CC BY
14
Вариабельность неврологической симптоматики при дегенеративно-
I W W
дистрофической патологии с компрессией поясничных спинномозговых корешков на двух позвоночно-двигательных сегментах
Олизарович М.В.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Olizarovich M.V.
Gomel State Medical University, Belarus
Variability of neurological symptoms in degenerative-dystrophic pathology with compression of the lumbar spinal roots on two spinal motion segments
Резюме. Проведен анализ неврологических расстройств и анамнеза заболевания у 129 пациентов, оперированных в связи с компрессией поясничных спинномозговых корешков на двух уровнях при дегенеративно-дистрофической патологии. Всего диагностирован 21 вариант неврологических расстройств. Наиболее частыми синдромами были: бирадикулопатия L4, S1 - у 36,4% обследованных; L5, S1 - у 14,0% и бирадикулопатия L4, L5 - у 13,2%. Наиболее характерным корешково-сосудистым синдромом была радикулоишемия L4-L5 (8,5%). Двигательный дефицит (парезы или плегия мышц нижних конечностей) отмечался у значительного числа пациентов этой группы (19,4%). Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, дискогенная бирадикулопатия, многоуровневая компрессия спинномозговых корешков.
Медицинские новости. — 2021. — №3. — С. 38-41. Summary. The analysis of neurological disorders and anamnesis of the disease was carried out in 129 patients operated on due to compression of the lumbar spinal roots at two levels, with degenerative-dystrophic pathology. In total, 21 variants of neurological disorders were diagnosed. The most frequent syndromes were: polyradiculopathy L4, S1 - in 36.4% of the examined; L5, S1 - in 14.0% and polyradiculopathy L4, L5 - in 13.2%. The most typical radicular-vascular syndrome was radiculoischemia L4-L5 (8.5%). Motor deficit (paresis or plegia of the muscles of the lower extremities) was observed in a significant number of patients in this group (19.4%).
Keywords: herniated intervertebral disc, discogenic polyradiculopathy, multilevel compression of the spinal roots. Meditsinskie novosti. - 2021. - N3. - P. 38-41.
В связи с широким распространением в популяции поясничного остеохондроза важное клиническое значение приобретает диагностика многоуровневой радикулопатии, вызванной различной дегенеративно-дистрофической компрессионной патологией, в том числе протрузией или секвестрацией одновременно нескольких межпозвонковых дисков. При этом сдавлению могут подвергаться спинальные корешки как с одной, так и с двух сторон [3, 7].
Показаны особенности клинической картины при формировании множественных грыж межпозвонковых дисков (МПД). К ним относят «двухэтапность анамнеза», то есть особую последовательность возникновения боли - сначала в одной ноге, затем в двух, или сначала возникала боль в ягодице, а в дальнейшем - в бедре и голени. В других случаях временные промежутки между эпизодами обострений были менее продолжительные, чем при одиночных грыжах [6].
Дальнейшее изучение клинической картины показало, что при многоуровневых грыжах МПД широко встречаются
как моно-, так и бирадикулопатии, при этом последние диагностируются у 54% пациентов [4].
Окончательная диагностика двухуровневой компрессионной патологии на уровне поясничного отдела позвоночника основывается на совокупности клинической картины у пациента и данных дополнительных методов обследования, из которых наиболее информативными являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), что становится особенно актуальным для точного определения зон компрессии нервных структур позвоночного канала [2, 5, 8].
Таким образом, оценка и анализ анамнестических данных и неврологического статуса у пациентов с двухуровневым поражением поясничного отдела позвоночника позволит назначить более дифференцированное лечение со своевременным применением нейрохирургического вмешательства для декомпрессии компримированных нервных структур.
Представлен анализ анамнестических данных и клинических вариантов неврологического статуса при двухуровневых хирургических компрессиях поясничных спинномозговых корешков.
Материалы и методы
Проведен сбор анамнеза, неврологическое обследование, анализ историй болезни и протоколов КТ и МРТ 129 пациентов с компрессией (грыжа МПД, стеноз позвоночного канала, остеофит, варикозное расширение вен канала, гипертрофия желтой связки) поясничных спинномозговых корешков на двух позвоночно-двига-тельных сегментах (ПДС), оперированных в нейрохирургическом отделении №1 Гомельской областной клинической больницы в 2004-2015 годах. Из них у 124 пациентов диагностированы грыжи МПД на обоих уровнях, а у 5 - грыжа на одном из уровней сочеталась с остеофитом позвоночного канала или стенозом на другом.
В ходе сбора анамнеза получены данные о месте жительства, виде выполняемого труда, длительности дооперационных болей в поясничном отделе позвоночника и корешковых болей пациентов, а также
о наличии сопутствующей соматической патологии.
Неврологическое обследование пациента проводилось по стандартной методике. Диагноз устанавливался согласно классификации, разработанной в Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии, с учетом статистической классификации МКБ 10-го пересмотра [1]. Уточнялся характер и условия возникновения болевого синдрома, наличие нарушения локомоторной функции (парезы или плегия мышц нижних конечностей) и нарушения функции тазовых органов (НФТО).
Средний возраст оперированных составил 44,1±11,7 года. Мужчин было 81 (62,8%; 95% ДИ (54,2-70,7)) человек, женщин - 48 (37,2%; 95% ДИ (29,345,8)). Среди пациентов преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 59 лет (119 человек (92,3%; 95% ДИ (86,2-95,9)).
При статистической обработке для количественных нормально распределенных данных использовался показатель среднего арифметического и стандартного отклонения. Для качественных данных проведена точечная и интервальная оценка долей. Учитывались также абсолютные числа и относительные величины в процентах.
Результаты и обсуждение
Данные анамнеза
Анализ места проживания пациентов показал, что в группе преобладали городские жители - 102 (79,1%; 95% ДИ (71,2-85,2)) человека.
При оценке вида занятости в группе с двухуровневой компрессией установлено, что тяжелым физическим трудом занимались 13 (10,1%; 95% ДИ (5,9-16,6)) пациентов, легким и умеренным физическим - 69 (53,5%; 95% ДИ (44,9-61,9)), преимущественно интеллектуальную или сидячую работу выполняли 23 (17,8%;
95% ДИ (12,1-25,4)) человека, 24 (18,6%; 95% ДИ (12,8-26,3)) обследованных официально не работали.
Боли в поясничном отделе позвоночника до операции беспокоили пациентов в различное время: до 6 месяцев - 68 (52,7%; 95% ДИ (44,1-61,1)) человек, от 6 месяцев до 5 лет - 40 (31,0%; 95% ДИ (23,7-39,5)), от 5 до 10 лет - 10 (7,8%; 95% ДИ (4,1-13,8)), свыше 10 лет - 8 (6,2%; 95% ДИ (3,0-11,9)) оперированных. Отрицали боли в позвоночнике 3 (2,3%; 95% ДИ (0,5-6,9)) человека.
Длительность болевого синдрома с иррадиацией в ногу у обследованных пациентов представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы, оперированные распределялись следующим образом: до 3 месяцев - 60 (46,5%; 95% ДИ (38,1 -55,1)) человек, от 3 месяцев до 1 года - 30 (23,3%; 95% ДИ (16,8-31,3)), более 1 года - 37 (28,7%; 95% ДИ (21,6-37,0)) пациентов.
В данной группе 66 (51,2%; 95% ДИ (42,6-59,6)) лиц поступили с открытым листком нетрудоспособности, у 8 (6,2%; 95% ДИ (3,0-11,9)) человек непрерывный срок временной нетрудоспособности превышал 2 месяца, что свидетельствовало о значительных трудопотерях среди работающих.
В данной группе пациенты указали на следующие соматические заболевания: сердечно-сосудистой системы - 17 (13,2%; 95% ДИ (8,3-20,2)) человек; желудочно-кишечного тракта - 14 (10,9%; 95% ДИ (6,5-17,5)); органов дыхания - 6 (4,7%; 95% ДИ (1,9-10,0)); женских половых органов - 5 (3,9%; 95% ДИ (1,4-9,0)); эндокринной системы - 4 (3,1%; 95% ДИ (1,0-8,0)) человека; нервной системы - 2 (1,6%; 95% ДИ (0,1-5,8)); аллергические и офтальмологические заболевания - по 1 (0,8%; 95% ДИ (<0,0001-4,7)) случаю. Травма в анамнезе отмечена у 2 (1,6%; 95% ДИ (0,1-5,8)) больных. Ранее пере-
несенная дискэктомия на поясничном уровне была у 3 (2,3%; 95% ДИ (0,5-6,9)) пациентов.
Неврологический статус
В данной группе болевые ощущения в позвоночнике беспокоили 126 (97,7%; 95% ДИ (93,1-99,5)) пациентов, при этом на их постоянный характер указали 120 (93,0%; 95% ДИ (87,1-96,5)) человек. Непостоянные боли, возникающие преимущественно при физической нагрузке, отмечали 6 (4,7%; 95% ДИ (1,9-10,0)) пациентов, при сидении - 2 (1,5%; 95% ДИ (0,1-5,8)), при ходьбе - 2 (1,5%; 95% ДИ (0,1-5,8)). У некоторых обследованных усугубление болей отмечалось при воздействии нескольких факторов.
На боли в одной нижней конечности указали 99 (76,7%; 95% ДИ (68,7-83,2)) пациентов. При этом у 6 (4,7%; 95% ДИ (1,9-10,0)) из них боль определялась в ноге на противоположной стороне действующего комприми-рующего фактора. У 29 (22,5%; 95% ДИ (16,1-30,5)) пациентов болевые ощущения были в обеих нижних конечностях. У 1 (0,8%; 95% ДИ (<0,00014,7)) человека болей в ногах не было.
Постоянный характер боли в ноге был у 112 (86,8%; 95% ДИ (79,8-91,7)) пациентов. Непостоянные боли, возникающие преимущественно при ходьбе, отмечали 10 (7,8%; 95% ДИ (4,1-13,8)) человек, при физической нагрузке - 9 (7%; 95% ДИ (3,6-12,9)), при сидении - 3 (2,3%; 95% ДИ (0,5-6,9)). У некоторых пациентов боли возникали при воздействии нескольких факторов.
Характер болевых ощущений в нижней конечности в группе был следующим: стреляющие - у 81 (62,8%; 95% ДИ (54,2-70,7)) обследованного; тянущие -у 14 (10,9%; 95% ДИ (6,5-17,5)); сжимающие - у 6 (4,7%; 95% ДИ (1,9-10,0));
Таблица 1 | Длительность болей, иррадиирующих в ногу, до операции при двухровневой компрессии [11]
Число пациентов, п Длительность корешковых болей до операции
до 1 месяца 1-3 месяца 3-6 месяцев 6 месяцев - 1 год 1-3 года 3-5 лет 5-10 лет более 10 лет нет болей
129 9 51 15 15 13 10 8 6 2
100 (95% ДИ) 7 (3,6-12,9) 39,5 (31,5-48,2) 11,6 (7,1-18,4) 11,6 (7,1-18,4) 10 (5,9-16,6) 7,8 (4,1-13,8) 6,2 (3,0-11,9) 4,7 (1,9-10,0) 1,6 (0,1-5,8)
Рисунок 1
I Клинические проявления двигательных нарушений до операции в группе с двухуровневой компрессией спинномозговых корешков
^^^^^^ Характеристика НФТО у пациентов с двухуровневым поражением при поступлении для хирургического лечения
Симптомы 1руппа с двумя уровнями поражения
n %
Задержка мочи 2 40,0
Мочеиспускание с натуживанием 1 20,0
Неудержание мочи 1 20,0
Недержание мочи 1 20,0
Всего 5 100
ВЯЯЯИВЯЯ Характеристика НФТО у пациентов с двухуровневым поражением при поступлении для хирургического лечения
Синдром Латерализация у мужчин, n Латерализация у женщин, n Всего
слева справа обе стороны слева справа обе стороны n, %
Радикулопатия L4 1 1 0 1 0 0 3, 2,3%
Радикулопатия S, 0 0 0 1 1 0 2, 1,6%
Радикулопатия L5 с люмбоишалгией 0 0 1 0 0 0 1, 0,8%
Радикулопатия S, с люмбоишалгией 0 0 1 0 0 0 1, 0,8%
Бирадикулопатия L2 и L4 0 0 0 1 0 0 1, 0,8%
Бирадикулопатия L3 и L4 3 0 0 2 1 0 6, 4,7%
Бирадикулопатия L3 и L5 0 1 0 0 0 1 2, 1,6%
Бирадикулопатия L4 и L5 3 4 4 2 3 1 17, 13,2%
Бирадикулопатия L4 и S1 15 13 4 8 4 3 47, 36,2%
Бирадикулопатия L5 и S1 10 2 1 5 0 0 18, 13,8%
Бирадикулопатия L4 и S, с люмбоишиалгией 0 0 0 0 0 2 2, 1,6%
Полирадикулопатия (3 корешка) 1 0 1 1 0 2 5, 3,9%
Радикулоишемия L4-L5 3 3 0 2 3 0 11, 8,5%
Радикулоишемия L5-S1 1 0 0 0 0 0 1, 0,8%
Радикулоишемия L3-L4 с радикулопатией L4 0 0 0 0 0 1 1, 0,8%
Радикулоишемия L4-L5 с радикулопатией L5 0 0 0 0 0 1 1, 0,8%
Радикулоишемия L4-L5 и радикулопатия S, 1 0 1 0 0 0 2, 1,6%
Радикулоишемия L4-L5 с люмбоишалгией 0 0 1 0 0 0 1, 0,8%
Радикуломиелоишемия L3-L4 0 1 0 1 0 0 2, 1,6%
Радикуломиелоишемия L4-L5 1 0 0 0 0 0 1, 0,8%
Синдром конского хвоста 0 0 3 0 0 1 4, 3,1%
Всего 39 25 17 24 12 12 129, 100%
жгучие и ноющие - по 5 (3,9%; 95% ДИ (1,4-9,0)) случаев; крутящие - у 4 (3,1%; 95% ДИ (1,0-8,0)) человек; режущие - у 3 (2,3%; 95% ДИ (0,5-6,9)); колющие - у 2 (1,6%; 95% ДИ (0,1-5,8)); распирающие - у 1 (0,8%; 95% ДИ (<0,0001-4,7)) пациента. Усиливающиеся при кашле и чихании - 9 (7,0%; 95% ДИ (3,6-12,9))
случаев. У некоторых пациентов различные типы болей сочетались.
Основные проявления нарушений локомоторной функции представлены на рисунке 1.
В данной группе пациентов двигательный дефицит отмечался у 25 (19,4%; 95% ДИ (13,4-27,1)) лиц, при превали-
ровании пареза сгибателей стопы - у 12 (9,3%; 95% ДИ (5,3-15,7)).
Частота НФТО, которая характеризовала тяжесть процесса. Данные таблицы 2 указывают на незначительную в процентном отношении долю пациентов с НФТО - 5 (3,9%; 95% ДИ (1,4-9,0)) человек.
_| МРТ поясничного отдела
позвоночника, демонстрирующая грыжи МПД на уровне ЬМ-ЬУ и (указаны стрелками)
В основной группе гипальгезия и анальгезия определялись по дерма-томам, соответствующим компримиро-ванному нервному корешку, и выявлены у 91 (70,5%; 95% ДИ (62,2-77,8)) человека, гиперальгезия - у 1 (0,8%; 95% ДИ (<0,0001-4,7)), не была изменена у 37 (28,7%; 95% ДИ (21,6-37,0)) обследованных.
Рефлекторная сфера изучена по изменению коленного и ахиллова рефлексов. Снижение коленного рефлекса, соответствующее локализации грыжи, отмечалось у 88 (68,2%; 95% ДИ (59,7-75,6)), арефлексия -у 9 (7,0% (95% ДИ (3,6-12,9)) обследованных.
Снижение ахиллова рефлекса, соответствующее локализации факторов компрессии, отмечалось у 74 (57,4%; 95% ДИ (48,7-65,6)) человек, арефлексия - у 5 (3,9%; 95% ДИ (1,4-9,0)), гиперрефлексия выявлена у 1 (0,7%; 95% ДИ (<0,0001-4,7)) обследованного. У 8 (6,2%; 95% ДИ (3,0-12,0)) пациентов рефлексы были сохранены.
Двустороннее нарушение рефлекторной сферы установлено у 23 (17,8%; 95% ДИ (12,1-25,4)) человек. Перекрестные симптомы наблюдались у 7 (5,4%; 95% ДИ (2,5-11,0)) оперированных.
Симптомы натяжения (Ласега) отмечались у 124 (96,1%; 95% ДИ (91,0-98,6)) пациентов. Перекрестный вариант этого симптома определялся у 7 (5,4%; 95% ДИ (2,5-11,0)) человек, двусторонний - у 38 (29,5%; 95% ДИ (22,3-37,9)). У 5 (3,9%; 95% ДИ (1,4-
9,0)) пациентов симптомы натяжения не наблюдались.
Резко выраженный симптом Ласега был у 19 (14,7%; 95% ДИ (9,6-21,9)) человек, умеренно выраженный - у 92 (71,3%; 95% ДИ (63,0-78,4)), слабо выраженный - у 13 (10,1%; 95% ДИ (5,9-16,6)) больных.
Частота различных неврологических расстройств, выявленных у пациентов. Исходя из данных таблицы 3, установлен 21 вариант неврологических расстройств в исследованной группе пациентов.
Наиболее частыми синдромами были бирадикулопатия Ц4, S1 - 47 (36,4%; 95% ДИ (28,6-45,0)) случаев, бирадикулопатия Ц5, S1 - 18 (14,0%; 95% ДИ (8,9-21,1)) и бирадикулопатия Ц4, Ц5 - 17 (13,2%; 95% ДИ (8,3-20,2)).
При этом во всех данных подгруппах отмечено преобладание мужчин (при бирадикулопатии Ц4, S1 - 68,1%, Ц5, S1 - 72,2% и бирадикулопатии Ц4 Ц5 - 64,7%).
Наиболее характерным корешково-сосудистым синдромом была радику-лоишемия Ц4-Ц5, которая диагностирована у 11 (8,5%; 95% ДИ (4,7-14,8)) пациентов.
Также установлена небольшая доля таких тяжелых инвалидизирую-щих синдромов, как радикуломиело-ишемия - 3 (2,3%; 95% ДИ (0,5-6,9)) случая, синдром конского хвоста - у 4 (3,1%; 95% ДИ (1,0-8,0)) оперированных.
При оценке латерализации выявлено относительное превалирование пациентов с левосторонней симптоматикой (по сравнению с правосторонней и двусторонней) как в подгруппе мужчин - 39 (48,2%; 95% ДИ (37,6-58,9)) случаев, так и женщин у 24 (50,0%; 95% ДИ (36,4-63,6)) пациенток.
Двусторонняя неврологическая симптоматика выявлена у 29 (22,5%; 95% ДИ (16,1-30,5)) человек.
Пример МРТ при двух грыжах МПД с обоюдной секвестрацией у пациентки с радикулоишемией Ц4-Ц5 справа с умеренным парезом сгибателей правой стопы представлен на рисунке 2.
Выводы:
1. В группе с двухуровневым компрессионным поражением поясничных спинномозговых корешков, потребовавшим их хирургической декомпрессии, был диагностирован 21 вариант неврологических расстройств.
2. Наиболее частыми синдромами были бирадикулопатия Ц4, S1 - 36,4%; 95% ДИ (28,6-45,0), бирадикулопатия Ц5, S1 - 14,0%; 95% ДИ (8,9-21,1) и бирадикулопатия Ц4, Ц5 - 13,2%; 95% ДИ (8,3-20,2), с преобладанием в этих подгруппах мужчин.
3. Наиболее характерным кореш-ково-сосудистым синдромом была радикулоишемия Ц4-Ц5 (8,5%; 95% ДИ (4,7-14,8)).
4. Тяжелые ивалидизирующие синдромы встречались у небольшого числа пациентов: радикуломиелоишемия - у
3 (2,3%; 95% ДИ (0,5-6,9)); синдром конского хвоста - у 4 (3,1%; 95% ДИ (1,0-8,0)) оперированных.
5. Двигательный дефицит отмечался у значительного числа пациентов при двухуровневом компрессионном поражении - у 19,4% (95% ДИ (13,4-27,1)).
6. Двусторонняя неврологическая симптоматика выявлена у 22,5% (95% ДИ (16,1-30,5)) оперированных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Антонов И.П. // Журн. неврол. и психиатр. им. Корсакова. - 1985. - №4. - С.481-487.
2. Арестов С.О. // Рус. мед. журн. - 2012. - №31. -С.1540-1542.
3. Болевые синдромы в неврологической практике / М.В. Вейн [и др.]; под общ. ред. М.В. Вейна. -М., 1999. - С.93-108.
4 Крючков В.В. [и др.] // Бюл. УАН. - 1998. - №6. -С.174-175.
5. Парфенов В.А. // Рос. мед. журн. - 2007. -№4. - С.17-21.
6. Смеянович А.Ф. Множественные выпадения поясничных межпозвонковых дисков / А.Ф. Смеянович, С.Ф. Секач, И.С. Любищев // Периферическая нервная система: Сб. науч. тр. / Белорус. НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии; Под ред. И.П. Антонова. - Минск, 1989. - Вып.12. -С.197-200.
7. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. - Казань, 2002. - 472 с.
8. Шатрова В.П. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011. - №1. - С.5-10.
Поступила 25.11.2020 г.
