CC BY
12
УДК 519.9
https://doi.org/10.34710/Chel.2019.91.58.007
ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
Ставчанский Р. Ю., Скрипкин А. В., Ишкова Т. А.
ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, г. Москва, Россия
Аннотация. В статье обсуждается актуальность изучения географического варьирования обращений пациентов за специализированной, высокотехнологичной медицинской помощью в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Для проведения анализа авторы используют метод графического картирования. Источником данных о случаях обращений пациентов является электронная медицинская база. Полученные данные позволили выявить наиболее значимые тенденции медико-социального характера, влияющие на направление детей в ЛРНЦ «Русское поле» для получения высококвалифицированной реабилитационной помощи. Авторы полагают, что важно повысить информированность врачей и родителей по вопросам реабилитации. Изучение географического распределения, как частотных параметров эпидемиологического процесса, так и реабилитационных программ, призвано повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями.
Ключевые слова: дети, онкология, гематология, регионы
GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF PATIENTS WITH ONCOLOGICAL, HEMATOLOGICAL, IMMUNOLOGICAL DISEASES, HOSPITALIZED IN THE NATIONAL SCIENTIFIC MEDICAL CENTER
Stavchansky R. Yu., Skripkin A. V., Ishkova T. A.
MRSC «Russian Field» of the FSBI «National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Abstract. The authors discuss in the article the relevance of studying the geographical variation of patients' requests for specialized, high-tech medical care at the Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology. For the analysis, the authors use the method of graphical mapping. The source of data on cases ofpatient visits is the electronic medical database. The obtained data allowed identifying the most significant medical and social trends affecting the referral of children to the Medical and Rehabilitation Scientific Center «Russian Field» for obtaining highly qualified rehabilitation assistance. The authors believe that it is important to increase the awareness of doctors and parents on rehabilitation issues. The study of the geographical distribution of both the frequency parameters of the epidemiological process and rehabilitation programs is intended to increase the efficiency of medical care for patients with cancer, hematological and immunological diseases.
Keywords: children, oncology, hematology, regions
Актуальность. Детская онкология и ге- приятных исходов у пациентов и значитель-матология относятся к категории востребо- ными материальными затратами общества ванной специализированной медицинской [1-3]. Международные профессиональные помощи в связи с высоким риском неблаго- сообщества придают большое значение из-
учению показателей заболеваемости, смертности в различных странах и регионах, в том числе и от онкологических, гематологических и иммунологических заболеваний [4, 5].
Источником данных о случаях заболеваний, соответственно, необходимых объемах оказания качественной медицинской помощи и реабилитации являются данные региональных центров — там, где они созданы [6, 7]. Географическое варьирование частотных параметров онко- и гематологической патологии определяется комплексом факторов: генетической предрасположенностью местного населения, социально-медицинской составляющей, возрастными параметрами популяции, геологическими особенностями территории, экологической ситуацией в регионе и др. [8-10].
В настоящее время в России созданы и успешно работают 138 государственных медицинских учреждений, оказывающих специализированную помощь по различным направлениям [11]. На территории Российской Федерации выделяют 8 федеральных округов. В административных центрах федеральных округов, крупных областных центрах созданы центры детской гематологии, онкологии и, в ряде регионов, центры иммунологии. В областных центрах с численностью населения меньше миллиона, как правило, открыты отделения гематологии/онкологии или специальные койки в многопрофильных детских больницах. Госпитализация в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, то есть федеральные центры, осуществляется согласно приказам Минздрава России по направительным документам из регионов [12, 13].
Оказание медицинской помощи детям с гематологическими, онкологическими и иммунологическими заболеваниями, причем как с доброкачественными, так и злокачественными, включено в перечень видов оказания высокотехнологической медицинской помощи. Главная задача федеральных центров вне зависимости от их профиля — оказание населению специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи с применением новейших, уникальнейших методов лечения, которые в свою очередь оказываются ресурсоемкими [14].
Распределение пациентов, госпитализируемых в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (далее НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева), во многом отражает специфику и качество оказания высокоспециализированной помощи на местах. Оказание медицинской помощи во всех этих учреждениях в значительной степени стандартизовано и осуществляется в соответствии с едиными протоколами лечения онко-и гематологических заболеваний (ALL-МВ, ALL-BFM, ОМЛ-ММ-2006, NB2004, CWS-2009, SIOP-WT, Da-EPOCH-R, GPOH-HD, BFM-NHL и другие) [15].
Целью нашей работы является сравнительный географический анализ обращений в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и его структурное подразделение ЛРНЦ «Русское поле» в 2016 г
Гипотеза исследования предполагает, что интенсивность обращений напрямую зависит от удаленности от центра, доступности медицинской помощи на месте и численности детского населения, соответственно — и первичных пациентов.
Материалы и методы. Источником данных об обращениях в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева были данные электронной истории болезни (МИС). За 2016 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева зарегистрировано 8364 случая госпитализации, в ЛРНЦ «Русское поле» — 2155 случаев.
Целью реабилитации в ЛРНЦ «Русское поле» является диагностика и выявление поздних токсических эффектов, прогнозирование рисков возникновения вторых опухолей у пациентов, перенесших злокачественное заболевание [16-19]. Комплексный анализ пре- и коморбидных состояний позволяет реализовывать эффективные реабилитационные программы, в том числе и в рамках протоколов клинической апробации [20-22].
Пациенты, госпитализированные в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и ЛРНЦ «Русское поле», имели соответствующие коды заболеваний по МКБ-10: новообразования (C00-D48); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89).
В ЛРНЦ «Русское поле» оказывают медицинскую помощь по системе ОМС с направ-
лением по форме 057/у-04, выданным участковым педиатром или врачами-онкологами/ гематологами, которые наблюдают пациентов в регионах, с места жительства. Госпитализации подлежат пациенты до 18 лет, находящиеся в стадии стабилизации или ремиссии основного гематологического, онкологического, иммунологического заболевания и не имеющие противопоказаний к реабилитационному лечению, таких как тяжелые психоневрологические состояния и заболевания, требующие оказания неотложной помощи. Исключение составляют пациенты с коа-гулопатиями, которые получают постоянно препараты факторов свертывания.
Для сравнения оценки интенсивности обращений проведено ранжирование территорий РФ по количеству обращений в абсолютных цифрах. Данные обработаны средствами стандартной статистики Excel. Обработка картографического изображения субъекта РФ производилась в программе MS Power Point с сохранением результатов в форматах PDF и PNG.
Данное исследование носит пилотный характер.
Результаты исследования и обсуждение. Распределение обращений пациентов в стационар НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Ро-гачева представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Географическое распределение случаев обращений пациентов в стационар НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева
Наибольшее количество обращений — из Москвы (835) и Московской области (665), что объясняется самой высокой численностью детского населения среди сравниваемых территорий. Из Санкт-Петербурга и Ленинградской области (10) обращались лишь единичные пациенты, что, безусловно, объяснимо с учетом высокого уровня медицинской помощи там. Наименьшее число обращений — из Ненецкого автономного округа (1), что определяется, вероятно, не только низкой численностью населения — 43 200 детей до 15 лет и территориальной удаленностью, но и тем, что, как правило, пациенты госпитализируются в клиники СЗФО.
Значимых различий в структуре заболе-
ваний у пациентов ЛРНЦ «Русское поле» и стационара НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Ро-гачева не было.
Распределение обращений в зависимости от направления представлено на рисунке 2.
Наибольшее количество обращений — из Московского региона (Москва и область) — 569, что почти в 3 раза (1500) ниже, чем количество обращений для стационарного лечения в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Это, вероятно, объясняется меньшей привлекательностью для жителей региона пребывания в пригороде г. Чехова, где расположен ЛРНЦ «Русское поле», и доступностью обращений к квалифицированным врачам в амбулаторных условиях.
Рис. 2. Географическое распределение случаев обращения пациентов в ЛРНЦ «Русское поле» НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева
Сравнительная оценка обращений в ЛРНЦ «Русское поле» продемонстрировала достаточно низкое их количество по сравнению с обращениями в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Это можно объяснить отсутствием информирования некоторых регионов РФ о наличии реабилитационного центра для детей с гематологическими, онкологическими и иммунологическими заболеваниями. Как неудивительно, личные беседы с представителями регионов показывают, что некоторые врачи слабо представляют возможности реабилитации.
Родители пациентов из удаленных регионов, испытывая материальные сложности при организации поездки, также не могут позволить себе реабилитацию в ЛРНЦ «Русское поле». Однако играет роль не только удаленность региона проживания: так, из Пермского края обратилось 80 пациентов, из Челябинской области — 74, Республики Саха (Якутия) — 141, но и необходимый уровень мотивации врачей и родителей пациентов для проведения курсов реабилитации.
Стабильным является показатель обращений из Ленинградской области — 10 пациентов, что соответствует количеству обращений в стационар НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Ро-гачева.
Сравнительная оценка распределения пациентов по территориям показывает, что наибольшее количество обращений в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и ЛРНЦ «Русское поле» — из городов ЦФО. Объясняется этот факт транспортной доступностью и отсутствием специализированных реабилитационных центров в областях (Тула, Рязань, Тверь, Смоленск, Владимир и др.).
Таким образом, численность обратившихся в стационар НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева напрямую зависит от мотиваций врачей в регионах и родителей пациентов получить квалифицированную специализированную и высокотехнологическую медицинскую помощь.
Различия в структуре территорий, направивших пациентов в ЛРНЦ «Русское поле», по сравнению со стационаром могут быть
менее значительными в первую очередь на фоне повышения мотивации, информированности специалистов и родителей о необходимости реабилитации и технологических возможностях НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.
Пилотный характер исследования, ограниченный период наблюдения не позволили разрешить вопросы, сформулированные в гипотезе. В дальнейшем авторы планируют продолжить исследования для объективизации существующих закономерностей в географическом распределении пациентов НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.
Развитие реабилитационных центров в регионах невозможно как без обеспечения современным оборудованием и препаратами, так и без квалифицированного штата врачей и медицинских сестер. В связи с этим в РФ федеральные медицинские центры играют роль консультативно-диагностических и научно-методических центров.
Заключение. Недостаточное количество обращений из регионов в ЛРНЦ «Русское поле» ограничивает их возможность в отношении углубленной оценки поздних токсических эффектов противоопухолевой терапии. Опыт, приобретенный сотрудниками ЛРНЦ «Русское поле» при реализации проколов клинической апробации реабилитации пациентов, создает возможность для повышения общего уровня реабилитации на местах.
Изучение географии обращений пациентов в национальные научные медицинские центры позволяет мониторировать глобальные эпидемиологические тенденции и обеспечить принятие необходимых управленческих решений в системе оказания специализированной высокотехнологичной помощи детям с гематологическими, онкологическими и иммунологическими заболеваниями [23, 24].
Литература
1. Карелин А. Ф., Печерских М. В. Региональные особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в детском возрасте // Врач-аспирант. - 2008. - Т. 23, № 2. - С. 88-93.
2. Иванова А. А., Литвинов Д. В., Нович-кова Г. А. Организация медицинской помощи детям с гематологическими заболеваниями
// Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2017. - Т. 16, № 2.
- С. 91-94.
3. Гуркина М. В., Сметанина Н. С., Румянцев А. Г. Экономические методы оценки эффективности медицинских технологий в гематологии // Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2018.
- Т. 17, № 2. - С. 136-143.
4. Steliarova-Foucher E., Fidler M. M., Co-lombetM. et al., ACCIS contributors. Changing geographical patterns and trends in cancer incidence in children and adolescents in Europe, 1991-2010 (Automated Childhood Cancer Information System): a population-based study // Lancet Oncol. - 2018. - Vol. 19, № 9. - P. 11591169.
5. Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990-2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. - 2017. - Vol. 15, № 390 (10091). -P. 231-266.
6. Коваленко С. Г., Жуковская Е. В., Спи-чак И. И. Роль регистра злокачественных новообразований у детей Челябинской области в оказании специализированной помощи // Рос. журн. детской гематологии и онкологии. - 2014. - Т. 1, № 2. - С. 42.
7. Сибгатуллина Ф. И., Фатхуллина Р. С. Первичные иммунодефициты у детей в Республике Татарстан // Практ. медицина. -2009. - № 3 (35). - С. 46-51.
8. Белохвостов А. С., Румянцев А. Г. Онко-маркеры. Молекулярно-генетические, имму-нохимические, биохимические анализы. - М., 2002. - 81 с.
9. Viprakasit V, Gattermann N., Lee J. W. et al. Geographical variations in current clinical practice on transfusions and iron chelation therapy across various transfusion-dependent anaemias // Blood Transfus. - 2013. - Vol. 11, № 1. - P. 108-122.
10. Румянцева Ю. В., Карачунский А. И., Алейникова О. В. и др. Прогностические факторы в мультицентровом исследовании лечения острого лимфобластного лейкоза у детей в протоколах Москва-Берлин // Он-когематология. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 37-49.
11. Румянцев А. Г. Приоритеты фунда-
ментальной педиатрии в контроле младенческой и детской смертности //Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. - 2019. - Т. 98, № 2. - С. 8-13.
12. Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 29 декабря 2014 г. № 930н. - М, 2014.
13. Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. № 796н. - М, 2014.
14. Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, на 2019 год: приказ Минздрава России от 27 августа 2018 г. № 560н. - М, 2018.
15. Коган С. А., ЕрдомаеваЯ. А., Серик Т. Г. и др. Паспортизация службы детской гематологии-онкологии в субъектах Российской Федерации на основе инфографического картирования // Рос. журн. детской гематологии и онкологии. - 2019. - Т. 6, № 1. - С. 20-27.
16. Обухов Ю. А., Жуковская Е. В., Карелин А. Ф. Проблематика диагностики и коррекции патологического состояния твердых тканей зубов у детей и подростков, излеченных от злокачественных новообразований // Онкопедиатрия. - 2015. - Т. 2, № 4. - С. 420-423.
17. Пчелинцева А. С., Мирошкин Р. Б., Фисун Е. В. и др. Применение тренажеров коррекции когнитивных нарушений у детей и подростков после завершения противоопухолевой терапии злокачественных новообразований центральной нервной системы //Рос. психологический журн. - 2017. - Т. 14, № 3. - С. 153-168.
18. Чечельницкая С. М., Румянцев А. Г., Касаткин В. Н. и др. Особенности физического статуса детей 4-18 лет, лечившихся от гемобластозов и опухолей ЦНС // Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. -2019. - Т. 98, № 2. - С. 227-234.
19. СамочатоваЕ. В., Тюкалова Н. Р., Ка-рачунский А. И. и др. Вторичные опухоли: частота развития, особенности биологии, прогноз // Совр. онкология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 48-50.
20. Цаур Г. А., Наседкина Т. В., Попов А. М. и др. Время достижения молекулярной ремиссии как фактор прогноза у детей первого года жизни с острым лимфобластным лейкозом // Онкогематология. - 2010. - Т. 5, № 2. - С. 46-54.
21. Karachunskiy A., Rumyantseva Yu. V., Lagoiko S. I. et al. Efficacy and toxicity of dex-amethasone vs methylprednisolone - long-term results in more than 1000 patients from the Russian randomized multicentric trial ALL-MB-2002 // Leukemia: official journal of the Leukemia Society of America, Leukemia Research Fund, U.K. - 2015. - Vol. 29, № 9. -P. 1955-1958.
22. Жуковская Е. В., Литвиненко М. В., Карелин А. Ф. и др. Реабилитация/абили-тация детей грудного и младшего возраста в условиях специализированного медицинского центра для пациентов с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями // Рос. журн. детской гематологии и онкологии. - 2017. - Т. 4, № 3. - С. 81-84.
23. AristizabalP., FullerS., Rivera-GomezR. et al. Addressing regional disparities in pediatric oncology: Results of a collaborative initiative across the Mexican-North American border //Pediatr. Blood Cancer. - 2017. - Vol. 64, № 6. - URL: 10.1002/pbc.26387.
24. Ramirez O., Aristizabal P., Zaidi A. et al. Implementing a Childhood Cancer Outcomes Surveillance System Within a Population-Based Cancer Registry // J. Glob. Oncol. - 2018. -№ 4. - P. 1-11. - URL: 10.1200/JG0.17.00193.
