CC BY
71ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ СОРБЦИОННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
12 3
Бабажанов А.С. , Тоиров А.С. , Ахмедов А.И.
1Бабажанов Ахмаджан Султанбаевич - доцент;
2Тоиров Абдухамид Сувонкулович - ассистент;
3Ахмедов Адхам Ибодуллаевич - ассистент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в обзоре представлены современные принципы и методы лечения хирургического эндотоксикоза с помощью гибридных технологий и экстракорпоральных методов сорбционной детоксикации. Выявлено, что молекулярно-адсорбентная рециркуляционная система - это поддержка функции печени за счет комбинированного удаления как альбумин связанных, так и водорастворимых токсинов при помощи механизма транспортировки этих веществ через мембрану без удаления важных и полезных для организма субстанций. Ключевые слова: холангит, интоксикация, детоксикация, экстракорпоральные методы сорбционной детоксикации, плазмаферез.
Развитие современной медицины предъявляет и новые требования к методам эфферентной терапии. В частности, стимулируется развитие методов более селективного плазмафереза, когда можно удалять из организма лишь наиболее патогенные компоненты плазмы, возвращая назад пациенту нормальные её фракции [3, 7, 22, 30].
Плазмаферез - это наиболее известный метод, смысл которого состоит в удалении плазмы, в которой и содержатся токсические и метаболические компоненты -носители причин болезней. В современном варианте плазмаферез проводят в специальных сепараторах, в которых происходит разделение крови на клеточную массу и плазму. Последняя удаляется, а клетки крови вместе с плазмозамещающими растворами возвращаются в кровоток пациента [4, 26, 32].
Еще 10-15 лет назад плазмаферез выполнялся «вручную», что требовало достаточно много времени и не гарантировало стерильности процедуры. Сегодня пациент подключается к сепаратору через одну из периферических вен посредством иглы, соединенной с набором трубок. Весь процесс выделения плазмы и возврата клеток выполняется автоматически, безопасно, так как используются только стерильные наборы одноразовых материалов. Длительность процедуры составляет примерно один час десять минут [1, 7, 12, 25, 30].
К помощи плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов. К сожалению, метод неселективный и не позволяет удалять из организма именно те компоненты, которые вызывают или поддерживают болезнь. Поэтому, вместе с плазмой из организма удаляются многие другие молекулы, часть из которых призвана подавлять обострение заболеваний или поддерживать нормальный обмен веществ. Поэтому, метод часто требует заместительной терапии белковыми и другими препаратами [4, 11, 28, 31].
Цитаферез. Лечебный цитаферез - это метод удаления из крови определенного вида клеток, нарушение функций или увеличение количества которых вызывает или поддерживает заболевание. Различают: бластаферез, лейкоцитаферез, тромбоцитаферез, эритроцитаферез, лимфоцитаферез [2-7, 20, 25].
В зависимости от уделяемых патологических клеточных элементов выделяют следующие варианты цитафереза: эритро-цитаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Цитаферез способен достаточно четко следовать показаниям врача к лечебным процедурам. В ряде случаев цитаферез оказывает выраженный клинический эффект даже без назначения медикаментозной терапии. В результате процедуры цитафереза изъятие большого количества патологических клеток из организма больного не сопровождается снижением числа нормальных клеточных элементов [7, 15, 21, 27].
Гемосорбция. В 70-х годах прошлого века метод приобрел очень широкую популярность практических во всех областях клинической медицины. По данным литературы, гемосорбция улучшала результаты лечения острых отравлений, перитонитов, гнойно-септических заболеваний, ожоговой болезни, панкреонекрозов, механической желтухи, краш-синдрома. Последующие исследования показали, что эффект гемосорбции при большинстве из этих заболеваний оказался чрезвычайно кратковременным. Кроме того, выяснился ряд побочных эффектов (травма клеток крови, снижение общего белка, заброс частиц гемосорбента в кровоток и т.д.) и осложнений (ознобы, коллапсы, сепсисы). В настоящее время применение гемосорбции в международной медицинской практике очень ограниченно, и применяется в основном для лечения крайне тяжелых случаев отравления грибами и передозировки лекарственных препаратов [6, 17, 26].
Молекулярно-адсорбентная рециркуляционная система (Molecular Adsorbents Recirculating System) МАРС - это поддержка функции печени за счет комбинированного удаления как альбумин связанных (гидрофобных), так и водорастворимых токсинов при помощи механизма транспортировки этих веществ через мембрану без удаления важных и полезных для организма субстанций. МАРС в качестве поддерживающей терапии при заболеваниях печени была разработана врачами Jan Stange и Steffen Mitzner (Германия). Эта терапия использует молекулярную адсорбирующую рециркулирующую систему для лечения пациентов с печеночной недостаточностью, вызванной острым или хроническим заболеванием печени. Технология МАРС была разработана для селективного и эффективного удаления молекул малого и среднего размеров из крови. Их селективное выделение может быть довольно трудным, особенно если эти нежелательные вещества образуют связь, подобную лигандной, с веществами, присутствие которых в жидкости необходимо. Одним из медицинских примеров подобной необходимости может служить угрожающая жизни печеночная недостаточность, при которой липофильные, связанные с белком токсины накапливаются в крови пациента вследствие неэффективной детоксикации печенью [10].
При использовании технологии МАРС липофильные, связанные с белком токсины непрерывно адсорбируются на одной из сторон специальной мембраны, которая с другой стороны постоянно очищается с помощью селективных молекулярных адсорбентов (например, транспортирующих белков). Молекулярные адсорбенты восстанавливаются одновременно с работой системы посредством разрушения лигандных связей и рециркуляции [14, 18, 22].
МАРС сочетает специфическое удаление токсинов печеночной недостаточности и удаление водорастворимых токсинов, как при гемодиализе, за счет "разумного" мембранного транспорта - удаляются только молекулы размером до 50 кД. Кровь пациента поступает через катетер в экстракорпоральный контур с гемодиализатом, оснащенный специальной мембраной из полых волокон. Наружная сторона этой мембраны очищается путем рециркуляции раствора человеческого альбумина. Печеночные токсины транспортируются за счет связывания с белком, при этом данный механизм производит движущую силу, необходимую для прохождения этих токсинов через мембрану МАРС [5].
Иммуносорбция. Этот метод является одним из наиболее современных и перспективных вариантов удаления из крови патологических молекул. В противоположность другим методам экстракорпоральной гемокоррекции, иммуносорбция позволяет не просто удалять всю выделенную из организма плазму (как при плазмаферезе), и не всю группу молекул, обладающую патогенными свойствами, а только определенный вид молекул, которые «распознаются» и осаждаются в устройстве, заполненном специфическим иммуносорбентом. Сорбент представляет собой связанные с носителем антитела (антигены), способные связываться с антигенами (антителами), циркулирующими в крови. Через такой сорбент пропускают кровь или плазму, в процессе чего и достигают эффекта очищения от конкретного патологического агента. В основном успешно применяются два специфических адсорбционных метода: метод удаления липопротеинов низкой плотности при наследственных формах гиперхолестеринемии и сорбция с использованием протеина А при аутоиммунных заболеваний. Метод позволяет связывать антитела и иммунные комплексы и вызывать модификацию иммунного ответа. Наиболее значимыми недостатками иммуносорбционных методов являются очень высокая стоимость и ограниченный набор иммуносорбентов [10, 17, 23, 30].
Каскадная (двойная) плазмофильтрация. Процедура двойной плазмафильтрации была впервые описана Agishi et al в 1980 году. В ней был использован плазмасепаратор фильтрационного типа. Таким образом первый фильтр обеспечивал непрерывное получение плазмы из крови, а второй - удаление высокомолекулярных компонентов плазмы, то есть - ее очистку. Метод был назван «двойной фильтрационный плазмаферез (double-filtration plasmapheresis - DFPP). Впоследствие метод стал использоваться также с плазмасепараторами фильтрационного типа. Эта разновидность метода получила название - каскадная фильтрация [12].
Каскадная плазмофильтрация - один из самых современных методов очищения крови, применяемый в лечении ряда тяжелых, трудно поддающихся терапии заболеваний (системного атеросклероза, ИБС; аутоиммунных заболеваний - гепатитов, ревматоидного артрита, гломерулонефрита, тиреоидита, экземы, нейродермита; сухой макулодистрофии и др.). Кровь пациента небольшими порциями пропускают через специальные аппараты и разделяют на плазму и форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), подлежащие возврату в кровяное русло. Далее плазма крови, проходя через особые фильтры-мембраны, очищается от патогенных компонентов. Этот этап называется каскадной фильтрацией плазмы [7].
С и со л ите ат ы
1. Алиев М.М. и др. Допплерография у детей с внепеченочной портальной гипертензией // Детская хирургия, 2010. № 2. С. 27-29.
2. Бабажанов А.С. и др. Результаты эффективности применения малоинвазивных методов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого возраста //Science and World. - 2013. - С. 82.
3. Бабажанов А.С. и др. Особенности лечения больных с желчеистечением после холецистэктомии // European Research, 2018. С. 131-135.
4. Давлатов С.С., Хидиров З.Э., Насимов А.М. Дифференцированный подход к лечению больных с синдромом Мириззи // Academy, 2017. № 2 (17).
5. Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Academy, 2017. № 7. С. 92.
6. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).
7. Давлатов С.С., Касымов Ш.С., Курбаниязов З.Б. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография // Ташкент: ИПТД «Узбекистан, 2018.
8. Иноятова Ф.И., Сыдиков А.А., Юсупалиева Г.А. Комплексные исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов у детей // Достижения науки и образования, 2018. № 15 (37).
9. Иноятова Ф.И., Юсупалиева Г.А., Фазылов А.А. Современные технологии эхографии в оценке фиброза печени при хронических вирусных гепатитах у детей // Лучевая диагностика и терапия, 2017. № 3. С. 102-103.
10. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант. 2012. Т. 51. № 2.1. С. 135-138.
11. Курбаниязов З.Б. и др. Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 4. С. 56-57.
12. Назаров З.Н., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым деструктивным холециститом // Достижения науки и образования, 2019. № 3 (44).
13. Назаров З.Н., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой // Вопросы науки и образования, 2019. № 7 (53).
14. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.
15. СагдиевР.И., БабаджановА.С. Разработка предикторов прогноза течения болезни при хронических диффузных заболеваниях печени // Врач-аспирант, 2010. Т. 42. № 5. С. 73-77.
16. Сулайманов С.У., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Детоксикационная терапия больных с острым холангитом доброкачественного генеза // Достижения науки и образования, 2019. № 6 (47).
17. Тоиров А.С. и др. Тактика при желчнокаменной болезни с осложнением механической желтухи // Science and world, 2013. С. 62.
18. Эгамбеодиев А.А., Шамсиев Ж.З. Комплексное лечение больных с гнойным холангитом доброкачественного генеза с применением плазмафереза // Вопросы науки и образования, 2018. № 13 (25).
19. Эгамбердиев А.А., Шамсиев Ж.З. Современное состояние вопросов диагностики и лечения механической желтухи (обзор литературы) // Научные исследования, 2018. № 4 (23).
20. Юсупалиева Г.А. Состояние центральной гемодинамики у детей с хроническими гепатитами // Молодой учёный, 2015. Т. 4. С. 90.
21. Юсупалиева Г.А., Иноятова Ф.И. Допплерометрические особенности изменений гемодинамики сосудов печени и селезенки при хронических вирусных гепатитах у детей //Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2015. № 5S. С. 198a-198a.
22. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 30-31.
23. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.
24. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Академический журнал Западной Сибири, 2013. № 1. С. 33-34.
25. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8. С. 548.
26. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.
27. Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts // Medical and Health Science Journal, 2012. Т. 10. С. 41-47.
99
28. Kurbaniyazov Z.B., Saidmuradov K.B., Rakhmanov K.E. Результата xipyprÍ4Horo л^вання хворих з посттравматичними рубцевими стриктурами мапстральних жовчних протошв та бiлiодiгестивних анастомозiв // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрyргiя, 2014. Т. 13. № 4.
29. Nazyrov F.G., Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S. Modified method of plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // European science review, 2018. № 7-8. P. 136-141.
30. Uzganboyevich S.S., Qizi Y.D.B., Qizi T.Y.M. Management of the Mirizzi syndrome and the surgical implications of cholecystcholedochal fistula // Вопросы науки и образования, 2019. № 9 (55).
31. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.
32. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.
TACTICS OF TREATMENT OF THYROID NODULES BASED ON THE GRADING SCALE
12 3
Babajanov A.S. , Toirov A.S. , Akhmedov A.I.
1Babajanov Ahmadjan Sultanbayevich - Assistant Professor; 2Toirov Abdukhamid Suvonkulovich - Assistant; 3Akhmedov Adkham Ibodullayevich - Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES, PEDIATRIC FACULTY, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: the study included 453 patients with thyroid diseases who contacted the Department of Surgery at the Medical Association of the city of Samarkand for complex treatment of 2009 to 2019. In 2009-2014 y 281 patients were under observation, of which 268 patients underwent various types of strumectomy and 13 patients received conservative therapy. These patients constituted the comparison group. The 2nd main group included 172 patients in 2015-2019, which took into account the factors influencing the choice of treatment. The scoring of factors influencing the choice of the method of surgical intervention in patients with thyroid nodules allows you to choose the best way and improve the results of treatment.
Keywords: thyroid gland, nodular goiter, strumectomy, conservative therapy, complication.
Relevance. The problem of timely adequate treatment of pathological formations of the thyroid gland, which today occur in 4-10% of the population, still remains relevant [4, 5, 8]. In the literature available to us there are conflicting data on the factors influencing the choice of treatment of patients with goiter. Despite the use of a complex of modern treatment methods, a satisfactory result is not always achieved, which indicates the need to improve the choice of tactics for treating patients with goiter [2]. The problem of treating patients with thyroid nodules is far from completion [1, 2, 6]. The results of surgical treatment of patients with goiter largely depends on the stage, function and form of the thyroid nodules. In this case, the surgeon faces a difficult task in determining the indications for the use of a particular method of treatment, taking into account various factors [3, 7]. As a rule, when choosing one method of surgery or another, the surgeon considers the possibility of postoperative complications and the risk of goiter recurrence. Therefore, it is of great interest to determine the influence of various factors in the treatment of patients with goiter.
Materials and methods: The study included 453 patients with thyroid diseases who contacted the Department of Surgery at the Medical Association of the city of Samarkand for
