CC BY
82
' № 4(96) август 2016 г. I том 2
практическая медицина ^ 85
УДК 616.5-002.525.5-036.1
Н.Л. НОВИЧКОВА1, М.А. АФАНАСЬЕВА2, Е.В. СУХОРУКОВА2, Р.З. АБДРАКИПОВ2, А.Х. ОДИНЦОВА2, Д.Р. АКБЕРОВА1, Я.О. ШЕВНИНА1, Т.Ю. АФАНАСЬЕВА1, С.А. ЛАПШИНА12, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА12
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Гепатоспленомегалия и паразитарная инфекция в дебюте системной красной волчанки
Новичкова Надежда Леонидовна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru Абдракипов Ривкат Завдятович — заведующий ревматологическим отделением, тел. (843) 231-21-67, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением, тел. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru
Акберова Диляра Рашатовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-411-57-11, e-mail: dile4ek@mail.ru Шевнина Яна Олеговна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: janashevnina1@gmail.com Афанасьева Татьяна Юрьевна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: tyafanaseva@gmail.com Лапшина Светлана Анатольевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-84, e-mail: Diana_s@mail.ru
Системная красная волчанка имеет множество вариантов дебюта и течения заболевания, что определяет сложность постановки данного диагноза и своевременного назначения соответствующего лечения. В статье представлен клинический случай системной красной волчанки с дебютом в виде гематологических изменений и гепатоспленомегалии. Клиническая манифестация заболевания характеризовалась развитием суставного синдрома и лихорадки, развившимися на фоне паразитарной инфекции. В лабораторных данных обращали на себя внимание гипергаммаглобулинемия, повышение уровня С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинемия, диспротеинемия. Компьютерная томография органов брюшной полости выявила признаки гепатоспленомегалии, портальной гипертензии, множественнуюлимфоаденопатию, небольшой асцит. На фоне терапии высокими дозами глюко-кортикоидов отмечена положительная динамика клинических и лабораторных показателей.
Ключевые слова: системная красная волчанка, гематологические изменения, гепатоспленомегалия.
N.L. NOVICHKOVA1, M.A. AFANASYEVA2, E.V. SUKHORUKOVA2, R.Z. ABDRAKIPOV2, A.Kh. ODINTSOVA2, D.R.AKBEROVA1, Ya.O. SHEVNINA1, T.Yu. AFANASYEVA1, S.A. LAPSHINA1, D.I. ABDULGANIEVA 12
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Hepatosplenomegaly and parasitic infection at the onset of systemic lupus erythematosus
ИHHOBAЦИOHHЫIE TEXHOЛOГИИ B MEДИЦИHE / TOM 2
86 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Novichkova N.L. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: novichkovanl@yandex.ru
Afanasyeva MA — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru
Sukhorukova E.V. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru
Abdrakipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Gastroenterology Department, tel. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru
Akberova D.R. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-411-57-11, e-mail: dile4ek@mail.ru
Shevnina Ya.O. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: janashevnina1@gmail.com
Afanasyeva T.Yu. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: tyafanaseva@gmail.com
Lapshina SA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-84, e-mail: Diana_s@mail.ru
Systemic lupus erythematosus has numerous variants of the onset and course of the disease that determines difficulty in making a diagnosis and timely starting the treatment. The article deals with a clinical case of systemic lupus erythematosus with hematologic changes and hepatosplenomegaly at the onset. Clinical manifestation was characterized by arthralgia and fever which occurred during the parasitic infection. In laboratory tests hypergammaglobulinemia, increased CRP and ESR, circulating immunocomplexes, cryoglobulinemia and dysproteinemia were revealed. CT of the abdomen showed hepatosplenomegaly, portal hypertension, lymphadenopathy and small ascites. Treatment: planned pulse-therapy with prednisone and methylprednisone 36 mg a day per os. The administered treatment resulted in better state, decrease of clinical signs and symptoms intensity, normalizing of the body temperature and laboratory tests.
Key words: systemic lupus erythematosus, hematologic changes, hepatosplenomegaly.
Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется высокой выработкой ау-тоантител к различным составляющим клеточного ядра с дальнейшим возникновением иммуновоспа-лительного поражения тканей и внутренних органов [1].
Название болезни «Красная волчанка» происходит от латинского «Lupuserythematosus», в переводе «lupus» — волк, «erythematosus» — красная. Впервые заболевание описал французский дерматолог Биетт в 1828 г., кожные проявления заболевания напоминали укус волка. В дальнейшем, через 45 лет, Капоши отметил, что кроме кожных повреждений имеются и признаки системного поражения внутренних органов. В 1890 г. английский врач Ослер заметил, что СКВ может протекать без поражения кожи. 1948 г. знаменателен открытием LE-клеток, что позволило верифицировать патологию у пациентов. Только в 1954 г. были открыты антитела (АТ) к ДНК [2].
СКВ — заболевание, имеющее множество вариантов как дебюта, так и течения [1, 3]. В дебюте СКВ чаще всего преобладают астенический синдром, синдром лихорадки с дальнейшим развитием поли-синдромной картины, заболевание принимает системный характер [3]. Достаточно распространенным проявлением СВК являются поражение опорно-двигательного аппарата: артриты и/или артралгии — в 95%, миалгии — 23%, ЦНС (в 65-95% случаях) и почек (в 45-90%), а также сердечно-сосудистой системы в виде перикардитов (50-80%) и легких в виде плевритов (40-60%). Частота встречаемости синдрома лихорадки составляет 40-85%, астенического синдрома — 75-85%, поражение кожи и слизистых в виде фотосенсибилизации — 45-70%, «бабочки» — 50-60%, сыпи — 50-70% [4]. Гематологические изменения в виде лейкопении выявляются в 50-70%, с меньшей частотой встречаются тром-боцитопении (в 7-8%) и аутоиммунные гемолитические анемии (в 10-20%) [4]. Самым редким проявлением СКВ является поражение ЖКТ, а именно:
патология печени — в 10-25%, пептические язвы — в 4-12%, асцит и панкреатит — в 1-10% случаев [4]. Описаны случаи гепатоспленомегалии, в частности, у 26,8% взрослых против 12% детей, страдающих СКВ [5, 6].
Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Женщины страдают в 810 раз чаще мужчин [1]. СКВ наиболее чаще развивается в репродуктивном возрасте, во время беременности и в послеродовом периоде. Несмотря на развитие диагностики и лечения заболевания, кура-ция больных по-прежнему остается сложной. Смертность от СКВ в 3 раза выше, чем в популяции [1].
Приводим описание собственного клинического случая.
Под наблюдением ревматологов и гастроэнтерологов находится пациентка Е., 1990 г.р., у которой с девяти лет выявлялась необъяснимая гипохром-ная анемия, консультировалась у разных специалистов: терапевта, гематолога, гинеколога, гастроэнтеролога, эндокринолога. Причина анемии не была выявлена. Терапия препаратами железа приводила лишь к кратковременному эффекту, при их отмене показатели гемоглобина вновь снижались.
В 2015 году, в возрасте 25 лет, при сильном рефлекторном кашле во время еды, у пациентки выделилось лентообразное образование длиной 25 см, которое при дальнейшей диагностике классифицировалось как аскарида. По данному поводу обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, была обследована инфекционистом, по рекомендациям которого прошла два курса противо-гельминтной терапии альбендазолом и пирантелом. После второго курса у пациентки появились лихорадка, суставной синдром в виде отека и болей во всех суставах. Была консультирована терапевтом по месту жительства. При объективном осмотре отмечалось повышение температуры тела до 38,6оС, покраснение лица по типу «бабочки», спленомега-лия. Лабораторно в общем анализе крови были вы-
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
практическая медицина ^ 87
явлены лейкоцитопения (2,6х109/л) и тромбоцито-пения (150х109/л). В связи с наличием суставного синдрома была госпитализирована в терапевтическое отделение, где выставлен диагноз: Недифференцированный артрит. Лейкопения неясного ге-неза. Спленомегалия. Назначен метилпреднизолон в дозе 8 мг в сутки с незначительным эффектом. Также была осмотрена гематологом, заболевания крови исключены. В конце октября 2015 года присоединилась геморрагическая мелкоточечная сыпь на коже нижних конечностей. С диагнозом «Лекарственный агранулоцитоз» была направлена на консультацию к ревматологу, рекомендовано увеличить дозу метилпреднизолона до 16 мг в сутки. На фоне терапии отмечалась незначительная положительная динамика: отек и боль в суставах уменьшились, но сохранялись тенденция к повышению температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, гепатоспленомегалия и мелкоточечная геморрагическая сыпь. В ноябре 2015 года, учитывая стойкую гепатоспленомегалию, пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение Республиканской клинической больницы (РКБ). При поступлении жалобы на подъемы температуры тела до з9,5-40оС, боль и скованность в суставах, выраженную общую слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, боли в левом подреберье, симметричную сыпь на стопах геморрагического характера. При объективном осмотре обращали на себя внимание увеличенные периферические лимфатические узлы (подмышечные и паховые), умеренная дефигурация и болезненность коленных, а также мелких суставов кистей, гепато- и спленомегалия. Таким образом, у пациентки были выделены основные синдромы: лихорадка неясного генеза, суставной синдром, ге-патоспленомегалия, лимфаденопатия, лейкопения, тромбоцитопения. Учитывая синдромы, ведущим из которых является лихорадка неясного генеза, проводился дифференциально-диагностический поиск по следующим заболеваниям: лимфопролифератив-ные, инфекционный процесс неясной локализации (включая аскаридоз), заболевания крови, системные заболевания соединительной ткани. В ходе дополнительного обследования были выявлены иммунологические нарушения в виде гипергаммагло-булинемии (Y-глобулины 28%), повышение уровня С-реактивного белка до 24 мг/мл, увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов до 240 усл. ед., ускорение скорости оседания эритроцитов до 29 мм/ч. По данным эхокардиоскопии — небольшое количество жидкости в полости перикарда, на компьютерной томографии органов брюшной полости — признаки гепатоспленомегалии, портальной гипертензии, множественных умеренно увеличенных забрюшинных лимфоузлов, жидкость в малом тазу. С целью исключения аскаридоза проводился специфический тест на иммуноглобулины G (IgG) к аскаридам, результаты которого были отрицательны. Посев биологических жидкостей роста микроорганизмов не дал. Также был исключен туберкулезный процесс. Стернальная пункция и би-
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национальное руководство. — 2008. — С. 419-420.
2. Официальный сайт НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой — http://rheumatolog.ru.
3. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей. — Медицина, 2004. — С. 241-53.
опсия лимфатического узла не выявили лимфопро-лиферативные заболевания.
Таким образом, исключив инфекционные и лим-фопролиферативные процессы, учитывая наличие у пациентки иммунологических отклонений, было решено провести более тщательное обследование на системные заболевания соединительной ткани. В лабораторных анализах крови обнаружены антитела (Ат) IgG к денатурированной двуспиральной ДНК (300 ед/мл), АТ IgG к неденатурированной двуспиральной ДНК (333 ме/мл), АТ к кардиоли-пину (42 ед/мл), повышение уровня криоглобули-нов до 0,31 ед. опт. пл., а также снижение С3 и С4 компонента системы комплимента (0,259 и 0,0512, соответственно). Антитела к циклическому цитрул-линированному пептиду отрицательные.
Учитывая выявленные клинические и лабораторные показатели, был выставлен диагноз: вероятная СКВ. Так как имелась высокая активность воспалительного процесса (нарастающая лейкопения (0,6х109/л), усиление лихорадки до гектических цифр (до 40оС)) и были исключены инфекционные заболевания, было принято решение о проведении пульс-терапии преднизолоном по 1000 мг в/в №3. Уже после первого введения глюкокортикостерои-дов отмечалось улучшение самочувствия: температура тела нормализовалась, появился аппетит, уменьшились проявления сыпи, лабораторные данные приблизились к норме: лейкоциты 5,1х109/л, гемоглобин 127 г/л, тромбоциты 212 000, СОЭ 12 мм/ч.
Был выставлен окончательный диагноз: СКВ, по-дострое течение, высокой степени активности, с поражением кожи («бабочка»), слизистых (энантема), суставов (полиартралгии), полисерозит (гидроперикард, асцит), иммунными нарушениями (АТ к ДНК положительные, криоглобулинемия, диспро-теинемия), лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гематологические нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); вторичный антифосфолипид-ный синдром.
С декабря 2015 года пациентка планово наблюдается в ревматологическом отделении РКБ, где проводится программная пульс-терапия преднизо-лоном. На постоянный прием назначен метилпреднизолон 36 мг в сутки внутрь. На фоне лечения отмечается положительная динамика.
Заключение
Рассмотренный клинический случай интересен тем, что начало заболевания проявилось с гематологических изменений в сочетании с гепатосплено-мегалией, суставного синдрома и лихорадки. Триг-герным фактором могла послужить паразитарная инфекция и антипротозойная терапия. Учитывая разнообразные варианты дебюта и течения заболевания, специалистам общего профиля достаточно сложно выставить диагноз СКВ [2]. В данной ситуации первичные изменения трактовались, как проявления паразитарной инфекции и/или лекарственная реакция в ответ на антигельминтную терапию.
4. Насонов Е.Л. Ревматология: Клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН. — 2-е изд., испр. доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — C. 430-437.
5. Phongkitkarun S.1., Boonnumsirikij M., Jatchavala J. Abdominal manifestation and complications in systemic lupus erythematosus: emphasis on CT findings // Med. Assoc. Thai. — 2007 Oct. — 90 (10). — P. 2112-20.
6. Pradhan V., Patwardhan M., Rajadhyaksha A., Ghosh K. Indian Pediatr. Clinical and immunological profile of systemic lupus erythematosus // Epub. — 2013. — Apr. — 50 (4). — P. 405-7.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
