CC BY
32
Оригинальные исследования
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.127-005.4-07:616.153:112.386]-055
Белая О.Л.1, Бондар К.Ю.2, Маркова Л.И.1, Куроптева З.В.3, Байдер Л.М.3, Михайлова И.С.1, Кузнецова Ю.В.1
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ГОМОЦИСТЕИНЕМИИ И ЕЁ ВЛИЯНИЯ НА ПАРАМЕТРЫ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА И ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, Москва;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», 123182, Москва; 3ФГБУН «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля» РАН, 119334, Москва
Одно из начальных проявлений атеросклеротического поражения артерий — дисфункция эндотелия, в развитии которой важная роль принадлежит снижению выработки оксида азота, гипергомоцистеинемии и окислительному стрессу. Учитывая большой интерес к гендерным особенностям течения сердечно-сосудистых заболеваний, представляется важным изучить наличие взаимосвязи между данными показателями у мужчин и женщин, страдающих стабильными формами ишемической болезни сердца (ИБС).
Материал и методы. В исследование включены больные стабильными формами ИБС (n = 102), разделённые на 2 группы по половому признаку, и условно здоровые (n = 40). Определение уровня гомоцистеина осуществлялось методом жидкостной хроматографии высокого разрешения с флуоресцентным детектором на приборе «Эко-Ново» Милихром А-02 (Россия). Общепринятыми методами определяли содержание в плазме крови липидов, продуктов их перекисного окисления — диеновых конъюгатов и продуктов, реагирующих с 2-тиобарбитуровой кислотой, анти-оксидантных ферментов глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах, активность антиокси-дантной системы церулоплазмин/трансферрин в плазме крови — методом электронного парамагнитного резонанса, конечных метаболитов оксида азота с реагентом Грисса. Эндотелиальная функция изучалась ультразвуковым методом с оценкой эндотелий-зависимой вазодилятации.
Результаты. У мужчин, страдающих стабильными формами ИБС, средний уровень гомоцистеина был в 1,5 раза выше (p = 0,01), а содержание конечных метаболитов оксида азота на 12% ниже (p = 0,03), чем у женщин. Выраженность эндотелиальной дисфункции преобладала в группе мужчин (p < 0,05).
Заключение. При ИБС выявлены достоверные половые различия гомоцистеинемии, содержания конечных метаболитов оксида азота, эндотелий-зависимой вазореактивности на фоне интенсификации процессов перекисного окисления липидов и ослабления антиоксидантной защиты.
Ключевые слова: гендерные различия; ишемическая болезнь сердца; оксид азота; гомоцистеин; окислительный стресс; дисфункция эндотелия.
Для цитирования: Белая О.Л., Бондар К.Ю., Маркова Л.И., Куроптева З.В., Байдер Л.М., Михайлова И.С., Кузнецова Ю.В. Гендерные различия гомоцистеинемии и её влияния на параметры окислительного стресса и функцию эндотелия у больных стабильными формами ишемической болезни сердца. Клин. мед. 2017; 95 (8): 705—712. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-705-712
Для корреспонденции: Белая Ольга Леонидовна — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии № 2 лечебного факультета; E-mail:[email protected]
Belaya O.L.1, Bondar K.Yu.2, Markova L.I.1, Kuropteva Z.V.3, Baider L.M.3, Mikhailova I.S.1, Kuznetsova Yu.V.1 GENDER-SPECIFIC DIFFERENCES OF HOMOCYSTEINEMIA AND ITS INFLUENCE ON OXIDATIVE STRESS PARAMETERS AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN PATIENTS WITH STABLE FORMS OF CORONARY HEART DISEASE
'A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow;
2City Clinical Hospital No 52, 123182, Moscow;
3N.M. Emanuel Institute of Biochemical Physics, 119334, Moscow, Russia
One of the early manifestations of atherosclerotic lesions is endothelial dysfunction developing under conditions of reduced nitric oxide production, hyperhomocysteinemia, and oxidative stress. Bearing in mind high interest shown to gender-specific peculiarities of cardiovascular diseases, it appears important to study the relationship between these features in men and women with stable forms of coronary heart disease (CHD).
Material and methods. The study included 102 patients with sable COPD divided into 2 groups (men and women) and 40 practically healthy subjects. Plasma homocysteine levels were measured by high-resolution gas-liquid chromatography with fluorescent detector with the use of Eko-Novo Milikhrom A-02 apparatus (Russia). Standard methods were used to measure plasma lipids, products of their peroxidation (dienic conjugates and products reacting with 2-thibarbituric acid), antioxidant enzymes (glutathioneperoxidase, and superoxide dismutase in erythrocytes), activity of the ceruloplasmin-transferrin system (by electron paramagnetic resonance method), final metabolites of nitric oxide using the Gries reaction. The endothelial function was studies by ultrasound with the evaluation of endothelium-dependent vasodilation.
Results. The mean levels of homocystein and final NO metabolites in men with stable CHD were 1.5 times higher (р=0,01) and 12% lower (р = 0,03) than in women. Endothelial dysfunction was more pronounced in men (р< 0,05).
Conclusion. Patients with CHD exhibit significant gender-specific differences in blood levels of of homocystein and final NO metabolites as well as in endothelium-dependent vasoreactivity associated with intensification of lipid peroxidation and impairment of antioxidative protection.
K e y w o r d s: gender-specific differences; coronary heart disease; nitric oxide; homocysteine; oxidative stress; endothelial dysfunction.
For citation: Belaya O.L., Bondar K.Yu., Markova L.I., Kuropteva Z.V., Baider L.M., Mikhailova I.S., Kuznetsova Yu.V. Gender-specific differences of homocysteinemia and its influence on oxidative stress parameters and endothelial function in patients with stable forms of coronary heart disease. Klin. med. 2017; 95 (8): 705—712. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-705-712
For correspondence: Olga L.Belaya - MD, PhD, DSc, prof. Dpt. Hospital Therapy No 2, E-mail:[email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 07.07.16 Accepted 15.11.16
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смертности мужчин и женщин. По данным Госкомстата РФ, в 2014 г. она составила у женщин 23,9%, а у мужчин — 31,3% общего количества летальных исходов [1].
Рост числа и омоложение заболевших атеросклерозом и ишемической болезнью сердца (ИБС) женщин, особенности клинического течения заболевания, высокие показатели женской смертности от обострения ИБС ставят на повестку дня вопрос о гендерных особенностях течения ССЗ, что требует разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению данной патологии у мужчин и женщин.
Было бы неправильно подразумевать под гендерны-ми различиями особенности течения заболевания, связанные лишь с полом. Однако сейчас гендерная кардиология определяется как новое направление в медицине, изучающее различия течения и лечения заболевания прежде всего в зависимости от пола, а работы по выявлению влияния социального статуса на течение ИБС немногочисленны.
Существенные различия в течении ИБС и характере сердечно-сосудистых осложнений у лиц различного пола впервые были представлены во Фрамингемском исследовании, начатом в США в 1948 г. [2].В начале XXI в. были разработаны программы по изучению сердечно-сосудистой патологии у женщин, такие как RedinWomen (2004), WomenatHeart (2005), опубликовано много работ зарубежных и отечественных авторов по проблемам ССЗ у женщин [3].
Различия течения ИБС связаны с некоторыми анатомическими особенностями поражения атеросклерозом коронарных артерий, различной выраженностью эндотелиальной дисфункции, гормональным статусом, в частности содержанием эстрогенов, особенностями системы воспаления и рядом других факторов у мужчин и женщин [4—7].
Одно из начальных проявлений атеросклеротиче-ского поражения артерий — дисфункция эндотелия [8], в развитии которой ведущие роли принадлежат снижению выработки оксида азота — основного эндотелий-релаксирующего фактора, гипергомоцистеинемии и окислительному стрессу.
Первые указания на роль гипергомоцистеинемии в атеро- и тромбогенезе были даны K.S. McCully [9], и получили подтверждение результатами последующих работ многочисленных авторов [10—12]. Широкомасштабными исследованиями было доказано, что риск развития ИБС у мужчин среднего возраста зависит от степени выраженности гипергомоцистеинемии, а существенный риск смерти от ИБС отмечен в подгруппе с уровнем гомоцистеина (Гц) более 15,2 нмоль/мл [13]. Исследование EuropeanCollaborativeStudy выявило, что гипергомоцистеинемия представляет собой независимый модифицируемый фактор ССЗ [14]. Наиболее достоверные доказательства связи между ССЗ и Гц получены в ходе проспективных когортных исследований — Physicians Health Study, British United Provident Study, Trombo Study, British Regional Heart Study [15]. В норвежском проспективном исследовании (Hordaland Homocysteine Study) уровень Гц в плазме крови был тесно связан с риском смерти от всех причин в течение 4,1 года наблюдения. Показатель уровня Гц более 5 мкмоль/л был достоверно связан с увеличением на 49% (95% доверительный интервал — ДИ 28—72%) риска смерти от всех причин и на 50% (95% ДИ 21—85%) риска смерти от ССЗ (121 смерть) [16].
Известно, что при повышении содержания в плазме холестерина (на 0,5 мкмоль/л) и Гц (на 5 мкмоль/л) заболеваемость инфарктом миокарда и инсультом возрастает на 1/3[17, 18].Чем выше Гц, тем больше вероятность смерти от ССЗ в первые 5 лет от постановки диагноза [19]. В работе [20] сообщается о прямой зависимости смертности больных с атеросклеротиче-ским поражением коронарных артерий, по данным коронарной ангиографии (КАГ), от гомоцистеинемии; при этом рестенозы после проведения ангиопластики при гипергомоцистеинемии развиваются значительно чаще.
Анализ гендерных различий уровня Гц во взаимосвязи гипергомоцистеинемии с процессами перекисно-го окисления липидов (ПОЛ), активностью антиокси-дантной защиты (АОЗ), состоянием функции эндотелия и оксида азота у мужчин и женщин не проводили. Нашими исследованиями показана связь гипергомоци-стеинемии с окислительным стрессом у больных ста-
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных ИБС и условно здоровых до начала обследования
Признак 1-я группа (n = 52) 2-я группа (n= 50) 3-я группа (n = 20) 4-я группа (n = 20)
Возраст, годы (М ± sd) 56,6 ± 7,9 59,4 ± 5,5 47,9 ± 3,4 48,7 ± 2,6
Длительность ИБС, годы (М ± sd) 5,3 ± 3,1 4,8 ± 1,9 — —
Стенокардия II ФК, п (%) 30 (58) 26 (52) — —
Стенокардия III ФК, п (%) 13 (25) 10 (20) — —
ПИКС, п (%) 42 (81) 38 (76) — —
Артериальная гипертония, п (%) 40 (77) 42 (84) — —
ХСН I- На, п (%) 22 (42) 20 (40) — —
Курение, п (%) 23 (44) 19 (38) 6 (30) 4 (20)
Отягощенная по ССЗ наслед- 38 (73) 32 (64) 12 (60) 14 (70)
ственность, п (%)
Ожирение I—II степени, п (%) 6 (11,5) 8 (16) 1 (5) 2 (10)
бильными формами ИБС в смешанных по половой принадлежности группах больных ИБС [21].
Целью настоящей работы была оценка гендерных различий гомоцистеинемии и её влияния на параметры окислительного стресса и функцию эндотелия у больных стабильными формами ИБС.
Проведённое исследование одобрено Комитетом по этике ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Министерства Здравоохранения РФ (протокол № 4 от 15.12.2009 г.).
Материал и методы
Обследовано 142 пациента: 102 больных ИБС и 40 условно здоровых. Больные ИБС со стабильной стенокардией II—III функционального класса (ФК) и/или постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с дислипопро-теинемиями (ДЛП) На и Пб типа по классификации ВОЗ в возрасте от 36 до 69 лет, средний возраст 58 ± 6,9 года, давших информированное согласие на участие в исследовании, разделены на 2 группы по половому признаку. В 1-ю группу включены 52 мужчины, во 2-ю — 50 женщин, клиническая характеристика которых представлена в табл. 1. Для уточнения норм изучаемых показателей были сформированы две контрольные группы: 3-ю группу составили 20 условно здоровых мужчин, 4-ю группу — 20 условно здоровых женщин (табл. 1).
В исследование не включали пациентов, в течение последнего года перенесших инфаркт миокарда и принимавших антигиперлипидемические, антиокси-дантные средства, витамины группы В и фолиевую кислоту; с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Нб—III стадии по классификации Стражеско— Василенко; с вторичными ДЛП; с диспротеинемией; обострением хронических заболеваний внутренних органов; злокачественными новообразованиями. Из исследования исключали пациентов из-за отказа от продолжения исследования.
Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливался по критериям Канадской классификации 1987 г. и Рекомендациям ВНОК РФ.
До включения в исследование большинство больных ИБС не состояли на диспансерном учёте у кардиолога, периодически получали традиционную терапию (см. табл. 2). Пациенты 3-й и 4-й групп кардиальную терапию не получали.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, получаемой ранее терапии. Лабораторные показатели оценивали до начала регулярного приёма базисной кардиальной терапии, рекомендованной ВНОК РФ.
Общепринятыми биохимическими методами определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП). Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и мочи, определение активности антиоксидантных ферментов супероксиддис-мутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) в эритроцитах, содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — первичных (диеновых конъюгатов — ДК) и вторичных (продуктов, реагирующих с тиобарби-туровой кислотой — ТБК-РП) — Asakawa T., Matsushita S. (1980) в модификации Л.Н. Шишкиной (1995), конечных метаболитов оксида азота (NO) спектрофотоме-трическим методом с использованием реагента Грисса после предварительного восстановления нитрата до нитрита металлическим кадмием, активизированным
Таблица 2
Проводимая кардиальная терапия больных ИБС до начала обследования
Группы препаратов 1-я группа (n = 52) 2-я группа (n= 50)
Р-адреноблокаторы, п (%) 21 (40) 19 (38)
иАПФ, п (%) 24 (46) 22 (44)
Сартаны, п (%) 3 (5,8) 4 (8)
Ацетилсалициловая кислота, п (%) 26 (50) 24 (48)
Ингаляционные формы нитратов по показаниям, п (%) 12 (23) 11 (22)
Дигидропиридиновые антагонисты кальция, п (%) 8 (15) 6 (12)
Таблица 3
Средние уровни гомоцистеина, конечных метаболитов оксида азота в плазме крови и эндотелий-зависимая вазодилатация у больных ИБС и условно здоровых (М ±
Показатель 1-я группа (n= 52) 2-я группа (n= 50) 3-я группа (n = 20) 4-я группа (n = 20)
Гц, мкмоль/л 9,0 ± 6,3 6,1 ± 4,4** 4,0 ± 1,9o 3,6 ± 0,9х*
Конечные метаболиты NO, нмоль/мл 21,9 ± 8,5 25,9 ± 10,8* 30,9 ± 1,9о 31,3 ± 1,2х*
ЭЗВД, Л % 6,5 ± 3,8 8,0 ± 4,1* 18,8 ± 0,9о 18,8 ± 0,7х
ТИМ ОСА, мм 1,05 ± 0,1 1,06 ± 0,1 0,83 ± 0,05о 0,8 ± 0,04х
Примечание. Различия между показателями у больных 1-й и 2-й групп достоверны при * — p < 0,05, ** — р = 0,001; — различия между показателями у больных 1-й и 3-й групп достоверны при о — p < 0,0001; — различия между показателями у больных 2-й и 4-й групп достоверны при х — p < 0,0001, хх — p < 0,05. ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазодилатация.
раствором CuSO4. Измерение спектров церулоплазми-на (ЦП) и трансферрина (ТФ) проводилось методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР).
Определение уровня Гц осуществлялось методом жидкостной хроматографии высокого разрешения с флуоресцентным детектором на приборе «Эко-Ново» Милихром А-02 (Россия). Образцы крови с добавлением 3,8% цитрата натрия центрифугировали при частоте 3 тыс. оборотов в минуту в течение 3 мин. Полученную плазму замораживали при температуре -28°C и хранили не более 14 сут.
Инструментальные методы исследования включали электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях на электрокардиографе Shiller 200 (Великобритания), эхо-кардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Toshiba Aplio 500 (Япония) по стандартной методике, суточное монито-рирование по Холтеру на аппарате «ДМС — передовые технологии» (Россия). Ультразвуковую допплеро-графию магистральных артерий головы проводили на аппарате Toshiba Aplio 500 (Япония) по стандартной методике. За бляшку в экстракраниальных сегментах сонных артерий (общая сонная артерия (ОСА) и её бифуркация) принимали локальное утолщение стенки артерии на 50% и более толщины прилегающего неизмененного комплекса интима-медиа, выступающего в просвет сосуда и отличающееся по структуре от неизмененной стенки артерии и/или утолщение комплекса интима-медиа более 1,3 мм.
Эндотелиальную функцию изучали ультразвуковым методом в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц с оценкой эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике D. Celermajer и соавт. (1992). В пробе с реактивной гиперемией нормальной реакцией плечевой артерии (ПА) считали её дилатацию более 10% исходного диаметра.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica10. Количественные переменные сравнивали с помощью критерия Стьюдента, а также непараметрическими методами: критерия Манна—Уитни для параллельных групп
Original investigations
и Уилкоксона для зависимых выборок. Для определения тесноты связи между показателями проводился корреляционный анализ. Оценку полученных результатов производили по принятой классификации силы корреля -ции в зависимости от значения коэффициента корреляции (г): г < 0,3 — слабая корреляция, 0,3 < г < 0,75 — умеренная, г > 0,75 — сильная. Величина значимости различий устанавливалась приp < 0,05.
Результаты
При обследовании включённых в исследование пациентов было выявлено, что средний уровень Гц в обеих группах больных ИБС не выходил за рамки нормальных значений, но был достоверно выше, чем в контрольных группах. Содержание конечных метаболитов оксида азота у мужчин и женщин с ИБС, наоборот, было достоверно ниже таковых у условно здоровых (p < 0,0001, p = 0,03 соответственно) (табл. 3). Как видно из табл. 3, в обеих группах больных ИБС по сравнению с контрольными группами отмечены нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) (p < 0,001), и увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА) (p < 0,001).
У обследованных больных ИБС выявлены достоверные половые различия гомоцистеинемии (p = 0,01) (табл. 4). У мужчин она была в среднем на 48% выше, чем у женщин. У 12 (23%) мужчин с ИБС уровень Гц был выше нормы и составил от 16 до 26 нмоль/мл, у 6 (11,5%) — на верхней границе нормы. В группе женщин гипергомоцистеинемия выявлена только у 4 (8%), у 5 (10%) — Гц был на верхней границе нормы.
Выявлены половые различия содержания конечных метаболитов оксида азота в плазме крови больных ИБС. Их средний уровень у женщин с ИБС был достоверно выше, чем у мужчин (p = 0,03) (см. табл. 4).
Анализ результатов исследования уровня конечных метаболитов оксида азота у женщин показал их значимую по сравнению с мужчинами вариабельность. Если у мужчин с ИБС колебания уровня данного показателя составили от 5,2 до 36,4 мкмоль/л, то в группе женщин с ИБС — от 8,8 до 64,2 мкмоль/л. При этом у 3 женщин с гипергомоцистеинемией и максимальными в группе нарушениями ЭЗВД содержание конечных метаболитов оксида азота было значительно выше нормальных значений.
Из табл. 4 видно, что между группами больных ИБС выявлены достоверные различия в содержании первичных и вторичных продуктов ПОЛ в плазме крови и активности тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов, причем у мужчин интенсификация процессов ПОЛ и ослабление АОЗ более выраженны.
Изменения в содержании Гц, конечных метаболитов оксида азота, проявления окислительного стресса в группах больных ИБС сочетались с уменьшением
Таблица 4
Лабораторные и инструментальные показатели больных ИБС (М ±эф)
тельная зависимость активности СОД (у мужчин и у женщин г = -0,6; p < 0,05) и АОА АОС ЦП/ТФ (у мужчин г = -0,45, у женщин г = -0,36; p < 0,05) от уровня Гц. В группе женщин выявлена слабая, но достоверная отрицательная связь амплитуды сигнала ЦП и содержания Гц (г = -0,3, p < 0,05).
Также представляло интерес изучение гендерных особенностей зависимости функции эндотелия от уровня липидов, их перекисей, Гц, конечных метаболитов оксида азота и АОЗ у обследованных нами больных ИБС.
Данные корреляционного анализа представлены в табл. 7.
Как видно из табл. 7, между выраженностью эндоте-лиальной дисфункции, составом липидов и состоянием системы «ПОЛ-АОЗ» у больных ИБС обоего пола выявлены средней силы корреляционные связи. Активность антиоксидантной системы церулоплазмин/трансфер-рин была достоверно < 0,05) связана с ЭЗВД (г = 0,43) только в группе мужчин.
Показатель 1-я группа (n = 52) 2-я группа (n = 50) Р
Гц, мкмоль/л 9,0 ± 6,3 6,1 ± 4,4** 0,01
Конечные метаболиты 21,9 ± 8,5 25,9 ± 10,8* 0,03
N0, нмоль/мл
ОХС, ммоль/л 6,5 ± 1,1 6,2 ± 0,9 0,05
ТГ, ммоль/л 1,7 ± 0,3 1,7 ± 0,4 >0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 4,8 ± 1,0 4,5 ± 0,8 >0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,98 ± 0,2 0,9 ± 0,1 >0,05
ДК, нмоль/мл 25,7 ± 4,7 23,5 ± 5,3* 0,04
Продукты, реагирую- 0,2 ± 0,05 0,18 ± 0,03* 0,01
щие с тиобарбитуро-
вой кислотой,
нмоль/мг белка
СОД, ед./мл 1688±515 1920 ± 428* 0,01
ГП, ед./мл 17,7 ± 4,6 21,8 ± 7,5* 0,001
ЦП/ТФ 0,76 ± 0,14 0,84 ± 0,08* 0,00003
ЭЗВД, Л % 6,5 ± 3,8 8,0 ± 4,1* <0,05
ТИМ ОСА, мм 1,05 ± 0,1 1,06 ± 0,1 >0,05
ЭЗВД, достоверно более выраженным у мужчин (p < 0,05), и утолщением ТИМ ОСА — половые различия недостоверны (см. табл. 4). ЭЗВД в среднем в 1-й группе была достоверно (на 19%) меньше, чем в группе 2 (p < 0,05). У мужчин при отсутствии достоверных межгрупповых различий в диаметре плечевой артерии отмечалась большая частота вазоконстрикции на пробу D. Celermaier, чем у женщин, что проявилось в достоверно меньшей степени увеличения средних значений диаметра плечевой артерии (табл. 5).
Для оценки возможных взаимосвязей между гомоцистеинемией, концентрацией конечных метаболитов оксида азота и выраженностью окислительного стресса в группах больных ИБС проводили корреляционный анализ. В 1-й и 2-й группах выявлены аналогичные прямые сильные и средней силы корреляционные связи между содержанием Гц и ХС ЛПНП, первичных и вторичных продуктов ПОЛ, активностью тканевых и плазменных ан-тиоксидантных ферментов (табл. 6). Выявлена обратная слабая, но достоверная корреляционная связь между возрастом и содержанием Гц у женщин (r = -0,3, p < 0,05), что может свидетельствовать о роли гипергомоцистеинемии в патогенезе ИБС у женщин более молодого возраста. У мужчин зависимости уровня Гц от возраста не выявлено. Среди людей с гипер-гомоцистеинемией обоего пола преобладали курильщики (rs = 0,6 у мужчин и rs = 0,68 у женщин (p < 0,05).
При проведении статистического анализа в группах больных ИБС обнаружена отрица-
ется независимым фактором риска развития ССЗ, однако патогенетические механизмы, лежащие в основе этой связи, неясны. Активные формы кислорода играют центральную роль в патологическом воздействии Гц, так как при генерации H2O2 и 02- происходит автоокисление аминокислот [19]. Избыточное образование свободных радикалов у людей с гипергомоцистеинемией способствует повреждению клеточных мембран и усиливает атерогенез [8]. Данные литературы свидетельствуют об интенсификации процессов ПОЛ при ИБС с гипергомоцистеинемией [21], что подтверждается вы-
Таблица 5
Эндотелий-зависимая вазодилатация и толщина комплекса интима-медиа у больных ИБС и здоровых контрольных групп (М ± эф)
Показатель 1-я группа (n = 52) 2-я группа (n = 50) 3-я группа (n = 20) 4-я группа (n = 20)
Диаметр плечевой 3,8 ± 0,2 3,9 ± 0,2 3,7 ± 0,2 3,7 ± 0,13
артерии
ЭЗВД, Л % 6,5 ± 3,8 8,0 ± 4,1* 18,8 ± 0,9о 18,8 ± 0,7х
ЭЗВД
<0% 4 (7,7%) 3 (6%) — —
0% 3 (5,8%) 4 (8%) — —
0—9% 42 (80,7%) 31 (62%) — —
>10% 3 (5,8%) 12 (24%) 20 (100%) 20 (100%)
ТИМ ОСА, мм
Справа 1,05 ± 0,1 1,06 ± 0,1 0,83 ± 0,05о 0,8 ± 0,04х
Слева 1,06 ± 0,1 1,07 ± 0,1 0,82 ± 0,04 0 0,81 ± 0,03х
Примечание. * — различия между показателями больных ИБС 1-й и 2-й групп достоверны при р < 0,05; о — различия между показателями больных 1-й и 3-й групп достоверны при р < 0,0001; х — различия между показателями больных 2-й и 4-й групп достоверны при р < 0,0001.
Таблица 6
Корреляционные связи гомоцистеинемии и содержания конечных метаболитов оксида азота в плазме крови с показателями ПОЛ-АОЗ у больных ИБС
Примечание. г — коэффициенты корреляции Пирсона; гс — коэффициенты корреляции Спирмена значимы; * — р < 0,05; ** — р < 0,0001.
Таблица 7
Корреляционные связи между показателями состава липидов, продуктов ПОЛ, активности антиоксидантных ферментов и ЭЗВД в группах больных ИБС(ге)
явленными в результате настоящего исследования прямыми корреляционными связями средней силы между интенсивностью гомоцистеинемии и содержанием в плазме продуктов ПОЛ у мужчин и женщин с ИБС (см. табл. 5). Сила связей оказалась практически одинаковой у людей обоего пола при наличии достоверных половых различий гомоцистеинемии, у мужчин — в 1,5 раза превышающей таковую у женщин (см. табл. 2).
Действительно, у больных ИБС с гипергомоцистеи-немией обоего пола в настоящем исследовании уровень первичных (диеновых конъюгатов) и вторичных (продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой)
продуктов ПОЛ оказался достоверно выше такового у людей с нормальным содержанием Гц, а у мужчин с ИБС, отличающихся более значительной интенсификацией процессов окисления, достоверно выше, чем у женщин.
Поскольку при ИБС с гиперхолестеринемией и ги-перлипопероксидемией имеется достоверно более высокий уровень Гц по сравнению с таковым у здоровых (p < 0,05), гипергомоцистеинемия представляется одним из факторов, снижающих тканевую и плазменную АОЗ. Выявленные отрицательные корреляционные связи гомоцистеинемии с активностью тканевых и плазменных антиоксидантных ферментов у людей обоего пола свидетельствуют о выраженном влиянии уровня Гц на формирование антиоксидантной защиты при ИБС (см. табл. 6).
Таким образом, у мужчин и женщин, страдающих ИБС с гиперхолестеринемией и гиперлипопероксиде-мией, имеется достоверно более высокий уровень Гц в плазме крови по сравнению с таковым у здоровых (p < 0,05), что служит одним из факторов, способствующих снижению тканевой и плазменной антиокси-дантной защиты. Женщины, страдающие ИБС, имеют достоверно более низкий уровень Гц по сравнению с мужчинами, а гипергомоцистеинемия преобладает у более молодых женщин с диагнозом ИБС.
Уровень метаболитов оксида азота свидетельствует о функциональном состоянии эндотелия, поскольку NO является важнейшим медиатором вазодилатации [22]. Выявлено, что гипергомоцистеинемия приводит к ингибированию эндотелий-зависимой вазодилатации у больных с ССЗ in vitro и in vivo [23]. Этот эффект приписывается избыточной продукции O2- и подавлению NO. Известный факт о дефиците оксида азота у больных ИБС нашёл своё подтверждение в результатах настоящего исследования, причём средний уровень конечных метаболитов оксида азота у мужчин с ИБС был достоверно ниже, чем у женщин (p = 0,03), что может быть связано как с меньшей интенсивностью процессов перекисного окисления ЛПНП, менее выраженным ослаблением АОЗ у последних, так и воздействием других факторов, таких, например, как угнетение гена e-NOS, уменьшение количества L-аргинина и тетрагидробио-птерина и ряда других, способствующих снижению концентрации оксида азота [26], что требует дополнительного изучения. Чрезмерно повышенное содержание конечных метаболитов оксида азота, выявленное у ряда женщин с гипергомоцистеинемией и гиперлипо-пероксидемией, может быть результатом компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на гипоксию или проявлением нитрозильного стресса у больных с выраженной эндотелиальной дисфункцией.
В литературе имеются сведения, что метаболиты оксида азота участвуют в регуляции анти- и проокси-дантных процессов в организме [24]. Э. Рууге и соавт. [25] указывают, что равновесие между про- и анти-оксидантными процессами в кардиомиоцитах может
Мужчины Женщины
Показатель Гц конечные метаболиты оксида азота Гц конечные метаболиты оксида азота
ХС-ЛНП, r 0,65* -0,4* 0,5* 0,19
ТБК-РП, r 0,7* -0,5** 0,8* -0,35*
ДК, r 0,5* -0,5** 0,5* 0,06
СОД, r -0,6* 0,5** -0,6* 0,35*
АОА АОС ЦП/ТФ, r -0,45* 0,33* -0,36* 0,15
Возраст, rs -0,005 0,005 -0,3* -0,3*
ЭЗВД, rs -0,8* 0,8** -0,4, p < 0,005 0,4*
Курение, rs 0,6** -0,5** 0,68** -0,08
ЭЗВД, AD%
Показатель 1-я группа (мужчины, n = 52) 2-я группа (женщины, n = 50)
Возраст -0,05 -0,3 (p = 0,04)
Холестерин -0,3(p = 0,02) -0,4 (p = 0,001)
Холестерин-ЛНП -0,4(р < 0,0001) -0,4 (p = 0,001)
Диеновые конъюгаты -0,53 (p = 0,00005) -0,44 (p = 0,0014)
ТБК-продукты -0,57 (p = 0,00001) -0,51 (p = 0,0001)
Супероксид-дисмутаза 0,48 (p = 0,00029) 0,52 (p = 0,0001)
Глутатион-пероксидаза 0,3 0,32 (p = 0,02)
ЦП/ТФ 0,43(р < 0,05) 0,17
Примечание. rs — коэффициент корреляции Спирмена.
зависеть от соотношения между супероксидными радикалами, нитрозильными комплексами железа, обладающими способностью перехватывать АФК, защищая клетки от окислительного стресса, развивающегося при ишемическом поражении тканей, и оксидом азота. При ИБС наблюдается дефицит последнего, что подтверждается в нашем исследовании. Выявлено достоверное, на 15% более существенное снижение уровня метаболитов оксида азота у мужчин по сравнению женщинами. С другой стороны, большое количество оксида азота и свободных радикалов способствует синтезу пероксинитрита и росту его концентрации в сосудистой стенке [26, 27]. Окисленные липопротеи-ды нарушают синтез оксида азота, снижая уровень экспрессии гена NOS-3 [28].К тому же, при атеросклерозе и гиперхолестеринемии нарушается глутатионный механизм — важнейший физиологический путь удаления пе-роксинитрита. Слабость корреляционных связей между содержанием конечных метаболитов оксида азота и процессами ПОЛ-АОЗ или их отсутствие во 2-й группе объясняется неравномерным распределением показателя в этой группе. Значительное повышение уровня конечных метаболитов оксида азота ведет к разбалансировке связи его с функционированием системы ПОЛ-АОЗ. При этом сам оксид азота способен выступать в качестве проокси-данта [27].
Обратная связь между возрастом и уровнем Гц во 2-й группе позволяет думать о роли гипергомоцистеи-немии в патогенезе ИБС у женщин более молодого возраста. Выявленные прямые связи гипергомоцистеине-мии и курения выявлены как у мужчин, так и у женщин с ИБС.
В обеих группах больных ИБС по сравнению с контролем отмечены нарушения эндотелий-зависимой вазореактивности, достоверно более выраженные у мужчин (^ = 0,001), и утолщение ТИМ ОСА — половые различия недостоверны (табл. 5).
Полученные нами данные согласуются с результатами одного из российских исследований, в котором оценивали влияние терапии симвастатином на состав липидов, Гц и функцию эндотелия у 85 больных ИБС (32 женщины и 53 мужчины). До начала терапии ста-тинами содержание Гц в сыворотке больных составило от 9,0 до 26,7 мкмоль/л, при средней концентрации 12,3 мкмоль/л, что на 55% превышало среднее значение у здоровых людей. При этом отмечалась отрицательная корреляционная зависимость уровня Гц и показателя функции эндотелия (г = -0,73, p < 0,001). Авторами была установлена тесная взаимосвязь Гц и ТИМ ОСА, с одной стороны, и показателя дисфункции эндотелия и ТИМ ОСА, с другой [29].
Результаты настоящего исследования подтверждают данные литературы о влиянии метаболических показателей на функцию эндотелия. Особенно были выражены обратные корреляционные связи степени увеличения диаметра позвоночной артерии в пробе с реактивной гиперемией с содержанием гомоцистеина в
1-й и 2-й группах больных, сильные у мужчин (r = -0,8, p < 0,0001)) и средние у женщин (r = -0,4, p = 0,007), что может указывать на более существенную роль гиперго-моцистеинемии в патогенезе дисфункции эндотелия у мужчин. У больных ИБС обоего пола с низкой антиок-сидантной активностью супероксиддисмутазы и глута-тионпероксидазы дисфункция эндотелия наиболее вы-раженна. Только в группе мужчин активность антиок-сидантной системы церулоплазмин/трансферрин была достоверно (p < 0,005) связана с ЭЗВД (r = 0,43) и ТИМ ОСА (r = -0,5).
Таким образом, достоверно большая выраженность проявлений окислительного стресса, гипергомоцисте-инемия, нарушения метаболизма оксида азота у мужчин с ИБС вносит свой вклад в патогенез дисфункции эндотелия, определяя гендерные различия данного показателя.
Заключение
У больных, страдающих стабильными формами ИБС с дислипидемией имеются достоверные половые различия гомоцистеинемии, уровня конечных метаболитов оксида азота и эндотелиальной дисфункции. Более выраженный дефицит оксида азота у мужчин по сравнению с женщинами может быть связан как с интенсификацией у первых процессов ПОЛ и снижением АОЗ, так и с избыточным накоплением гомоцистеина.
Достоверно большая выраженность проявлений окислительного стресса, гипергомоцистеинемия, нарушения метаболизма оксида азота у мужчин с ИБС вносит свой вклад в патогенез дисфункции эндотелия, определяя половые различия данного показателя.
Гипергомоцистеинемия, уровень конечных метаболитов оксида азота и активность плазменной анти-оксидантной системы ЦП/ТФ более тесно связаны с эндотелиальной функцией у мужчин при отсутствии гендерных различий влияния гиперлипопероксидемии и снижения тканевой АОЗ на эту эндотелий-зависимую вазодилатацию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральная служба государственной статистики; http:// www.gks.ru/wps/wcm/ connect/rosstatmain/rosstat/ru/statistics/ population/demography/index.html. Доступно 24.09.2015
2. Castelli W.P., Anderson K., Wilson P.W., Levy D. Lipids and risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann. epidemiol. 1992; 2: 23—8.
3. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G. et al. Cardiovascular diseases in women: a stetement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J. 2006; 27: 994—1005.
4. Павловец В.П. Гендерные особенности ишемической болезни сердца. Профилактическая медицина. 2007; 6: 10—2.
5. Волков В.И., Сторона В.И. Гендерные и возрастные особенности ишемической болезни сердца. Здоровая Украина. 2011; 12 (1): 33—5.
6. Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Women's Health Intitiative Investigators. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease: the Women's Health Initiative. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 357—65.
7. Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Зайцева В.В. ИБС у молодых женщин: проблемы диагностики и профилактики. Российский кардиологический журнал. 2011; 6 (92): 90—7.
8. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: The role of oxidant stress. Circ. Res. 2000; 87 (10): 840—4.
9. McCully K.S. Vascular pathology of homocysteinemia; implications for the pathogenesis of atherosclerosis. Am. J. Pathol. 1969; 56: 111—28.
10. Wierzbicki A.S. Homocysteine and cardiovascular disease: a review of the evidence. Diab. Vasc. Dis. Res. 2007; 4 (2): 143—50.
11. Nygard O., Nordrehaug I.E., Refsum H. et al. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary heart disease. N. Engl. J. Med 1997; 337: 230—7.
12. Welch G.N., Loscalzo I. Homocysteine and atherothrombosis. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1042—50.
13. Wald N.J., Watt H.C., Law M.R. et al. Homocysteine and ischemic heart disease. Results of prospective study with implications regarding prevention. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 867—77.
14. Uel P.M., Refsum H. Plasma homocysteine, a risk factor for vascular disease plasma levels in health, disease, and drug therapy. J. Lab. Clin. Med. 1989; 114: 473—501.
15. Hak E., Bak A., Lindemans J. et al. The effect of hormone replacement therapy on serumhomocysteine levels in perimenopausal women: a randomized controlled study. Atherosclerosis. 2001; 158: 437—9.
16. Vollset S.E., Refsum H., Tverdal A. at al. Plasma total homocysteine and cardiovascular and noncardiovascular mortality: the Hordaland Homocysteine Study. Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74 (1): 130—6.
17. Hansrani M. Homocysteine in myointimal hyperplasia. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; 23: 3—10.
18. Harker L., Ross R., Slichter S., Scott C. Homocysteinemia: vascular injury and arterial thrombosis. N. Engl. J. Med. 1974; 291: 537—43.
19. Loscalo J. The oxidant stress of hyperhomocyst (e) inemia. J. Clin. Invest. 1996; 98: 5—7.
20. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Клиническая медицина. 2001; 6: 7—13.
21. Белая О.Л., Федорова Н.В., Фомина И.Г. Гипергомоцистеинемия и процессы перекисного окисления липидов при стабильных формах ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (1): 41—6.
22. Кузнецова В.Л., Соловьева А.Г. Оксид азота: свойства, биологическая роль, механизмы действия. Современные проблемы науки и образования. 2015; 4: www.science-education.ru.
23. Lai W.K., Kan M.Y. Homocesteine-induced endothelial desfunction. Ann. Nutr. Metab. 2015; 67 (1): 1—12.
24. Шумаев К.Б., Свиряева И.В., Губкина С.А., Кривова Т.С., Топу-нов А.Ф., Ванин А.Ф., Рууге Э.К. Образование динитрозильных комплексов железа в митохондриях сердца. Биофизика. 2010; 55 (3): 460—6.
25. Рууге Э.К., Свиряева И.В., Губкина С.А., Шумаев К.Б.Митохон-дриальные болезни: современные концепции. 4-я национальная научно-практическая конференция с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». Смоленск; 2005: 150—1.
26. Mangge H., Becker K., Fuchs D., Gostner J.M. Antioxidants, inflammation and cardiovascular disease. World J. Cardiol. 2014; 6 (6): 462—77.
27. Wolin M.S. Interactions of oxidants with vascular signaling systems. Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 1430—42.
28. Bartz R.R., Suliman H.B., Piantadosi C.A. Redox mechanisms of cardiomyocyte mitochondrial protection. Front. Physiol. 2015; 6: 291—3.
29. Соболева Е.В. Гомоцистеинемия как мишень терапевтического воздействия у больных ишемической болезнью сердца. Эффекты симвастатина. Русский медицинский журнал. 2007; 5: 340—3.
REFERENCES
1. Federal state statistics service;;http://www. gks.ru/wps/wcm/ con-nect/rosstat main/rosstat/ru/statistics/population/demography/index. html.Available at 24.09.2015
2. Castelli W.P., Anderson K., Wilson P.W., Levy D. Lipids and risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann.epidemiol. 1992; 2: 23—8.
3. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G. et al. Cardiovascular diseases in women: a stetement from the policy conference of the
Original investigations
European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2006; 27: 994—1005.
4. Pavlovets V.P. Gender-specific features of coronary heart disease. Profilakticheskaya medicina. 2007; 6: 10—2. (in Russian).
5. Volkov V.I., Storona V.I. Gender and age peculiarities of coronary heart disease. Zdorovaya Ukraina. 2011; 12 (1): 33—5. (in Russian).
6. Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Women's Health Intitiative Investigators. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women's Health Initiative. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 357—65.
7. Lebedev A.Y., Klikov L.L., Zaitsev V.V. Coronary artery disease in young women: problems of diagnosis and prevention. Rossiiskiy kar-diologicheskiy zhurnal. 2011; 6 (92): 90—7. (in Russian).
8. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: The role of oxidant stress. Circ. Res. 2000; 87 (10): 840—4.
9. McCully K.S. Vascular pathology of homocysteinemia; implications for the pathogenesis of atherosclerosis. Am. J. Pathol. 1969; 56: 111—28.
10. Wierzbicki A.S. Homocysteine and cardiovascular disease: a review of the evidence. Diab. Vasc. Dis. Res. 2007; 4 (2): 143—50.
11. Nygard O., Nordrehaug I.E., Refsum H. et al. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary heart disease. N. Engl. J. Med 1997; 337: 230—7.
12. Welch G.N., Loscalzo I. Homocysteine and atherothrombosis. N. Engl. J. Med 1998; 338: 1042—50.
13. Wald N.J., Watt H.C., Law M.R. et al. Homocysteine and ischemic heart disease. Results of prospective study with implications regarding prevention. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 867—77.
14. Uel P.M., Refsum H. Plasma homocysteine, a risk factor for vascular disease plasma levels in health, disease, and drug therapy. J. Lab. Clin. Med 1989; 114: 473—501.
15. Hak E., Bak A., Lindemans J. et al. The effect of hormone replacement therapy on serumhomocysteine levels in perimenopausal women: a randomized controlled study. Atherosclerosis. 2001; 158: 437—9.
16. Vollset S.E., Refsum H., Tverdal A. at al. Plasma total homocysteine and cardiovascular and noncardiovascular mortality: the Hordaland Homocysteine Study. Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74 (1): 130—6.
17. Hansrani M. Homocysteine in myointimal hyperplasia. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; 23: 3—10.
18. Harker L., Ross R., Slichter S., Scott C. Homocysteinemia: vascular injury and arterial thrombosis. N. Engl. J. Med. 1974; 291: 537—43.
19. Loscalo J. The oxidant stress of hyperhomocyst (e) inemia. J. Clin. Invest. 1996; 98: 5—7.
20. Mukhin N.A., Moiseev S.V., Fomin V.V. Hyperhomocesteinemia as a risk factor for developing of the diseases of cardiovascular system. Klinicheskaya medicina. 2001; 6: 7—13. (in Russian).
21. Belaya O.L., Fedorova N.V., Fomina I.G. Hyperhomocysteinemia and lipid peroxidation in stable coronary heart disease. Kardio-vaskuljarnaya terapia iprofilaktika. 2007; 6 (1): 41—6. (in Russian).
22. Kuznetsova V.L., Soloviev A.G. Nitric Oxide: properties, biological role, mechanisms of action. Sovremennye problemy nauki i obra-zovaniya. 2015; 4: www.science-education.ru. (in Russian).
23. Lai W.K., Kan M.Y. Homocesteine-induced endothelial desfunction. Ann. Nutr. Metab. 2015; 67 (1): 1—12.
24. Shumaev K.B., Sviryaeva I.V., Gubkina S.A., Krivova T.S., Ruuge Je.K., Topunov A.F., Vanin A.F. Formation of dinitrosyl iron complexes in cardiac mitochondria. Biofizika. 2010; 55 (3): 460—6. (in Russian).
25. Ruuge Je.K., Sviryaeva I.V., Gubkina S.A., Shumaev K.B. Mitochon-drial diseases: modern concepts. 4th national scientific-practical conference with international participation «reactive oxygen species, nitric oxide, antioxidants and human health». 4-ya nacional'naya nauchno-prakticheskaya konferenciya s mezhdunarodnym uchastiem «Aktivnye formy kisloroda, oksid azota, antioksidanty i zdorov'e che-loveka». Smolensk; 2005: 150—1. (in Russian).
26. Mangge H., Becker K., Fuchs D., Gostner J.M. Antioxidants, inflammation and cardiovascular disease. World J.Cardiol. 2014; 6 (6): 462—77.
27. Wolin M.S. Interactions of oxidants with vascular signaling systems. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 1430—42.
28. Bartz R.R., Suliman H.B., Piantadosi C.A. Redox mechanisms of cardiomyocyte mitochondrial protection. Front Physiol. 2015; 6: 291—3.
29. Soboleva E.V. Homocysteinemia as a target therapeutic effect in patients with coronary heart disease. Effects of simvastatin. Russkiy medicinskiy zhurnal. 2007; 5: 340—3. (in Russian).
Поступила 04.07.16 Принята в печать 15.11.16
