доступе к очагу поражения отпала необходимость выполнения значительных дополнительных разрезов покровных тканей, так как длина рукоятки обеспечивает доступ ко всем раневым «карманам». Данный прием позволяет выполнить хирургическую обработку раны со сложной анатомической конфигурацией радикально. Это обеспечивает сохранность покровных тканей, окружающих очаг повреждения тканей, позволяя избежать дополнительные разрезы, и тем самым создает оптимальные условия для проведения реконструктивных операций на заключительном этапе лечения.
На рисунке (см. на вклейке) показана динамика раневого процесса при хирургическом лечении гнойно-некротической раны (пролежня) крестцовой области IV степени с применением гидрохирургической технологии.
Результаты клинических исследований показали положительное влияние гидрохирургической технологии на течение раневого процесса. В основной группе больных применение гидрохирургической обработки позволило в 23% случаев уменьшить количество повторных хирургических обработок (в среднем на 1 операцию), в 1,2 раза сократить длительность самой операции, ускорить переход раневого процесса во вторую фазу и сократить время между первой хирургической обработкой и окончательным закрытием раны на 2,35 сут (p < 0,05). Средние сроки лечения ран уменьшились на 3,5 сут (p = 0,05) (табл. 7).
Выводы
1. Применение гидрохирургической технологии позволяет уменьшить количество хирургических обработок в среднем с 2,7 до 2,1 (в 1,3 раза) и сократить сроки подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию в 1,3 раза (в среднем с 38 до 29 дней).
2. При использовании гидроскальпеля для осуществления доступа к ранам со сложным анатомическим рельефом отпала необходимость выполнения дополнительных разрезов покровных тканей. Это обеспечивает сохранность покровных тканей, окружающих очаг повреждения тканей, и тем самым создает оптимальные условия для проведения реконструктивных операций на заключительном этапе лечения.
3. Широкое внедрение гидрохирургической технологии для обработки ран не имеет ограничений относительно происхождения ран и демонстрирует хорошие результаты лечения у детей любого возраста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 15-22 см. REFERENCES)
1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 433-7.
2. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010; [4 (16)].
3. ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения в 2009 и 2013 годах. Сайт: http: //www.who.int/en.
4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М.: Книга плюс; 2002: 421-36.
5. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Общие вопросы травматологии и ортопедии. СПб.: Гиппократ; 2004; т. 1: 644-83.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-84-88_
Оригинальные статьи
6. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2006: 316-28.
7. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. Ростов н/Д: Феникс; 2006: 367-84.
8. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина; 1990: 547-51.
9. Митиш В.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т., Никонов А.В. Первично-инфицированные раны у детей. Хирургическое лечение. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2014; 2 (9): 38-41.
10. Доронина Л.П., Митиш В.А., Галстян. Г.Р. Использование гидрохирургической системы Versajet у больных с синдромом диабетической стопы. Сахарный диабет. 2010; (3): 121-6.
11. Митиш В.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т. Гидрохирургическая система «VERSAJET» как основной метод физической обработки гнойно-некротических ран у детей. В кн.: XIII Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии": Сборник тезисов. М.; 2009: 351.
12. Перетягин С.П., Дмитриев Г.И., Аминев В.А. и др. Новые медицинские технологии на этапе превентивной реабилитации обожженных. Медицинский альманах. 2010; (2): 221-4.
13. Рошаль Л.М., Митиш В.А., Налбандян Р.Т., Мединский П.В., Бе-лобородова Н.В. Применение гидрохирургических технологий в лечении обширных ран у детей. Методические рекомендации. Раны и раневые инфекции. 2014; 1 (2): 59-70.
14. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Рябов А.Л. и др. Современные возможности комплексного лечения гнойных ран. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009; 4 (2): 9-12.
23. Белобородова Н.В., Шабанов А.К., Черневская Е.А., Налбандян Р.Т., Сергеев А.А. Ранние маркеры инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2013; 4 (26): 33-7.
24. Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Бойко Н.Б. и др. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии: Методические рекомендации. М.; 2003.
25. Ильина В.Н., Субботовская А.И., Князькова Л.Г., Козырева В.С., Скачкова Т.С. и др. Применение молекулярно-биологиче-ских методов исследования для диагностики инфекции области хирургического вмешательства, вызванной бактериями рода Staphylococcus. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011; (4): 43-6.
26. Мавзютов А.Р. и др. Характер изменений уровня липополиса-харид-связывающего белка при различных инфекционных процессах и дисбиозах. Микробиология. 2011; (2): 66-72.
27. Маянский А.Н. Микробиология для врачей (очерки патогенетической микробиологии). Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии; 1999: 122-30.
REFERENCES
1. Kotel'nikov G.P., Mironov C.P. Trauma: National Leadership [Travmatologiya: Natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTАR-Media; 2008: 433-7. (in Russian)
2. Аndreeva T.M. Injuries in the Russian Federation on the basis of statistics. Elektronnyy nauchnyyzhurnal "Sotsial'nyeaspektyzdorov'ya naseleniya". 2010; [4 (16)]. (in Russian)
3. WHO. The Report on Health in Europe. World Health Organization in 2009 and 2013. Website: http: //www. who.int/en.
4. АпИп L.N., АпИп N.L. Practical Traumatology. European Standards for Diagnosis and Treatment. [Prakticheskaya travmatologiya. Evropeyskie standarty diagnostiki i lecheniya]. Moscow: Kniga plyus; 2002: 421-36. (in Russian)
5. Kornilov N.V., Gryaznukhin E.G. Traumatology and Orthopedics: A Guide for Physicians [Obshchie voprosy travmatologii i ortopedii]. St. Petersburg: Gippokrat; 2004; Vol. 1: 644-83. (in Russian)
6. Sokolov V.A. Multiple and Associated Injuries [Mnozhestvennye i sochetannye travmy]. Moscow: GEOTАR-Media; 2006: 316-28. (in Russian)
7. Аbaev Yu.K. Surgeon Directory. Wounds and Wound Infection [Spravochnik khirurga. Rany i ranevye infektsii]. Rostov-na-Donu: Feniks; 2006: 367-84. (in Russian)
8. Kuzin M.I., Kostyuchenok B.M. Wounds and Wound Infection [Rany i ranevaya infektsiya]. Moscow: Meditsina; 1990: 547-51. (in Russian)
9. Mitish V.A., Medinskiy P.V., Nalbandyan R.T., Nikonov A.V. Primary-infected wounds in children. Surgery. Neotlozhnaya meditsina. Meditsinskiy alfavit. 2014; 2 (9): 38-41. (in Russian)
10. Doronina L.P., Mitish V.A., Galstyan G.R. Using Versajet hydrosur-gical system in patients with diabetic foot syndrome. Sakharnyy dia-bet. 2010; (3): 121-6. (in Russian)
11. Mitish V.A., Medinskiy P.V., Nalbandyan R.T. Hydrosurgical system "VERSAJET" as the main method of physical treatment of necrotic wounds in children. In: [Sbornik tezisov XIII Rossiyskogo kongressa "Sovremennye tekhnologii v pediatrii i detskoy khirurgii"]. Moscow; 2009: 351. (in Russian)
12. Peretyagin S.P., Dmitriev G.I., Aminev V.A. et al. New medical technologies at the stage of preventive rehabilitation burnt. Meditsinskiy al'manakh. 2010; (2): 221-4. (in Russian)
13. Roshal' L.M., Mitish V.A., Nalbandyan R.T., Medinskiy P.V., Belo-borodova N.V. Application hydrosurgery technologies in the treatment of severe wounds in children's practice. Metodicheskie reko-mendatsii. Rany i ranevye infektsii. 2014; 1 (2): 59-70. (in Russian)
14. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Ryabov A.L. et al. Modern opportunities of complex treatment of purulent wounds. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova. 2009; 4 (2): 9-12. (in Russian)
15. Gravante G., Delogu D., Esposito G., Montone A. Versajet hydrosurgery versus classic escharectomy for burn debridment: a prospective randomized trial. Burn Care Res. 2007; 28 (5): 720-4.
16. Gurunluoglu R. Experiences with waterjet hydrosurgery system in wound debridement. World J. Emerg. Surg. 2007; (2): 10.
17. Hong C., Nather A., Lee J., Mao H. Hydrosurgery is effective for debridement of diabetic foot wounds. Ann. Acad. Med. Singapore. 2014; 43 (8): 395-9.
18. Hughes M., Moghadamian E., Yin L., Della Rocca G., Crist B. Comparison of bulb syringe, pressurized pulsatile, and hydrosurgery de-bridement methods for removing bacteria from fracture implants. Orthopedics. 2012; 35 (7): 1046-50.
19. Klein M.B., Hunter S., Heimbach D.M. The Versajet Water dissector: A new tool for tangential excision. J. Burn Care Rehabil. 2005. 26 (6): 483-7.
20. Liu J., Ko J., Secretov E., Huang E., Chukwu C., West J., Piserchia K., Galiano R. Comparing the hydrosurgery system to conventional debridement techniques for the treatment of delayed healing wounds: a prospective, randomised clinical trial to investigate clinical efficacy and cost-effectiveness. Int. WoundJ. 2015; 12 (4): 456-61.
21. Placek J. Versajet: new technology for soft tissue debridement. Plast. Surg. Nurs. 2007; 27 (2): 111-3.
22. Cubison C.S., Pape S.A., Jeffery L.A. Dermal preservation using the Versajet hydrosurgery system for debridement of pediatric burns. Burns. 2006; 32 (6): 714-20.
23. Beloborodova N.V., Shabanov A.K., Chernevskaya E.A., Nalbandyan R.T., Sergeev A.A. Early markers of infectious complications in patients with combined trauma. Neotlozhnaya meditsina. Medit-sinskiy alfavit. 2013; 4 (26): 33-7. (in Russian)
24. Beloborodova N.V., Kurchavov V.A., Boyko N.B. et al. Diagnosis Anaerobic Infections in Children by Chromatography [Diagnos-tika anaerobnoy infektsii u detey metodom khromatografii: Metodicheskie rekomendatsii]: Guidelines. Moscow; 2003. (in Russian)
25. Il'ina V.N., Subbotovskaya A.I., Knyaz'kova L.G., Kozyreva V.S., Skachkova T.S. et al. The use of molecular biology techniques for the diagnosis of surgical site infections caused by bacteria of the genus Staphylococcus. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2011; (4): 43-6. (in Russian)
26. Mavzyutov A.R. et al. The nature of changes in the level of lipo-polysaccharide binding protein in various infectious processes and dysbiosis. Mikrobiologiya. 2011; (2): 66-72. (in Russian)
27. Mayanskiy A.N. Microbiology for Physicians (Essays Pathogenic Microbiology) [Mikrobiologiya dlya vrachey (ocherki patogenet-icheskoy mikrobiologii)]. N. Novgorod: Izdatel'stvo Nizhegoro-dskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii; 1999: 122-30. (in Russian)
Поступила 20 декабря 2016 Принята в печать 25 января 2017
