CC BY
58
УДК 17.022.1, 316.351, 616-053.9
Л.Б. Захарова1, Т.В. Ковалева1'2, Е.Н. Парийская1
ГЕРИАТРИЯ КАК ОСМЫСЛЕНИЕ НОВЫХ РЕАЛИЙ В РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЕ 8
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт Петербург 1 Медицинский факультет, 2 Институт философии e-mail zakharova.l@inbox.ru
Резюме. В статье рассматриваются социо-культурные факторы появления проблем в гериатрии, роль гериатра в судьбе пожилых людей и стариков, особенности взаимоотношения врача-гериатра и пожилого пациента, этические подходы в работе с пожилыми людьми. Авторы статьи хотят обратить внимание на необходимость введения изменений в образовательные программы подготовки врачей, которые должны формировать у будущих специалистов клиническое мышление, стремление к освоению ими теоретических основ обследования и лечения гериатрических больных.
Ключевые слова: Геронтология, гериатрия, гериатр, пожилой человек, социальные и культурные факторы, медицинское образование.
Summary. The article discusses socio-cultural factors of problems in geriatrics, the role of geriatrics in the fate of the elderly and the elderly, the relationship between a geriatric doctor and an elderly patient, and ethical approaches to working with the elderly. The authors of the article want to draw attention to the need to introduce changes in the educational programs for training doctors, which should form future specialists ' clinical thinking, their desire to master the theoretical foundations of examination and treatment of geriatric patients.
Keywords: Gerontology, geriatrics, geriatrician, elderly person, social and cultural factors, medical education.
8 Zakharova L.B., Kovaleva T.V., Pariyskaya E.N. Geriatry as a companion of new realities in Russian medicine.
Гериатрия, как составная часть геронтологии, является междисциплинарным направлением, объединяющим медицину с другими науками, такими как биология, социология, психология.
Минздрав России отмечает рост продолжительности жизни населения [15]. Председатель Пенсионного фонда А. Дроздов на VII национальной конференции «Общество для всех возрастов заявил, что "к 2050 году их доля возрастает на 10 процентных пунктов, то есть 24,3% будет у нас людей старше 65-летнего возраста" [18]. По многим прогнозам, в медицине основными пациентами станут люди пожилого и старческого возраста [27, 30]. В сложившейся ситуации ощущается острая необходимость в подготовке медицинских работников, которые будут осуществлять первичную медико-санитарную помощь и долгосрочное медицинское обслуживание пожилых людей, работая не только в учреждениях Гериатрической службы, но и в обычных лечебных учреждениях. По словам главного гериатра Министерства здравоохранения Российской Федерации О.Н. Ткачевой подготовлено около 200 гериатров, а требуется не менее 2000. К 2020 году планировалось полностью укомплектовать службу гериатров подготовленными кадрами - из расчета 1 гериатр на 20 тысяч населения. Несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку, врачи общей практики так или иначе вынуждены становиться гериатрами или использовать в своей работе гериатроориентированные методики и технологии. «В рамках федерального проекта «Старшее поколение» на базе обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России «Российский геронтологический научно-клинический центр» создан Федеральный центр координации деятельности субъектов Российской Федерации по развитию организации оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (проектный офис). Федеральный центр координации реализует мероприятия по созданию гериатрической службы в регионах Российской Федерации, в том числе создание региональных гериатрических центров и геронтологических отделений, в которых помощь будут получать граждане старшего трудоспособного возраста» [26]. В результате многолетнего общения со студентами и выпускниками медицинского факультета СПбГУ и других ВУЗов мы, преподаватели, отметили, что специальность гериатра не пользуется у них популярностью [33]. Это объясняется тем, что в общественной культуре многих стран общий стереотип пожилого человека сопровождается отрицательными коннотациями: немощного, лишнего, человека с девиантным поведением, капризного и т.д. Причина формирования такого стереотипа в том,
506
что у пожилых людей и стариков часто отсутствует закрепленный социальный статус. Выход на пенсию и отсутствие рабочей деятельности зачастую исключают их из активной социальной жизни общества. При этом совершенно очевидно, что даже кратковременное выпадение из социума приводит к быстрой потере связи с ним из-за его динамичного развития, что приводит, в конце концов, к развитию у них к чувству одиночества, непонимания окружающей действительности и к деформации нравственно-этического ценностного ориентира. Человек становится упрямым, эгоцентричным и равнодушным даже к проблемам близких людей. Успешная помощь в возвращении и адаптации к социальной жизни пожилых людей трудно осуществима из-за их физического и психического состояния. Гериатру для того, чтобы эффективно и качественно оказывать помощь пожилым и старым людям важно не только обладать знаниями в области медицины, физиологии, психологии, но и понимать специфику универсальных биоэтических принципов, на которых основана работа врача с данной категорией пациентов.
В связи с этим при подготовке врача-гериатра необходимо учитывать все компоненты системы медицинского образования от первичной помощи и ухода за пациентом до знаний в области физиологии.
Знание механизма старения целостного организма, его молекулярных, клеточных и нейрогуморальных механизмов [3] поможет врачу правильно определить стратегию и тактику лечения пожилого человека, учитывая основные особенности больных пожилого и старческого возраста:
1. наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем. При отсутствии у врача соответствующих знаний эти изменения могут ошибочно им расцениваться как проявление той или иной патологии, в результате чего для диагностики и лечения заболевания назначаются дополнительные (часто дорогостоящие) методы обследования и лекарственные препараты [1, 16, 20].
2. полиморбидность - наличие у одного больного нескольких заболеваний взаимно отягощающих друг друга, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, что приводит к ограничению возможностей лечебно-диагностического процесса, ухудшению как клинического, так и медико-социального прогноза, что влечет ухудшение качества жизни пациентов [4, 6, 14, 23, 35].
3. преимущественно хроническое течение и атипичность клинических проявлений заболеваний усложняет их диагностику. Различные проявления
507
заболеваний могут модулировать друг друга, изменяя клинические симптомы, вызывая декомпенсацию сопутствующей патологии, что требует от врача широкой общеклинической подготовки в различных смежных клинических областях (клинической интердисциплинарности) и интегрального клинического подхода к ведению больного. Лечение отдельного заболевания из остальных сопутствующих приводит к утрачиванию у врача видение пожилого больного в целом, с его особенными гериатрическими проблемами [12, 21].
4. социально-психологическая дезадаптация, проявляющаяся у большинства пациентов эмоциональными, когнитивными и поведенческими нарушениями. Для пожилых людей характерно снижение самооценки, неуверенность в себе, недовольство собой, опасение одиночества, беспомощность, снижение интереса к новому, замыкание интересов на себе, эгоистичность, эгоцентричность, неуверенность в завтрашнем дне. Все это делает стариков мелочными, сверхосторожными, педантичными, консервативными, малоинициативными и раздражительными. У них развивается чувство страха, тревоги, депрессия и деменция. В связи с этим, при назначении лечения различных соматических заболеваний у данной категории больных, от врача требуется знание основ геронтопсихологии и психиатрии. Важно отметить, что нарушение когнитивных функций является не только медицинской, но и важной социальной проблемой, так как уход за такими больными людьми требует глубокого вовлечения семьи пациента или его пребывания в специализированных государственных центрах [2, 8, 9, 11].
Возможно, из-за организационных сложностей практик, в процессе подготовки врача не рассматриваются вопросы, затрагивающие особенности общения с пожилыми людьми [29-32, 34]. Считается, что данный навык врач должен выработать сам в процессе своей повседневной работы. Общеизвестно, что взаимодействие врача с пациентом при умелом использовании навыков общения вселяет больному надежду на выздоровление, повышает его настроение и уверенность в себе, мобилизует его адаптивные механизмы. Именно в гериатрии успешность вербального воздействия и терапии больного зависят от доверия, любви и уважения к врачу, от внимательного отношения к жалобам и субъективному описанию заболевания, с которыми больной обращается в стационар. Однако, опыт показывает, что без достаточных знаний о закономерностях общения, без полной теоретической подготовки в этой области, врач вырабатывает в процессе своей профессиональной деятельности стереотипные навыки, весьма далекие от желаемых, т.е. не только не
508
оказывающих на пожилого пациента психотерапевтического воздействия, а, зачастую, оставляющие у последнего негативное впечатление от посещения врача [13].
Учитывая все вышеизложенное, будущему врачу при обращении с пациентами пожилого и старческого возраста придется решать не только клинические проблемы, но и деонтологические, социальные, психологические.
Для успешности специальности гериатра в России многое уже сделано: разработан государственный стандарт врача гериатра, который определяет круг компетенций, знания и умения такого специалиста. Российским геронтологическим научно-клиническим центром на регулярной основе для врачей организуются лекции, семинары, занятия, которые проводят ведущие российские и международные специалисты в области гериатрии.
Мы считаем, что подготовка будущих врачей по специализации гериатрия должна занимать свою профессиоориентированную нишу в медицинской сфере. В качестве популяризации гериатрии в ходе обучения студентов необходимо настраивать их на неизбежную необходимость работы с пожилыми людьми и стариками. На медицинском факультете СПбГУ в рамках дисциплины «Биоэтика» проводится семинар, где среди основных проблемных тем, есть те, которые посвящены «Здоровому старению» и проблемам старения. Несмотря на непопулярность тем, связанных с процессами старения преподаватели кафедры физиологии СПбГУ уделяют внимание рассмотрению вопросов физиологии старения человека на клеточном и системном уровнях с изложением клинических аспектов, которые обязательно нужно учитывать в практике врачей. Программой обучения предусмотрено изучение механизмов старения нервных, эндокринных, иммунокомпетентных клеток, скелетных мышц, кардиомиоцитов, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и особенностей их нейрогуморальной регуляции. На кафедре факультетской терапии медицинского факультета СПбГУ для студентов пятого года обучения разработана программа учебной дисциплины «Геронтология и гериатрия», задачами которой являются:
• изучение клинических проявлений основных заболеваний у людей пожилого и старческого возраста с учетом этиологии и патогенеза;
• формирование навыков составления плана обследования пациентов с гериатрической патологией;
• применение основных принципов лечения и профилактики
гериатрических заболеваний;
• изучение принципов терапии и правил применения лекарственных препаратов, модифицирующий течение заболевания в условиях полиморбидности, вынужденной полипрагмазии.
Все эти меры способствуют формированию у будущих врачей клинического мышления, освоению ими теоретических основ обследования с целью разработки плана лечения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента и выявление социальных проблем гериатрических больных.
Лояльность медицины к нуждам пожилых людей позволит им жить дольше и оставаться относительно здоровыми. Только общество, которое адаптируется к быстро меняющимся демографическим условиям и инвестирует в «здоровое старение», будет успешным и органичным.
Литература
1. Аксаментов, Г.Б. Клинические и функциональные особенности пациентов гериатрического стационара// Здравоохранение. 2002. № 2. С.51-54.
2. Аксенов М.М. Психологические особенности пациентов пожилого возраста с не психотическими психическими расстройствами // Вестник ТГПУ. 2015. № 3. С. 58-63.
3. Анисимов В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения (в 2-хт.), 2-е изд., перераб. и доп. Т. 2., СПб: Наука, 2008.
4. Аръев А.Л., Овсянникова Н.А., Аръева Г.Т. и др. Полиморбидность в гериатрии// Практическая онкология. Т 16. № 3. СПб: ООО «Центр ТОММ», 2015. С 83-90.
5. Большая советская энциклопедия
https://dic.academic.ru/dic.nsf/bse/139719/%В0%Л2%В0%Б8%В0%БС%В 1 %83% В1 %80%В0%БЕ%В0%Б2%В 1 %81 %В0%БЛ%В0%БЕ%В0%Б5 (дата обращения от 11.10.2020)
6. Гудков Р. А., Коновалов О. Е. Коморбидность, мультиморбидность, полипатии-три взгляда на сочетанную патологию// Вестник российского Университета Дружбы Народов. Серия: медицина. № 1. М., 2015. С. 39-45.
7. Достоевский Ф.М. Преступление и наказание. ЬЛ.ги/Классика http://az.lib.rU/d/dostoewskij_f_m/text_0060.shtml (дата обращения 14.11.2019)
8. Дубенко А.Е. Депрессия и деменция: коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов // НЕЙРОNEWS. № 2/1. Харьков, 2014.
510
С. 22-27.
9. Захаров В.В., Савушкина И. Ю., Мхитарян Э. А. и др. Возрастная динамика когнитивных функций у лиц 50-85 лет // Успехи геронтологии. Т. 30. № 3. М., 2017. С. 450-456.
10. Ковалева Т.В. Старение общества: этико-культурный анализ. //Тезисы к Всероссийской научной конференции «Этика в современном философском дискурсе: проблемы и перспективы» МГУ 26-27 ноября 2019. https://rben.ru/calendar/1048-2019-11-26-27 (дата обращения 14.11.2019).
11. Корнетов Н.А. Депрессия в пожилом возрасте: диагностика, тактика ведения и особенности терапии // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Т. XLVI, № 3. Томск, 2014. С. 90-96.
12. Куличенко Л. Л., Ивахненко И. В. Характеристика соматической патологии у людей пожилого и старческого возраста // Волгоградский научно-медицинский журнал. №1. Волгоград, 2012. С. 88-89.
13. Акаева Э.В. Коммуникативный аспект профессиональной деятельности врачей// Профессиональная риторика: теория - практика - методы преподавания. Омск: Омский государственный университет. 2005. 13 с.
14. Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Поспелова Т.И. и др. Особенности полиморбидности в современной клинике внутренних болезней// Бюллетень Сибирского отделения РАН Мед. наук. Т. 34. № 2. Томск, 2014. С. 44-49.
15. Новости Минздрава от 16 октября 2019. URL: www. https: //www.rosminzdrav.ru/news/2019/10/16/12642-ministr-zdravoohraneniya-veronika-skvortsova-zayavila-ob-uvelichenii-prodolzhitelnosti-zhizni-rossiyan-za-8-mesyatsev-tekuschego-goda (дата обращения от 27.10.2019)
16. Погодина А.Б., Газимов А.Х. Основы геронтологии и гериатрии. Ростов н/Д: Феникс, 2007. С 14-25.
17. ПоттерР.В. Биоэтика: мост в будущее. М.: Эдиториал УРСС, 2010. 4 с.
18. РИА Новости от 10.10.2019. URL: www. https://ria.ru/20191010/1559618557.html (дата обращения от 27.10.2019)
19. Смолькин А.А. Трансформации уважительного отношения к пожилым людям//Социологический журнал СГТУ. №4. М.: Федеральный научно-исследовательский социологический центра РАН. 2010.
20. Советкина Н. В., Арьева Г. Т. и др. Характеристика соматической патологии у людей пожилого и старческого возраста// Успехи геронтологии. Т. 24. № 3. СПб: ООО «Эскулап». 2011. С.438-442.
21. Старение. Будущее общими силами. Портал ООН.
511
https://www.un.org/ru/sections/issues-depth/ageing/^aTa обращения от 27.10.2019)
22. Тарловская Е. И. Коморбидность и полиморбидность — современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом // Кардиология. Т. 58. № S9. М.: Всероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности». 2018. С. 29-38
23. Толковый словарь Ожегова. https://dic.academic.ru/dic.nsf/ogegova/232122 (дата обращения от 27.10.2019)
24. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Национальный проект «Демография». Федеральный проект «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения «Старшее поколение».
25. ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России. Российский геронтологический научно-клинический центр. http://rgnkc.ru/fp-starshee-pokolenie (дата обращения 14.11.2019)
26. Шляфер С.И. Современная демографическая ситуация по старению населения России// Главврач. №. 1. М.: Изд-кий дом «Панорама». 2013. С. 39-46.
27. Энциклопедический словарь https://dic.academic.ru/dic.nsf/es/129813/%D0%BF%D0%BE%D0%B6%D0%B8% D0%BB%D0%BE%D0%B9 (дата обращения 14.11.2019)
28. Borden W.B., Mushlin A.I., Gordon J.E., et al. A new conceptual framework for academic health centers // Acad Med. Vol. 90(5). New York, 2015. P. 569573. doi: 10.1097/ACM.0000000000000688.
29. Cockbain B, Thompson S, Salisbury H. et al. A collaborative strategy to improve geriatricmedical education // Age and Ageing. Vol. 44. 2015. P.1036-1039.
30. Dube B., Verduin M.L. A brief examination of integrated care in undergraduate medical education // Academic Psychiatry. Vol. 39(4). Philadelphia. 2015. P. 457-460. doi: 10.1007/s40596-015-0332-y
31. Juul D., Colenda C.C., Lyness J.M. et al. Subspecialty training and certification in geriatric psychiatry: a 25-year overview // Am J Geriatr Psychiatry. Vol. 25(5). Johannesburg. 2017. P. 445-453. doi: 10.1016/j.jagp.2016.12.018
32. Meiboom A. A., De Vries H., Hertogh C. M., Scheele F. Why medical students do not choose a career in geriatrics: A systematic review Career choice, professional education and development // BMC Medical Education. Vol. 15, no. 1, article no. 101. Toronto, 2015. doi: 10.1186 / s12909-015-0384-4
512
33. Qureshi, A., Kwok, Y., Chaudhary, Z. et al. Acad Psychiatry. Simulation to teach integrated care in undergraduate medical education: The "Getting to Know Patients' System of Care" (GPS-CARE) Experience // Academic Psychiatry. Vol. 41(4). 2017. P. 533-537. https: //link. springer. com/article/ 10.1007/s00464-014-3917-8#citeas (дата обращения 11.10.2020)
34. Sandra H van Oostrom, H Susan J Picavet, Boukje M van Gelder, et al. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population-data from general practices// BMC Public Health. 2012. https://archive.org/details/pubmed-PMC3490727 (дата обращения 11.10.2020)
35. Tullo E, Khoo TK, Teodorczuki A. Preparing to meet the needs of an ageing population—A challenge to medical educators globally // Medical Teacher. Vol. 37(2). 2015. P. 105-107.
УДК 614.2: 615.065
Н.В. Иванова1, Т.В. Кузьмина2, В.С. Белов1
ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОЗАМЕНЯЕМОСТИ В СФЕРЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАКУПОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ: ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
1ФГБОУ ВО «Псковский государственный университет», Псков, Россия 2ГКУЗПсковской области «Управление фармации» e-mail: zdravuniver@inbox.ru
Резюме. Рынок лекарственных средств (ЛС) является одной из наиболее чувствительных сфер применения государственных закупок, он характеризуется активной конкуренцией оригинальных лекарственных препаратов с дженериками, а также дженериков между собой. В статье приведены результаты фармакоэпидемиологического анализа безопасности терапии хронических заболеваний психической группы по Псковской области. Установлено, что среди психотропных ЛС нежелательные побочные реакции чаще всего встречаются при применении противосудорожных препаратов. Выработаны предложения по оптимизации взаимозаменяемости в сфере государственных закупок, назначения и отпуска лекарственных препаратов данной группы.
Ключевые слова: государственные закупки лекарственных средств, взаимозаменяемость лекарственных средств, фармакотерапия хронических
