CC BY
1
Гендерные особенности ранних и поздних осложнений при одноуровневой поясничной секвестрэктомии
Олизарович М.В.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Olizarovich M.V.
Gomel State Medical University, Belarus
Gender features of early and late complications
in single-level lumbar sequestrectomy
Резюме. В исследованной группе из 150 оперированных при одноуровневой грыже поясничного межпозвонкового диска у 16,7% пациентов были диагностированы различные ранние или поздние послеоперационные осложнения, у 7,3% - выявлена патология, характерная для прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.
Интраоперационные осложнения были редкими (1,3%) и не имели гендерного превалирования. Доля пациентов, у которых диагностированы осложнения в раннем послеоперационном периоде, составила 6,0% без гендерного преимущества. Доля пациентов с осложнениями в позднем послеоперационном периоде составила 11,3%. При этом отмечено небольшое гендерное превалирование в сторону лиц женского пола (58,8%). Число пациентов с прогрессированием дегенеративно-дистрофического процесса составило 10 (6,7%) человек, при существенном преобладании лиц мужского пола (90,0%).
Ключевые слова: дискогенная радикулопатия, осложнения секвестрэктомии, грыжа межпозвонкового диска.
Медицинские новости. — 2023. — №5. — С. 63—66. Summary. In the studied group of 150 operated on for a single-level hernia of the lumbar intervertebral disc, 16.7% of patients were diagnosed with various early or late postoperative complications, and 7.3% had a pathology characteristic of the progression of the degenerative-dystrophic process.
Intraoperative complications were rare (1.3%) and had no gender prevalence. The proportion of patients diagnosed wtth complications in the early postoperative period was 6.0% without a gender advantage. The proportion of patients with complications in the late postoperative period was 11.3%. At the same time, there was a slight gender prevalence towards females (58.8%). The number of patients with progression of the degenerative-dystrophic process was 10 (6.7%) people, wtth a significant predominance of males (90.0%). Keywords: discogenic radiculopathy, sequestrectomy complications, herniated intervertebral disc. Meditsinskie novosti. - 2023. - N5. - P. 63-66.
Дегенеративно-дистрофическая патология поясничного отдела позвоночника с различными вариантами неврологических расстройств в нижних конечностях и люмбалгией лидирует среди причин нетрудоспособности и частоты обращения за медицинской помощью [5, 6].
Типичным представителем такой патологии является дискогенная пояснично-крест-цовая радикулопатия. У значительной части таких пациентов боль и нетрудоспособность сохраняются в течение 1-2 месяцев, что может потребовать проведение хирургического лечения [3]. Оперативное лечение является основным способом устранения сдавления спинномозговых корешков и профилактики рецидивирования грыж межпозвонковых дисков (МПД) [10].
При оценке осложнений и последствий поясничной секвестрэктомии часто используется термин «синдром оперированного позвоночника», который включает разнообразные варианты послеоперационных расстройств, таких как воспалительные процессы, рецидив грыжи, стеноз канала [4].
Систематические обзоры показывают, что общее число осложнений при пояснич-
ной дискэктомии обычно невелико (5-10%), а частота осложнений схожа при открытом и эндоскопическом типах операций [7]. При этом в некоторых исследованиях авторы указывают на значимую долю пациентов с ранними послеоперационными осложнениями. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения могут составлять до 18,3% от общего числа оперированных [1].
Все осложнения, которые могут развиться в послеоперационном периоде, принято разделять на интраоперационные, ранние после-операционные (до выписки из стационара) и поздние послеоперационные (после выписки из стационара) [9]. Также некоторые авторы выделяют общехирургические и специфические (для спинальной хирургии) виды осложнений [9].
Серьезным осложнением являются послеоперационные воспалительные процессы в МПД и прилегающих телах позвонков
(спондилодисцит), которые могут потребовать длительного лечения антибиотиками, а в некоторых случаях и хирургического лечения [2].
Особое место среди осложнений занимает рецидивирование грыжи МПД в раннем и позднем послеоперационном периодах, которое может составлять по данным рандомизированных исследований от 3 до 18% [8].
Цель исследования - провести анализ частоты возникновения, в зависимости от пола пациента, различных вариантов осложнений после поясничной секвестрэктомии при одиночных грыжах МПД.
Материалы и методы
В ходе исследования проанализировано течение раннего и позднего послеоперационного периода, а также патологии, характерной для прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, у 150 пациентов, которые перенесли одноуровневую секвестрэктомию на поясничном уровне. Хирургическое лечение проводилось в нейрохирургическом отделении №1 Юмельской областной клинической больницы.
Средний возраст оперированных составил Ме 42 [37, 50,8] года. Среди пациентов - 71 (47,3%; 95% ДИ (39,555,3)) женщина и 79 (52,7%; 95% ДИ (44,7-60,5)) мужчин.
Диагностика осложнений проводилась с оценкой неврологического статуса по стандартной методике с уточнением характера болевого синдрома, наличия нарушения локомоторной функции и нарушения функции тазовых органов (НФТО).
В ходе послеоперационного обследования 18 (56,3%) пациентам выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) и 14 (43,7%) - рентгеновская компьютерная томография (РКТ) поясничного отдела позвоночника.
При статистической обработке проведена точечная и интервальная оценка долей с использованием 95% доверительного интервала (ДИ). Учитывались также абсолютные числа и относительные величины в процентах.
Результаты и обсуждение
В данной группе установлено 25 (16,7%; 95% ДИ (11,5-23,5)) пациентов с диагностированным осложнением в послеоперационном периоде и 10 (6,7%; 95% ДИ (3,5-12,0)) пациентов с патологией, характерной для прогрес-сирования дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника.
У 3 (2,0%; 95% ДИ (0,4-6,0)) пациентов отмечены по 2 осложнения (сочетания ранних и поздних) в динамике и у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) оперированного - сочетание двух эпизодов прогрессирования патологии.
Половозрастная характеристика пациентов с осложнениями и прогрессиро-ванием дегенеративно-дистрофического процесса представлена в таблице 1, данные которой свидетельствуют о том, что среди пациентов, преобладали лица в возрастной подгруппе от 50 до 59 лет (13 человек - 37,1%; 95% ДИ (23,1-53,7)), с небольшим общим превалированием мужчин - 54,3%; 95% ДИ (38,2-69,5).
Среди лиц с осложнениями хирургическое лечение проведено на следующих позвоночно-двигательных сегментах: L„-L (1 случай - 2,9%; 95% ДИ (<000,115,8)), L1V-LV (14 чел. - 40,0%; 95% ДИ (25,5-5(5,5)), LV-LV1 (2 чел. - 5,7%; 95% ДИ (0,6-19,6)), LrS, - 17 (48,6%; 95% ДИ (33,0-64,4)) и LV1-S1 - 1 (2,9%; 95% ДИ (<000,1-15,8)) случай. В ходе вмешательства были использованы такие до-
Таблица 1 I Половозрастная характеристика пациентов с осложнениями ированием дегенеративно-дистрофического процесса
Возраст, лет Количество пациентов, n=35 Доля, % (95% ДИ) Пол
мужской % (95% ДИ) женский % (95% ДИ)
до 29 3 8,6 (2,2-23,1) 3 8,6 (2,2-23,1) 0 0
30-39 10 28,6 (16,2-45,2) 6 17,1 (7,7-33,1) 4 11,4 (3,9-26,6)
40-49 8 22,9 (11,8-39,3) 4 11,4 (3,9-26,6) 4 11,4 (3,9-26,6)
50-59 13 37,1 (23,1-53,7) 6 17,1 (7,7-33,1) 7 20,0 (9,7-36,2)
60 и старше 1 2,9 (<000,1-15,8) 0 0 1 2,9 (<000,1-15,8)
Всего 35 100 19 54,3 (38,2-69,5) 16 45,7 (30,5-61,8)
иаШШНЁН Патология в послеоперационном периоде по результатам томографии
Патология Пациенты, n=32
мужчины женщины
n % (95% ДИ) n % (95% ДИ)
Истинный ранний рецидив грыжи МПД 0 0 1 3,1 (<000,1-17,1)
Истинный поздний рецидив 4 12,5 (4,4-28,7) 8 25,0 (13,0-42,3)
Формирование грыжи МПД с другой стороны на ранее оперированном уровне 0 0 1 3,1 (<000,1-17,1)
Формирование грыжи МПД на новом, ранее не оперированном уровне 7 12,5 (4,4-28,7) 0 0
Отек спинномозгового корешка 2 6,3 (0,7-21,2) 3 9,4 (2,5-25,0)
Отек ткани диска с протрузией в канал 1 3,1 (<000,1-17,1) 1 3,1 (<000,1-17,1)
Кровоизлияние в позвоночном канале 2 6,3 (0,7-21,2) 2 6,3 (0,7-21,2)
Спондилодисцит 1 3,1 (<000,1-17,1) 0 0
Рубцовый процесс в позвоночном канале на уровне секвестрэктомии 3 9,4 (2,5-25,0) 2 6,3 (0,7-21,2)
Деренеративно-дистрофический стеноз на уровне операции в позднем послеоперационном периоде 2 6,3 (0,7-21,2) 0 0
Протрузия ранее не измененных дисков ПОП в позднем послеоперационном периоде 2 6,3 (0,7-21,2) 0 0
ступы как частичная гемиляминэктомия (7 случаев - 20,0%; 95% ДИ (9,7-36,2)) и фенестрация (28 случаев - 80,0%; 95% ДИ (63,8-90,3)).
В ходе послеоперационного МРТ и РКТ обследования визуализированы основные патологические изменения в зоне хирургического вмешательства.
В некоторых случаях у пациентов было выявлено сочетание нескольких послеоперационных осложнений. Полученные данные о частоте патологии представлены в таблице 2.
Согласно данным таблицы, наиболее часто при томографии в разные сроки после операции (32 пациента) визуализировался истинный поздний рецидив грыжи МПД (12 случаев - 37,5%; 95% Ди (22,9-54,8)), при превалировании данной патологии у женского пола (66,7%). Следующим по частоте было формирование грыжи МПД на новом, ранее не оперированном уровне -у 21,9%; 95% ДИ (10,7-39,0) пациентов, которое было характерно исключительно для мужчин (100%).
Виды осложнений, диагностированные в исследуемой группе
Регистрировались следующие интраоперационные осложнения: повреждение вен позвоночного канала -у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) пациента мужского пола, повреждение дурального мешка с незначительной интраоперационной ликвореей - у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) больной. Данные осложнения не отягощали послеоперационный период.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
В данном периоде были выявлены осложнения у 9 (6,0%; 95% ДИ (3,0-11,2)) человек. В большинстве данных случаев (у 6 пациентов - 66,7%) было эффективно консервативное лечение.
Подгруппа пациентов с ранними послеоперационными осложнениями, не потребовавшими оперативного вмешательства, была неоднородной: в 4 случаях (2,7%; 95% ДИ (0,8-6,9)) возникли корешковые боли в нижней конечности, которые были обусловлены послеоперационным кровоизлиянием и отеком спинномозгового корешка. Женщин и мужчин с такой патологией было поровну - по 2 человека (1,3%; 95% ДИ (0,06-5,0)). В 1 случае (0,7%; 95% Ди (<0,0001-4,1)) у пациента мужского пола был диагностирован спондилодисцит, купированный анти-биотикотерапией. У одной (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) пациентки отмечен умеренный послеоперационный парез сгибателей стопы, в связи с развитием радикулоишемии L4-L5.
При анализе подгруппы, потребовавшей повторного хирургического вмешательства (3 пациентки женского пола - 2,0%; 95% ДИ (0,4-6,0)),
установлено по 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001—4,1)) случаю: послеоперационное кровоизлияние в позвоночном канале со сдавлением спинномозговых корешков; выраженный послеоперационный отек (визуализированный при МРТ), оперированного МПД с прола-бированием в позвоночный канал, что потребовало хирургической ревизии раны и декомпрессии корешка; ранний рецидив грыжи МПД с удалением секвестра при реоперации.
Травматичность хирургического вмешательства оценивали по изменению неврологического статуса пациента в раннем послеоперационном периоде. Виды симптомов, отображающих травматичность операции, указаны в таблице 3.
Было установлено, что ятрогенный парез стопы был редким ранним осложнением, который встретился у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) пациентки. Наиболее частым послеоперационным показателем травматичности вмешательства было появление или расширение зон гип-, анестезии, что встретилось в данной группе в 12,7%; 95% ДИ (8,2-19,0)) случаев.
Осложнения в позднем послеоперационном периоде
Выявлено 17 (11,3%; 95% ДИ (7,117,5)) пациентов, у которых возникли осложнения в позднем послеоперационном периоде. Отмечено гендерное превалирование в сторону лиц женского пола (58,8%).
Истинный рецидив грыжи МПД в разные сроки после вмешательства отмечен у 12 (8,0%; 95% ДИ (4,5-13,6)) пациентов, при этом среди женщин было 8 (5,3%; 95% ДИ (2,6-10,3)) таких случаев, среди мужчин - 4 (2,7%; 95% ДИ (0,8-6,9)). Повторное хирургическое вмешательство при этом выполнено в 9 (75,0%) случаях.
Рубцово-спаечный процесс с клиническими проявлениями в позднем послеоперационном периоде установлен у 5 (3,3%; 95% ДИ (1,2-7,8)) оперированных. В 4 (2,7%; 95% ДИ (0,8-6,9)) случаях клиническая картина была представлена рецидивирующей радикулопатией, которая была характерна как для пациентов мужчин, так и женщин (по 2 случая - 1,3%; 95% ДИ (0,06-5,0)). У 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) пациента мужского пола диагностирована поздняя радикулоишемия L4-L5 с умеренным парезом мышц сгибателей стопы. Повторное хирургическое вмешательство при рубцовом процессе выполнено 1 (25,0%) пациентке.
Всего с поздними осложнениями оперировано 10 (6,7%; 95% ДИ (3,512,0)) человек.
Среди проанализированной группы пациентов не встречались случаи общехирургических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, венозный тромбоз, инфицирование послеоперационной раны, пневмония и другие).
Прогрессирование дегенера тивно-дистрофического процесса
В данной группе установлено 10 (6,7%; 95% ДИ (3,5-12,0)) пациентов с прогрессированием патологии на уровне поясничного отдела позвоночника.
Формирование грыжи МПД на уровне операции, но с противоположной стороны от ранее удаленной, выявлено у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) пациентки. Выпадение грыжи МПД на другом, относительно первой операции, уровне, - 7 (4,7%; 95% ДИ (2,1-9,5)) случаев, все из которых произошли у пациентов мужского пола (100%). У 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) мужчины прогрес-сирование патологического процесса
ЩЯЦЩаН Симптомы, связанные с травматичностью операции по результатам томографии
Симптомы в раннем послеоперационном периоде, до 30 сут Пациенты, n=150
мужчины женщины
n % (95% ДИ) n % (95% ДИ)
Ятрогенные парезы мышц сгибателей стопы 0 0 1 0,7% (<0,0001-4,1)
Ятрогенные парезы мышц (сгибателей, разгибателей) первого пальца стопы 3 2,0% (0,4-6,0) 4 2,7% (0,8-6,7)
Появление или расширение зон гипесте-зии или анестезии на нижней конечности 10 6,7% (3,5-12,0) 9 6,0% (3,0-11,2)
Ятрогенные НФТО 0 0 0 0
было представлено формированием дегенеративно-дистрофического стеноза после первичного удаления грыжи МПД. Также у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) пациента мужского пола развилась протрузия двух, ранее не оперированных, поясничных МПД.
Всего с патологией, характерной для прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, оперировано 7 (4,7%; 95% ДИ (2,1-9,5)) человек, один (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) из которых мужского пола дважды (грыжа МПД на новом уровне и позднее еще одна реоперация, в связи с развившимся стенозом позвоночного канала).
Анализ осложнений и проявлений прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, потребовавших повторного хирургического вмешательства
Всего повторно в разные сроки после удаления грыжи МПД оперирован 21 (14,0%; 95% ДИ (9,3-20,5)) пациент, при этом, трое (2,0%; 95% ДИ (0,4-6,0)) из них реоперированы дважды. Значимого гендерного превалирования не установлено: мужчин было 11 (7,3%; 95% ДИ (4,0-12,8)), женщин - 10 (6,7%; 95% ДИ (3,5-12,0)).
Варианты хирургического лечения были разделены на 3 группы.
1. Случаи, при которых повторная операция проводилась по поводу истинного рецидива грыжи МПД на месте ранее удаленного секвестра. В данной группе было 10 (6,7%; 95% ДИ (3,512,0)) пациентов. В 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) случае вмешательство проведено у пациентки в раннем послеоперационном периоде, у 9 (6,0%; 95% ДИ (3,0-11,2)) пациентов - в позднем. Среди оперированных в позднем послеоперационном периоде было 5 (3,3%; 95% ДИ (1,2-7,8)) женщин и 4 (2,7%; 95% ДИ (0,8-6,9)) мужчин.
2. Случаи, при которых истинный рецидив не наблюдался, а выявлялась новая грыжа диска другой локализации. В данной группе было 6 (4,0%; 95% ДИ (1,7-8,6)) пациентов (все мужского пола - 100%), у которых выявлялась грыжа на новом уровне. У 1 пациентки (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) про-
ведено удаление грыжи с противоположной стороны на уровне первого вмешательства.
3. Случаи операций без повторных грыж МПД. Было выявлено всего 3 (2,0%; 95% ДИ (0,4-6,0)) человека с таким вариантом патологии (1 мужчина и 2 женщины). При этом в двух (1,3%; 95% ДИ (0,06-5,0)) случаях реоперации проводились дважды (у одной из женщин в раннем и позднем послеоперационном периодах, а у мужчины - в позднем послеоперационном периоде и при прогрессировании патологического процесса).
Причиной повторного вмешательства в раннем послеоперационном периоде у одной (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) из женщин было кровоизлияние в позвоночном канале. У другой пациентки (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) выполнялась декомпрессия в связи с выраженным послеоперационным отеком оперированного МПД с пролабированием в канал. У нее же в позднем послеоперационном периоде выполнялся менингорадикуло-лиз в связи с грубым рубцово-спаечным процессом на уровне ранее проведенной операции.
У 1 пациента мужского пола (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,1)) в связи с развитием дегенеративно-дистрофического поясничного стеноза выполнялась декомпрессия нервных структур позвоночного канала с установкой транспедикулярного фиксатора).
Выводы:
1. В исследованной группе из 150 оперированных у 16,7%; 95% ДИ (11,523,5) пациентов были диагностированы различные ранние или поздние послеоперационные осложнения, у 7,3%; 95% ДИ (4,0-12,8) оперированных выявлена патология, характерная для прогрес-сирования дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника.
2. Наиболее часто при томографии в разные сроки после операции (32 пациента) визуализировался истинный рецидив грыжи МПД (37,5%; 95% ДИ (22,9-54,8)), при превалировании данной патологии у женского пола (66,7%).
3. Интраоперационные осложнения были редкими, не имели гендерного
превалирования и возникли в 1,3%; 95% ДИ (0,06-5,0) случаев.
4. Доля пациентов, у которых диагностированы осложнения в раннем послеоперационном периоде, составила 6,0%; 95% ДИ (3,0-11,2) и не имела гендерного превалирования. При этом раннее повторное хирургическое вмешательство потребовалось 2,0%; 95% ДИ (0,4-6,0) пациентов при 100% превалировании женского пола.
5. Число пациентов с диагностированными осложнениями в позднем послеоперационном периоде составило 17 (11,3%; 95% ДИ (7,1-17,5)) человек. Отмечено небольшое ген-дерное превалирование в сторону лиц женского пола (58,8%). В этой подгруппе повторное оперативное лечение проведено 10 (6,7%; 95% ДИ (3,5-12,0)) пациентам, при умеренном преобладании женского пола (60,0%).
6. Число пациентов с прогрес-сированием дегенеративно-дистрофического процесса составило 10 (6,7%; 95% ДИ (3,5-12,0)) человек, при существенном преобладании лиц мужского пола (90,0%). В этой подгруппе повторное оперативное лечение проведено 7 (4,7%; 95% ДИ (2,1-9,5)) пациентам, также при доминировании лиц мужского пола (85,7%).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Азизов М.Ж., Симонович А.Е., Нуралиев Х.А. // Гений Ортопедии. - 2010. - №1. - С.59-63.
2. Аксикс, И. Спондилодисцит - взгляд на консервативное и хирургическое лечение / И. Аксикс [и др.] // Вопр. нейрохир. - 2003. - №3. - С.21-24.
3. Иванова М.А., Парфенов В.А., Исайкин А.И. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. -№11. - С.40-45.
4. Никитин А.С. // Журн. неврол. и психиатрии. - 2016. -№5. - С.112—118.
5. Рачин А.П. // Рус. мед. журн. - 2012. - №19. - С.964-967.
6. Чугунов А.В. // Рус. мед. журн. - 2012. - №28. - С.1412-1414.
7. Bombieri1 Е, Shafafy R., Elsayed S. // J. Spine Surg. -2022. - №8 (3). - P.377-389.
8 Kienzler J.C., et al. // Acta Neurochir. (Wien). - 2021. -Vol.163, N1. - P.259-268.
9. Kraemer R., et al. // J. Eur. Spine. - 2003. - Vol.12. -P.239-246.
10. Thome C., et al. // The Spine Journal. - 2018. - Vol.18. -P.2278-228.
Поступила 15.02,2023 г.
