CC BY
17
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
УДК616.24-002.5-036.1-053
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-8-32-36
ГЕТЕРОГЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ
Пшеничникова-Пеленёва И.М., Шурыгин А.А., Рахмангулова Э.А.
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»,
г. Пермь, Российская Федерация
HETEROGENEITY OF CLINICAL STRUCTURE OF DISSEMINATED PULMONARY
TUBERCULOSIS
Pshenichnikova-Pelenyova I.M., Shurygin A.A., Rahmangulova E.A.
Perm State Medical University n.a. E.A. Vagner, Perm, Russian Federation
Аннотация. Территориальный показатель заболеваемости туберкулёзом в Пермском крае в 2018 году снизился на 7,1% и составил 69,0*100 тыс. населения. Этот уровень все же на 55,4% выше среднероссийского. В структуре первичной заболеваемости туберкулёзом лёгких возросла доля дис-семинированной формы, которая по частоте занимает 3-е место после очаговой и инфильтратив-ной (17-20%). Проведен анализ клинического течения, рентгенологических и лабораторных характеристик случаев диссеминированного туберкулёза лёгких у больных различных возрастных групп. в группе больных с ДТЛ велико разнообразие вариантов клинического течения, гетерогенность морфо-рентгенологическихпроявлений, и как, следствие, вариативны прогноз и исходы специфического процесса. Это связано и с преморбидным фоном, с генетическими факторами, с особенностями патогенеза при диссеминации МБТ. В работе показано, что течение диссеминированного туберкулеза легких у пациентов младше 40 лет характеризуется следующими особенностями: более выраженный экссудативный характер воспаления, меньшая частота деструкции, динамичность клинических симптомов. В свою очередь, диссеминиро-ванный туберкулез легких у пациентов старше 40 лет имеет свои отличия: экссудативно-пролифе-ративный и некротический характер, что связано с возрастной инволюцией лимфатической и иммунной систем, склонность к фиброобразованию и хронизации специфического процесса. Эффективность химиотерапии была более выражена у молодых пациентов.
Ключевые слова: диссеминированный туберкулёз лёгких, бактериовыделение, клиническое течение
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Annotation. The territorial incidence of tuberculosis in the Perm region in 2018 decreased by 7.1% and amounted to 69.0*100 thousand people. This level is still 55.4% higher than the national average. In the structure of the primary incidence of pulmonary tuberculosis has increased the proportion of disseminated forms, which in frequency ranks 3rd after focal and infiltrative (17-20%). The clinical course, radiological and laboratory characteristics of cases of disseminated pulmonary tuberculosis of patients of different age groups were analyzed. In the group of patients with DTL, there is a great variety of clinical course options, heterogeneity of morphological and radiological manifestations, and as a consequence, the prognosis and outcomes of a specific process are variable. This is due to the premorbid background, genetic factors, with the peculiarities of pathogenesis in the dissemination ofMBT. The paper shows that the course of disseminated pulmonary tuberculosis among patients under 40 years of age is characterized by the following features: a more pronounced exudative nature of inflammation, lower frequency of destruction, dynamic clinical symptoms. In turn, disseminated pulmonary tuberculosis among patients over 40years has its differences: exudative-proliferative and necrotic nature, which is associated with age-related involution of the lymphatic and immune systems, a tendency to fibro-genation and chronization of a specific process. The effectiveness of chemotherapy was more pronounced among young patients.
Key words; disseminated pulmonary tuberculosis, bacterial excretion, clinical course
REFERENCES
ИгЧ
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
[1] Бородулина Е.А., Яковлева Е.В. Диссеминиро-ванный туберкулез легких: современные аспекты.- Наука и инновации в медицине.-2017.- № 2(6).
[2] Бурухина Л.В., Пеленёва И. М., Степанов С.А., Новикова Е.Г. Диссеминированный туберкулез легких: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение // учебное пособие. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2010. - 128 с.
[3] Козлова Н.В., Журавлев В.Ю., Голубева И.В., Соловьева Т.Н., Бурухина Л.В., Левашев Ю.Н. Дис-семинированный туберкулез легких в терапевтической практике // Пермский медицинский журнал.- 2009.-Т. 26. -№6.-С. 22-26.
[4] Мишин В.Ю., Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких / / Consilium Medicum. -2002. -т. 4. -№ 9.-С. 497-506.
[5] Torheim J.A., Dooley K.E. Tuberculosis associated with HIV Infection // Micobiol. Spectr.- 2017.- N 1/- doi: 10.1128/microbiolspec.TNM17-0028-2016
[1] Borodulina E.A., YAkovleva E.V. Dissemini-rovannyj tuberkulez legkih: sovremennye aspekty.- Nauka i innovacii v medicine.- 2017.- № 2(6).
[2] Buruhina L.V., Pelenyova I. M., Stepanov S.A., Novikova E.G. Disseminirovannyj tuberkulez legkih: klinika, diagnostika, differencial'naya diag-nostika, lechenie // uchebnoe posobie. - Perm': GOU VPO PGMA im.ak. E.A. Vagnera Roszdrava, 2010. - 128 s.
[3] Kozlova N.V., ZHuravlev V.YU., Golubeva I.V., Solov'eva T.N., Buruhina L.V., Levashev YU.N. Disseminirovannyj tuberkulez legkih v terapevtich-eskoj praktike // Permskij medicinskij zhurnal.-2009.-T. 26. -№6.-S. 22-26.
[4] Mishin V.YU., Demihova O.V., Kuz'mina N.V. Diagnostika i differencial'naya diagnostika gema-togenno-disseminirovannogo tuberkuleza legkih // Consilium Medicum. -2002. -t. 4. -№ 9.-S. 497506.
[5] Torheim J.A., Dooley K.E. Tuberculosis associated with HIV Infection // Micobiol. Spectr.- 2017.- N 1/- doi: 10.1128/microbiolspec.TNM17-0028-2016
Введение. Отрицательный патоморфоз туберкулёза последних десятилетий привел к более высокой частоте встречаемости распространенных и быстро прогрессирующих форм туберкулёза.
Территориальный показатель заболеваемости туберкулёзом в Пермском крае в 2018 году снизился на 7,1% и составил 69,0*100 тыс. населения. Этот уровень на 55,4% выше среднероссийского. В структуре первичной заболеваемости туберкулёзом лёгких возросла доля диссеми-нированной формы, которая по частоте занимает 3-е место после очаговой и инфильтративной (17-20%). Среди причин смерти от туберкулёза диссеминированный туберкулёз лёгких (ДТЛ) находится на 3-м месте после казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Эта форма туберкулеза, характеризующаяся развитием рассеянных или множественных участков специфического воспаления, диаметром 2-10 мм, с локализацией более чем в 3 сегментах в обоих легких. Однако в группе больных с ДТЛ велико разнообразие вариантов клинического течения, гетерогенность морфо-рентгенологических проявлений, и как, следствие, вариативны прогноз и исходы специфического процесса [1, 2, 3, 4]. Это связано и с преморбидным фоном, с генетическими факторами, с особенностями патогенеза при диссеминации МБТ. Так, значение ДТЛ возросло в свете сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции [5].
Целью настоящего исследования явился анализ характера течения диссеминированного туберкулёза лёгких у больных молодого и старшего возраста. Задачи: определить характер диссеминации, наличие или отсутствие деструкции легочной ткани, бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ, оценить активность воспаления, изучить гепатотоксические реакции на АБП, затем оценить эффективность лечения в зависимости от возраста.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования стали пациенты, получавшие стационарный этап химиотерапии у Пермском КФМЦ в 2018 году. Критерии включения: диагноз туберкулёза утверждён на ЦВКК, заболевание этиологически верифицировано, возраст от 18 до 70 лет. Критерии исключения: отказ от лечения, обследования и самовольный уход. Проводилось когортное проспективное исследование в течение 6 месяцев. Обследовано 33 пациента
—--—-
~33~
ИгЧ
с диссеминированным туберкулёзом лёгких, преимущественно мужчины, чаще городские жители. Всем применялось комплексное рентгенологическое, бактериологическое и клинико-рентгенологическое обследование [1, 3]. Характер диссеминации оценивался по обзорным рентгенограммам и компьютерным томограммам, бактериовыделение определялось по люминесцентной микроскопии в сочетании с методом посева на жидкие (BACTEC) и плотные питательные среды; лекарственная устойчивость - молекулярно-генетическим и культуральным методами; активность воспаления оценивалась по острофазовым тестам в гемограмме; гепатотокси-ческие реакции выявлялись по уровню АЛТ.
При поступлении в стационар у пациентов обеих групп рентгенологически установлен синдром лёгочной диссеминации, но характер ее был различным: узелковая диссеминация - характеризуется преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких; сетчатый тип - усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка; смешанный тип - характерно появление на рентгенограммах сочетание сетчатой перестройки интерстици-альной ткани и множественных очаговых теней в легких (рис.1).
Трехкратно забиралась мокрота для бактериологического исследования. В каждой порции мокроты определялись КУМ методом люминесцентной микроскопии, производились посевы на плотные питательные среды, однократно - посев на жидкие питательные среды в системе BACTEC МGIT 960, двукратно применялись молекулярно-генетические методы идентификации возбудителя - мультиплексная ПЦР real time (CFX-96) и генетических маркеров лекарственной устойчивости возбудителя рифампицину. Результаты исследования лекарственной чувствительности МБТ анализировались в совокупности. Для уточнения зависимости характера специфической диссеминации от возраста все случаи были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты в возрасте от 18 до 40 лет, 14 человек. Вторую - от 40 до 70 лет, 19 человек. ВИЧ-позитивные пациенты включались в исследование, в первой группе 4 человека и во второй
Узелковая лёгочная диссеминация
Сетчатая лёгочная диссеминация
Рис.1. Рентгенологический характер диссеминации при ДТЛ.
ИгЧ
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
группе 3 случая, по этому признаку статистических различий нет. Для определения значимости различий качественных признаков применялся метод углового преобразования Фишера (ф*), критерий различия распределений х2, для количественных показателей - критерий Стьюдента (t).
Результаты исследования. При анализе рентгенологической документации установлено, в первой группе сетчатый характер диссеминации был обнаружен у 14,3% больных, узелковый - у 7,1%, смешанный у 78,6% обследованных. Во второй группе сетчатая диссеминация была в 5,3% случаев, узелковая в 10,5%, смешанная в 84,2% (р<0,05, х2) [1].
Деструкция лёгочной ткани зарегистрирована у 42,9% пациентов 1 группы, и у 78,9% - 2-ой (р<0,05, ф*). Бактериовыделение установлено методом люминесцентной микроскопии в 100% случаев в 1-ой группе и в 68,4% во 2-ой, затем подтверждено культуральным методом в 100% в 1-ой группе и в 57,9% во 2-ой, различия по наличия МБТ+ статистически значимы (р<0,05, ф*). При этом по спектру лекарственной устойчивости возбудителя группы не различались, но характеризовались высоким удельным весом лекарственно устойчивых МБТ: полная чувствительность определялась лишь в 28,7% случаев в 1-ой и в 26,2% - 2-ой групп, множественная лекарственная устойчивость в 50,0% и 52,6% соответственно, широкая лекарственная устойчивость - в 14,3% и 15,8% случаев, прочая резистентность - в 7,1% и 5,3% случаев соответственно (р>0,05, х2). Исходя из данные о лекарственной чувствительность МБТ проводилась химиотерапия по соответствующему режиму: чувствительные формы - I режим, при устойчивости к изониазиду и сохраненной чувствительность к рифампицину - II режим, при множественной устойчивости - IV режим, при широкой лекарственной устойчивости МБТ - V режим химиотерапии.
Для оценки характера воспаления изучались показатели гемограммы. Так, уровень лейкоцитов у больных 1 группы в начале лечения составил 11,4±1,2*109/л, во 2-ой - 6,6±1,3*109/л (р<0,05, t). Но после лечение у пациентов 1-ой группы лейкоцитоз уменьшился до 6,8±1,4*109/л, а во 2-ой, напротив, возрос до 10,8±1,4*109/л. Аналогичная динамика у показателя СОЭ: в 1-ой группе до лечения 36,5±9,6 мм/ч, после - 15,9±5,6 мм/ч, во 2-ой группе 15,5±6,2 мм/ч и 44,5±7,8 мм/ч соответственно (р>0,05, t). По данным некоторых исследователей диссеминированный туберкулёз в молодом возрасте протекает более тяжело [3], наши данные это не подтверждают.
При изучении функции печени оценивался уровень АЛТ, у пациентов 1 группы он не менялся (7,6±1,5 и 8,1±3,5 ммоль/л), а во 2-ой группе с исходно более высокого уровня возрос с 29,1±5,3 до 33,2±1,4 ммоль/л. Это объясняется тем, что во 2-ой группы фоновым заболеваний был хронический алкоголизм (94,7% во 2-ой группе и 7,3% в 1-ой), проведение химиотерапии сопровождалось цитотоксическим эффектом.
Эффективность лечения оценивались через 6 месяцев. Прекращение бактериовыделения у 42,8% пациентов 1 группы, и у 31,6% больных 2 группы. В обеих возрастных группах рентгенологическая динамика положительная, но замедленная и без выраженной динамики (85,7% в 1-й и 84,2% во 2-й). Данные факты связаны с высоким уровнем устойчивости возбудителя и требуют продолжения лечения по интенсивной фазе.
Выводы:
1. Течение диссеминированного туберкулеза легких у пациентов младше 40 лет характеризуется:
• Более выраженный экссудативный характер воспаления.
• Меньшая частота деструкции.
• Динамичность клинических симптомов.
2. Диссеминированный туберкулез легких у пациентов старше 40 лет характеризуется:
—--—-
~35~
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
• Экссудативно-пролиферативный и некротический характер, что связано с возрастной инволюцией лимфатической и иммунной систем.
• Склонность к фиброобразованию и хронизации специфического процесса.
3. Эффективность химиотерапии была более выражена в 1 группе наблюдения, у молодых пациентов.
