CC BY
91
имеющихся ресурсов обучения, оценивает его результаты. Посещение симпозиумов, коллоквиумов, дней специалиста, виртуальные и реальные консультации преподавателей по неясным вопросам являются неотъемлемой частью системы самообразования. При самообучении главное значение имеют такие методы, как чтение, разбор случаев из практики, разработка проектов, составление отчетов и другие. Время, потраченное на самообразование (часы в месяц), варьирует от 10 до 37 ч. В Бельгии, Нидерландах, Ирландии, Великобритании и Швейцарии затрачивают на непрерывное профессиональное образование не менее 15 ч в месяц; в среднем 25 часов тратят на него в Болгарии, Венгрии, Греции, Испании и Румынии, больше времени (37 ч) было затрачено в Турции, хотя эти результаты объясняются в значительной мере подготовкой молодых выпускников, готовящихся к вступительному экзамену по специализации[11].
Особую роль в процессе образования призваны сыграть модели и технологии дистанционного образования, широкое использование современных средств коммуникации. Внедрение дистанционных технологий позволяет интенсифицировать и развить творческие и интеллектуальные способности врача посредством открытого доступа ко всем информационным модулям программы. Альтернативным традиционному образованию «по необходимости» может служить самообразование «по требованию», т.е. использование его в случае информационной потребности, вызванной, например диагностически неясной клинической картиной заболевания у пациента. В этой ситуации заказчиком необходимых знаний выступает сам врач.
Крайне важно, чтобы подготовку врача общей практики признали особой академической дисциплиной, в связи с этим необходимо, по крайней мере пройти несколько этапов:
1) признание того, что врачи общей практики располагают отдельной областью знаний и им необходима академическая структура для ее развития;
2) формирование и признание такой академической структуры;
3) создание программы непрерывной подготовки врачей общей практики;
4) создание программ последипломной подготовки врачей общей практики
5) создание специальной литературы, где описываются результаты использования этой дисциплины на практике;
6) Создание ассоциаций, защищающие интересы врачей общей практики.
В заключение следует отметить, что не во всех странах роль и значение врачей общей практики воспринимаются однозначно. В ряде стран успешно используют поликлиническую модель первичной медико-санитарной помощи, считая ее, и не без оснований, наиболее рациональной при оказании медицинской помощи на первичном уровне.
Алма-Атинская конференция ВОЗ (1978 г.) подтвердила эффективность отечественной системы первичной медико-санитарной помощи, признав ее наиболее рациональной, предоставляющей равный доступ населения к медицин-
ской помощи на уровне первичного звена. В настоящее время ВОЗ возвращается к решениям Алма-Атинской конференции, и ее принципы являются приоритетным направлением деятельности этой международной организации. Необходимость повышения эффективности деятельности первичного звена послужила импульсом к созданию национального приоритетного проекта развития отечественного здравоохранения на современном этапе.
Таким образом, становление системы образования врачей общей практики в современных условиях должно широко опираться на использование новейших и инновационных технологий обучения, позволяющих достичь высокого уровня их профессиональной компетентности.
Литература
1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Цазацстан» 2011-2015гг.
2. «Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы»// Подготовленно в 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (Европейское региональное бюро) и определившее Задачу 28 ЗДВ/ЕРБ ВОЗ
3. Ф.E. Вартанян, С.В. Рожецкая. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах.// «Здравоохранение»,5-2008, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
4. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана 27 января 2012 года
5.Байденко В.И. Компетентностный подход к проектированию государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (методологические и методические вопросы)//- М: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2005. - 114 с.
6. Байденко В.И.Болонский процесс: Бергенский этап / Под научной редакцией доктора педагогических наук, профессора В.И. Байденко./ - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, Российский Новый Университет, 2005. - 174 с.
7. Галямина И.Г. Проектирование государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования нового поколения с использованием компетентностного подхода. // Материалы к шестому заседанию методологического семинара 29 марта 2005г. - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2005. - 106
8. Уткина Т.Б., Сидорова Л.В., Ягубянц Э.А., Подчерняева Н.С. Компетентностный подход и его роль в современном высшем медицинском образовании — Публикации сотрудников об ИОП. Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Факультет дополнительного профессионального образования преподавателей.
9.Шишов С.Е., Кальней В.А. Мониторинг качества образования в ВУЗе/Издание второе. М.: Педагогическое общество России, 1999
10. Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах.// «Здравоохранение»,5-2008, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
11. В.В. Шкарин, Н.И. Жулина .Врач общей практики в современном здравоохранении. Нижегородская государственная медицинская академия. УДК 614.23:616.1/9.//здравуоохранение. 2004
12.Декларация Алма-Атинской конференции ВОЗ (1978 г.)
Генерализованные тревожные расстройства: клиника и терапия
Ускенбаева Ж. С.
РГКП «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК, г. Алматы УДК 616.89,615.832.9
По данным литературы /1/, ГТР встречается у 5.9- В данной статье представлены аспекты генерализованного 9.0% населения, в общемедицинской практике - 5 - 10% тревожного расстройства: клиника и терапия. /2,3,4/. Являясь одним из наиболее распространенных
36
Вестник АГИУВ №2, 2012
расстройств спектра тревоги, ГТР остается наименее выявляемым из них. Однако наибольшие трудности выявления ГТР возникают в общемедицинской практике, куда обращаются многие больные с ГТР У таких больных симптомы патологической тревоги включают массивные вегетативные проявления, маскируя собственно психопатологическую симптоматику. Научные исследования в области повышения эффективности фармакотерапии тревожных расстройств в последние годы представляют особый интерес.
Ипохондричность, присущая многим пациентам, побуждает их к многократным повторным обследованиям у интернистов, надолго (иногда на годы) откладывая диагностику и начало лечения ГТР. Хотя заболевание обычно не приводит к выраженному снижению трудоспособности, но сопровождается существенным ухудшением качества жизни, и в этом отношении вполне сопоставимо с депрессией /4/. Большинством авторов отмечается склонность ГТР к затяжному волнообразному течению. Замечено, что ГТР часто выступает не в изолированном виде, а в сочетании с симптомами других психопатологических расстройств (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга). /2,3/. Обычно это указывает на относительно большую тяжесть ГТР и затрудняет его терапию.
Необходимо отметит, что ГТР часто сочетается не только с другими расстройствами психики, но и с соматическими заболеваниями, такими как язва двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, бронхиальная астма. По данным эпидемиологических исследований, у больных ГТР указанные соматические заболевания выявляются значительно чаще, чем в общей популяции. Установлено, что несвоевременное выявления и лечения ГТР приводит к утяжелению сопутствующей соматической патологии /5/.
По мнению многих авторов, средний возраст начала ГТР равен 21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет «двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже в подростковом возрасте, а вторичное по отношению к другим тревожным расстройствам - как правило, после 30 лет. Состояние может развиваться как в связи с острой или хронической психической травмой, так и при отсутствии психотравмирующих обстоятельств.
Согласно определению МКБ-10, «основной чертой ГТР является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. она является нефиксированной)».
При оценке выраженности симптомов по шкале тревоги Гамильтона преобладают аффективные, идеаторные и моторные симптомы: страхи, тревожное настроение, когнитивные нарушения, напряжение, соматические мышечные, соматические сенсорные симптомы). В то же время, вегетативные симптомы (сердечнососудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные) выражены незначительно. 2 тип ГТР - сомато-вегетативный - характеризуется преимущественно соматизированными проявлениями тревоги с выраженной вегетативной гиперактивностью при незначительной выраженности моторного компонента. Стойкого тревожного аффекта, как при аффективном типе, не наблюдается. Уровень тревоги подвергается значительным колебаниям в течение дня в связи с незначительными внешними поводами. Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявляется в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизирован-ных тревожных реакций. У некоторых больных (особенно в случаях затяжного течения) тревога утрачивает черты реактивности, персистируя большую часть времени. Тревога
This article presents aspects of generalized anxiety disorder: clinical and therapy.
Айтылмыш мацалада генерализованного ypeuni бузылудыщ acneKmmepi: клиника жэне терапия усын.
носит эго-синтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимают свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию. При этом больные противятся чрезмерному характеру своих переживаний. Понимая преувеличенность опасений, они стремятся избавиться от них сознательным волевым усилием. Сомато-вегетативные проявления тревоги часто провоцируют опасения ипохондрического содержания. Поэтому тематика переживаний больных включает не столько бытовые повседневные ситуации, сколько здоровья, причем как своего собственного, так и значимых близких. При этом больные стремятся установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму. Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно формирует ипохондрический стиль жизни.
При оценке выраженности симптомов по шкале тревоги Гамильтона доминируют симптомы соматической тревоги (сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные и вегетативные), высокий уровень страхов и идеаторных нарушений, Наиболее слабо проявляются аффективные (тревожное настроение, депрессивное настроение) и моторные симптомы (напряжение, соматические мышечные симптомы). Клинически завершенное ГТР характеризуется стойкой симптоматикой с полным набором признаков одного из вышеописанных клинических вариантов ГТР и соответствует тяжелой/среднетяжелой формам расстройства. При суб-синдромальном ГТР (легкая форма) проявления расстройства относительно менее выражены и устойчивы, не сопровождаются существенным снижением качества жизни. В соответствии с международными рекомендациями при лечении ГТР применяется фармакотерапия и психотерапия. При субсиндромальных формах ГТР предпочтение отдается психотерапии; при этом особенно эффективной зарекомендовала себя когнитивно-бихевиоральная психотерапия, а из фармакологических средств предпочтение отдается транквилизаторам. При среднетяжелых и тяжелых формах ГТР основным методом лечения является фармакотерапия, проводимая с помощью антидепрессантов и транквилизаторов. Их эффективность при ГТР установлена в двойных слепых контролируемых исследованиях.
Эффективность терапии ГТР бензодиазепиновыми анксиолитикими (БДТ) составляет 50-70% (4,5). В проведенных исследованиях, была доказана эффективность препаратов бензодиазепинового ряда как в отношении идеаторного компонента тревоги, так и соматических проявлений /6/. Однако в этих же исследованиях было показано, что бензодиазепины в отличие от антидепрессантов не приводят к стойкому эффекту, и при их отмене часто возникает рецидив. Кроме того, многие авторы указывают на целый ряд недостатков при применении транквилизаторов - производных бензодиазепина. Так, отмечается, что хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР, такие как тревога ожидания, беспокойство, снижение концентрации внимания, они влияют меньше. Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, что ограничивает срок их применения 2-4 неделями, и, соответственно, делает их малопригодными для длительной терапии ГТР.
Помимо риска появления явлений зависимости , при
приеме бензодиазепинов возможны и другие существенные побочные эффекты: депрессогенное действие, нарушение когнитивных (познавательных) функций, в частности, концентрации внимания, памяти; повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста); атаксия; парадоксальные реакции - возбуждение, эйфория и другие признаки «поведенческой токсичности»; синдром отмены в виде дисфории, резкого усиления тревоги, повышения симпатического тонуса и, в тяжелых случаях, судорог и делирия. Из небезодиазепиновых анксиолитиков наибольшее распространение в нашей стране получил гидроксизин - препарат с антигистаминным механизмом действия. В амбулаторной практике назначаются также растительные препараты на основе валерианы, пустырника. Однако применение как гидроксизина, так и седативных лекарственных сборов ограничивается случаями относительно легких субсиндромальных форм ГТР
Предположение о единстве патогенетических механизмах генерализованной тревоги и депрессии предопределило разработку методик лечения ГТР антидепрессантами. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения антидепрессантов как при краткосрочной, так и длительной терапии ГТР (19,20,21). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что у значительной части больных ГТР в последующем развиваются депрессивные состояния. Поэтому терапия ГТР с помощью антидепрессантов позволяет не только купировать симптоматику ГТР, но и оказывает профилактическое действие в отношении вероятного развития депрессии.
Большинство современных исследователей считают, что ведущая роль в патогенезе тревожных расстройств принадлежит серотонинергической системе, а антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС) - одни из наиболее эффективных психофармакологических средств лечения ТР. В ряду СИОЗС особое место занимает Эсциталопрам (Э). Э представляет собой Э-энантомер циталопрама и является более сильнодействующим препаратом по сравнению с циталопрамом. Избирательность аффинитета к серото-ниновым рецепторам у Э выше, чем и у всех других препаратов группы СИОЗС.
В заключение необходимо отметить, что появление на казахстанском рынке Селектры - эсциталопрама производства исландской фирмы «Актавис» существенно расширяет возможности для фармакотерапии ГТР, в особенности в случаях тяжелого, средне-тяжелого течения, а также при наличии коморбидной депрессивной симптоматики.
Список литературы:
1. Аведисова А.С.: Сложности и противоречия в диагностике генерализованного тревожного расстройства; психиатрия и психофармакотерапия, №2, т.10,2008, с. 28-33.
2. Богдан М.Н. Генерализованное тревожное расстройство: клиника, диагностика и лечение. Социальная и клин. психиатрия. 2003; 13 (3): 89-96.
3. Ю.Э. Лесс. Генерализованное тревожное расстройства: типология и коморбидные состояния //Российский психиатрический журнал. - 2008. - N 2. - С. 40-45.
4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб. 1995. 565 с.
5. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия. Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург. 2005.
6. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Рос. мед. журн. 2004. Т. 12 №22 С. 2
7. Чахава В. О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В.: Русский Медицинский журнал, том 15, № 24, 2007.
Проблема избыточного веса по результатам анкетирования
Азанова Б.А., Мергентай А., Темербеков Ф.О. Республиканский центр развития здравоохранения, Астана
Различные исследования и статистические выкладки доказывают, что нормальный вес позволяет сохранить хорошее здоровье и снизить риск развития различных заболеваний и преждевременной смерти до минимума. Эксперты давно бьют в набат: сегодня на планете насчитывается уже более 1 млрд. людей с ожирением, а к 2025 году, по прогнозам ВОЗ, избыточный вес и ожирение настигнут 40% мужчин и 50% женщин [4]. Известно, что продолжительность жизни людей с ожирением сокращается в среднем на 8-10 лет [4].
Настоящее исследование проводилось в Республиканском Центре развития здравоохранения. С целью изучения потребности населения в профилактической и медико-социальной помощи была разработана специальная анкета, содержащая 33 вопроса. Анкетирование проводили социальные работники, психологи, врачи ВОП, педиатры, терапевты. Всего было заполнено 6527 анкет.
Установлено, что среди населения, прикрепленного к организациям ПМСП, преобладали женщины, на долю которых приходилось 53,44%, соответственно удельный вес мужчин составлял 48,87%.
В возрастной структуре прикрепленного населения большой удельный вес имели лица в возрасте от 19 до 49лет. Среди всех лиц, прикрепленных к организациям ПМСП, имеющих высшее образование наибольший удельный вес составляли в г. Караганда -34,5%, в г. Алматы - 42,5%, а в г. Атырау -34,9%. По результатам нашего исследования установлено, что в настоящее время лица с высшим образованием уделяют больше внимания своему
здоровью, они более информированы о проводимых акциях по охране здоровья.
От уровня образования зависит в первую очередь характер труда и его условия. Очевидно, что люди с низким образовательным уровнем заняты преимущественно монотонным или тяжелым физическим трудом, разрушающим здоровье. От образования, полученного человеком, в большой степени зависит его экономическое положение, уровень доходов, и связанные с этим возможности. Исследовательские данные об экономических факторах свидетельствуют, что более высокий уровень доходов положительно влияет на продолжительность жизни человека [1]. Большая информированность и стремление к информированности, склонность к анализу окружающей обстановки также свойственны людям имеющим более высокий уровень образования. И как следствие более образованные люди ведут более здоровый образ жизни [1]. Таким образом, уровень образования является интегрирующей характеристикой, затрагивающей основные сферы жизнедеятельности человека, влияющие на его здоровье и продолжительность жизни [1].
Анализ социального положения опрошенных респондентов показал, что большую часть из них составляют работающие лица; в г.Алматы-50,3%, в г.Караганде -55,4%, и в г. Атырау -53%.
В г. Алматы количество состоящих в браке (в т.ч. в повторном) из опрошенных респондентов составило 68,0%, в Караганде - 61,6%, а в г. Атырау- 74,5%. Статистика показывает, что продолжительность жизни одиноких людей
