CC BY
89
СИМВОЛ НАУКИ ISSN 2410-700X № 11 / 2018.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК-61
Курамшин Д.А.,
Заведующий стационаром № 1, ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Бузина Н.Е.
Заведующая ОТТЛ № 3, стационара № 1, ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Степанова Н.А.
к.м.н., врач-фтизиатр ОТТЛ № 2 стационара № 1, ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер».
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (случай из практики)
Аннотация
В статье представлен случай генерализованного туберкулеза с множественным поражением внутренних органов из практики врачей-фтизиатров Областного клинического противотуберкулезного диспансера г. Астрахани. Показана трудность диагностики внелегочной локализации специфиеского процесса, значимость тщательного анализа анамнестических данных, клинической картины и косвенных симптомов туберкулезного поражения внутренних органов.
Ключевые слова
Генерализованный туберкулез, полисерозит, микобактерия туберкулеза
Введение. Начало 21 века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу [2, с. 42; 3, с. 7; 4, с. 140; 1, с. 41]. За последние 20 лет существенно выросла заболеваемость туберкулезом органов дыхания при одновременном снижении заболеваемости внелегочным туберкулезом с 3,3 на 100 тыс. населения в 1992 году до 2,5 на 100 тыс. населения в 2010 году [5, с. 6]. У больных с генерализованными формами туберкулеза поражаются и органы дыхания в 91,4 % случаев [6, с. 51]. При этом очень часто вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы. У ВИЧ-инфицированных туберкулез внутригрудных лимфатических узлов встречается у 31,6 % пациентов против 7,7% лиц, не имеющих ВИЧ-инфекции [9, с. 10].
При генерализованном туберкулезе поражаются селезенка, печень, возникают межкишечные абсцессы, перитонит, лимфаденопатия внутрибрюшных лимфатических узлов. При ультразвуковом исследовании выявляются: асцит, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, гипоэхогенные участки в печени и селезенке, локальная инфильтрация кишечной стенки, воспалительная инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки [6, с. 53]. В последние годы изменилось течение туберкулезных полисерозитов, нередко возникает туберкулезный перикадит. Современные перикардиты характеризуются торпидным течением, склонностью к хронизации, отсутствием прямых доказательств туберкулезного процесса, морфологическими изменениями со значительным утолщением листков перикарда [7, с. 42].
Туберкулезный менингит — одна из самых тяжелых форм внелегочного туберкулеза [8, с. 5]. У больных ВИЧ-инфицированных туберкулезный менингит возникает на последних стадиях иммуносупрессии, когда уровень CD4 ниже 100 клеток/мкл. Летальность в этой группе достигает 36,8 — 98 % [9, с. 11].
Вышеизложенное указывает, что пациенты с генерализованным прижизненно распознанным туберкулезом многих внутренних органов, предсталяют большой научный интерес. Представляем случай из собственной практики.
СИМВОЛ НАУКИ ISSN 2410-700X № 11 / 2018.
Клиническое наблюдение. Пациентка А., 1974 года рождения, находится на лечении с 20.08.18 по настоящее время в ГБУЗ АО «ОКПТД» с диагнозом: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада, МБТ(+), МЛУ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, пиразинамиду), плевры (экссудативный плеврит справа), гортани (инфильтративная форма), кишечника, мочевыделительной системы (туберкулезный папиллит почек). Осложнения: туберкулезная интоксикация, ДН 2-3 степени. Кахексия 2 степени. Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Anamnesis morbi: туберкулез легких впервые выявлен в марте 2015 г. при прохождении ФЛГ, выявлен инфильтративный туберкулез S1, S2 правого легкого в фазе распада, МБТ (+). От лечения уклонялась. Ухудшение самочувствия отмечает с ноября 2017 г. в виде осиплости голоса, болей при глотании, снижения веса, покашливания. Обратилась оториноларингологу по месту жительства, обследована, направлена на консультацию в ООД, где при проведении МСКТ ОГК, исследовании мокроты, обнаружены МБТ, пациентка консультирована фтизиатром, госпитализирована в хирургическое отделение стационара № 1 ГБУЗ АО «ОКПТД», в связи с наличием экссудата в правой плевральной полости.
Anamnesis vitae. Пациентка 1974 г.р., уроженка Астраханской области, не замужем, детей нет, не работает. Вредные привычки: табакокурение, систематический прием алкоголя. До 2015 г. флюорографически не обследовалась более 5 лет. Перенесенные заболевания: внематочная беременность в 2009 г.
Жалобы при поступлении: на слабость, одышку в покое, боли при глотании, осиплость голоса, кашель с мокротой белого цвета, снижение веса, головокружение, повышение температуры тела до 38,0° С.
Объективные данные: астеничного телосложения. Кожные покровы чистые, бледные. Видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД 24 в минуту. Перкуторно: слева легочный звук по всем полям, справа притупление ниже 5 -го ребра. Аускультативно: слева ослабленное дыхание прослушивается по всем легочным полям, хрипы мелкопузырчатые, справа ниже 5-го ребра дыхание резко ослабленное, в верхних отделах влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые. SpO2 91 %. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны седца ритмичные, приглушены. Пульс 101 удар в минуту. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2 см. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в левой подвздошной области. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления без патологии.
Проведено обследование: клинический анализ крови при поступлении: Er 4,81 х 10 12 /л; Hb 123 г/л; ЦП 0,76; Тр. 314 х10 9 /л; Le 9,99 х10 9 /л ; Э 0; С 89; Л 7; М 4; СОЭ 52 мм/ч; мочи: уд. вес 1012; р-ция кисл.; Белок 0,132 г/л; Ле 14-15-20в п/зр; биохимический анализ крови: билирубин общий 9,6 мкмоль/л; прямой 2,3 мкмоль/л; Алт 9,3 Е/л; тимоловая проба 1,2 Ед; мочевина 4,4 ммоль/л; креатинин 36 мкмоль/л; рентгенологическое исследование (МСКТ) органов грудной клетки (рис. 1): При МСКТ органов грудной клетки, выполненной по стандартной программе без внутривенного контрастирования, установлено: Исследование произведено в положении пациента лежа на спине. Грудная клетка обычной формы. С обоих сторон деформация легочного рисунка за счет пневмофиброзных изменений и выраженных интерстициальных изменений по типу «матового стекла, на этом фоне многочисленные центрилобулярные, перибронхиальные узелки картина «дерева в почках» и мелкофокусные инфильтраты, с тенденцией к слиянию между собой. Слева S1-2 S3 и справа в S1 S2 полости, с инфильтрированными стенками мах.размером 29,5мм*33мм*37мм. Справа в нижних отделах по передне-боковой поверхности легкое поджато за счет воздуха и жидкости в плевральной полости. Корни легких не расширены, структуры их дифференцированы. Средостенные, бронхиальные, бронхопульмональные л/узлы 6-8-9-11мм Сердце расширено за счет левых отделов, грудной отдел аорты без особенностей. Кости в зоне сканирования без деструктивных изменений. Заключение: КТ-признаки диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада. Правосторонний гидропневмоторакс.
СИМВОЛ НАУКИ ISSN 2410-700X № 11 / 2018.
WL: -400 WW: 1500 [KT лёгких] T: 1.5mm L: -780.5MM
Рисунок 1 - Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки пациентки А
Исследование плевральной жидкости: цвет светло-желтый, проба Ривальты положительная, белок 56,1 г/л, микроскопия - клеточный детрит, лейкоциты 15-25-20 в п/зрения, эритроциты 2-3-4, нейтрофилы 56%, МБТ (1+). Диаскинтест отрицательный. ФБС — туберкулез гортани инфильтративная форма. Анализ мокроты: МБТ обнаружены с множественной лекарственной устойчивостью (к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, пиразинамиду). Спирометрия: обструкция тяжелой степени и рестрикция тяжелая. Анализ мочи на МБТ — обнаружены на 1(+); в кале — МБТ на 1(+). УЗИ почек двусторонний хронический пиелонефрит, микролитиаз. Кровь на ВИЧ № 3. 26 отрицательно; Hbs Ag № 892 отрицательно; НСУ № 933 отрицательно.
Пациентке начато комплексное лечение по 4 режиму химиотерапии, согласно спектра лекрственной чувствительности микобактерии туберкулеза, через 2 месяца терапии отмечается слабоположительная клинико-рентгенологическая динамика в виде уменьшения симптомов интоксикации, олигобацилярности, незначительного рассасывания инфильтративных явлений легочной ткани. Длительность стационарного лечения составит не менее 8 месяцев.
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует множественность поражения внутренних органов, без фонового заболевания (ВИЧ-инфекция), с положительным эффектом адекватного лечения.
Список использованной литературы:
1. Аснер Т.В., Калягин А.Н., Федотова В.Н., Швецова Е.А. Генерализованный туберкулез с множественным поражением внутренних органов// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2017. - № 3. - С. 40 - 43.
2. Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира// Эпидемиология иинфекционные болезни.- 2007. - № 4. - С. 42 - 45.
3. Васильева, И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации (Часть 2) /И.А. Васильева, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, С.А. Стерликов //Туберкулез и болезни легких- 2017. - Т. 95. -№ 7. - С. 8 — 16.
4. Гайдаров Г.М, Апханова Н.С., Душина Е.В. Интегральная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и влияние медико-организационных факторов на ее развитие// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2017. - Т. 25. № 3. - С. 139 - 143.
5. Ленский Е.В. Абдоминальный туберкулез: трудности диагностики// Сибирский медицинский журнал
99
СИМВОЛ НАУКИ ISSN 2410-700X № 11 / 2018.
(Иркутск). - 2006. - Т. 59. № 1. - С. 5 - 11.
6. Скопин М.С., Корнилова З.Х., Зюзя Ю.Р. и др. Клинико-морфологические особенности абдоминального туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией// Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 10. - С. 51 - 58.
7. Траянова Т.Г., Гончаров А.С. Поздняя диагностика и эффективное лечение больного с панцирным перикардитом// Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 3. - С. 41 - 42.
8. Филиппова Т.П., Новицкая О.Н., Быков Ю.Н. Клинические проявления и диагностика туберкулеза центральной нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции// Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 10. - С. 4 - 6.
9. Фролова О.П., Полесский В.А., Новоселова О.А. и др. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией как национальная проблема// Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 10. - С. 9 - 12.
© Курамшин Д.А., Бузина Н.Е., Степанова Н.А. 2018
