CC BY
121
ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
УДК: 616.379-008.64:618.2 14.01.04 — внутренние болезни 14.01.02 — эндокринология Поступила 29.06.2020 г.
Ю.В. Халтурина1, О.М. Московцева2, Ю.А. Парамонова1
1ГБУЗ НО «Нижегородская областная больница им. Н. А. Семашко», Нижний Новгород
2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Описан клинический случай впервые выявленного гестационного сахарного диабета у беременной 34 нед. Представлены особенности ведения, факторы риска (предгестационные и гестационные). Рассмотрена тактика диагностики и лечения сахарного диабета во время беременности. Ключевые слова: гестационный сахарный диабет; сахарный диабет; беременность.
GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN THE PRACTICE OF A GENERAL PRACTITIONER
Yu.V. Khalturina1, O.M. Moskovtseva2, Yu.A. Paramonova1
1 Nizhniy Novgorod Regional Hospital named after N. A. Semashko, Nizhny Novgorod;
2Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
A clinical case of newly diagnosed gestational diabetes mellitus in a 34-week pregnant woman is described. The disease specific care, risk factors (pre-gestational and gestational) are presented. The strategies for the diagnostics and management of diabetes mellitus during pregnancy are considered. Key words: gestational diabetes mellitus; diabetes mellitus; pregnancy.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [1-4]. По данным ВОЗ, в мире частота ГСД составляет 3-17,8%, в России — 6,3% и более. Такая вариабельность объясняется отсутствием единых критериев диагностики ГСД, а также неспецифическими клиническими проявлениями, а порой бессимптомностью течения заболевания [2, 4-8].
Существуют предгестационные и гестационные факторы риска ГСД. В исследовании Nurses Health Study Cohort (USA), включающем 14613 женщин, были выявлены несколько предгестационных факторов риска, ассоциируемых с высокой распространенностью ГСД:
• избыточная масса тела или ожирение;
• значительная прибавка массы тела после 18 лет;
• возраст более 30 лет;
• семейный анамнез по сахарному диабету (сахарный диабет у родителей);
• анамнез рождения крупного плода, глюкозурии или ГСД при предыдущей беременности;
• поликистоз яичников.
К факторам, которые как минимум в 2 раза увеличивают относительный риск развития ГСД, относятся: избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) и ожирение (ИМТ >30 кг/м2) по сравнению с худыми женщинами (ИМТ <20 кг/м2); прибавка
массы тела >10 кг после 18 лет по сравнению с прибавкой массы тела <5 кг или ее снижением; возраст женщины 40 лет и старше по сравнению с 25-29 годами; монголоидная раса по сравнению с европейской.
Избыточная жировая ткань у женщин с ГСД прежде всего локализуется в области живота (андроидный тип ожирения), что подтверждается увеличением соотношения «окружность талии/окружность бедер» (ОТ/ОБ). Низкорослость тоже является фактором риска развития ГСД приблизительно у 20% женщин. И наконец, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), а также артериальная гипертензия, несомненно, связаны с повышенным риском ГСД.
Полагают, что рассмотренные ранее предгестаци-онные факторы риска ГСД (абдоминальное ожирение, низкорослость, этническая принадлежность, СПКЯ, артериальная гипертензия и другая патология сердечно-сосудистой системы) непосредственно сопровождаются инсулинорезистентностью [4-8].
Существуют факторы риска развития ГСД, связанные с беременностью (т.е. гестационные факторы риска). Наиболее важный из них — многоплодная беременность: беременность двойней повышает риск ГСД в 2 раза, а тройней — в 4-5 раз. Также есть работы, подтверждающие ассоциацию между ГСД и гипертензией во время беременности. В проспективном исследовании, где было обследо-
вано около 3700 здоровых нерожавших женщин, относительный риск развития гипертензии беременных (гестоз и преэклампсия) у женщин с ГСД был выше и составил 1,54 (95% доверительный интервал, 1,28-2,11) по сравнению с женщинами, у которых не был верифицирован ГСД. Лечение преждевременных родов р-адреноблокаторами и/ или кортикостероидами повышало риск развития ГСД на 15-20%; а женщины, получающие длительную терапию стероидами, имели еще более высокий риск развития ГСД [5].
Диагностика гестационного СД ведется согласно предложенным диагностическим критериям в рамках алгоритма диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности [4, 9].
Уровень глюкозы исследуется только в венозной плазме (рис. 1). Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
По результатам перорального глюкозотолерант-ного теста (ПГТТ) для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке третьего измерения не требуется.
Если аномальные значения (табл. 1) были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или НЬА1с с использованием стандартизированных тестов.
При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного опреде-
ления в диабетическом диапазоне (гликемии или HbAlc). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например СД 1-го типа, СД 2-го типа и т.д.
Исследование уровня гликозилированного гемоглобина (см. табл. 1) выполняют по методу определения HbA1c, сертифицированному в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованному в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерант-ного теста <10,0 ммоль, а через 2 ч >7,8 ммоль и <8,5 ммоль, это соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, а для беременных будет вариантом нормы (рис. 2).
В основе лечения гестационного сахарного диабета лежит правильное, рациональное питание с подсчетом съеденных хлебных единиц (ХЕ) и гликемического индекса продуктов. Иногда достаточно только соблюдать диету, за основной прием (завтрак, обед, ужин) есть не более 4 ХЕ и чаще употреблять продукты с низким гликемиче-ским индексом.
Но если при соблюдении диеты и ежедневном самоконтроле гликемия натощак и постпрандиаль-ная гликемия по-прежнему выше целевых значений, то требуется инсулинотерапия [6-9].
Показания к инсулинотерапии при гестационном СД [4, 9-12]:
Таблица 1
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного)
СД во время беременности
Показатель Значения
Глюкоза венозной плазмы натощак >7,0 ммоль/л
Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы >11,1 ммоль/л
НЬА1с >6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии >11,1 ммоль/л
ГСД, при первичном обращении
Z
Глюкоза венозной плазмы натощак > 5,1, но < 7,0 ммоль/л ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы Глюкоза венозной плазмы: через 1 час г 10,0 ммоль/л через 2 часа г 8,5, но < 11,1 ммоль/л
Рис. 1. Диагностические критерии гестационного сахарного диабета
Рис. 2. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности
• невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1-2 нед с помощью только диетотерапии;
• наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.
После родов у всех пациенток с ГСД инсулиноте-рапия отменяется. В течение первых трех суток необходимо измерение уровня глюкозы венозной
плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2-го типа. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога [4, 9, 11].
Через 6-12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак
<7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.
Необходимо соблюдение диеты, направленной на снижение массы тела при ее избытке, и постепенное расширение физической активности.
Следует информировать педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2-го типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Нужно отметить, что для пациенток как с преге-стационным СД, так и гестационным СД следующую беременность необходимо планировать. Тщательный контроль специалистов при ведении беременной с сопутствующей патологией повышает приверженность к лечению [9, 11, 12]. Постоянный самоконтроль и выполнение всех рекомендаций, данных лечащим врачом, по правильному питанию, технике инъекций, позволяют отсрочить развитие осложнений сахарного диабета и пролонгировать беременность в целом [1, 4, 12].
***
Пациентка М., 36 лет, беременность 34 нед, была направлена из ЦРБ к терапевту в поликлинику ГБУЗ НО «Нижегородская областная больница им. Н.А. Семашко». Жалобы на момент обращения: зуд при мочеиспускании, боли нет, температура 36,6°С, в анамнезе переохлаждений и хронических заболеваний почек не было.
На момент обращения общий анализ мочи: лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок отрицательный, глюкоза ++; гликемия натощак 6,4 ммоль/л.
С подозрением на гестационный сахарный диабет пациентка госпитализирована в эндокринное отделение.
Проведено дообследование в следующем объеме.
Общий анализ мочи: лейкоциты, эритроциты единичные в поле зрения, белок отрицательный, глюко-зурия (глюкоза +), кетоновые тела отрицательные.
Гликемический профиль: утром натощак 5,4 ммоль/л, через 1 час после завтрака 7,9 ммоль/л; днем натощак 5,3 ммоль/л, через 1 ч после обеда 8,0 ммоль/л; вечером натощак 6,0 ммоль/л, через 1 ч после ужина 8,2 ммоль/л, через 2 ч после ужина 7,1 ммоль/л; на ночь 5,5 ммоль/л.
Гликозилированный гемоглобин НЬА1с 6,3%.
УЗИ плода: Беременность 34-35 нед. Размеры плода соответствуют 35-36 нед беременности. Головное предлежание. Умеренное многоводие. Нельзя исключить тенденцию к крупному плоду. Краевое прикрепление пуповины.
Гинекологический анамнез: беременность первая, ранее лечилась по поводу бесплодия, СПКЯ в анамнезе.
Наследственность по сахарному диабету отягощена. У родителей СД 2-го типа.
Установлен диагноз: Гестационный сахарный диабет впервые выявленный. Беременность 34 нед.
Лечение: диета с ограничениями углеводов. Подсчет ХЕ. 12 ХЕ в сутки, по 4 ХЕ за прием, не считая перекусов на 1 ХЕ между приемами пищи.
Гликемический профиль на фоне диетотерапии: утром натощак 5,2 ммоль/л, через 1 ч после завтрака 7,0 ммоль/л; днем натощак 5,4 ммоль/л, через 1 ч после обеда 8,0 ммоль/л; вечером натощак 5,1 ммоль/л, через 1 ч после ужина 6,9 ммоль/л; на ночь 5,0 ммоль/л. Глюкозурия сохраняется, кетоновые тела отрицательные.
Было принято решение о начале инсулинотера-пии. В основной прием пищи (обед) добавлен инсулин короткого действия Актрапид НМ 3-4 ЕД подкожно.
Гликемический профиль на фоне диетотерапии + подколка инсулина короткого действия 4 ЕД: утром натощак 4,9 ммоль/л, через 1 ч после завтрака 6,7 ммоль/л; днем натощак 5,1 ммоль/л, через 1 ч после обеда 5,6 ммоль/л; вечером натощак 4,9 ммоль/л, через 1 ч после ужина 5,5 ммоль/л, на ночь 5,0. Сахар в моче и кетоновые тела отрицательные.
УЗИ плода в динамике: Беременность 37-38 нед. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Головное предлежание. Фето-плацентарный кровоток в норме, признаков макросомии плода нет.
***
Таким образом, своевременная диагностика, правильная тактика ведения пациента позволяет предотвратить прогрессирование фетопатии и других осложнений, связанных с нарушениями углеводного обмена во время беременности.
Финансирование исследования. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов, фирм-производителей изделий и аппаратов медицинского назначения авторы не получали.
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Яркова Н.А., Григорьева Н.Ю., Власова Т.В. Особенности планирования и ведения беременности при сахарном диабете (обзор). Медицинский альманах 2016; 5(45): 63-67. Yarkova N.A., Grigor'eva N.Yu., Vlasova T. V. Features of planning and management of pregnancy in diabetes mellitus (review). Medicinskij al'manah 2016; 5(45): 63-67.
2. Reece E.A., Donald R., Gabbe G. Diabetes in women. Adolescence, pregnancy and menopause. Lippincott Williams & Wilkins; 2004; P. 129-135.
3. Арбатская Н. Ю. Сахарный диабет и беременность. Фармате-ка 2000; 5: 30-36. Arbatskaya N. Yu. Diabetes mellitus and pregnancy. Farmateka 2000; 5: 30-36.
4. Яркова Н.А., Боровков Н.Н., Соловьянова Е.Н., Занозина О.В. Сахарный диабет и беременность. Нижний Новгород: Издательство НижГМА; 2017; C. 60. Yarkova N.A., Borovkov N.N., Solov'yanova E.N., Zanozina O. V. Sakharnyy diabet i beremennost' [Diabetes mellitus and pregnancy]. Nizhny Novgorod: Izdatel'stvo NizhGMA; 2017; P. 60.
5. Григорян И.Г., Густов А.В., Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г. Интенсивный гликемический контроль в первые сутки острого наруше-
ния мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2012; 122(3): 7-9. Grigoryan I.G., Gustov A.V., Strongin L.G., Belyaeva N.G. Intensive glycemic control on the first day of acute cerebrovascular accident in patients with type 2 diabetes mellitus. Zhurnal nevrologii ipsihiatrii imeni S.S. Korsakova 2012; 122(3): 7-9.
6. Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г., Панова Е. И. Значение гликеми-ческого контроля в остром периоде инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2008; 1: 15-18. Strongin L.G., Belyaeva N.G., Panova E. I. The importance of glycemic control in the acute period of myocardial infarction in patients with type 2 diabetes mellitus. Saharnyj diabet 2008; 1: 15-18.
7. Strongin L.G. Beliaeva N. G. Aggressive glycemic control preserves cardiac function in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus. Diabetologia 2007; S1: 47.
8. DCCT Research Group. Effects of pregnancy on microvascular complications in the Diabetic Control and Complications Trial. Diabetes Care 2000; 23(8): 1084-1100.
9. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Смирнова О.М., Старостина Е.Г., Суркова Е.В., Сухарева О.Ю., Токмакова А.Ю., Шамха-лова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Р., Артемова Е.В., Бешлиева Д.Д., Бондаренко О.Н., Волеводз Н.Н., Григорян О.Р., Гомова И.С., Дже-милова З.Н., Есаян Р.М., Ибрагимова Л.И., Калашников В.Ю., Коно-ненко И.В., Лаптев Д.Н., Липатов Д.В., Мотовилин О.Г., Никонова Т.В., Роживанов Р.В., Шестакова Е.А. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (9-й выпуск). Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. Cахарный диабет 2019; 14(3): 2-72, https://doi.org/10.14341/ DM221S1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A. Yu., Vikulova O.K., Galstyan G.R., Kuraeva T.L., Peterkova V.A., Smirnova O.M., Starostina E.G., Surkova E.V., Sukhareva O. Yu., Tokmakova A. Yu., Shamkhalova M. Sh.,
Yarek-Martynova I.R., Artemova E.V., Beshlieva D.D., Bondarenko O.N., Volevodz N.N., Grigoryan O.R., Gomova I.S., Dzhemilova Z.N., Esayan R.M., Ibragimova L.I., Kalashnikov V. Yu., Kononenko I.V., Laptev D.N., Lipatov D.V., Motovilin O.G., Nikonova T.V., Rozhivanov R.V., Shestakova E.A. Standards of specialized diabetes care (9th Edition). Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A. Yu. Saharnyj diabet 2019; 14(3): 2-72, https://doi. org/10.14341/DM221S1.
10. Яркова Н.А., Боровков Н.Н., Занозина О. В. Основы лечения сахарного диабета. Нижний Новгород: Издательство НижГМА; 2016; P. 52. Yarkova N.A., Borovkov N.N., Zanozina O.V. Osnovy lecheniya sakharnogo diabeta [Basics of diabetes treatment]. Nizhny Novgorod: Izdatel'stvo NizhGMA; 2016; P. 52.
11. Mathiesen E.R. Maternal glycaemic control and hypoglycaemia in type 1 diabetic pregnancy. Diabetes Care 2007; 30: 771-776.
12. Яркова Н.А., Боровков Н.Н. Приверженность к лечению больных сахарным диабетом 2-го типа и пути ее оптимизации. Клиническая медицина 2016; 9(94): 688-692. Yarkova N.A., Borovkov N. N. Adherence to the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus and ways of its optimization. Klinicheskaa medicina 2016; 9(94): 688-692.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ю.В. Халтурина, к. м. н., врач-эндокринолог ГБУЗ НО «Нижегородская областная больница им. Н.А. Семашко»; О.М. Московцева, к. б. н., доцент кафедры биологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Ю.А. Парамонова, к. м. н., врач-эндокринолог ГБУЗ НО «Нижегородская областная больница им. Н.А. Семашко».
Для контактов: Халтурина Юлия Вячеславовна, е-mail: j.zavialova@mail.ru
