ГЕПАТИТ С У ПОЖИЛЫХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2021 - V. 28, № 1 - P. 22-25

УДК: 616.36-002.2 DOI: 10.24412/1609-2163-2021-1-22-25

ГЕПАТИТ С У ПОЖИЛЫХ Ю.Г. ПРИТУЛИНА, С.Е. ПРОКОПЕНКО

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. Студенческая, д. 10, г. Воронеж, 394036, Россия, e-mail: inf-vgma@rambler.ru

Аннотация. Введение. Увеличение продолжительности жизни населения в цивилизованных странах, рост доли пожилых в структуре населения в большинстве стран мира определяют повышение удельного веса возрастных патологий в структуре заболеваемости. Вирусные гепатиты, передающиеся парентеральным путём, занимают особое место среди всех хронических заболеваний. Это связано с широкой распространенностью стертых, бессимптомных форм, трудно диагностируемых, чаще дающих хронизацию процесса и осложняющихся циррозом печени, а в ряде случаев гепатоцеллюлярной карциномой. Целью исследования являлось изучение клинико-лабораторных особенностей течения хронического вирусного гепатита С у больных пожилого возраста. Материалы и методы исследования. В ходе ретроспективного исследования обследованы истории болезни 523 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С разделенные на 2 группы в соответствии с возрастом: пожилые больные (старше 60 лет) - и больные в возрасте до 60 лет (группа сравнения). Всем больным выполнялось стандартное общеклиническое обследование, серологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, качественная и количественная полиме-разная цепная реакция на РНК вируса гепатита С, генотипирование вируса, фиброэластометрия печени. Была проведена так же оценка клинических проявлений и сопутствующих заболеваний. Результаты и их обсуждение. В ходе работы нам удалось установить, что в процессе течения хронического вирусного гепатита С у пожилых больных достоверно чаще встречаются диспепсические и астеновегетативные явления. Так же в этой группе более распространены признаки холестаза. В то же время выраженность и частота цитолитического синдрома не имели достоверной разницы у больных разных возрастов. Мы установили, так же, что для группы пожилых пациентов характерна более высокая вирусная нагрузка и достоверно чаще встречается выраженный фиброз и цирроз печени. Это говорит о том, что больным пожилого возраста необходимо более раннее начало противовирусной терапии, с обязательным учётом сопутствующей патологии.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, возрастная патология, коморбидность.

FEATURES OF THE COURSE OF CHRONIC HEPATITIS C IN ELDERLY PATIENTS Yu.G. PRITULINA, S.E. PROKOPENKO

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Infectious Diseases, 10, Studencheskaya Str., Voronezh, 394036, Russia, e-mail: inf-vgma@rambler.ru

Abstract. Introduction. The increasing life expectancy of the population in civilized countries, the growing share of elderly in the population structure in most countries determine the increase in the share of age-related pathologies in the structure of morbidity. Viral hepatitis transmitted by parenteral route occupies a special place among all chronic diseases. This is due to the wide prevalence of erased, asymptomatic forms that are difficult to diagnose, often give a chronization and are complicated by cirrhosis of the liver, and in sometime hepatocellular carcinoma. The research purpose was to study the clinical and laboratory features of the course of chronic viral hepatitis C in elderly patients. Materials and methods. The retrospective study examined the medical records of 523 patients with chronic viral hepatitis C divided into 2 groups: elderly patients over and under 60 years old. All patients underwent standard general clinical examination, serological examination for markers of viral hepatitis, qualitative and quantitative PCR, genotyping, and liver fibroelastometry. Clinical manifestations and comorbidities were also evaluated. Results and its discussion. We established that during the course of chronic viral hepatitis C, dyspeptic and asthenovegetative syndromes are significantly more common in elderly patients. In this group, signs of cholestasis are more common. However the severity and frequency of cytolytic syndrome didn't have a significant difference in patients of different ages. We also found that the group of elderly patients is characterized by a higher viral load and significantly more common severe fibrosis and cirrhosis of the liver. This suggests that elderly patients need an earlier start of antiviral therapy, with mandatory consideration of concomitant pathology.

Keywords: chronic hepatitis C, age-related pathology, comorbidity.

Введение. Увеличение продолжительности жизни населения в большинстве цивилизованных стран мира, рост доли пожилых людей в структуре населения во всем мире определяют повышение удельного веса возрастных патологий в структуре заболеваемости. Согласно Международной классификации геронтологов и документам ВОЗ к пожилому возрасту относят людей в возрасте от 60 до 74 лет, возраст от 75 до 89 лет называют старческим, а людей в возрасте 90 и более лет относят к долгожителям. По данным ВОЗ, на конец 2018 года на планете проживало 705 млн людей, старше 60 лет, а к 2050 их количество, вероятно, должно удвоиться [9]. Пожилые

люди старше 60 лет - самая быстро растущая группа населения и в России. Доля пожилых людей в России по данным РОССТАТА в 2019 году уже достигла 20% от числа населения и составила 37 млн человек [6].

Вирусные гепатиты, в особенности передающиеся парентеральным путём, занимают особое место среди всех хронических заболеваний. Это обусловлено распространенностью стертых, бессимптомно протекающих форм, трудно диагностируемых, чаще дающих хронизацию процесса и осложняющихся циррозом печени (ЦП), а в ряде случаев гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) [3,4,7]. Вирусный гепатит С

(ВГС) наряду с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, гепатитом В и рядом других инфекционных болезней яв-ляетсяглобальной медико-социальной проблемой, нередко приводящей к хроническому заболеванию [4,7]. ЦП может рассматриваться как предраковое состояние, поскольку большинство случаев ГЦК встречаются у пациентов с выраженным фиброзом печени, а риск развития заболевания увеличивается со стадией фиброза. После возникновения цирроза, связанного с ВГС, ГЦК развивается со скоростью до 8% в год (в среднем 1-4%) [5,7]. Первичный рак печени, который в большинстве случаев представлен ГЦК, является пятой ведущей причиной возникновения злокачественных новообразований и третьей ведущей причиной смерти от них в мире [7], число смертей от первичного рака печени в исходе хронического вирусного гепатита С во всем мире увеличилось с 87 400 человек в 1990 г. до 342 500 в 2013 г. [8].

В повседневной клинической практике пациенты пожилого возраста с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) редко рассматриваются как кандидаты для противовирусного лечения с использованием препаратов интерферона, поскольку пожилой возраст больного является одним из предикторов низкой эффективности противовирусного лечения ХВГС. Кроме того, в пожилом возрасте значительно усиливаются побочные действия интерферонов, и резко увеличивается число противопоказаний к их назначению. Возможно, безинтерфероновая терапия станет лучшим решением для этой категории больных.

Цель исследования. В ходе нашей работы мы задались целью изучить клинико-лабораторные особенности течения хронического вирусного гепатита С у больных пожилого возраста.

Материалы и методы исследования. В ходе ретроспективного исследования обследованы истории болезни 523 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (24 мужчина (46,1%) и 282 женщины (53,9%)), в возрасте от 18 до 75 лет, находившихся на стационарном и/или амбулаторном лечении в трех лечебно-диагностических учреждениях г. Воронежа: в БУЗ ВО ВОКЦПБС, в БУЗ ВО ВОКИБ и в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника № 4» в 2017-2019 гг.

Критериями включения больных в исследование было: 1) наличие подтвержденного хронического вирусного гепатита С в фазе репликации (по данным им-муноферментного анализа и полимеразной цепной реакции), 2) возраст от 18 до 75 лет, 3) вирусная нагрузка >125 копий/мл. В исследование не включались больные с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, с декомпенсацией хронических легочных и сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточностью, беременные и женщины в период лактации.

В ходе работы обследуемые больные с хроническим вирусным гепатитом С были разделены на 2 группы в соответствии с возрастом: пожилые больные (старше 60 лет) - 292 человека и больные в возрасте до 60 лет (группа сравнения) - 231 человек.

Среди 292 обследованных пожилых больных ХВГС было 153 женщины (52,4%) и 139 мужчины (47,6%).

Среди 231 обследованных больных ХВГС младше 60 лет женщин было 129 (55,8%), а мужчин - 102 (44,2%).

Средний возраст в группе пожилых больных ХВГС составил 65,7±4,8 лет, а в группе больных ХВГС в возрасте до 60 лет - 47,5±8,9 лет (табл. 1).

Всем больным выполнялось стандартное общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиографии), серологическое обследование методом имму-ноферментного анализа на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, ультразвуковое исследование печени, фиб-рогастродуоденоскопия, качественная и количественная полимеразная цепная реакция на РНК вируса гепатита С, генотипирование вируса, фиброэластометрия печени. Была проведена так же оценка клинических проявлений и сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Характеристика показателей больных ХВГС вошедших в исследование

Показатель Больные хроническим вирусным гепатитом С старше 60 лет, N=292 Больные хроническим вирусным гепатитом С младше 60 лет, N=231

Мужчины, n (%) 139 (47,6%) 102 (44,2%)

Женщины, n (%) 153 (52,4%) 129 (55,8%)

Генотип 1, n (%) 178 (60,9%) 143 (61,9%)

Генотип 2, n (%) 24 (8,2%) 27 (11,7%)

Генотип 3, n (%) 90 (30,9%) 61 (26,4%)

Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента с уровнем значимости а, равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p<0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. При отсутствии нормального распределения совокупностей применялись непараметрические критерий Манна-Уитни (при сравнении двух выборок). Средние значения были представлены медианой (M), поскольку распределение исследуемых величин не являлось нормальным, а экстремальные значения переменной оказывают на медиану куда меньшее значение, чем на среднее арифметическое. Средние значения были представлены вместе со стандартным отклонением (а). Для исследования статистической значимости различий результатов использовалась программы SPSS Statistics 25, MicrosoftExcel.

Результаты и их обсуждение. В ходе работы было установлено, что частота таких симптомов, как слабость, чувство тяжести в правом подреберье, диспепсические явления, выявлялись достоверно выше в группе пожилых больных с ХВГС, у них же чаще встречался кожный зуд являющийся признаком холе-стаза (табл. 2). Кроме того выявлено, что частота сопутствующих заболеваний достоверно выше у пожилых больных ХВГС: в среднем у одного пожилого больного выявлялось 4-5 различных сопутствующих заболеваний против 1-2 заболеваний у больных молодого возраста. Основной патологией первой кате-

гории больных были заболевания, связанные с атеросклерозом сосудов, гипертоническая болезнь, а так же сахарный диабет 2 типа, (табл. 2).

Стоит заметить, что именно сахарный диабет в сочетании с гипертонической болезнью входят в понятие «метаболический синдром», третьим компонентом которого является неалкогольная жировая болезнь печени. Высокие уровни фиброза печени (£3 и £4 по шкале МЕТ'ЛУШ) более, чем в 2 раза чаще регистрировались у пожилых больных (у 24,3% и 34,9%, соответственно) против 9,9% и 14,7% для больных моложе 60 лет (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Частота сопутствующих заболеваний и выраженность фиброза у больных ХВГС вошедших в исследование

Показатель Больные хроническим вирусным гепатитом С старше 60 лет, N=292 Больные хроническим вирусным гепатитом С младше 60 лет, N=231

Слабость, повышенная утомляемость 237 (81,2%) 117 (50,6%) *

Чувство тяжести и/или боли в правом подреберье 197 (67,5%) 79 (34,2%)*

Диспепсические явления 89 (30,5%) 48 (20,8%)*

Кожный зуд 71 (24,3%) 19 (8,2%)*

Артериальная гипертензия, п (%) 227 (77,8%) 84 (36,4%)*

Сахарный диабет 2-го типа, п (%) 169 (57,9%) 21 (9,1%)*

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 183 (62,7%) 43 (18,6%)*

Фиброз печени £=0 баллов МЕТЛУт, п (%) 21 (7,2%) 86 (37,2%)*

Фиброз печени £=1 балл МЕТЛУт, п (%) 43 (14,7%) 51 (22,1%)

Фиброз печени £=2 балла МЕТЛУт, п (%) 55 (18,8%) 37 (16,1%)

Фиброз печени £=3 балла МЕТЛУт, п (%) 71 (24,3%) 23 (9,9%)*

Фиброз печени £=4 балла МЕТЛУт, п (%) 102 (34,9%) 34 (14,7%)*

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые отличия между изучаемыми показателями у обследованных пациентов разных групп

Напротив, отсутствие фиброза печени (£0) в пожилом возрасте встречалось достоверно реже, чем у больных в возрасте моложе 60 лет (8,3% против 37,6%, р<0,05). Причиной более выраженного фиброза печени у пожилых больных ХВГС, возможно, является большая длительность заболевания, однако точно назвать эту причину основной, в большинстве случаев, оказалось невозможно в связи с высокой частотой бессимптомного начала заболевания. Ведь в подавляющем большинстве случаев выявление хронического вирусного гепатита С происходило случайно, в процессе обследования пациентов по другим поводам, а значит, установить точное время начала заболевания, часто, не представлялось возможным и изучить этот показатель оказалось затруднительно. Возможно, свой вклад в более быстрое прогрессирование фиброза у пожилых

пациентов вносило и повреждение печени в результате метаболического синдрома, на который указывает повышенная частота гипертонической болезни и сахарного диабета. Более быстрое развитие фиброза в пожилом возрасте отмечает и ряд авторов [1,2]. Вероятно именно разницей в частоте встречаемости выраженного фиброза обусловлена и более частое бессимптомное течение хронического вирусного гепатита С у пациентов моложе 60 лет (табл. 2).

При сравнении биохимических показателей крови было обнаружено, что у больных ХВГС пожилого возраста достоверно чаще отмечалось повышение активности щелочной фосфатазы (52,7% против 31,2%, р<0,05), у-глютаминтранспептидаза (ГГТП) (56,5% против 32,1%, р<0,05), хотя отличия средних значений указанных ферментов были недостоверными. Этот результат согласуется и с более частой встречаемостью кожного зуда, как маркёра холе-стаза, в группе пожилых пациентов.

В то же время частота выявления гиперфермен-темии достоверно не различалась в обеих группах, составляя 54,5% у пожилых больных и 47,6% и больных моложе 60 лет (р>0,05). Что касается средних величин маркеров цитолитического синдрома (АЛТ, АСТ), она, как и в случае со средней активностью маркеров холестаза, также достоверно не отличалась у больных в сравниваемых группах.

Таким образом, биохимическая картина ХВГС у пожилых больных характеризовалась в 1,5-2 раза более частым выявлением маркеров холестаза, хотя достоверных различий в частоте и выраженности цито-литического синдрома выявлено не было (табл. 3).

В ходе нашего исследования удалось выявить достоверно более высокий уровень виремии у пожилых больных - 13,1±2,1*106 против 6,4±1,7*106 у пациентов 2 группы. Этот факт может объясняться несколькими причинами. С одной стороны у пожилых больных, как правило в среднем менее выражены иммунные реакции, и, как следствие, более высоко число вирионов в организме на фоне более слабого иммунного ответа. С другой стороны, если предположить, что пожилые больные с гепатитом С в среднем дольше болеют хроническим вирусным гепатитом С, возможно, в результате быстрой изменчивости вируса с течением времени под действием иммунной системы происходит отбор тех «квазивидов» вируса, которые наиболее быстро размножаются и наиболее успешно «ускользают» от такого иммунного ответа.

В ходе нашего исследования удалось выявить достоверно более высокий уровень виремии у пожилых больных - 13,1±2,1*106 против 6,4±1,7*106 у пациентов 2 группы. Этот факт может объясняться несколькими причинами. С одной стороны у пожилых больных, как правило в среднем менее выражены иммунные реакции, и, как следствие, более высоко число вирионов в организме на фоне более слабого иммунного ответа. С другой стороны, если предположить, что пожилые больные с гепатитом С в среднем дольше болеют хроническим вирусным гепатитом С, возможно, в результате быстрой изменчивости вируса с течением времени под действием иммунной системы происходит отбор тех «квазивидов» вируса,

которые наиболее быстро размножаются и наиболее успешно «ускользают» от такого иммунного ответа.

Таблица 3

Лабораторные показатели крови у больных ХВГС разного возраста

Показатель Норма Больные хроническим вирусным старше 60 лет, N=292 Больные хроническим вирусным гепатитом С младше 60 лет, N=231

Медиана, (Ы±а) Частота нарушений, % Медиана, (Ы±а) Частота нарушений, %

Билирубин, мкМоль/л, (M±a) 5,0-20,5 20,3±4,6 25,7 19,7±6,4 24,6

Щелочная фосфа-таза, МЕ/л, (М±а) 100,0-290,0 328,9±105,9 53,8* 290,5±96,6 27,7*

ГГТП, МЕ/л, (М±а) м-11,0-50,0 , ж - 7,0-32,0 102,2±48,5 55,1s 96,5±54,3 31,2*

АлАт, МЕ/л, (М±а) м-до 40, ж - до 20 46,2±16,2 54,5 58,6±22,4 47,6

АсАт, МЕ/л, (М±а) м-до 40, ж - до 20 87,9±34,3 27,4 72,7±28,5 26,4

Протромбиновый индекс, %, (М±а) 80-100 76,9±21,9 51,1* 86,8±4,9 26,4*

Вирусная нагрузка, (М±а), копий/мл - (13,1±2Д)*106* - (6,4±1,7)*106* -

Примечание: АлАт - Аланинаминотрансфераза, АсАт - Аспартатаминотрансфераза, ГГТП - у-глутамилтранспептидаза, * - р<0,05 - статистически значимые отличия между изучаемыми показателями у обследованных пациентов разных групп

Выводы. В ходе нашей работы нам удалось установить, что в процессе течения хронического вирусного гепатита С у пожилых больных достоверно чаще встречаются диспепсические и астеновегетативные явления. Так же в этой группе достоверно чаще встречались клинические и биохимические маркеры холестаза. В то же время выраженность и частота цитолитического синдрома не имели достоверной разницы у больных разных возрастов. Мы установили, что для этой группы пациентов характерна более высокая вирусологическая нагрузка и достоверно чаще встречается выраженный фиброз и цирроз печени, что может быть связано как с более длительным временем инфицирования, так и с наличием сопутствующего повреждения печени в связи с метаболическим синдромом. Это говорит о том, что больным пожилого возраста необходимо более раннее начало противовирусной терапии, с обязательным учётом сопутствующей патологии.

Литература / References

1. Барамзина С.В. Особенности прогрессирования фиброза при хроническом гепатите С в пожилом возрасте // Инфекционные болезни. 2012. №4. С. 82-85 / Baramzina SV. Osobennosti progressirovaniya fibroza pri khronicheskom gepatite S v pozhilom vozraste [Features of the progression of fibrosis in chronic hepatitis C in the elderly]. Infek-tsionnye bolezni. 2012;4:82-5. Russian.

2. Маевская М.В., Морозова М.А. Клиническое течение и лечение хронического гепатита C у больных пожилого возраста // Клиническая инфектология и паразитология. 2013. №4. C. 61-71 / Maevskaya MV, Mo-rozova MA. Klinicheskoe techenie i lechenie khronicheskogo gepatita C u

bol'nykh pozhilogo vozrasta [Clinical course and treatment of chronic hepatitis C in elderly patients]. Klinicheskaya infektologiya i parazitologiya.

2013;4:61-71. Russian.

3. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю., Пожида-ева Л.Н., Чахарьян В.В. Хронические вирусные гепатиты: прошлое, настоящее, будущее // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 3. С. 4-9 / Nechaev VV, Mukomolov SL, Nazarov VYu, Pozhi-daeva LN, Chakhar'yan VV. Khronicheskie virusnye gepatity: proshloe, nastoyashchee, budu-shchee [Chronic viral hepatitis: past, present, future]. Epidemiologiya i in-fektsionnye bolezni. 2013;3:4-9. Russian.

4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. С. 115-117 / O sos-toyanii sanitarno-epidemiolog-icheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2015 godu: Gosudarstvennyy doklad [On the state of sanitary and epidemiological

welfare of the population in the Russian Federation in 2015: State Report]. Moscow: Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebite-ley i blagopoluchiya cheloveka; 2016. Russian.

5. Пименов Н.Н., Комарова С.В., Карандашова И.В., Цап-кова Н.Н., Волчкова Е.В., Чуланов В.П. Гепатит С и его исходы в России: анализ заболеваемости распространенности и смертности до начала программы элиминации инфекции // Инфекционные болезни. 2018. Т. 16, №3. С. 37-45. DOI: 10.20953/1729-9225-2018-3-3745 / Pimenov NN, Komarova SV, Karandashova IV, Tsapkova NN, Volchkova EV, Chulanov VP. Gepatit S i ego iskhody v Rossii: analiz zabolevaemosti rasprostranennosti i smertnosti do nachala programmy eliminatsii infektsii [Hepatitis C and its outcomes in Russia: analysis of morbidity prevalence and mortality before the start of the infection elimination program]. Infektsionnye bolezni. 2018;16(3):37-45. DOI: 10.20953/1729-9225-2018-3-37-45. Russian.

6. Федеральная служба государственной статистики. Демография. URL: http://old.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/ sta-tistics/population/demography/ / Federal State Statistics Service. Demographics. URL: http://old.gks.ru/wps/wcm/con-nect/rosstat_main/rosstat/ru/ statistics/population/demography. Russian.

7. Chigbu D.I., Loonawat R., Sehgal M., Patel D., Jain P. Hepatitis C Virus Infection: Host"Virus Interaction and Mechanisms of Viral Persistence // Cells. 2019. Vol. 8, N. 4. P. 376 / Chigbu DI, Loonawat R, Sehgal M, Patel D, Jain P. Hepatitis C Virus Infection: Host"Virus Interaction and Mechanisms of Viral Persistence. Cells. 2019;8(4):376.

8. Global hepatitis report, 2017. [Geneva, Switzerland]: World Health Organization, 2017. URL: http://www.who.int/hepatitis/publica-tions/global-hepatitis-report2017/en/ (дата обращения 15.04.2017) / Global hepatitis report, 2017. [Geneva, Switzerland]: World Health Organization; 2017. URL: http://www.who.int/hepatitis/publica-tions/global-hepatitis-report2017/en/ (cited15.04.2017).

9. Report released by the WHO for the International Day of Older Persons (1 October 2015) https://www.who.int/mediacentre/news/re-leases/older-persons-day/ru/# / Report released by the WHO for the International Day of Older Persons (1 October 2015) https://www.who.int/me-diacentre/news/releases/older-persons-day/ru/#.

Библиографическая ссылка:

Притулина Ю.Г., Прокопенко С.Е. Гепатит С у пожилых // Вестник новых медицинских технологий. БОТ: 10.24412/1609-2163-2021-1-22-25.

2021. №1. С. 22-25.

Bibliographic reference:

Pritulina YuG, Prokopenko SE. Gepatit C u pozhilykh [Features of the course of chronic hepatitis C in elderly patients]. Journal of New Medical Technologies. 2021;1:22-25. DOI: 10.24412/1609-2163-2021-1-22-25. Russian.