CC BY
75ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Р.Р. Борукаев, 2010 УДК [615.214:616.891.6](045)
Для корреспонденции
Борукаев Рустам Русланович - сотрудник отделения новых
средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-46-22
E-mail: [email protected]
Р.Р. Борукаев
Предикторы эффективности терапии генерализованного тревожного расстройства антидепрессантами и транквилизаторами
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Predictors of the efficacy of antidepressant and tranquilizer therapy of generalized anxiety disorder
R.R. Borukaev
In a study of 120 patients with generalized anxiety disorder it was established that being diagnosed with any clinical type of GAD is a predictor of the efficacy of one of the medications being investigated. Venlafaxine was found to be most effective in affective and tonic types of GAD while alprazolam proved effective in coping with somatovegetative and phobic disorders. Aphobazol failed to exhibit any prevalent antianxiety effect in any type of GAD. Key words: generalized anxiety disorder, predictors of efficacy, primary response
В статье на основе изучения 120 больных с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) установлено, что принадлежность к тому или иному клиническому типу ГТР является предиктором эффективности одного из изучаемых препаратов. При аффективном и тоническом типах ГТР наиболее эффективен Велаксин, при соматовегетативном и фобическом - алпразолам. Афобазол не оказывал превалирующего противотревожного действия ни при одном из типов ГТР.
Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство,
предикторы эффективности, первичный респонс
Проблема прогнозирования эффективности терапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР) является одной из центральных в области психофармакотерапии тревожных расстройств. Вместе с тем в связи с большим количеством факторов, оказывающих влияние на результативность лечения, это одна из наиболее сложных задач [1]. Большинство авторов приходят к заключению, что одним из важных предикторов эффективности терапии ГТР является его психопатологическая структура [2, 5, 7, 8].
Следует отметить, что ГТР - относительно новая диагностическая категория, самостоятельность которой, как и многообразные соотношения с другими психопатологическими нарушениями (чаще всего тревожно-фобического и аффективного регистров), дискутируются в литературе [14]. Все еще не решены вопросы диагностических границ ГТР, хотя единодушно констатируются его высокая распространенность среди населения и длительное волнообразное течение [3, 4, 6, 8].
Существующий в современной литературе разброс оценок эффективности различных препаратов при терапии ГТР, в основном транквилизаторов и антидепрессантов, ограничивает возможности дифференциального выбора оптимального медикаментозного средства [13, 24]. Возможно, противоречивые данные об эффективности свя-
85
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
заны с неоднородностью клинической картины ГТР, предопределяющей различия в чувствительности больных к разным медикаментозным средствам [11, 12, 19].
Интересно, что наиболее эффективными при ГТР считаются препараты с совершенно разным механизмом действия, в частности, антидепрессант Велаксин (представитель селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина -СИОЗСН) и транквилизатор алпразолам (производное бензодиазепина). Можно предположить, что различные психопатологические структуры, к которым адресуются указанные препараты, могут быть не одинаково представлены у разных больных. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, свидетельствующими о различиях в эффективности терапии препаратами различных классов (и даже одного класса) у каждого конкретного больного [9, 10, 15, 18, 19, 21, 22].
В отношении особенностей действия разных препаратов в литературе приводятся сведения лишь по их влиянию на отдельные «выступающие» симптомы при ГТР, например, хроническое беспокойство, мышечное напряжение, вегетативная гиперактивация и нарушения сна. Так, было выявлено преимущественное влияние Велаксина на идеаторные, а алпразолама - на соматические проявления ГТР [5, 6, 16, 20]. В других публикациях Велаксин превышает эффективность плацебо при действии как на соматическую, так и психическую составляющие генерализованной тревоги [7, 20]. Однако вопросы прогнозирования эффективности терапии при ГТР не разработаны.
Согласно работам Ю.Э. Лесс [4], симптомокомп-лекс генерализованной тревоги включает ряд относительно независимых компонентов: аффективный, соматовегетативный, идеаторный и тонический. В зависимости от преобладающего в структуре клинической картины компонента, ГТР дифференцируется на 4 клинических типа: аффективный, соматовегетативный, фобический и тонический.
В задачи настоящего исследования входила оценка роли предикторов (социодемографических, клинических, клинико-типологических, симптоматических, времени наступления респонса) при терапии больных с ГТР антидепрессантами группы СИОЗСН (на примере Велаксина), анксиолитиками бензоди-азепиновой (на примере алпразолама) и небензо-диазепиновой (на примере афобазола) структуры, а также разработка рекомендаций по дифференцированному назначению этих препаратов.
В соответствии с критериями включения/исключения в исследование, клиническая выборка (120 больных) состояла из трех групп по 40 пациентов в каждой. Набранные больные удовлетворяли критериям ГТР (по МКБ-10, F41.1) и получали монотерапию алпразоламом (40 больных), Велаксином (40 больных) и афобазолом (40 больных). Выбор
препаратов определялся высокой частотой их использования в клинической практике, в том числе при терапии больных с ГТР.
Для решения поставленных задач были использованы клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы исследования с применением современных математических методов обработки данных.
При оценке структуры тревожного синдрома использовались психометрические методы оценки: шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS); шкала Шихана для самооценки тревоги (WAT) с дифференцированным анализом подшкал: озабоченность-тревога-напряжение, а также шкала качества жизни (Шкала дезадаптации). Статистический анализ проводился на PC в программе SPSS 17.0 for Windows XP с использованием непараметрических методов (парного критерия Вилкоксона; Н2, теста Манна-Уитни).
Социодемографические показатели изученных больных приведены в табл. 1. Во всех группах преобладали женщины (70% в группе афобазола; 67,5% в группе Велаксина и 77,5% в группе алпразо-лама), средний возраст составил 31,6±9,4; 33,1±9,1 и 32,4±8,4 года соответственно. Большинство пациентов имели высшее образование или являлись студентами высших учебных заведений (67,5; 77,5 и 75%) и состояли в браке (35, 50 и 45% соответственно). Профессионально были заняты 75% в группе афобазола, 65% в группе Велаксина и 62,5% в группе алпразолама (включая студентов дневных отделений вузов).
Таким образом, по основным клинико-демо-графическим показателям анализируемые группы пациентов были сопоставимы и не имели статистически значимых отличий.
Длительность открытого рандомизированного исследования составила 42 дня. Оценка по шкалам проводилась до начала терапии и через каждую неделю курсового лечения. Дозы препаратов подбирались индивидуально в соответствии с состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости терапии. Средняя суточная доза алпразолама составила 1 мг (0,25-2 мг/сут), Велаксина - 125 мг (75-150 мг/сут), афобазола -30 мг (20-60 мг/сут). Суточные дозы анксиолити-ков распределялись равномерно в течение дня, Велаксин назначался утром и днем.
Исходя из абсолютных данных шкалы HARS к моменту окончания исследования в целом по больным, вошедшим в настоящую работу, рес-пондеры (редукция тревожной симптоматики на 50% и более) составили 52,5%, в том числе пациенты с ремиссией (менее 7 баллов по HAM-A) -22,5%; частичные респондеры (редукция тревожной симптоматики на 25-49%) - 25%, а нонрес-пондеры (редукция тревожной симптоматики менее 25%) - 22,5% больных (табл. 2).
86
ф
I ■ ■ ■ ITÍ
Р.Р. Борукаев
Таблица 1. Клинико-демографические показатели трех групп больных с ГТР
#
Показатель Группа афобазола (п=40) Группа Велаксина (п=40) Группа алпразолама (п=40)
Женщины 28 (70%) 27 (67,5%) 31 (77,5%)
Возраст, лет 31,6±9,4 33,1 ±9,1 32,4±8,4
Длительность ГТР, лет 3,1 ±2,89 2,72±3,2 3,23±3,6
Образование:
среднее 13 9 10
высшее или незаконченное высшее 27 31 30
Профессиональная занятость
занятые 30 28 25
незанятые 8 11 13
пенсионеры 2 1 2
Семейный статус:
состоящие в браке 14 20 18
не состоящие в браке 13 11 10
разведенные 10 9 10
вдовы 3 - 2
HAM-A 26,54±3,27 25,82±2,28 26,46±2,71
WAT - Worry - озабоченность (когнитивная тревога) 7,92±0,89 8,09±0,94 8,32±0,74
WAT - Anxiety - тревога (аффективная тревога) 7,69±0,48 7,83±0,79 8,23±0,85
WAT - Tension - напряжение 7,71 ±0,82 8,15±0,85 8,18±0,78
Шкала Шихана (качество жизни):
работа/учеба 4,7±2,6 5,2±2,5 4,5±2,1
общение 4,2±2,0 4,2±1,8 4,1±2,1
семейное функционирование 4,5±1,6 4,5±2,5 4,8±2,2
Ф
При изучении факторов прогноза эффективности терапии в настоящей работе использованы термины, предложенные Н. Madhukar и соавт. [18], в соответствии с которыми все предикторы эффективности терапии разделены на фоновые предикторы и так называемые предикторы процесса. При этом фоновые предикторы, позволяющие прогнозировать результаты терапии до ее начала, включают оценку социодемографических показателей (наиболее значимыми из которых являются возраст, пол и семейное положение), клинической характеристики расстройств (тяжесть состояния, стадия заболевания, частота обострений и пр.), психопатологической структуры расстройства, комор-бидных состояний и биологических предикторов (ЭЭГ-показателей, нейробиохимический анализ и др.). Предикторы процесса, по мнению Н. Madhukar и соавт. [18], это те динамические изменения в клинической картине заболевания, регистрируемые на ранних этапах терапии, учет которых позволяет прогнозировать эффективность курсового лечения определенным лекарственным средством.
Для определения роли фоновых предикторов и предикторов процесса (или динамических предикторов) в эффективности терапии больных с ГТР были
Российский психиатрический журнал № 1, 2010
Таблица 2. Общая эффективность терапии больных, вошедших в исследование (п=120)
Показатель Количество больных
Ремиссия 27 (22,5%)
Респондеры 36 (30%)
Частичные респондеры 30 (25%)
Нонреспондеры 27 (22,5%)
выделены две группы больных с «полярным» ответом на терапию, т.е. группа пациентов с ремиссией и группа пациентов-нонреспондеров (см. табл. 2). Группу с ремиссией формировали пациенты, у которых редукция баллов по шкале НАЯБ к 42-му дню лечения достигала уровня 7 и ниже. В группу нонреспондеров были отнесены больные с редукцией баллов менее 25% по шкале НАЯБ. Таким образом, общее количество пациентов, достигших ремиссии, составило 27 и столько же (27 больных) было нонреспондеров.
Из фоновых предикторов эффективности терапии больных с ГТР изучены некоторые социодемо-графические, клинические, клинико-типологичес-кие и симптоматические показатели (табл. 3).
87
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 3. Социодемографические предикторы эффективности фармакотерапии при ГТР
Показатель Группа респондентов
ремиссия (п=27) нонреспондеры (п=27)
Пол:
мужчины (n=10)* 3 (11,1%) 7 (26%)
женщины (n=44) 24 (88,9%) 20 (74%)
Возраст на момент обращения, лет:
18-45 (n=30)** 20 (74%) 10 (37%)
46-65 (n=24)** 7 (26%) 17 (63%)
Образование:
среднее (n=24)** 6 (22,2%) 18 (66,6%)
высшее или незаконченное высшее (n=30)** 21 (77,7%) 9 (33,3%)
Профессиональная занятость:
занятые (n=28)** 21 (77,7%) 7 (26%)
незанятые (n=25)** 6 (22,2) 19 (70,4%)
пенсионеры (n=1) 0 1 (3,7%)
Семейный статус:
состоящие в браке (n=25)** 17 (63%) 8 (29,6%)
не состоящие в браке (n =10) 4 (14,8%) 6 (22,2%)
разведенные (n=18)** 6 (22,2%) 13 (48,2%)
вдовы 0 0
#
Здесь и в табл 4, 5: * - близкие к значимым отличия между двумя группами, установленные в Н-квадрат (0,05<р< 0,1); ** - значимые отличия между двумя группами, установленные в Н-квадрат (р<0,05).
Так, в группе с ремиссией преобладали пациенты в возрасте от 18 до 45 лет - 74% пациентов, тогда как в группе нонреспондеров таких больных было меньше - 37% (р<0,05), а большую часть (63%) составляли пациенты более старшего возраста (46-55 лет). Высшее образование имели в группе респондеров 77,7% пациентов против 33,3% в группе нонреспондеров (р<0,05). Профессионально занятых пациентов в группе респондеров было почти в 3 раза больше (77,7 против 26%), чем в группе нонреспондеров (р<0,05). В группе респон-деров в браке состояли 63% против 29,6% в группе нонреспондеров (р<0,05). Гендерные различия выявили следующее: женщины встречались среди больных с ремиссией и нонреспонсом приблизительно с равной частотой, в то время как мужчин среди нонреспондеров было более чем в два раза больше, чем при ремиссии (26 против 11,1%).
Таким образом, при анализе социодемографичес-ких характеристик пациентов с ГТР оказалось, что группу пациентов с ремиссией, вне зависимости от принимаемого препарата, формировали преимущественно лица моложе 45 лет, профессионально занятые, с высшим образованием, состоящие в браке. Группа нонреспондеров, вне зависимости от принимаемого препарата, была представлена большим числом лиц относительно более старшего
возраста, со средним образованием, профессионально не занятых, находящихся в разводе. Все перечисленные социодемографические характеристики имеют статистически значимые отличия.
Анализ фоновых значений параметров психометрических шкал показал (табл. 4), что общий балл по шкале HARS был статистически достоверно ниже у пациентов с ремиссией (23,6 против 26,4 баллов), чем в группе нонреспондеров (p<0,05). Фоновые показатели шкалы WAT были также различны: у пациентов с ремиссией они составили 7,3 балла, а в группе нонреспондеров - 8,5 балла (p<0,05). Следовательно, у пациентов с ремиссией по сравнению с нонреспондерами отмечался более низкий уровень тревоги на момент включения в исследование. В группе пациентов с ремиссией манифестация заболевания наблюдалась в более раннем возрасте (27,4 года), чем у нонреспондеров (33 года), с разницей между ними в среднем 5-6 лет (p<0,05). Длительность заболевания у пациентов с ремиссией была почти в три раза меньше (1,9 года), чем у нонреспондеров (3,6 года, p<0,05).
Оценка типологической принадлежности пациентов с ремиссией и нонреспондеров показала (табл. 5), что пациенты с аффективным типом ГТР чаще достигали ремиссии (33,2%) и реже - нонреспонса (18,1%). Напротив, при тоническом типе отмечался
88
Р.Р. Борукаев
Таблица 4. Фоновые клинические предикторы эффективности фармакотерапии при ГТР
Клинические шкалы (средние значения) Группа респондентов
ремиссия (п=27) нонреспондеры(п=27)
HARS** 23,6 26,4
WAT** 7,3 8,5
Средний возраст начала ГТР** 27,4 33
Длительность заболевания** 1,9 3,6
Таблица 5. Эффективность при терапии различных клинических типов ГТР
Тип ГТР Группа респондентов
ремиссия (п=27) нонреспондеры(п=27)
Аффективный (n=14)* 9 (33,2%) 5 (18,1%)
Соматовегетативный (n=14) 7 (26%) 7 (26%)
Фобический (n=16) 7 (26%) 9 (33,2%)
Тонический (n=10)* 4 (14,8%) 6 (22,2%)
Таблица 6. Общая эффективность афобазола при терапии различных вариантов ГТР, %
#
Группа респондентов Тип ГТР
аффективный (n=12) соматовегетативный (n=10) фобический (n=12) тонический (n=6)
Ремиссия 16,5 20 0 0
Нонреспондеры 25 30 33,3 66,6
Ф
Таблица 7. Общая эффективность Велаксина при терапии различных вариантов ГТР, %
Группа респондентов Тип ГТР
аффективный (n=11) соматовегетативный (n=13) фобический (n=10) тонический (n=6)
Ремиссия 45,5% 7,7% 20% 50%
Нонреспондеры 23,1% 30%
самый низкий уровень ремиссии (14,8%) с превалированием пациентов с нонреспонсом (22,2%). При соматовегетативном и фобическом типах выявлялось одинаковое количество пациентов с ремиссией (по 26%).
Анализ роли клинической типологии ГТР в качестве предиктора эффективности терапии каждым из применявшихся в настоящем исследовании препаратов показал, что при лечении афобазолом ремиссия возникала только при аффективном и соматовегетативном (16,5 и 20%, соответственно) типах ГТР и ни в одном случае при фобическом и тоническом типах (табл. 6). Напротив, по частоте нонреспонса первое место занимали больные тонического типа (66,6%). При трех других типах нонреспондеры встречались реже в 2 раза и более, чем при тоническом типе.
Российский психиатрический журнал № 1, 2010
При терапии Велаксином ремиссия наблюдалась практически у половины пациентов с тоническим и аффективным типами (50 и 45,5% соответственно), что было более чем в два раза чаще, чем при фобическом (20%) и более чем в шесть раз чаще, чем при соматовегетативном (7,7%). В то же время среди нонреспондеров на первом месте был фобический тип (30%), немного ниже сома-товегетативный (23,1%), а при двух первых типах (аффективный и тонический) нонреспондеров не было (табл. 7).
При терапии алпразоламом в группе ремиссии преобладал соматовегетативный тип (40%), превышая в два раза число пациентов с тоническим (20%) и аффективным (22,2%) типами ГТР. Среди нонреспондеров преобладали больные с тоническим типом ГТР (40%), почти в два раза меньше боль-
89
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 8. Общая эффективность алпразолама при терапии различных вариантов ГТР
Группа респондентов Тип ГТР
аффективный (n=9) соматовегетативный (л=10) фобический (л=16) тонический(л=5)
Ремиссия 22,2% 40% 31,3% 20%
Нонреспондеры 22,2% 10% 12,4% 40%
#
ных было при аффективном (22,2%), фобическом (12,4%) и в четыре раза меньше при соматовегета-тивном типах ГТР (10%) (табл. 8).
Результаты проведенного анализа позволили выявить предпочтительную терапевтическую «чувствительность» больных с определенным типом ГТР к воздействию изученных препаратов.
Подсчет достоверности различий проводился между группами афобазола и Велаксина (обозначение р1), между группами афобазола и алпразолама (обозначение р2), между группами Велаксина и алпразолама (обозначение р3).
Так, у больных с аффективным типом ГТР ремиссии чаще возникали при терапии Велаксином (45,5% больных, р1=0,0016, р3=0,011), а при лечении алпразоламом в два раза реже (22,2%) и еще реже (у 16,5%) при лечении афобазолом.
У больных с соматовегетативным типом ГТР вероятность ремиссии была наиболее высокой при терапии алпразоламом (40% больных, р2=0,007, р3=0,0014), средней - при терапии афобазолом (20%, р1=0,022), наиболее низкой - при терапии Велаксином (7,7%).
Среди больных с фобическим типом ГТР ремиссия была достоверно выше при лечении алпразо-ламом (31,3%, р2=0,0003, р3=0,041), чем при терапии Велаксином (20%). При терапии афобазолом ремиссия отсутствовала.
При терапии больных с тоническим типом ГТР наилучший результат был при лечении Велаксином (50%, р1=0,0008, р3=0,0018), что в два с половиной раза выше, чем при терапии алпразоламом. При терапии афобазолом ремиссий не было.
Таким образом, анализ частоты достижения ремиссии при терапии больных с разными клиническими типами ГТР показал, что при аффективном и тоническом типах наиболее эффективен Велаксин; при соматовегетативном и фобичес-ком типах ГТР - алпразолам. Невысокий уровень ремиссии при соматовегетативном и аффективном типах ГТР наблюдался при применении афобазола.
Как было указано выше, предикторами процесса являются любые изменения в клинической картине состояния больных, которые возникают на ранних этапах терапии и которые можно оценить как количественно, так и качественно.
Нами также была изучена зависимость эффективности терапии в конце исследования от времени наступления минимального ответа - первичного рес-
понса (ПР). Критерием ПР являлась редукция симптоматики на 25% по шкале HARS, наступавшая на любом этапе терапии. К пациентам с положительным ответом на терапию в конце исследования отнесены респондеры, в том числе и больные с ремиссией (всего 103 наблюдения). Для удобства оценки предикторов процесса пациенты с частичным респонсом (т.е. с редукцией фоновой симптоматики к концу исследования на 50% и меньше) были объединены в одну группу с нонреспондерами (с редукцией фоновой симптоматики к концу исследования на 25% и меньше).
В результате дифференцированного анализа каждого пациента, достигшего в определенное время ПР (см. рисунок), было обнаружено, что в число 47 пациентов, достигших ПР на 7-й день терапии, входили все больные, достигшие к 42-му дню терапии ремиссии (27 пациентов) и большая часть пациентов, ставших респондерами (15 пациентов - 39,5%).
Таким образом, большинство больных с положительным ответом на терапию (100% пациентов с ремиссией и 39,5% респондеров) достигали ПР уже на 7-й день терапии. Важно подчеркнуть также, что подавляющее большинство из 47 больных, достигших ПР к 7-му дню, в итоге терапии оказались либо респондерами, либо с ремиссией (42 из 47, что составило 89,4%).
Из больных, достигших респонса на 14-й день терапии (21 человек), пациентов, достигших ремиссии, уже не наблюдалось. Преобладали респондеры -12 пациентов (33,3% из общего числа к 42-у дню) и нонреспондеры - 9 пациентов (15,8% - из общего числа к 42-му дню). У 14 пациентов, достигших респонса к 21-му дню, ремиссий не было, респондеров оказалось лишь 5 пациентов (13,8% из общего числа к 42-у дню) и нонреспондеров - 10 пациентов (17,5 % из общего числа к 42-му дню).
Среди 16 пациентов, достигших ПР к 28-му и 35-му дню, к концу исследования было 3 (8,3% из общего числа к 42-му дню) респондера и 13 (22,8% из общего числа к 42-му дню) нонреспондеров.
Наконец, все 5 (8,7% из общего числа к 42-у дню) пациентов, достигших ПР к 42-му дню, оказались в последующем нонреспондерами.
Таким образом, из 103 пациентов с инициальным респонсом более чем у половины 82 (80%) он наступает в первые 3 нед исследования.
Как следует из рисунка, частота положительного ответа к концу исследования убывала по мере удлинения периода формирования первичного рес-
90
Р.Р. Борукаев
Респонс
7-й день
14-й день 21-й день 28, 35-й день 42-й день
Лекарственный ответ в зависимости от времени первичного респонса
ПР - первичный респонс; РМ - ремиссия; Р - респондеры; НР - нонреспондеры.
понса. Особенно отчетливо эта тенденция проявлялась в отношении ремиссии, которая в изученных случаях возникала лишь при наиболее раннем инициальном респонсе (7-й день терапии). Суммарная частота ремиссий и респондеров при ПР на 7-й день (40,9%) превышала таковую во всех остальных случаях, когда первичный респонс возникал позже.
Оценка степени социальной дезадаптации больных с ГТР, с учетом показателей трех подшкал шкалы Шихана (работа/учеба, общение и семейное функционирование), показала (табл. 9), что к концу исследования уровень социальной дезадаптации в группе афобазола претерпевает незначительную редукцию, тогда как в группах Велаксина и алпра-золама он приближается к значениям нормы.
Наилучшие показатели социальной адаптации наблюдались у больных с ГТР в процессе терапии Велаксином по подшкалам работы и взаимоотношений (редукции на 2,6 и 1,9 соответственно), в группе алпразолама - по подшкалам семейной жизни и работы (редукции на 2,8 и 2,4 соответ-
Российский психиатрический журнал № 1, 2010
ственно). Больные в группе афобазола обнаруживают самые низкие показатели социальной адаптации по всем показателям социального функционирования.
При оценке степени дезадаптации при терапии исследуемыми препаратами больных с ГТР (табл. 10) (с учетом их типологической принадлежности) было выявлено, что при аффективном типе в процессе терапии Велаксином наибольшую редукцию претерпевала подшкала работы (редукция составила 2,4 балла). При соматовегетатив-ном типе ГТР самой значительной была редукция подшкалы семейного функционирования при терапии алпразоламом (2,4 балла). При фобическом типе редукция была максимальной при оценке подшкалы взаимоотношений в процессе терапии (2,3 балла). При тоническом типе максимальная редукция балов отмечалась по подшкале взаимоотношений при терапии Велаксином (2,7 балла).
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что принадлежность
91
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 9. Динамика степени дезадаптации в группах исследования ( в баллах)
Препарат Показатель Фон 42-йдень Редукция
Афобазол (n=40) Трудности в работе 4,7±2,6 3,7±2,2 1,0
Трудности взаимоотношений 4,2±2,0 4,1 ±2,0 0,1
Трудности в семейной жизни 4,5±1,6 3,7±1,9 0,8
Велаксин (n=40) Трудности в работе 5,1 ±2,5 2,5±2,2 2,6
Трудности взаимоотношений 4,2±1,8 2,3±1,6 1,9
Трудности в семейной жизни 4,5±2,5 3,2±1,9 1,3
Алпразолам n=40) Трудности в работе 4,5±2,1 2,1 ±2,8 2,4
Трудности взаимоотношений 4,1 ±2,1 2,6±2,9 1,5
Трудности в семейной жизни 4,8±2,2 2,0±2,1 2,8
Таблица 10. Показатели наибольшей степени редукции шкал дезадаптации при различных типах ГТР (в баллах)
Показатель Тип ГТР
аффективный (n=12) соматовегетативный (n=10) фобический (n=12) тонический(n=6)
Трудности в работе Велаксин (2,5) Алпразолам (2,2 ) Алпразолам (1,8) Велаксин (2,0)
Трудности взаимоотношений Велаксин (2,1) Алпразолам (2,0) Алпразолам (2,3) Велаксин (2,4)
Трудности в семейной жизни Велаксин (1,9) Алпразолам (2,7) Алпразолам (1,6) Велаксин (1,7)
#
к тому или иному клиническому типу ГТР является предиктором эффективности терапии. Частота ремиссии примерно одинакова при аффективном, соматовегетативном и фобическом типах, составляя около трети больных. Ремиссия при тоническом типе возникает в наименьшем количестве наблюдений.
Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют более обоснованно подходить к выбору препаратов при терапии ГТР с учетом неоднородности этого расстройства, дифференцирующегося на 4 клинические типа. При этом принадлежность к тому или иному клиническому типу ГТР является предиктором эффективности одного из изучаемых препаратов. При аффективном и тоническом типах наиболее эффективен Велаксин, при соматовегетативном и фобическом типах ГТР -алпразолам. Афобазол, обладая высокой индивидуальной вариабельностью эффекта, не превосходит в эффективности ни алпразолам, ни Велаксин, но достаточно эффективен при соматовегетативном типе ГТР.
Установлено также, что исследуемые препараты по-разному влияют не только на эффективность при различных типах ГТР, но и на степень социальной адаптации пациентов. При аффективном типе ГТР наибольшая положительная динамика по всем шкалам социальной дезадаптации выявлена при терапии Велаксином, преимущественно по шкале работы, при соматовегетативном типе - при терапии алпразоламом с преобладанием по шкале
семейной жизни; при фобическом типе - также при терапии алпразоламлом с преобладанием по шкале взаимоотношений; при тоническом типе - при терапии Велаксином с преимуществом по шкале взаимоотношений.
Исследование предикторов эффективности терапии является приоритетным в психофармакотерапии. Выделение фоновых и динамических предикторов терапии может стать дополнительным стимулом к изучению (и сравнению) их по степени значимости. Очевидно, что такие фоновые показатели, как социодемографические, половозрастные, даже некоторые исходные клинические параметры, взятые в отдельности, имеют небольшую прогностическую ценность, которая, однако, увеличивается при наличии одновременно нескольких фоновых предикторов. Особенно значимыми представляются динамические предикторы эффективности терапии, так как они направлены на выявление закономерностей терапевтической динамики, а именно таких изменений в начальном периоде терапии, которые отражают потенциал последующих улучшений. В нашем исследовании динамическим предиктором эффективности терапии (независимо от назначаемого препарата) является ранний респонс или ПР (на 7-й день). Таким образом, с практической точки зрения выявленный предиктор процесса наиболее значим. В то же время можно предположить, что отсутствие раннего респонса может быть основанием для изменения лекарственного препарата уже на ранних этапах терапии.
92
Р.Р. Борукаев
Литература
1. Аведисова А.С. Современные направления психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. -М., 1997. - С. 58-67.
2. Аведисова А.С. Депрессия +тревога: диагностика и лечение. -М., 2003.
3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 2.-М., 1994. - 412 с.
4. Лесс Ю.Э. Генерализованное тревожное расстройство: типология и коморбидные состояния // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 2. - С. 40-45.
5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. - 565 с.
6. Смулевич А .Б, Дробижев М.Ю., Иванов С. В. Транквилизаторы -производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. - М.: Медиа Сфера, 1999. - С. 44-45.
7. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // РМЖ. - 2004. - Т. 12, № 22.
8. ЧуркинА.А., КасимоваЛ.Н. Распространенность тревожных и фобических расстройств популяции промышленного города // Рос. психиатр. журн. - 2000. - № 3. - С. 14-20.
9. Baiter M.B. Prevalence of medical use of prescription drug. Presented at NIDA technical review. Evaluation of the impact of prescription drug diversion control systems on medical practice and patient care: possibleimplications for future research. -Bethesda: NIDA, 1991.
10. Brawman-Mintzer O. Pharmacologic treatment of generalized anxiety disorder // Psychiatr. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 24. -P. 119-137.
11. Cottraux J. Recent developments in the research on generalized anxiety disorder // Curr. Opin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 17. -P. 49-52.
12. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primЕдиа Сфераary care: emerging issues in management and treatment // J. Clin. Psychiatry. - 2002. - Vol. 63, suppl. 8. -P. 35-41.
13. Davidson J.R.T., DuPont R.L., Hedges D. et al. Efficacy, safety and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone
in outpatients with generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. - 1999. - Vol. 60. - P. 528-535.
14. Deakin J.F.W. The role of serotonin in depression and anxiety // Eur. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 13. - P. S57-S63.
15. DeMartinis N.A., Rynn M, Rickels K.R., Mandos L.R. Prior benzodiazepine use and buspirone response in the treatment of generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2000. -Vol. 61. - P. 91-94.
16. Hoehn-Saric R, McLeod D.R., Zimmerli W.D. Differential effects of alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms // J. Clin. Psychiatry. - 1988. -Vol. 49. - P. 293-301.
17. Katz I.R., Reynolds C.F. 3rd, Alexopoulos G.S. et al. Venlafaxine ER as a treatment for generalized anxiety disorder in older adults: pooled analysis of five randomized placebo-controlled clinical trials // J. Am. Geriatr. Soc. - 2002. - Vol. 50, N 1. - P. 18-25.
18. Madhukar H. Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice // Am. J. Psychiatry. - 2007. -Vol. 163. - P. 28-40.
19. Manual for the Benzodiazepine Dependence Questionnaire www.ocs.mq.edu.au.
20. Meoni P., Hackett D., Lader M. Pooled analysis of venlafaxine XR efficacy on somatic and psychic symptoms of anxiety in patients with generalized anxiety disorder // Depress. Anxiety. -2004. - Vol. 19, N 2. - P. 127-132.
21. Rickels K., Downing R., Schweizer E. et al. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam // Arch. Gen. Psychiatry. - 1993. - Vol. 50, N 11. - P. 884-895.
22. Rouillon F. Long term therapy of generalized anxiety disorder // Eur. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 19, N 2. - P. 96-101.
23. Roy-Byrne P.P., Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization // J. Clin. Psychiatry. - 1997. - Vol. 58, suppl. 3. -P. 34-38.
24. Stocchi F., Nordera G., Jokinen R. et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long term treatment of generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2003. - Vol. 64. - P. 250-258.
93
