CC BY
75Гестационный сахарный диабет
Ф. Ф. Бурумкулова, В. А. Петрухин
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Gestational Diabetes
F. F. Burumkulova, V. A. Petrukhin
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи, что обусловлено как резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД.
Первый случай ГСД (закончившийся материнской и перинатальной смертью) был описан в Берлине в 1823 г. H. G. Bennewitz, который определил его как одно из нарушений, связанных с беременностью. Спустя 106 лет М. Дункан выступил перед Обществом акушеров в Лондоне с докладом о послеродовом диабете и сообщил о высокой смертности детей и матерей при этом осложнении. Термин «гестационный сахарный диабет» (gestational diabetes mellitus) появился в медицинской литературе в 1961 г. и был введен J. O'Sullivan. В 1999 г. был опубликован научный доклад Комитета экспертов ВОЗ, где было предложено называть ГСД все нарушения углеводного обмена, представленные в предыдущих классификациях как «нарушенная толерантность к глюкозе при беременности», и собственно диабет беременных. С этого времени ГСД стал определяться как нарушение толерантности к глюкозе любой степени тяжести, которое возникло или было впервые выявлено во время беременности.
1. Распространенность, этиология и патогенез гестационного сахарного диабета
Частота ГСД в разных странах варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% [31, 33]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью СД 2 типа в отдельных этнических группах. По данным немногочисленных отечественных исследований, в Российской Федерации ГСД осложняет течение беременности в 2-4% случаев [2, 6, 14].
Беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для ß-клеток поджелудочной железы, являясь для организма «диабетогенным фактором». Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией. Последствием инсули-норезистентности и недостаточной секреции инсулина для ее преодоления является повышение концентрации в плазме крови глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых аминокислот и кетонов, что негативно влияет на вес новорожденного и ухудшает перинатальный исход.
Кроме того, к факторам, определяющим развитие патологической инсулинорезистентности, относятся генетические дефекты, приводящие к изменению чувствительности к инсулину в инсулинзависимых тканях (мутация генов субстрата инсулинового рецептора СИР-1, гликогенсинтетазы, гормон-чувствительной липазы, в-адренорецепторов, разобщающего протеина иСР-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы GLUT-4 в мышечной ткани). В то же время примерно у 1,6-7,7% беременных с ГСД выявляют антитела (АТ) к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (AT-GAD) и в-клеткам, а также HLA-DR3, ^4, которые обычно присущи людям с генетическим риском развития СД 1 типа [22, 27, 43]. У 38% беременных с ГСД найдены АТ к инсулину и инсулиновым рецепторам [5, 27].
2. Акушерские и перинатальные осложнения при гестационном сахарном диабете
Частота осложнений беременности и заболеваемости новорожденных при ГСД достигает почти 80%. Угроза прерывания беременности и преждевременных родов встречается у 30-50% пациенток с ГСД, причем установлена четкая взаимосвязь между невынашиванием беременности и материнской гипергликемией [2, 13]. Многоводие осложняет течение беременности при ГСД в 20-60% наблюдений [2, 11]. При этом единой патогенетической концепции развития данного осложнения до настоящего времени не существует. Считается, что в патогенезе многоводия основную роль играет полиурия плода — реакция водной оболочки плода на повышенное содержание глюкозы в околоплодных водах, так как она проходит через плацентарный барьер. Кроме того, гипергликемия у матери в 89% случаев сопровождается изменением функции амниотического эпителия, при этом в амниотической жидкости обнаруживаются в повышенных концентрациях глюкокортикостероиды, что не имеет места при неосложненном течении беременности. Многоводие у беременных с СД также связывают с нарушением глотательных движений у плода, развивающегося в условиях хронической гипоксии.
Гестоз развивается в 25-65% случаев [1, 2, 8], а тяжелые его формы — в 2,9-3,7% наблюдений [21]. Частота дистоции плечиков плода при ГСД составляет 2,8-5,6%, перелома ключицы — 6-19%, паралича Эрба — 2,4-7,8%, травм шейного отдела позвоночника — 42%, тяжелой асфиксии — 1,4-5,3%, а нарушения мозгового кровообращения травматического генеза — 20% [8, 29, 48]. По данным S. Апооп и соавт. [41], при прохождении через естественные родовые пути плода массой 5000 г и более родовой травматизм составляет 59,5%,
а по данным Р. Вег1е и соавт. [20], дистоция плечиков при массе плода 4000 г встречается в 6,3% случаев, а при массе от 4000 до 5000 г — уже в 25% случаев. Перинатальная смертность при ГСД в целом в 5 раз выше, чем в популяции.
Частота кесарева сечения у беременных с ГСД составляет 28,8-46,6% [30, 42], при этом основными его причинами являются крупные размеры плода, цефалопельвическая диспропорция (несоответствие между тазом женщины и предлежащей частью плода), клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, дистоция плечиков и острая гипоксия плода.
Диабетическая фетопатия при ГСД встречается в 30-60% случаев [1, 3, 10, 15, 33]. Ее наиболее типичными признаками являются макросомия (вес новорожденного более 90-го перцентиля), гиперемия кожных покровов, пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, короткие по отношению к туловищу конечности, гипертрихоз, органомегалия. Новорожденные от матерей с ГСД имеют высокий (5%) риск развития респираторного дистресс-синдрома вследствие ингибирующего действия гиперинсулинемии на созревание легочного сурфактанта [7, 27]. Отделение плаценты после родов и резкое прекращение поступления глюкозы к плоду в условиях фетальной гиперинсулинемии приводят к неонатальной гипогликемии. Метаболизм новорожденных с диабетической фетопатией также характеризуется гипокаль-циемией (8-22%), гипомагниемией, гипербилирубинемией (15-30%), гипоксией, ацидозом, нарушением электролитного обмена, которые являются причинами метаболической кардиопатии [7, 27]. Избыточный вес детей при рождении в дальнейшем приводит к развитию подросткового ожирения и артериальной гипертензии, а впоследствии — СД 2 типа [16, 39, 40]. Н. de VaLk и соавт. [26] и D. LawLor и соавт. [18] выявили, что дети у матерей с ГСД имеют более высокий ИМТ по сравнению с детьми, рожденными женщинами без ГСД; при этом у 39,5% детей в дошкольном периоде и у 60% — в начальной школе отмечались проблемы с речью, а у 9,3% детей была снижена толерантность к физической нагрузке.
3. Диагностика и лечение гестационного сахарного диабета
В связи с тем что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, к особенностям заболевания относятся трудность его диагностики и позднее выявление. В ряде случаев ГСД диагностируется ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии у новорожденного или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, в 50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель [6].
Первое проспективное исследование углеводного метаболизма во время беременности было проведено в 1954 г. в Бостоне Н. L. С. ШИкегБоп и соавт. Для этого был применен скрининговый оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 50 г глюкозы и определением гликемии через 1 час. Этот тест позднее стал широко применяться в мире. В 1964 г. Л. 0^и11^ап разработал метод диагностики ГСД с помощью трехчасового ОГТТ со 100 г глюкозы, критерии теста основывались на вероятности развития у матери в будущем мани-
фестного СД. Значительно позже в работе J. H. Mestman и соавт. (1971) была прослежена взаимосвязь между перинатальной смертностью и наличием нарушений толерантности к углеводам. Учитывая это, J. O'Sullivan и соавт. в 1973 г. предложили проводить скрининговое обследование всех беременных с целью выявления нарушений углеводного обмена, включающее оценку факторов риска и проведение ОГТТ.
В пятилетнем слепом рандомизированном исследовании Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) было обследовано 25 505 беременных женщин разных этнических групп (ОГТТ с 75 г глюкозы на 24-32-й неделях беременности) [35]. В результате были получены убедительные доказательства наличия взаимосвязи между материнской гипергликемией и рождением плода с массой более 90-го перцентиля, концентрацией сывороточного С-пептида в пуповинной крови выше 90-го перцентиля, первым кесаревым сечением и неонатальной гипогликемией.
Было обнаружено также наличие положительных связей между повышением уровня глюкозы и каждым из пяти вторичных осложнений: преждевременными родами, родовой травмой с повреждением плечевого сплетения, интенсивным ведением неонатального периода, гипербилирубинемией и преэклампсией. Британским национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства был сделан очень важный вывод о том, что «скрининг, диагностика и лечение ГСД являются экономически выгодными» [35].
Исследование HAPO убедительно показало, что критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. В частности, среди наблюдавшихся женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем тот, что принят в настоящее время в качестве критерия ГСД. Ввиду этого в 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД [35, 37].
В 2010-2011 гг. ряд экономически развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь следующими положениями ВОЗ/IDF:
1) ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);
2) ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;
3) беременность — это состояние физиологической ин-сулинорезистентности, поэтому она сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;
4) понятия «сахарный диабет», «манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет во время беременности» и непосредственно «гестационный сахарный диабет» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;
5) необходимы единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений также пришли к выводу о не-
обходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. На основании их согласованного мнения был разработан и опубликован Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [4].
Согласно протоколу, диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности осуществляется поэтапно, при этом выделены две фазы.
Первая фаза обследования проводится при первом обращении женщины к врачу по факту наступившей беременности: на сроке до 24 недель всем женщинам в обязательном порядке выполняют исследование уровня глюкозы натощак (в венозной плазме), либо определяют показатель гликиро-ванного гемоглобина (НЬА1с) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии по стандарту DCCT/UKPDS, либо устанавливают уровень гликемии (в венозной плазме) в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В случае если результат исследования соответствует категории СД (табл.), диагностируется манифестный (впервые выявленный) СД, уточняется его тип и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по плану, соответствующему прегестационному СД. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак > 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л сразу устанавливается диагноз ГСД (см. табл.).
ОГТТ при первичном обращении беременным, у которых уровень глюкозы венозной плазмы натощак ниже 5,1 ммоль/л, не проводится. Их следует активно вызывать для проведения ОГТТ с 75 г глюкозы между 24-й и 28-й неделями беременности (вторая фаза обследования).
Важно отметить, что ОГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. ОГТТ выполняют на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию, утром натощак после 8-14-часового ночного
голодания, при последнем приеме пища должен содержать 30-50 г углеводов. Пить воду перед проведением теста не запрещается. В процессе исследования пациентка должна сидеть: физическая активность способна изменить показатели гликемии и затруднить интерпретацию результатов. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, в-адреноблокаторы, в-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
ОГТТ не проводится: при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота); при необходимости соблюдения строгого постельного режима (исследование откладывается до момента расширения двигательного режима); на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Необходимо отметить, что определение уровня глюкозы венозной плазмы выполняют только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено. Забор крови производят в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза и EDTA или цитрат натрия как антикоагулянт. Пробирку помещают в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируют для разделения плазмы и форменных элементов. Плазму переносят в другую пластиковую пробирку — в этой биологической жидкости и производят определение уровня глюкозы.
Тест проводят в три этапа. На первом этапе уровень гликемии измеряют немедленно после забора первой пробы плазмы венозной крови натощак, так как при получении результатов, указывающих на впервые выявленный СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест
Таблица Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) или манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета (СД) во время беременности [4]
ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр
Глюкоза венозной плазмы ммоль/л мг/дл
Натощак > 5,1, но < 7,0 > 92, но < 126
ГСД, ОГТТ с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы ммоль/л мг/дл
Натощак > 5,1 > 92
Через 1 час > 10,0 > 180
Через 2 часа > 8,5 > 153
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных
Глюкоза венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
НЬА1с (стандарты DCCT, UKPDS) > 6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии > 11,1 ммоль/л (200 мг/дл)
Примечание. ОГТТ — оральный глюкозотолерантный тест; DCCT — Diabetes Control and Complications Trial (Исследование по контролю диабета и его осложнений, США — Канада, 1982-1993 гг.); HbA1c — гликированный гемоглобин; UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study (Британское проспективное исследование сахарного диабета, 1977-1997 гг.).
прекращается. При продолжении пробы выполняют второй этап: пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40 оС) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста. Третий этап предусматривает забор пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении после второго забора крови (через 1 час) результатов, указывающих на ГСД, тест прекращается и третья точка гликемии (через 2 часа) не определяется.
В исключительных случаях (высокий риск ГСД, размеры плода по данным ультразвуковых таблиц внутриутробного роста > 75-го перцентиля, ультразвуковые признаки диабетической фетопатии) ОГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32-й недели беременности.
Таким образом, в рекомендациях Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» термин «гестационный сахарный диабет» используется для обозначения нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе во время беременности, но диагностически значимые уровни глюкозы несколько отличаются от тех, которые рекомендуются ВОЗ на сегодняшний день. Кроме того, впервые разделяются понятия «гестационный сахарный диабет» (заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД) и собственно «манифестный сахарный диабет».
Безусловно, будут проводиться дальнейшие исследования (в том числе и в нашей стране), чтобы определить экономическую эффективность новой стратегии диагностики ГСД, целевые уровни глюкозы крови при лечении и показания к началу инсулинотерапии, период послеродового наблюдения за матерью (с позиции оценки факторов риска последующего развития манифестного СД, других метаболических нарушений или сердечно-сосудистых заболеваний), а также период наблюдения за ребенком (для оценки потенциальной связи материнской гипергликемии с риском развития у него ожирения, нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний). В то же время использование критериев IADPSG уже привело к повышению выявляемости ГСД, например, в австралийской популяции показатель увеличился с 9,6% до 13,0% [51].
Исследование HAPO [50] также продемонстрировало, что более высокий исходный ИМТ у беременных с ГСД (> 42,0 кг/ м2 против менее 22,6 кг/м2), независимо от уровня материнской гликемии, был ассоциирован с весом новорожденного более 90-го перцентиля (ОШ = 3,52; 95%-ный ДИ: 2,48-5,00), процентом жировой ткани у новорожденного более 90-го перцентиля (ОШ = 3,28; 95%-ный ДИ: 2,28-4,71), первым кесаревым сечением (ОШ = 2,23; 95%-ный ДИ: 1,662,99), концентрацией С-пептида в пуповинной крови выше 90-го перцентиля (ОШ = 2,33; 95%-ный ДИ: 1,58-3,43), пре-эклампсией (ОШ = 14,14; 95%-ный ДИ: 9,44-21,17) и досрочным родоразрешением (ОШ = 0,48; 95%-ный ДИ: 0,31-0,74).
Ожирение является одним из ключевых факторов риска развития ГСД в связи с уменьшением числа рецепторов
к инсулину на поверхности эффекторных клеток, что приводит к снижению связывания и уменьшению эффекта этого гормона. Таким образом, у пациенток с повышенной массой тела действие плацентарных гормонов может привести к усилению инсулинорезистентности [36], в результате чего риск развития ГСД увеличивается в 2-6,5 раза; при ожирении этот показатель повышается до 17% [46]. N. VisaLLi и соавт. [44] выявили, что преэклампия, развившаяся у 9,6% пациенток с ГСД, была ассоциирована с прегестационным ожирением и плохим контролем гликемии, при этом диета в сочетании с адекватной физической нагрузкой не только привела к ограничению прибавки веса во время беременности, но и значительно улучшила акушерский и перинатальный исходы. По данным М. ^Нот и соавт. [45], повышение исходного ИМТ на
1 кг/м2 увеличивает вероятность развития ГСД на 0,92%. По нашим наблюдениям, пациентки с неосложненным течением беременности имели наиболее низкие показатели исходного ИМТ (25,8 (22,1-30,1) кг/м2), а наиболее высокий ИМТ (34 (29,4-37,5) кг/м2) отмечался у беременных с преэкламп-сией (р < 0,001) [9].
Выбор лечебной тактики при ГСД базируется на степени тяжести нарушений углеводного обмена. Первым шагом в лечении ГСД является диетотерапия, которая обычно позволяет добиться снижения инсулинорезистентности. Режим питания состоит из трех основных приемов пищи и из трех перекусов. В принимаемой пище 10-20% должны составлять белки, менее 10% — насыщенные жиры, а остальную часть — ненасыщенные жиры и углеводы с длинной углеродной цепью. Установлено, что низкоуглеводная диета (менее 42-45%) приводит к лучшему контролю гликемии и более благоприятному перинатальному исходу, чем диета с более высоким (45-50%) содержанием углеводов [17]. Суточный калораж, необходимый для обеспечения метаболических потребностей матери и плода, рассчитывается по ИМТ матери до наступления беременности. Сокращение суточной калорийности до 1600-1800 ккал/сут уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию у женщин с ожирением. С другой стороны, следует избегать сильного (50%) снижения калорийности: суточная калорийность 1200 ккал/сут приводит к значительной кетонемии у женщин с ГСД. Одинаковое количество углеводов, которое потребляет женщина с ГСД, приводит к более высокому уровню гликемии через 1 час утром (07.00), чем вечером (21.00), причем через 2 часа утренний и вечерний показатели становятся практически одинаковыми, что связано с физиологическим повышением уровней плацентарных гормонов, и особенно кортизола, в 6-8 часов утра.
Вторым важным аспектом лечения является адекватная физическая активность, которая должна быть индивидуализированной и строго контролироваться с медицинской точки зрения. Полезны прогулки, плавание в бассейне. Следует избегать упражнений, вызывающих повышение АД и гипертонус матки, особенно у пациенток с угрозой прерывания беременности.
Примерно 30-50% беременных с ГСД нуждаются в инсулинотерапии; показанием к ней является повышение уровня глюкозы крови на фоне диеты более 5,1 ммоль/л утром натощак и более 7,0 ммоль/л через час после приема пищи более двух раз в течение 1-2 недель наблюдения [4, 24]. Риск развития крупного плода повышался в 5-9 раз, если гликемия матери составляла более 5,8 ммоль/л натощак
и более 7,8 ммоль/л после еды, по сравнению с женщинами без диабета или с ГСД, у которых уровень глюкозы был между 3,3 и 6,6 ммоль/л [28]. В настоящее время доказано, что постпрандиальный уровень глюкозы крови оказывает более выраженное влияние на формирование макросомии у беременных с ГСД, чем тощаковый [52]. G. Радапі и соавт. [32] выявлен высокий процент макросомий плода у женщин, соблюдающих диету, несмотря на нормальные значения глюкозы крови при самоконтроле, и сделан вывод о том, что при выборе метода лечения ГСД нельзя опираться только на данные самоконтроля.
Дополнительными показаниями к назначению инсулина, независимо от уровня материнской гликемии на диете, считаются ультразвуковые признаки диабетической фетопатии/ макросомии (диаметр живота > 75-го перцентиля, гепато-спленомегалия, кардиомегалия/кардиопатия, двухконтур-ность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки и др.), а также впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многово-дия), что косвенно свидетельствует о наличии длительной хронической гипергликемии [4, 34].
Потребность в инсулине, так же как и у беременных с СД 1 типа, повышается с увеличением срока беременности. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина определяются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Запрещается использование во время беременности биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии необязательна и показана лишь при наличии акушерских осложнений. Оптимальным сроком родоразрешения у пациенток с ГСД при наличии диабетической фетопатии или макросомии плода являются 37-38 недель. Пролонгирование беременности более 39 недель гестации, по мнению ряда авторов, увеличивает частоту крупных плодов и оперативного родоразрешения без улучшения качества перинатального исхода [33, 48].
Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны. В ряде работ сообщается об эффективном применении гли-бенкламида как альтернативы инсулинотерапии [25], а также об эффективности и безопасности метформина при лечении ГСД и профилактике спонтанных абортов в I триместре и тяжелых форм гестоза (преэклампсии), особенно у женщин с ожирением и СПКЯ [23, 38, 47], однако чтобы подтвердить это, требуются дальнейшие исследования.
4. Послеродовое наблюдение и здоровье женщин, перенесших гестационный сахарный диабет
Через 6-12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак ниже 7,0 ммоль/л проводится ОГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы
натощак и через 2 часа после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД). По данным литературы, у 20-50% женщин, перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности, а у 25-75% через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД [19, 49]. Одно из наиболее масштабных исследований распространенности манифестных форм СД среди женщин, перенесших ГСД, проведено израильскими учеными, которые обследовали
11 270 женщин, перенесших ГСД, и выяснили, что совокупный риск манифестного СД за последующие 10 лет у них составил 15,7% против 1% среди женщин, не имевших ГСД [53]. По данным британских авторов, наличие ГСД сопровождается более чем семикратным увеличением риска развития в последующем СД 2 типа в сравнении с пациентками, имеющими нормальный уровень гликемии при беременности [53].
Планирование последующих беременностей включает в себя диету, направленную на снижение массы при ее избытке, и расширение физической нагрузки.
Заключение
Таким образом, медицинская и социальная значимость изучения гестационного сахарного диабета (ГСД) обусловлена значительной частотой акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также отдаленными неблагоприятными последствиями для здоровья матери и потомства.
Несмотря на то что хорошо известно неблагоприятное влияние некомпенсированного манифестного сахарного диабета (СД) на перинатальный исход, действие на плод менее выраженной гипергликемии при ГСД и ее связь с акушерскими осложнениями по-прежнему являются предметом дискуссии. Особенную важность при ГСД представляют последствия родового и материнского травматизма, связанного с родами крупным плодом, а также гинекологические и урогинеко-логические проблемы (пролапс гениталий, недержание мочи) [6].
Создание Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» и внедрение его в повседневную работу женских консультаций и роддомов позволят существенно повысить выявляемость ГСД в нашей стране. Так, внедрение в Московской области программы сплошного скрининга на ГСД и дифференцированный подход к наблюдению и родоразрешению пациенток с ГСД уже привели к снижению макросомии новорожденных с 35,5% до 12,5%, гестоза — с 59,2% до 26,7%, а экстренного оперативного родоразрешения — с 15,9% до 6,7% [12].
Полученные результаты дали значительный экономический эффект как за счет уменьшения длительности пребывания беременных, родильниц и их новорожденных в стационаре, так и благодаря снижению материальных расходов на их лечение.
Резюме
Цель статьи: освещение современных подходов к диагностике и лечению гестационного сахарного диабета (ГСД).
Основные положения. Беременность, осложненная ГСД, сопровождается высоким риском серьезных акушерских и перинатальных осложнений, достигающих в целом почти 80%. ГСД является фактором риска развития морбидного ожирения, сахарного диабета (СД) 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем.
Результаты исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) показали, что существовавшие ранее критерии диагностики ГСД нуждаются в пересмотре. Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности. Кроме того, манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности и непосредственно ГСД должны получить четкую клинико-лабораторную дефиницию.
Заключение. Обзор литературы свидетельствует о значительной вариабельности мнений о частоте ГСД, его этиологии и патогенезе, методике скрининга, о диагностике и лечении нарушений углеводного обмена во время беременности.
Ключевые слова: беременность, гестационный сахарный диабет (ГСД), диабетическая фетопатия, макросомия, гестоз, инсулин.
Summary
Purpose of the Paper: To outline current approaches to diagnosis and treatment of gestational diabetes (GD).
Key Points: Pregnancy complicated by GD is associated with a high risk of serious obstetrical and perinatal complications: this has been reported to be as high as 80%. GD is a risk factor for morbid obesity, type 2 diabetes mellitus (DM) and cardiovascular diseases, both in women and babies (later in life).
The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study showed that the previously used diagnostic criteria for GD should be revised. Uniform standards for diagnosing and treating abnormalities of glucose metabolism in pregnant women need to be established. Moreover, manifested (newly-diagnosed) DM associated with pregnancy and GD should be clearly defined, based on clinical and laboratory findings. Conclusion: A review of published materials reveals a substantial divergence of opinion about the rates of GD, its etiology, pathogenesis, screening methods used to detect it, as well as diagnosis and treatment of abnormalities of glucose metabolism during pregnancy.
Keywords: pregnancy, gestational diabetes (GD), diabetic fetopathy, macrosomia, gestosis, insulin.
Литература
1. Акушерские и перинатальные осложнения при гестационном сахарном диабете/ Ф. Ф. Бурумкулова, В. А. Петрухин, Р. С. Ти-шенина, Т. С. Коваленко [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. 2011. Вып. 3. C. 69-73.
2. Ведмедь А. А. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с гестационным сахарным диабетом / А. А. Ведмедь, Е. В. Шапошникова // Вестн. РУДН. 2009. № 7. С. 348-351.
3. Влияние сахарного диабета на течение беременности, родов и состояние новорожденных/ Н. К. Зухурова, Б. Б. Негматжанов, С. Аль Хури, Т. У. Тулаева [и др.] // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. 2010. № 1-2. С. 12-15.
4. Дедов И. И. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / И. И. Дедов, В. И. Краснопольский, Г. Т. Сухих от имени рабочей группы // Сахарный диабет. 2012. № 4. С. 4-10.
5. Коррекция аутоиммунных нарушений при гестационном сахарном диабете / Л. С. Логутова, В. А. Петрухин, Т. С. Будыкина, Ф. Ф. Бурумкулова [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.
2003. № 33. С. 76-80.
6. Краснопольский В. И. Гестационный сахарный диабет — новый взгляд на старую проблему / В. И. Краснопольский,
B. А. Петрухин, Ф. Ф. Бурумкулова // Акушерство и гинекология. 2010. № 2. С. 3-6.
7. Мониторинг новорожденных, родившихся у матерей с геста-ционным сахарным диабетом / Л. С. Логутова, В. А. Петрухин, И. И. Бочарова, Ф. Ф. Бурумкулова [и др.] // Рос. вестн. акуше-ра-гинеколога. 2013. № 2. С. 89-95.
8. Накоренок А. А. Осложнения беременности и родов при различных типах сахарного диабета / А. А. Накоренок, Л. Н. Ермолина, А. М. Морозова// Материалы V Всерос. диабетологического конгресса. М., 2010. С. 456.
9. Ожирение и патологическая прибавка массы тела в патогенезе акушерских осложнений при гестационном сахарном диабете/ Ф. Ф. Бурумкулова, В. А. Петрухин, В. М. Гурьева, Т. С. Коваленко [и др.] // Акушерство и гинекология. 2012. Спецвыпуск.
C. 36-42.
10. Ордынский В. Ф. Сахарный диабет и беременность. Пренаталь-наяультразвуковая диагностика. М.: Видар-М, 2010. 212 с.
11. Печенкина Н. С. Анализ течения беременности и родов при сахарном диабете / Н. С. Печенкина, С. В. Хлыбова // Материалы XI Всерос. науч. форума «Мать и Дитя». М., 2010. С. 168-169.
12. Распространенность гестационного сахарного диабета в Московской области: результаты скрининга / В. А. Петрухин,
Ф. Ф. Бурумкулова, Т. В. Титова, М. А. Головченко [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2012. № 4. С. 81-84.
13. Роль скрытых форм сахарного диабета (СД) в невынашивании беременности / В. Д. Таджиева, Н. Г. Тетерина, Ф. А. Измайлова, М. Б. Ниязмухамедова [и др.] // Материалы I Регион. науч. форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. С. 152.
14. Сметанина С. А. Распространенность нарушений углеводного обмена у женщин Крайнего Севера в период гестации /
С. А. Сметанина, Л. А. Суплотова, Л. Н. Бельчикова, Н. А. Нова-ковская // Материалы V Всерос. диабетологического конгресса. М., 2010. С. 462.
15. Таджиева В. Д. Диабетическая фетопатия при гестационном диабете / В. Д. Таджиева, Ф. А. Измайлова, Е. И. Косырева, М. Л. Албутова // Материалы XI Всерос. науч. форума «Мать и Дитя». М., 2010. С. 234.
16. Adolescent manifestations of metabolic syndrome among children born to women with gestational diabetes in a general-population birth cohort/ M. Vääräsmäki, A. Pouta, P. Elliot, P. Tapanainen [et al.] // Am. J. Epidemiol. 2009. Vol. 169. N 10. P. 1209-1215.
17. American Dietetic Association (ADA). Gestational diabetes mellitus (GDM). Evidence based nutrition practice guideline. Chicago (IL): American Dietetic Association (ADA); 2008. Various p. [234 references].
18. Association of existing diabetes, gestational diabetes and glycosuria in pregnancy with macrosomia andoffspring body mass index, waist and fat mass in later childhood: findings from a prospective pregnancy cohort// D. A. Lawlor, A. Fraser, R. S. Lindsay, A. Ness [et al.] // Diabetologia. 2010. Vol. 53. N 1. P. 89-97.
19. Ben-Haroush A. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes / A. Ben-Haroush, Y. Yogev, M. Hod// Diabet. Med. 2004. Vol. 21. N 2. P. 103-130.
20. Berle P. Maternal risks for newborn macrosomia, incidence of a shoulder dystocia and of damages of the plexus brachialis / P. Ber-le, B. Misselwitz, J. Scharlau // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2003. Vol. 207. N 4. Р. 148-152.
21. Boriboonhirunsarn D. Adverse pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus / D. Boriboonhirunsarn, P. Talungjit, P. Sunsa-neevithayakul, R. Sirisomboon // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. Suppl. 4. P. S23-28.
22. Buchanan T. What is gestational diabetes?/ T. Buchanan, A. Xiang,
S. Kjos, R. Watanabe // Diabetes Care. 2007. Vol. 30 (Suppl. 2). P. S105-111.
23. Can metformin reduce the incidence of gestational diabetes mellitus in pregnant women with polycystic ovary syndrome? Prospective co-
hort study/ S. Khattab, I. A. Mohsen, I. A. Foutouh, H. S. Ashmawi [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2011. Vol. 27. N 10. P. 789-793.
24. Cokolic M. Pregnant women with gestational diabetes and insulin therapy / M. Cokolic, A. Zavratnik // Abstracts of the 5th International Simposium on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, 2009. P. 325.
25. Continuing metformin throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome appears to safely reduce first-trimester spontaneous abortion: a pilot study / C. J. Glueck, H. Phillips,
D. Cameron, L. Sieve-Smith [et al.] // Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. N1. P. 46-52.
26. De Valk H. Physical and mental development during the first 9 years of life of children born to women with gestational diabetes mellitus 2009 / H. de Valk, G. van Meerkerk, G. Visser// Abstacts of the 5th International Simposium on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, 2009. P. 358.
27. Diabetes and pregnancy / M. Hod, L. Jovanovic, G. Di Renzo, A. de Leiva [et al.]. 2003. 628 p.
28. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes / C. A. Crowther, J. E. Hiller, J. R. Moss, A. J. McPhee [et al.] // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. N 24. P. 2477-2486.
29. Esakoff T. F. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus / T. F. Esakoff, Y. W. Cheng, T. N. Sparks, A. B. Caughey // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200. N 6. P. 672.e1-4.
30. Fetal macrosomia: management, obstetrical and neonatal results. Multicenter case-control study in 15 maternity hospitals in Pan's and the Ile de France area / A. Batallan, F. Goffinet, J. Paris-Llado,
A. Fortin [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. 2002. Vol. 30. N 6. P. 483-491.
31. Gestational diabetes mellitus in Italy: a multicenter study / A. La-polla, M. C. Dalfrä, M. Bonomo, E. Parretti [et al.]; Scientific Committee of GISOGD Group // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 145. N 2. P. 149-153.
32. Gestational outcome and mode of delivery in patients with gestational diabetes mellitus (GDM) treated with insulin plus diet vs diet/ G. Pagani, A. Scrimien, L. Carrara, B. Rovetto [et al.]// Abstacts of the 5th International Symposium on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, 2009. P. 448.
33. Hod M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines (Working Group on diabetes and Pregnancy) / M. Hod, M. Car-rapato. Prague, 2006.
34. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? / U. M. Schaefer-Graf, L. Wendt, D. A. Sacks, Ö. Kilavuz [et al.] // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. N1. P. 39-43.
35. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes / HAPO Study Cooperative Research Group, B. E. Metzger, L. P. Lowe, A. R. Dyer,
E. R. Trimble [et al.] // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. N 19. P. 1991-2002.
36. Insulin resistance and preeclampsia in gestational diabetes mellitus / M. N. Montoro, S. L. Kjos, M. Chandler, R. K. Peters [et al.] // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. N 8. P. 1995-2000.
37. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy / International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, B. E. Metzger, S. G. Gabbe,
B. Persson, T. A. Buchanan [et al.] // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. N 3. P. 676-682.
38. Langer O. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome / O. Langer, Y. Yogev,
E. M. Xenakis, B. Rosenn // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192. N 1. P. 134-139.
39. Lindsay R. S. Many HAPO returns: maternal glycemia and neonatal adiposity: new insights from the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study // Diabetes. 2009. Vol. 58. N 2. P. 302-303.
40. Obesity and blood pressure in 17-year-old offspring of mothers with gestational diabetes: insights from the Jerusalem Perinatal Study / M. A. Tsadok, Y. Friedlander, O. Paltiel, O. Manor [et al.] // Abstacts of the 5th International Symposium on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, 2009. P. 20.
41. Obstetric outcome of excessively overgrown fetuses (> or = 5000 g): a case-control study/ S. Anoon, D. Rizk, M. Ezimokhai// J. Perinat. Med. 2003. Vol. 31. № 4. P. 295-301.
42. Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomia / E. Oral, A. Cagdas, A. Gezer, S. Kaleli [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Vol. 99. N 2. P. 167-171.
43. Predictive factors of developing diabetes mellitus in women with gestational diabetes / A. E. Aberg, E. K. Jönsson, I. Eskilsson, M. Landin-Olsson [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. Vol. 81. N1. P. 11-16.
44. Prepregnancy BMI and pregnancy outcomes / N. Visalli, S. Ab-bruzzese, M. Altomare, S. Carletti [et al.] // Abstacts of the 5th International Symposium on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, 2009. P. 276.
45. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis / M. R. Torloni, A. P. Be-trän, B. L. Horta, M. U. Nakamura [et al.] // Obes. Rev. 2009. Vol. 10. N 2. P. 194-203.
46. Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth out-comes/ L. Bodnar, A. Siega-Riz, H. Simhan, K. Himes [et al.]// Am. J. Clin. Nutr. 2010. Vol. 91. N 6. P. 1642-1648.
47. Simmons D. Metformin therapy and diabetes in pregnancy/ D. Simmons, B. N. Walters, J. A. Rowan, H. D. McIntyre // Med. J. Aust.
2004. Vol. 180. N 9. P. 462-464.
48. Steblovnik L. Induced and spontaneous delivery in women with gestational diabetes after 38 weeks in Slovenia / L. Steblovnik, A. Sketelj, M. Tomaic, H. Mole [et al.] // Abstacts of the 5th International Symposium on Diabetes and Pregnancy. Sorrento, 2009. P. 579.
49. Tan H. Gestational diabetes mellitus: a call for systematic tracing / H. Tan, H. Lim, A. Tan, S. Lim // Ann. Acad. Med. Singapore. 2002. Vol. 31. N 3. P. 281-284.
50. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes / P. M. Catalano, H. D. McIntyre, J. K. Cruickshank, D. R. McCance [et al.] // Diabetes Care. 2012. Vol. 35. N 4. P. 780-786.
51. The impact of potential new diagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia / R. G. Moses, G. J. Morris, P. Petocz, F. San Gil [et al.] // Med. J. Aust. 2011. Vol. 194. N 7. P. 338-340.
52. The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancy / A. Ben-Haroush, Y. Yogev, R. Chen, B. Rosenn [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. N 2. P. 576-581.
53. The risk of overt diabetes mellitus among women with gestational diabetes: a population-based study / G. Chodick, U. Elchalal, T. Sella, A. D. Heymann [et al.] // Diabet. Med. 2010. Vol. 27. N 7. P. 779-785. ■
