CC BY
26
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 139
УДК 616.34-007.272-08
А.К. АМАХАНОВ, А.В. ФЕДОСЕЕВ, В.Н. БУДАРЕВ, А. АЛЛНИАЗИ, Х.Д. ТАХА
Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9
Гепатопротективная терапия в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью
Амаханов Альберт Кохреманович — аспирант кафедры общей хирургии, тел. +7-920-984-13-14, e-mail: hirurgiarzn@gmail.com Федосеев Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. +7-903-641-26-07, e-mail: hirurgiarzn@gmail.com
Бударев Вадим Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. +7-903-839-97-40, e-mail: hirurgiarzn@gmail.com
Аллниази Алаа Един — аспирант кафедры общей хирургии, тел. +7-903-834-63-80, e-mail: axelalaa@hotmail.com Таха Хамза Диб — аспирант кафедры общей хирургии, тел. +7-903-834-63-80, e-mail: dr_hamuz@ hotmail.com
Статья посвящена изучению роли гепатопротекторной терапии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью. Было обследовано 129 пациентов с механической острой кишечной непроходимостью, сопровождающейся синдромом энтеральной недостаточности. В схему их лечения были добавлены гепатопротекторные препараты. Было доказано положительное влияние этой лечебной меры на динамику развития гепаторенального синдрома, синдрома энте-ральной недостаточности.
Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, гепатопротекторные препараты.
A.K. AMAKHANOV, A.V. PHEDOSEEV, V.N. BUDAREV, A. ALLNIAZI, Kh.D. TAKHA
Ryazan State Medical University named after acad. I.P. Pavlov, 9 Vysokovoltnaya St., Ryazan, Russian Federation, 390026
Hepatoprotective therapy in complex treatment of patients with acute intestinal obstruction
Amakhanov A.K. — postgraduate student of the Department of General Surgery, tel. +7-920-984-13-14, e-mail: hirurgiarzn@gmail.com Phedoseev A.V. — D. Med. Sc., Head of the Department of General Surgery, tel. +7-903-641-26-07, e-mail: hirurgiarzn@gmail.com Budarev V.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-903-839-97-40, e-mail: hirurgiarzn@gmail.com
Allniazi A.E. — postgraduate student of the Department of General Surgery, tel. +7-903-834-63-80, e-mail: axelalaa@hotmail.com Takha Kh.D. — postgraduate student of the Department of General Surgery, tel. +7-903-834-63-80, e-mail: dr_hamuz@ hotmail.com
The article is devoted to studying the role of hepatoprotective therapy in treatment of patients with acute intestinal obstruction. There were examined 129 patients with acute mechanical intestinal obstruction, accompanied by the syndrome of enteral insufficiency. In their treatment schedule were added hepatoprotective drugs. There was proved the beneficial therapeutic effect of this measure on the dynamics of hepatorenal syndrome and enteral insufficiency syndrome. Key words: acute intestinal obstruction, hepatoprotective drugs.
Актуальность исследований
Актуальность исследований, связанных с острой кишечной непроходимостью, не вызывает сомнений. Она обусловлена высокой распространенностью данного заболевания и не всегда благоприятными исходами его лечения [1]. Актуальным является изучение роли гепатопротекторной терапии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью. Основанием для подобного на-
правления работы является тот факт, что именно купферовские клетки печени играют ключевую роль в элеминировании эндотоксинов [2, 3]. Эн-дотоксикоз в свою очередь является непременных спутником острой кишечной непроходимости и важным звеном патогенеза полиорганной недостаточности, представляющей наибольшую угрозу жизни пациентов с рассматриваемой патологией [4, 5].
140 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '3 (88) май 2015 г. / Том 2
Таблица 1. Распределение больных в исследуемых группах с учетом тяжести СЭН
СЭН Сутки лечения, абс. (%)
1-е 3-и 5-е 7-е
Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n=66) Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n=62) Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n = 59) Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n = 59)
I ст. 19 (30,6) 21 (31,8) 23 (37,1) 19 (30,6) 29 (46,8) 25 (42,4) 48 (77,4) 30 (50,8)
II ст. 28 (45,2) 31 (47) 33 (53,2) 33 (53,3) 29 (46,8) 27 (45,8) 14 (22,6) 24 (40,7)
III ст. 15 (24,2) 14 (21,2) 6 (9,7) 10 (16,1) 4 (6,4) 7 (11,9) 0 5 (8,5)
^ p -0,267; p>0,05 -0,161; p>0,05 -0,143; p>0,05 -0,098; p<0,05
Цель исследования — изучить влияние гепато-протекторной терапии, проводимой в послеоперационном периоде, на состояние больных с острой кишечной непроходимостью.
Материал и методы
Обследовано 129 пациентов с механической острой кишечной непроходимостью, сопровождающейся синдромом энтеральной недостаточности (СЭН). Среди пациентов были 61 мужчина и 68 женщин; 50 пациентов (38,8%) имели возраст моложе 60 лет, 4 пациента (3,1%) — старше 85 лет, а основная масса (75 человек — 58,1%) — 61-85 лет. Среди причин, вызвавших кишечную непроходимость, преобладали обтурация опухолью толстой кишки (45,7%) и спаечная болезнь (22,5% случаев). На все остальные причины вместе взятые (опухоль, заворот, инвагинация, обтурация без-оаром тонкой кишки, непроходимость в грыжевом мешке) пришлось 31,8% случаев наблюдения. В исследовании использовалась схема оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности, предложенная профессором Н.В. Завада с соавторами. Согласно данной схеме I степень СЭН встречалась у 40 (31%) пациентов, II степень — у 57 (44,2%), III степень — у 32 (24,8%) пациентов.
В качестве селективного гепатопротекторно-го препарата использовали раствор для инфузий «Ремаксол» ООО «НТФФ «ПОЛИСАН». Его активными компонентами являются: янтарная кислота (5,280 г), N-метилглюкамин (8,725 г), рибоксин (2,0 г), метионин (0,75 г), никотинамид (0,25 г). Фармакодинамическое действие основано на ускорении перехода анаэробных процессов в аэробные, улучшении энергетического обеспечения гепатоци-тов, повышении устойчивости мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов и восстановлению активности ферментов антиоксидантной защиты. При внутривенном введении компоненты быстро распределяются в тканях организма. Ремаксол вводили внутривенно капельно в суточной дозе 400 мл со скоростью 40 капель в минуту. Основную группу составили 62 человека, в комплексном лечении их применялась гепатопротекторная терапия препаратом «Ремаксол». Контрольную группу составили 67 человек, у которых в комплексном лечении гепато-протекторы не использовались.
Результаты и их обсуждение
Достоверная разница по количеству больных с купированным СЭН между исследуемыми группами получена только на 7-й день лечения, до этого в первые сутки послеоперационного периода больных с I степенью СЭН насчитывалось не более трети от группы (табл.1). Так, в основной группе их было 19 (30,6%) человек, в контрольной — 21 (31,8%). При этом с III степенью СЭН в первый день послеоперационного периода был каждый четвертый-пя-тый пациент группы, например, в основной — 15 (24,2%) человек, в контрольной — 14 (21,2%). Однако у большей части больных определялась II степень СЭН, так в основной группе их зарегистрировано 28 (45,2%) человека, а в контрольной — 31 (47%). В связи с этим получена статистически подтвержденное равенство групп по тяжести СЭН (tCT=-0,267; p>0,05).
Аналогичная ситуация наблюдалась и на 3-й, и на 5-й день наблюдения. В обеих группах равномерно увеличивалось количество больных с легкой формой энтеральной недостаточности и уменьшалось с тяжелой. Так, на 3-й день исследования больных с I степенью СЭН в основной группе было 37,1% (23 чел.), а в контрольной — 30,6% (19 чел.). При этом на 5-й день их количество в основной группе увеличилось до 46,8% (29 чел.), а в контрольной — до 42,4% (25 чел.). Наряду с этим снижение частоты больных с СЭН III степени на 3-й день имело выраженную динамику, когда в основной группе зарегистрировано всего 6 (9,7%) случаев, а в контрольной — 10 (16,1%). В то же время на 5-й день этот темп замедлился, так как пациентов с СЭН III степени в основной группе осталось четверо (6,4%), а в контрольной — семеро (11,9%). Вместе с тем при статистической проверке идентичности изменений тяжести СЭН у пациентов обеих групп в эти дни подтверждено достоверное равенство (табл. 1).
На седьмой день наблюдения в основной группе больных с I степенью СЭН было 77,4% (48 чел.), а в контрольной — только 50,8% (30 чел.) случаев. При этом больных со II степенью СЭН в основной группе было 22,6% (14 чел.), что в два раза меньше, чем в контрольной группе, где таких больных было 40,7% (24 чел.) наблюдений. К тому же пациентов с III степенью СЭН в основной группе не выявлено, а в контрольной — пятеро (8,5%). Та-
'3 (88) май 2015 г. / Том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 141
Таблица 2. Распределение больных с учетом тяжести гепаторенального синдрома
Шкала MELD Сутки лечения, абс. (%)
1-е 3-и 5-е 7-е
Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n=66) Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n=62) Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n=59) Осн. гр. (n=62) Контр. гр. (n = 59)
<10 24 (38,7) 30 (45,5) 33 (53,2) 31 (50) 47 (75,8) 29 (49,2) 60 (96,8) 37 (62,7)
10-19 31 (50) 30 (45,5) 26 (42) 28 (45,2) 15 (24,2) 28 (47,5) 2 (3,2) 21 (35,6)
>20 7 (11,3) 6 (9) 3 (4,8) 3 (4,8) 0 2 (3,3) 0 1 (1,7)
W P -0,154; p>0,05 -0,124; p>0,05 -3,751; p<0,05 -5,882; p<0,05
ким образом, на 7-й день получена статистически подтвержденная разница сравниваемых групп по тяжести энтеральной недостаточности (tCi=-0,098; p<0,05).
Изменения тяжести гепаторенального синдрома имели несколько иную тенденцию (табл. 2). В первый послеоперационный день умеренная форма гепаторенального синдрома отмечалась у половины пациентов обеих групп: в основной группе — 31 (50%) человек, в контрольной — 30 (45,5%). С благоприятным прогнозом течения СЭН в основной группе зафиксировано 24 (38,7%) больных, в контрольной — у 30 (45,5%). Неблагоприятный прогноз, соответствующий более 20 баллам по шкале MELD, в основной группе отмечен у 7 (11,3%) больных, в контрольной — у 6 (9%) (tCi=-0,154; p>0,05).
Важно то, что на 3-й день в обеих группах благоприятный прогноз исхода гепаторенального синдрома имела уже половина больных, так в основной группе их было 33 (53,2%) человека, в контрольной — 31 (50%). Количество больных с относительно неблагоприятным прогнозом на 3-й день исследования осталось практически то же (табл. 2). В основной группе их было 42% (26 чел.) выборки, в контрольной — 45,2% (28 чел.). При этом, несмотря на различие в лечении больных, с неблагоприятным прогнозом по течению гепаторенального синдрома на 3-й день в обеих группах их было по 3 (4,8%) человека (tCi=-0,124; p>0,05).
Однако на 5-й день послеоперационного периода среди больных, которым назначался гепатопротек-тор, 47 (75,8%) человек, по данным шкалы MELD, имели благоприятный прогноз. У больных без селективной коррекции печеночной дисфункции их было 29 (49,2%) человек. При этом больных с показателями шкалы MELD в диапазоне 10-19 баллов в основной группе были оставшиеся 15 (24,2%) человек, а в контрольной их было в два раза больше, и они составили 47,5% (28 чел.) выборки (табл. 2). Пациентов с неблагоприятным прогнозом по течению гепаторенального синдрома в основной группе не было, а в контрольной их было двое (3,3%). Соответственно, выявленная нами динамика купирования гепаторенального синдрома в основной группе имела достоверно более быстрый тренд, по сравнению с больными, которым не назначался ге-патопротектор (tCi=-3,751; p<0,05).
Через неделю контрольных мероприятий установлено, что в основной группе пациентов с благоприятным течением гепаторенального синдрома было 60 (96,8%) человек, а с относительно неблагоприятным прогнозом — двое (3,2%), больных с неблагоприятным прогнозом не было. В контрольной группе больных с благоприятным прогнозом, по данным шкалы MELD, было 37 (62,7%) человек, с относительно неблагоприятным прогнозом — 21 (35,6%) пациент. Вместе с тем на 7-й день лечения в группе больных, которым не вводился гепатопро-тектор, выявлен пациент с неблагоприятным прогнозом течения гепаторенального синдрома (1,7%). К тому же на данный срок наблюдения имеется статистическое подтверждение разницы исследуемых групп по результатам лечения (tCi=-5,882; p<0,05).
Выводы
Таким образом, при равном количестве больных с разной тяжестью СЭН в первый день послеоперационного периода к третьим суткам в группе пациентов, получающих «Ремаксол», имеется более выраженная тенденция к уменьшению частоты больных с III степенью СЭН, чем среди пациентов без гепатопротекторной терапии. Гепатопротекторная терапия достоверно улучшает результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью и должна быть рекомендована для включения в соответствующие лечебные схемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев Л. Б., Юдин Е. В., Скоробогатов В. М. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии // Неотложная медицинская помощь (состояние, пробл., перспективы развития): Тезисы доклада научно-практической конференции. — М., 1998. — С. 37-38.
2. Bahrami S., Redl H., Yao Y.M., Schlag G. Involvement of bacteria endotoxin translocation in the development of multiple organ failure. Wien. Klin. Wschr. 1998; Suppl. 1: 2-10.
3. Watanabe F.D., Kahaku E., Demetriou A.A. In book: Support of the acutely failing liver. — 2000. — P. 45-52.
4. Гельфанд Б.Р. Роль портальной бактериемии и эпдотоксине-мии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните / Б.Р. Гельфанд, Д.В. Матвеев, Н.А. Сергеева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1992. — Т. 148, №1. — С. 21-27.
5. Gulcr О. The effect of limphatic blockade on the amount of endotoxin in portal circulation, nitric oxide syntcsis, and the liver in dogs with peritonitis. / O. Guier, S. Ugras, M. Audin et al. // Surg, Today. — 1999. — Vol. 29, N. 8. — P. 735-740.
