CC BY
50
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 575.174: 616.24-002.5 Код специальности ВАК: 14.01.16
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА N-АЦЕТИЛТРАНСФЕРАЗЫ (NAT-2) У ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Н. А. Степанова, Х. М. Галимзянов, Б. И. Кантемирова,
ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет»
Степанова Наталья Александровна - e-mail: [email protected]
Изучался полиморфизм гена N-ацетилтрансферазы (NAT-2) у 100 пациентов с туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в стационаре № 1 ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани в 2015 г. Мужчины составили 61% (61), женшины -39% (39). Возраст больных составил от 18 до 60 лет. Установлено, что преобладали гетерози-готы с преимущественно медленным метаболизмом - S2/S3; S1/S2; S3/n; S2/n; S1/S3 - 56%. Клиническая симптоматика туберкулеза органов дыхания пациентов медленных метаболитов более выражена, чем у средних и быстрых ацетиляторов (r=-0,97). Рентгенологическая картина характеризовалась распространенным (более трех сегментов) поражением лёгочной ткани в виде инфильтрации чаше в группе медленных ацетиляторов (64,3%; r=0,91; р=0,017). Поражение легочной ткани в виде распада в большем числе случаев определялось также в группе медленных метаболитов (73,2%; r=0,94; р=0,05). Тогда как абацилирование больных и рассасывание инфильтративных изменений, закрытие полостей распада легочной ткани достигнуто в более поздние сроки (через 6 и 7 месяцев терапии) в группе быстрых ацетиляторов.
Ключевые слова: полиморфизм гена, N-ацетилтрансфераза,
туберкулез органов дыхания.
Polymorphism of a gene of N-acetyltransferase (NAT-2) at 100 patients with tuberculosis of the respiratory organs receiving treatment in a hospital № 1 of GBUZ JSC Oblastnoy klinichesky protivotuberkulezny dispanser of Astrakhan in 2015 was studied. Men - 61% (61), women - 39% (39). The age of patients made from 18 to 60 years. It is established that heterozygotes with mainly slow metabolism - S2/S3 prevailed; S1/S2; S3/n; S2/n; S1/S3 - 56%. The clinical symptomatology of tuberculosis of respiratory organs of patients of slow metabolites which was more expressed than at average and fast acetylators (r=-0,97). The X-ray pattern was characterized extended (more than three segments) by a lesion of a pulmonary tissue in the form of infiltration more often in group of slow acetylators (64,3%; r=0,91; р=0,017). The lesion of a pulmonary tissue in the form of disintegration in larger number of cases was defined also in group of slow metabolites (73,2%; r=0,94; р=0,05). Whereas the abatsilirovaniye of patients and a resorption of infiltrative changes, closing of cavities of disintegration of a pulmonary tissue is reached in later terms (in 6 and 7 months of therapy) in group of fast acetylators.
Key words: polymorphism of a gene, N-acetyltransferase, tuberculosis of respiratory organs.
Важная функция ацетилирования - биотрансформация ксенобиотиков: лекарственных средств, бытовых, промышленных ядов и т. д. Ацетилирование осуществляется ферментом ^ацетилтрансферазой ^АТ-2) и коферментом А (КоА). Интенсивность ацетилирования в организме человека контролируется р2-адренорецепто-рами, метаболическими резервами, генотипом. Выделено 2 изофермента ^ацетилтрансферазы: ^ацетилтранс-фераза-1 ^АТ-1) и ^ацетилтрансфераза-2 ^АТ-2). NAT-1 ацетилирует небольшое количество ариламинов и не обладает генетическим полиморфизмом. Основным ферментом ацетилирования служит NAT-2. Выделяют «медленные» - гомозиготные носители «медленной» аллели NAT-2 и «быстрые» метаболизаторы - гомозиготные либо гетерозиготные носители «быстрой» аллели NAT-2 [1]. Изучению инактивации изониазида и его производных в организме человека посвящено много исследований [2, 3, 4, 5]. Литературные источники свидетельствуют о наиболее неблагоприятном генотипе с точки зрения эффективности и безопасности противотуберкулезных препаратов (ПТП) - «быстром генотипе» NAT-2, поскольку, с одной стороны, он способствует снижению клинической эффективности терапии, с другой - позволяет накапливаться высокотоксичному конечному продукту ацетилирования
изониазида - ацетилгидразину, что вызывает другую проблему фармакотерапии - развитие нежелательных побочных реакций [6, 7].
Цель исследования: изучить полиморфизм гена ^ацетилтрансферазы ^АТ-2) у пациентов с туберкулезом органов дыхания.
Материал и методы
Выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 пациентов, страдающих туберкулёзом лёгких, в условиях стационара № 1 ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани в 2015 г. Мужчины составили 61% (61), женщины -39% (39). Возраст больных составил от 18 до 60 лет. Жителей г. Астрахани насчитывалось 44 человека (44%), Астраханской области - 56 (56%). Впервые выявленных пациентов было 64 (64%), с рецидивом - 27 (27%) и с хроническим течением специфического процесса -9 (9%). Полиморфизм гена NAT2 определялся генетическим тестированием методом полимеразно-цепной реакции из предварительно выделенной ДНК образцов крови в лаборатории научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН, г. Санкт-Петербург. Все пациенты получали лечение согласно основным положениям приказа МЗ
Al
SSM
РФ № 951 от 29. 12. 2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». В состав первого режима противотуберкулезной химиотерапии включены четыре ПТП основного ряда: изониазид в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 30 мг/кг, этамбутол 25 мг/кг. В состав второго режима противотуберкулезной химиотерапии включены пять ПТП основного и резервного ряда: канамицин в суточной дозе
20 мг/кг массы тела, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 30 мг/кг, этамбутол 25 мг/кг и (или) левофлоксацин 10 мг/кг (протионамид 20 мг/кг). Четвертый режим химиотерапии включает шесть ПТП: капреомицин в суточной дозе 20 мг/кг массы тела, левофлоксацин 10 мг/кг, пиразинамид 30 мг/кг, циклосерин 20 мг/кг, парааминосали-циловая кислота (ПАСК) 8 г/сутки, протионамид 20 мг/кг. Основной принцип противотуберкулезной терапии - назначение ПТП согласно спектру лекарственной чувствительности МБТ. Оценка эффективности специфического лечения основывалась на прекращении бактериовыделе-ния, рассасывании инфильтративных явлений и закрытии полостей распада в легочной ткани. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения Statistica для Windows 7,0, применяя параметрические методы описательной статистики (коэффициент корреляции Пирсона для определения тесноты связи между показателями (выраженность клинических симптомов в группах сравнения), t-критерий Стьюдента). Проводили анализ различий, показатели которых считали значимыми при уровне р<0,05.
Результаты и их обсуждение
В ходе исследования сформировались три группы сравнения: I представлена 56 пациентами (гетерозиготы с преимущественно медленным метаболизмом - S2/S3; S1/S2; S3/n; S2/n; S1/S3), II представлена 29 пациентами (генотипы - S1/S1, S1/n - нормальные (средние) ацетил-ляторы) и III представлена 15 пациентами (гомозиготы -n/n - быстрые ацетилляторы). При поступлении в стационар в группе медленных ацетиляторов жалоб не предъявляли 4 (7,1%) больных, во II группе - 18 (62,1%) и в III - 6 (40%) пациентов. Ниже представлена клиническая характеристика больных туберкулезом органов дыхания. Распределение клинических симптомов в I группе было следующим: кашель с выделением мокроты - 38 (67,9%), кашель сухой - 4 (7,1%), снижение массы тела -
21 (37,5%), слабость - 43 (76,8%), субфебрильная температура тела - 31 (55,4%), одышка - 17 (30,4%), ночная потливость - 20 (35,7%), снижение аппетита -29 (51,8%), кровохаркание - 18 (32,1%). Во II группе пациентов клиническое проявление заболевания было менее выраженным: кашель с выделением мокроты -12 (41,4%), кашель сухой - 1 (3,4%), снижение массы тела - 4 (13,8%), слабость - 2 (3,6%), субфебрильная температура тела - 1 (3,4%), снижение аппетита -5 (17,2%), кровохаркание - 2 (3,6%). В III группе интенсивность клинической картины была минимальной: кашель с выделением мокроты - 2 (13,3%), снижение массы тела - 8 (53,3%), слабость - 2 (13,3%), субфе-брильная температура тела - 6 (40%), снижение аппети-
та - 1 (6,7%). Установлена обратная корреляционная зависимость в выраженности клинической симтоматики между первой и третьей группой сравнения (г=-0,97).
По клиническим формам туберкулёза лёгких больные распределились следующим образом: диссеминирован-ный туберкулёз диагностирован у 21% пациентов, ин-фильтративный - у 48%, туберкулема - у 2%, кавернозный - у 4%, фиброзно-кавернозный - у 25%. Рентгенологическая картина характеризовалась распространенным (более трех сегментов) поражением лёгочной ткани в виде инфильтрации в группе медленных ацетиляторов у большего числа пациентов - 36 (64,3%) против 20 (35,7%) больных с ограниченным (в пределах 1-2 сегментов), чаще односторонним (г=0,91; р=0,017) (таблица 1). Во II и III группах пациентов превалировали ограниченные (в пределах 1-2 сегментов) процессы -16 (55,2%) и 9 (60%) соответственно.
Поражение легочной ткани в виде распада в большем числе случаев определялось также в группе медленных метаболитов - 41 (73,2%) против 15 (26,8%) (г=0,94; р=0,05). Фибробронхоскопически установлено, что у 14 пациентов туберкулезное поражение легких, сопряжено с поражением бронхов (6 больных I группы и 8 II группы). МБТ выделяли 44 (78,6%) пациента из I группы, 16 (55,2%) пациентов из II группы и 4 (26,7%) пациента из III группы. Эффективность специфического лечения
ТАБЛИЦА 1.
Рентгенологическая картина туберкулеза легких у пациентов групп сравнения
Группы сравнения Рентгенологическая картина туберкулеза легких
Объем поражения легочной ткани в виде инфильтрации Поражение легочной ткани в виде распада
1-2 сегмента 3 и более сегментов есть нет
I (n=56 (100%)) 20 (35,7) 36 (64,3) 41 (73,2) 15 (26,8)
II (n=56 (100%)) 16 (55,2) 13 (44,8) 14 (48,3) 15 (51,7)
III (n=56 (100%)) 6 (40) 9 (60) 1 (6,7) 14 (93,3)
ТАБЛИЦА 2.
Сроки прекращения бактериовыделения на фоне специфического лечения у пациентов групп сравнения
Группы сравнения МБТ «+» до лечения Сроки прекращения бактериовыделения (месяцы)
1 2 3 4 6
I(n=56) 44 9 (20,5%) 17 (38,7%) 37 (84,2%) 44 (100%) -
II (n=29) 16 10 (62,5%) 12 (75%) 16 (100%) - -
III (n=15) 4 - - 2 (50%) - 4 (100%)
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
оценивалась по срокам прекращения бактериовыделения (таблица 2), которая указывает, что к окончанию первого месяца противотуберкулезной терапии в группе пациентов «медленных ацетиляторов» МБТ перестали выделять 9 (20,5%) больных, а к окончанию четвертого месяца -100% бактериовыделителей. Тогда как в группе пациентов «быстрых ацетиляторов» МБТ перестали выделять 2 (50%) больных только к окончанию третьего месяца лечения и к окончанию шестого месяца - 100% бактериовыделителей. В группе пациентов «средних ацетиляторов» МБТ перестали выделять 10 (62,5%) больных по истечении одного месяца терапии и к окончанию третьего месяца было достигнуто 100% абацилирование пациентов (р=0,017).
Положительная рентгенологическая динамика в виде рассасывания инфильтративных явлений и закрытия полостей распада в легочной ткани наблюдалась более чем в 59% случаев у пациентов I группы по истечению четырех месяцев интенсивного противотуберкулезного лечения, тогда как у пациентов II группы рентгенологическая эффективность лечения достигнута более чем в 91% к окончанию третьего месяца терапии. В III группе распад легочной ткани был диагностирован у одного пациента и частичного рубцевания каверны удалось достичь к седьмому месяцу терапии.
Таким образом, клиническая симптоматика туберкулеза органов дыхания пациентов, гетерозигот с преимущественно медленным метаболизмом, более выражена, чем у средних и быстрых ацетиляторов (r=-0,97). Рентгенологическая картина характеризовалась распространенным (более трех сегментов) поражением лёгочной ткани в виде инфильтрации чаще в группе медленных ацетиляторов (64,3%; r=0,91; р=0,017). Поражение легочной ткани в виде распада в большем числе случаев определялось также в группе медленных метаболитов (73,2%; r=0,94; р=0,05). Тогда как абацилирование больных и рассасывание инфильтратив-ных изменений, закрытие полостей распада легочной ткани достигнуто в более поздние сроки (через 6 и 7 месяцев терапии) в группе быстрых ацетиляторов.
Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых российских ученых, докторов наук, на выполнение научного исследования «Разработка алгоритмов персонализированного лечения и профилактики осложнений туберкулёза органов дыхания в Астраханском регионе». - МД - 6325.2015.7.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кукес В.Г., Грачев С.В., Сычев Д.А., Раменская Г.В. Метаболизм лекарственных средств. Научные основы персонализированной медицины: рук-во для врачей. 2008. 304 с.
Kukes V.G., Grachev S.V., Sychev D.A., Ramenskaja G.V. Metabolizm lekarstvennyh sredstv. Nauchnye osnovy personalizirovannoj mediciny:ruk-vo dlja vrachej. 2008. 304 s.
2. Сумбатов Г.А., Иоффе Р.А., Полякова С.Г. Инактивация ГИНК и ее влияние на эффективность антибактериальной терапии больных туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1965. № 8. С 23-28.
Sumbatov GA, loffe RA, Poljakova SG. Inaktivacija GINK i ee vlijanie na jeffektivnost' antibakterial'noj terapii bol'nyh tuberkulezom legkih. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 1965. № 8. S. 23-28.
3. Аминов Н.Р. Роль инактивации фтивазида в терапии туберкулеза у детей. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1965. № 8. С. 29-33.
Aminov N.R. Rol' inaktivacii ftivazida v terapii tuberkuleza u detej. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 1965. № 8. S. 29-33.
4. Тительман К.М. К вопросу об инактивации фтивазида, тубазида и ме-тазида в организме больных туберкулезом. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1965. № 8. С. 33-39.
Titel'man K.M. K voprosu ob inaktivacii ftivazida, tubazida i metazida v organizme bol'nyh tuberkulezom. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 1965. № 8. S. 33-39.
5. Батян А.Н., Абрамовская А.К., Батян О.Н. Предупреждение развития побочного действия специфической химиотерапии у больных туберкулезом легких. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1991. № 7. С. 60-62.
Batjan A.N., Abramovskaja A.K., Batjan O.N. Preduprezhdenie razvitija pobochnogo dejstvija specificheskoj himioterapii u bol'nyh tuberkulezom legkih. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 1991. № 7. S. 60-62.
6. Степанова Н.А., Чернышева А.Х., Кантемирова Б.И. Распределение полиморфных аллелей генов ферментов метаболизма лекарственных препаратов как предикторов вариабельности эффективности и безопасности терапии. Новая наука: от идеи к результату. 2015. № 2. С. 33-36.
Stepanova N.A., Chernysheva A.H., Kantemirova B.I. Raspredelenie polimorfnyh allelej genov fermentov metabolizma lekarstvennyh preparatov kak prediktorov variabel'nosti jeffektivnosti i bezopasnosti terapii. Novaja nauka: ot idei k rezul'tatu. 2015. № 2. S. 33-36.
7. Степанова Н.А., Тимофеева Н.В., Чернышева А.Х. Современные проблемы фармакотерапии туберкулеза. Новая наука: от идеи к результату. 2015. № 2. С. 36-38.
Stepanova N.A., Timofeeva N.V., Chernysheva A.H. Sovremennye problemy farmakoterapii tuberkuleza. Novaja nauka: ot idei k rezul'tatu. 2015. № 2. S. 36-38:
