CC BY
325ШЧ ' ГИНЕКОЛОГИЯ • ФТИЗИАТРИЯ
УДК: 618.1—002.5
ГЕНИТАЛЬНЫИ ТУБЕРКУЛЕЗ —
ЗАБОЛЕВАНИЕ, ТРЕБУЮЩЕЕ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
К. Е. Шелемех, Ю. А. Петров
Аннотация. Сегодня около 15—20% супружеских пар имеют диагноз «бесплодие». У 10—27% женщин этой группы причиной бесплодия является генитальный туберкулез. Чаще всего микобактерии поражают маточные трубы (туберкулезный сальпингит, сальпингоофорит), но также имеют место поражение эндометрия (туберкулезный эндометрит, эндомиометрит), туберкулез шейки матки, туберкулез влагалища, туберкулез вульвы. Из-за стертой клинической кар-
тины генитального туберкулеза возникают сложности в постановке диагноза. Несвоевременная диагностика и лечение приводят к формированию спаечного процесса и образованию синехий в маточных трубах и, как следствие этого, — к бесплодию.
Ключевые слова: репродуктивная система, бесплодие, генитальный туберкулез, трубное бесплодие, диагностика, лечение.
UDC: 618.1-002.5
GENITAL TUBERCULOSIS — A DISEASE REQUIRING IDENTIFICATION AND TREATMENT
K. E. Shelemekh, Yu. A. Petrov
Annotation. Today about 15—20% of couples are diagnosed with infertility. Among these people, in 10—27% of women, the cause of infertility is genital tuberculosis. Most often, mycobacteria affect the fallopian tubes (tuberculous salpingitis (salpingoophoritis), but there are also endometrial damage (tuberculous endometritis
(endomyometritis)), cervical tuberculosis, vaginal tuberculosis, vulvar tuberculosis. As a result of the erased clinical presentation of genital tuberculosis there are difficulties in diagnosis. Untimely diagnosis and treatment lead to the occurrence of adhesions and the formation of synechiae and, as a result, to infertility.
Keywords: reproductive system, infertility, genital tuberculosis, tube-peritoneal infertility, diagnostics, therapy.
В последние десятилетия инфекции генитального тракта и изменения репродуктивных возможностей женщины вызывают несомненный интерес [1—6]. А вопросы генитального туберкулеза и последующего за ним бесплодия сегодня имеют общегосударственный масштаб. Значительно усложняет ситуацию то, что эти далекие друг от друга понятия могут сосуществовать, и одно может являться причиной или следствием другого [7]. Туберкулез может иметь внелегочную локализацию; одной из таких форм является генитальный туберкулез, который и поражает женскую репродуктивную систему до необратимых изменений и тяжелых последствий — бесплодия [8]. Генитальный туберкулез чаще поражает женщин репродуктивного возраста, поэтому данная тема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость [9].
Основным патогеном, вызывающим такие тяжелые последствия, является Micobacterium tuberculosis — палочка Коха (80—95% случаев), но этот возбудитель не единственный; ввиду того, что туберкулез является антропозоонозным заболеванием, он может быть вызван Micobacterium bovis. Внелегочный туберкулез может развиться и на стадии первичного инфицирования, и много лет спустя. Чаще палочка Коха поражает женщин, находящихся в группе риска; к таковым относятся: ВИЧ-инфицированные; пациенты, проходящие лучевую терапию; женщины с хроническим стрессом, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта; с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи, гормональными нарушениями; низким социально-экономическим показателем [7].
Распространение микобактерий происходит гемато-генно и лимфогенно: в 90% случаев — с током крови из легких, внутригрудных лимфоузлов, костей, в 10% —
лимфогенно из желудочно-кишечного тракта, брыжеечных лимфоузлов. Чаще всего данные микроорганизмы поражают маточные трубы — туберкулезный сальпингит (сальпингоофорит). Поражение ампулярной части маточной трубы связано с особенностями архитектоники микроциркуляторного русла — богатое кровоснабжение вследствие большого количества капилляров и анастомозов. Реже встречаются поражение матки (туберкулезный эндометрит, эндомиометрит), туберкулез шейки матки, туберкулез влагалища, туберкулез вульвы [7, 8].
В очаге поражения развиваются типичные патологические изменения: экссудация, пролиферация, казеозный некроз. Поэтому принято классифицировать гениталь-ный туберкулез по клинико-морфологическим формам специфического процесса в половых органах:
• экссудативно-продуктивная форма — характеризуется поражением маточных труб, вовлечением брюшины и образованием серозного выпота;
• продуктивно-пролиферативная форма — характеризуется слабо выраженной экссудацией и превалированием процесса образования туберкулезных бугорков;
• фиброзно-склеротическая или казеозная форма с обызвествлением и инкапсуляцией — характеризуется склерозированием тканей, формированием спаек, рубцов;
• казеозная форма без инкапсуляции — диффузная, характеризуется образованием конгломерата
с очагами деструкции [10].
Клиническая картина туберкулеза женской репродуктивной системы часто стертая и вариабельная, отсюда
№5 (75) • 2020
www.akvarel2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ • ФТИЗИАТРИЯ
Ш1ННЩ
шела
следует важность правильного сбора анамнеза, своевременность диагностики и лечения. Основным, а порой единственным симптомом заболевания является снижение репродуктивной функции — бесплодие [11]. Что считать бесплодием? Бесплодие — отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной (3—4 половых контакта в неделю) половой жизни без использования методов контрацепции. Для женщин старше 35 лет срок для постановки диагноза «бесплодие» уменьшается до 6 месяцев [12]. Причиной бесплодия в этом случае являются нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндокринные нарушения, нарушения овуляции [8, 12].
Туберкулезное поражение маточных труб приводит к бесплодию вследствие нарушения сократительной функции мышечной ткани; яйцеводы становятся ригидными, отечными, происходит их облитерация, закрываются фимбриальные и расширяются ампулярные отделы, возможно развитие пиосальпинкса и образование туберкул в мышечном слое. Все это приводит к невозможности оплодотворения. Вторым клиническим симптомом туберкулезного поражения является болевой синдром, иногда даже напоминающий клинику острого живота. Происходит это из-за воспаления в половых органах, из-за наличия спаек в области малого таза, склероза сосудов, гипоксии тканей внутренних половых органов, поражения нервных окончаний [13].
При генитальном туберкулезе возможно вовлечение паренхимы яичников, эндометрия, что является причиной нарушения менструальной функции. Развиваются олигоменорея, аменорея, нерегулярные менструации, альгодисменорея, реже метроррагия и меноррагия. Все это обычно сопровождается симптомами интоксикации: повышением температуры тела, быстрой утомляемостью, общей слабостью, снижением массы тела и потливостью в ночное время [14].
Таким образом, ввиду малосимптомности специфического воспаления возникают большие трудности в распознавании заболевания. В связи с этим диагноз «туберкулез женских половых органов» может быть установлен только на основании результатов комплексного целенаправленного обследования. Заподозрить туберкулезную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный анамнез. Важно узнать о возможном контакте пациентки с больным туберкулезом, о наблюдении в противотуберкулезном диспансере в прошлом, о наличии в организме других очагов туберкулеза [15].
Существует специальный диагностический алгоритм обследования больного при подозрении на туберкулез. Первым делом необходимо провести диагностические тесты, туберкулинодиагностику. Одним из таких тестов является подкожная проба Коха. Осуществляется она методом введения туберкулина подкожно в верхнюю треть плеча в дозе 20—50 ТЕ, результат оценивается через 48—72 часа. В случае подтверждения предполагаемого диагноза по истечении времени у пациента проявятся местные, очаговые и общие реакции. Местно проявляется инфильтрат размером до 10—20 мм, очаговая реакция характеризуется появлением или усилением
болей внизу живота, определением болезненности при пальпации, общие реакции — ухудшением самочувствия, повышением температуры тела, нарастанием лейкоцитов, увеличением СОЭ, уменьшением лимфоцитов, тромбоцитов в ОАК. Также для оценки общей реакции используют определение содержания гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для оценки функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят тест восстановления нитросинего тетразолия, что повышает диагностическую ценность туберкулиновой пробы [16].
Вторым, более высокочувствительным диагностическим тестом является Диаскинтест. При внутрикожном введении 0,1 мл препарата в среднюю треть предплечья и оценки результата через 72 часа после постановки пробы, у лиц с туберкулезной инфекцией выявляется специфическая кожная реакция гиперчувствительности замедленного типа. Информативность данного метода составляет 66,8—76%. Минусом данного теста является нечувствительность к Mycobacterium bovis, нечувствительность при начальных проявлениях инфекции и, наоборот, при длительном хроническом течении и локальных формах. Поэтому данные диагностические пробы не могут служить основанием для подтверждения диагноза, однако применяются наряду с классическими и адъювантными методами у пациенток с бесплодием
[17].
Далее необходимо провести оценку состояния проходимости матки и маточных труб; осуществить это можно как инвазивными, так и неинвазивными инструментальными методами. К неивазивным относят гистеросаль-пингографию, УЗИ (эхогистеросальпингография), перту-бацию, к инвазивным — лапароскопию и фертилоскопию
[18].
Итак, гистеросальпингография (ГСГ) — скрининговый метод рентген-диагностики. Проводится путем введения контрастного вещества в полость матки для получения четкого изображения полости матки и маточных труб. На гистеросальпингограмме при нормальном анатомическом и физиологическом состоянии матки и маточных труб получается четкое изображение исследуемых органов. При туберкулезном поражении на рентгенограмме маточные трубы тонкие, ригидные, деформированные, с симптомами «четок», «булавы», «луковицы», «курительной трубки», «жемчужного ожерелья»; матка же, в свою очередь, приобретает вид буквы «Т», трефы, указательного пальца или полностью об-литерирована [18, 19].
Также проводят УЗИ-диагностику с помощью УЗИ-ска-нера и специального геля (врач обследует зону брюшной полости, предварительно введя физиологический раствор с помощью тонкого катетера в шейку матки) и пер-тубацию (во время ее проведения производится нагнетание газа в полость матки (воздуха, кислорода, диоксида углерода, азота и др.) — продувание. После подачи газа маточные трубы естественным образом сокращаются, и этот процесс фиксируется специальной аппаратурой в виде графика), но все эти методы лишь показывают изменения, происходящие в матке и маточных трубах, но не устанавливают причину.
миыш
ИИ
ГИНЕКОЛОГИЯ • ФТИЗИАТРИЯ
Одним из золотых методов диагностики на сегодняшний день является лапароскопия. Данная инвазивная процедура позволяет обнаружить специфические изменения органов малого таза:
• отечные, гиперемированные, со спаечными изменениями маточные трубы фимбриального отдела;
• милиарные «просовидные» высыпания, беловато-желтые включения в серозной оболочке труб;
• казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков;
• выпот в острой стадии воспаления.
Однако на начальных стадиях заболевания данные изменения могут не выявляться. В хронической стадии визуализируются: окклюзия ампулярных отделов маточных труб, казеозные массы в них, спаечный процесс различной степени выраженности и различной локализации.
Существенное преимущество лапароскопического метода — возможность взятия материала для микробиологического и гистологического исследования, а также осуществление коррекционных мероприятий — лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. [20].
Для выделения возбудителя необходимо провести забор биоматериала: аспират содержимого матки, менструальную кровь, отделяемое влагалища, — и далее произвести бактериоскопическое и бактериологическое исследования. К бактериоскопическому методу относят прямую и люминесцентную микроскопию — метод окраски по Цилю — Нильсену. Недостатками метода являются чрезвычайно низкая разрешающая способность — 10000—100000 МБТ в 1 мл и чувствительность 2,94—17,64%. К бактериологическому относят культу-ральный метод — посев исследуемого материала на питательные среды. Метод позволяет верифицировать вид микобактерий туберкулеза и определить их чувствительность к препаратам. Для бактериологического метода чувствительность составляет 10,3—29,4%, специфичность — 100%. Отрицательный результат посева не позволяет исключить туберкулез, ведь бактериологическими методами микобактерия обнаруживается крайне редко [21, 22].
В настоящее время имеются исследования, демонстрирующие возможность повышения чувствительности метода ПЦР в образцах эндометрия и операционных биоптатах путем определения палочки Коха 64 гена, 32
и 19 кЭа антигена, TRC4-рецептора в доступном участке ДНК. Однако ряд исследователей отмечает при ПЦР-исследовании материала получение значительного числа ложноотрицательных и ложноположительных результатов из-за содержания в материале ингибиторов ПЦР [23].
При установлении диагноза генитального туберкулеза всем пациентам, которые получают специфическое лечение, оформляется карта наблюдения туберкулезного больного — форма ТБ01, в которой указываются отметки о приеме противотуберкулезных препаратов, результаты бактериологических, рентгенологических и других исследований [24].
В качестве лечения применяют немедикаментозное и лекарственное лечение. К немедикаментозному лечению относят: режим I, II, III; диету — стол №11, причем питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал. Медикаментозное лечение длится 6—11 месяцев; сюда входит интенсивная фаза (2—4 месяца), в этот период применяется следующая формула лечения: изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбу-тола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев. Поддерживающая фаза лечения проводится в течение 4—7 месяцев: изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак [25, 26, 27].
Для проведения хирургического лечения необходимы строгие показания: наличие тубоовариальных воспалительных образований, неэффективность консервативного лечения, образование свищей, нарушения функций тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями. Радикальное решение вопроса не является решением проблемы, поэтому после операции следует продолжать химиотерапию [28].
Данная тема очень актуальна в настоящее время, поэтому так важно своевременно и правильно диагностировать и эффективно лечить генитальный туберкулез, который может привести к бесплодию [24, 29, 30]. Сегодня проблемы бесплодия и туберкулеза поддерживаются целевой программой ВОЗ по исследованиям в области регуляции генеративной функции человека, в которой диагностике и лечению этих патологий уделяется особое внимание [31].
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров Ю. А., Блесманович А. Е., Алехина А. Г. Риски для беременной и плода при цитомегаловирусной инфекции // Главный врач Юга России. — 2019. — №1 (65). — С. 15—18.
2. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки. — 2011. — №6 (166). — С. 110—113.
3. Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №6. — С. 270.
4. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №4. — С. 9.
5. Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Полина М. Л. Хронический эндометрит: современные аспекты // Кубанский научный медицинский вестник. — 2017. — Т. 24. — №5. — С. 69—74.
6. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. — 2016. — №3 (158). — С. 113—118.
7. Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. 4-е изд. доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с.
8. Клинышкова Т. В., Яковлева А. А. Женское бесплодие, ассоциированное с генитальным туберкулезом // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2018. — №1. — С.48—51.
9. Баисова Б. И. Гинекология. 4-е изд. перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 406 с.
www.akvarel2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ • ФТИЗИАТРИЯ
Ш1ННЩ
шела
10. Кульчавеня Е. В. Избранные вопросы фтизиоурологии: туберкулез как причина репродуктивных нарушений. — Новосибирск: Наука, 2010. — 142 с.
11. Радзинский В. Е., Фукс А. М. Гинекология. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2014. — 1000 с.
12. Сайфетдинова Ю. Ф., Тюрина Н. А. Причины женского бесплодия [Электронный ресурс] // Огарев-Online. — 2014. — №12. — С. 1—4.
13. Березовская Е. П. 1000 вопросов и ответов по гинекологии. 2-е изд. — М.: ООО «Издательство «Э», 2017. — 432 с.
14. Механикова А. А., Калинова Д. В. Причины женского бесплодия // Научные стремления. — 2016. — №20. — С. 1—5.
15. Ходжамурова Д. А. Алгоритм диагностики и лечения бесплодных супружеских пар // Вестник Авиценны. — 2012. — №2. — С. 92—97.
16. Колесникова Л. И. Современный взгляд на проблему генитального туберкулеза // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», 25—28 сентября 2011. — С. 278—279.
17. Салина Т. Ю. Иммунологические методы в дифференциальной диагностике // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2011. — №11. — С. 50—53.
18. Еркенова С. Е. Современные методы диагностики и лечения бесплодного брака // Вестник КазНМУ. — 2017. — №4. — С. 1—5.
19. Яковлева Н. В., Агафонова Н. В., Евсюкова Ю. М. Новые технологии в комплексной диагностике репродуктивной функции у женщин // Политравма. — 2013. — №1. — С. 47—55.
20. Аврукевич Е. А. Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностика и лечение // Смоленский медицинский альманах. — 2017. — №1. — С. 17—20.
21. Каюкова С. И. Туберкулез женских половых органов — трудности диагностики редкой формы внелегочного туберкулеза // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — №1.
22. Возякова Т. Р., Чупракова Л. Б., Еленкина Ж. В., Апраксина Н. А. Туберкулез женских половых органов // Туберкулез и болезни легких. — 2015. — №7. — С. 28—29.
23. Фомичева О. А., Мусенов Е. Т., Даугарина Ж. С. Генитальный туберкулез // Клиническая медицина Казахстана. — 2011. — №3—4. — С. 363—366.
24. Беликова Л. В., Горохов Е. А. Причины и коррекция нарушений репродуктивной функции супружеских пар // Молодой ученый. — 2019. — №2. — С. 50—53.
25. Айтасова М. А., Кузнецова И. Е. Проблемы генитального туберкулеза // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». — 2011. — Т. 13. — №11. — С. 517—518.
26. Кульчавеня Е. В., Баранчукова А. А., Брижатюк Е. В., Зубань О. Н., Мордык А. В., Филимонов П. Н., Холтобин Д. П., Хомяков В. Т., Чередниченко А. Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. — М., 2015. — 24 с.
27. Перельман М. И. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 506 с.
28. Стаханов В. А., Батыров Ф. А., Борисова М. И. Внелегочный туберкулез в программах обучения на различных этапах медицинского образования // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №5. — С. 172—173.
29. Искандарова И. М., Нурханова Н. О., Сайипюв Б. Ш. Выявляемость бесплодия у женщин // Смоленский медицинский альманах. — 2015. — №3. — С. 99—101.
30. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. Изд.2-е. — М.: Медицинская книга, 2020. — 320 с.
31. Протопопова Н. В. Реализация федеральных и областных программ для лечения бесплодия в браке // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2012. — №3. — С. 107.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Шелемех К. Е. — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
A4*о МедТеКо
ООО «Мед ТеКо> — российский разработчик и производитель современного высокотехнологичного медицинского оборудования в области физиотерапии, обеззараживания воздуха, дезинфекции и стерилизации
ОБЛУЧАТЕЛИ-РЕЦИРКУЛЯТОРЫ
БАКТЕРИЦИДНЫЕ ЗАКРЫТОГО ТИПА С БЕЗОЗОНОВЫМИ БАКТЕРИЦИДНЫМИ ЛАМПАМИ ДЛЯ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ВОЗДУХА
широкии модельный ряд позволяет подобрать необходимое оборудование для обеззараживания воздуха в помещениях объемом от 30 до 340 м3
возможность длительного использования в присутствии людей
гд!
п
МО, г. Мытищи, E-mail: Заказ по телефону: 1
Олимпийский пр-т, д. 16, корп. 2 order@medteco.ru +8 968 020-90-00
