CC BY
50
Е.В. Тавлуева, М.А. Синьков, О.А. Васильева, В.И. Ганюков, А.А. Азаров, О.Л. Барбараш*
Гендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией по шкале SYNTAX у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН»
* ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития», 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6, Olb61@mail.ru
УДК 616.132.2-008.64-08 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 11 августа 2010 г.
© Е.В. Тавлуева, М.А. Синьков, О.А. Васильева, В.И. Ганюков, А.А. Азаров, ОЛ. Барбараш, 2011
Методом сплошной выборки в стационарных условиях за первые шесть месяцев 2008 г. изучено ведение пациентов: 175 мужчин и 64 женщин, госпитализированных по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST. В настоящем исследовании была использована шкала Syntax как объективный критерий оценки тяжести поражения коронарного русла. При сравнительном анализе коронароан-гиографии у мужчин и женщин по тяжести поражения коронарного русла с использованием шкалы Syntax достоверных различий выявлено не было. При анализе различий среди пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в зависимости от возраста, выяснилось, что у мужчин 66 лет и старше тяжесть поражения коронарных артерий была достоверно более значимой, чем у молодых мужчин. У женщин, подвергшихся реваскуляризации, вне зависимости от возраста тяжесть поражения коронарных артерий не различалась и соответствовала умеренной степени поражения. Представленные в настоящем исследовании факты позволяют утверждать, что имеют место гендерные различия формирования коронарного атеросклероза. Данный факт проявляется у мужчин в увеличении степени поражения коронарного русла, с увеличением возраста. У женщин увеличение возраста не ассоциируется с усугублением коронарного атеросклероза. Ключевые слова: инфаркт миокарда; гендерные различия; SYNTAX.
Острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) остаются главной причиной инвалидизации и смертности населения Российской Федерации. По данным Framingham Heart Study, риск смерти от ИБС у женщин, находящихся в состоянии менопаузы, составляет в среднем 31%, тогда как риск смерти от рака молочной железы и перелома шейки бедра вместе взятых - только 6%. Результаты Фремингемского исследования показали, что прогноз у женщин после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) хуже, чем у мужчин [10]. Вместе с тем этот доказанный факт не повлиял на тактику ведения женщин с ИМ. Так, по данным зарубежных исследований, женщинам реже назначают p-блокаторы, аспирин и ста-тины, реже проводят инвазивные диагностические и лечебные реваскуляри-зационные процедуры [6]. Кроме того, особенности клинического течения ИМ, возможности диагностики и эффективность коронароактивной и реваскуля-ризационной терапии обсуждаются преимущественно для мужской популяции. В
качестве одной из причин дискриминации женщин в отношении проведения ревас-куляризирующих процедур при остром коронарном синдроме(ОКС)многие авторы указывают гендерные различия в степени поражения коронарного русла.
Сравнительно недавно была разработана шкала Syntax для объективизации тяжести поражения коронарного русла. При использовании данной шкалы оценивается не только локализация и число пораженных артерий, но и протяженность поражения, наличие окклюзии, бифуркационного стеноза, выраженность каль-циноза и тромбоза. Однако до сих пор не оценены гендерные различия степени поражения коронарных артерий (КА) с использованием шкалы Syntaх [14].
В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в выявлении тендерных отличий коронарного атеросклероза по шкале Syntax у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST, которые подвергались чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты регистра «ОКС с подъемом ST-2008» в МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»; временной отрезок с 1 января по 30 декабря 2008 г. За данный период времени в регистр было включено 529 пациентов. Дизайн регистра заключался в использовании модифицированной регистрационной карты третьего Европейского регистра острых коронарных синдромов, проводимого Европейским обществом кардиологов (Euro Heart Survey).
Критериями включения в регистр послужило: начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации, ангинозная боль >20 мин или ее эквиваленты, подъем сегмента ST>1 мм, по крайней мере, в 2 смежных отведениях электрокардиографии (ЭКГ) или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Не включали в исследование ОКС, возникшие как осложнение ЧКВ или операции коронарного шунтирования.
Методом сплошной выборки в стационарных условиях за первые шесть месяцев 2008 г. изучено ведение пациентов: 175 мужчин и 64 женщин, госпитализированных по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST. Средний возраст мужчин составил 56,2±9,5, женщин - 62,4±6,6 лет (р = 0,0000). При анализе показателей мужчин и женщин каждая группа была рассмотрена в целом и в последующем разделена в зависимости от возраста (до 65 и 66 лет и более).
Показания для проведения первичного ЧКВ определялись согласно рекомендациям ВНОК по лечению ОКС (2007 г.). ЧКВ выполняли на аппарате INOVA. Для купирования ангинозного статуса использовали наркотические и ненаркотические анальгетики. Всем пациентам проводилась консервативная терапия: ß-адреноблокаторы, нефракционированный гепарин, дезагреганты, в том числе клопидогрель, нитраты, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (иАПФ), при необходимости инотропные препараты и петлевые диуретики.
В настоящем исследовании была использована шкала Syntax как объективный критерий оценки тяжести поражения коронарного русла. Применение данной шкалы позволяет определить идентичные по тяжести поражения коронарного русла группы: умеренное поражение (<22 баллов), тяжелое (22-32 балла), и крайне тяжелое (>32 баллов) [14].
Статистическую обработку полученных данных выполняли в системе статистического анализа Statistica (пакет прикладных программ Statistica фирмы StatSoft 1пс.,США, версия 6.0). Полученные данные представлены в виде среднего значения и ошибки средней величины. Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна - Уитни. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера, критерия Хи-квад-
рат с поправкой Йетса. Корреляционный анализ проводился с помощью критерия Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ
В настоящее исследование вошли 174 мужчины и 62 женщины, которым была выполнена коронаро-ангиография (КАГ) по неотложным показаниям, из них ЧКВ была применена у 158 (90,2%) мужчин и 58 (90,6%) женщин (р = 0,9751). Всем пациентам было выполнено ЧКВ с имплантацией стента без лекарственного покрытия в инфарктзависимую артерию.
Однососудистое поражение было выявлено у 11 (33,3%) мужчин и восьми (32%) женщин (р = 0,9392). Поражение двух сосудов наблюдалось у семи (21,2%) мужчин и шести (24%) женщин (р = 0,8411); поражение трех сосудов в 15 (45,5%) и 11 (44%) случаях (р = 0,9457).
При сравнительном анализе КАГ у мужчин и женщин по тяжести поражения коронарного русла с использованием шкалы Syntax достоверных различий также выявлено не было. Средний балл по шкале Syntax у мужчин составил 14,14±7,99; у женщин - 15,16±7,09 (р = 0,1542).
Учитывая различия в возрастной структуре мужчин и женщин с ОКС, в дальнейшем анализ характера поражения коронарного русла оценивался с позиции возраста. В возрастной группе до 65 лет средний балл по шкале Syntax у мужчин и женщин достоверно не различался -тяжесть поражения коронарного русла была умеренной: 13,49±7,65 и 14,91 ±7,69 соответственно (р = 0,3080). В возрастной группе 66 лет и старше средний балл по шкале Syntax в целом оказался выше, чем у более молодых пациентов. Однако тяжесть поражения коронарных артерий также была умеренной и составила у мужчин 16,89±8,93, у женщин 15,54±6,26. Достоверных различий у мужчин и женщин в возрастной группе 66 лет и старше выявлено не было (р = 0,8504).
Характерно, что с увеличением возраста в мужской популяции пациентов количество баллов по шкале Syntax достоверно возрастает (р = 0,0419), в то время как у женщин данный показатель существенно не меняется (р = 0,4251).
Известно, что для женщин с ОКС больше, чем для мужчин, характерна коморбидность. Так, у женщин чаще встречаются артериальная гипертензия (АГ), повышенная масса тела, сахарный диабет 2 типа (СД). Распространенность АГ в настоящем исследовании составила 146 (83,4%) у мужчин и 60 (93,7%) у женщин (р = 0,0010). При этом выявлена корреляционная связь между уровнем диастоли-ческого артериального давления (ДАД) и степенью поражения коронарного русла (r = -0,60, р = 0,0094) у женщин старше 66 лет. Подобной связи у мужчин выявлено не было. Доказано, что мужчинам больше, чем женщинам,
свойственен фактор курения. В настоящем исследовании курили 116 (66,28%) мужчин, тогда как женщин - только восемь (12,5%) (р = 0,0000). Однако именно у женщин была выявлена корреляционная связь между степенью поражения коронарного русла и фактом курения при анализе методом Спирмена: - r = -0,24, р = 0,0463; у мужчин подобной зависимости выявлено не было - r = -0,01, р = 0,8423. Показатель индекса Кетле у мужчин составил 26,31±6,61; у женщин - 29,6±4,35 (р = 0,0000). Корреляционной связи между степенью поражения коронарного русла и индексом Кетле при анализе методом Спирмена не было выявлено ни у женщин (r = 0,10, р = 0,4043), ни у мужчин (r = -0,04, р = 0,5646). При анализе частоты сопутствующего СД 2 типа установлено, что среди мужчин СД выявлялся всего у 14 (8,0%) пациентов, в то время как среди женщин - у 23 (35,9%) (р = 0,0000). Однако корреляционной связи между степенью поражения коронарного русла и фактом наличия СД при анализе методом Спирмена не было выявлено ни у женщин (r = 0,04, р = 0,7130), ни у мужчин (r = -0,10, р = 0,1649). Уровень общего холестерина у женщин также оказался достоверно выше и составил 5,48±1,0 ммоль/л, в то время как у мужчин - 4,97±1,12 ммоль/л (р = 0,0011). Однако корреляционной связи между показателями нарушений липид-ного обмена и баллами по шкале Syntax выявлено не было.
По мнению ряда авторов [1], причиной более редкого использования инвазивного метода лечения ОКС у женщин является характер поражения коронарного русла. Утверждают, что малые размеры коронарного русла у женщин с ОКС не позволяют эффективно и безопасно проводить им ЧКВ. Однако в настоящем исследовании не было выявлено достоверных различий в диаметре инфарктзависимого сосуда. Так, размер целевого сосуда у мужчин составил 3,11 ±0,43 мм, у женщин - 2,98±0,31 мм (р = 0,0791). В дальнейшем был проведен сравнительный анализ тяжести поражения коронарного русла у пациентов, подвергшихся ЧКВ, и без ЧКВ в зависимости от тендерных особенностей. При анализе коронарограмм в группе пациентов, подвергшихся ЧКВ, средний балл по шкале Syntax у мужчин и женщин не различался: 14,02±7,92 и 15,23±7,14 соответственно (р = 0,1229). В группе пациентов без ЧКВ гендерных различий также не было выявлено: 15,23±8,87 и 14,40±7,21 соответственно (р = 0,8753).
При анализе различий среди пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в зависимости от возраста, выяснилось, что у мужчин 66 лет и старше тяжесть пораже-
ния коронарных артерий была достоверно более значимой, чем у молодых мужчин. Средний показатель по шкале Syntax у данных пациентов составил 17,32±9,44 баллов, что позволяет отнести их к группе с умеренным поражением коронарных артерий. Средний показатель по шкале Syntax у мужчин до 65 лет составил всего 13,30±7,40 (р = 0,0375). У женщин с первичными ЧКВ вне зависимости от возраста тяжесть поражения коронарных артерий не различалась и соответствовала умеренной степени поражения. Так, в более молодом возрасте средний балл по шкале Syntax составил 15,36±7,75, в более старшей возрастной группе - 15,04±6,34 соответственно (р = 0,7028) (таблица).
Средний балл по шкале Syntax в старшей возрастной группе у мужчин и женщин соответствовал умеренной степени поражения коронарных артерий. Достоверных различий данного показателя у мужчин и женщин, подвергшихся реваскуляризации методом ЧКВ, не выявлено.
При анализе показателей по шкале Syntax в группе пациентов без ЧКВ достоверных различий у мужчин и женщин в зависимости от возраста также не выявлено. Однако в данной группе оказалось малым число наблюдений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях начали выполнять в 1977 г. Накопление опыта и усовершенствование технологии выполнения таких вмешательств позволило использовать данный метод при лечении больных с острым инфарктом миокарда вне зависимости от анатомических особенностей коронарных артерий, наличия в анамнезе значимых заболеваний сердца, сопутствующей патологии. Вместе с тем большинство авторов утверждают, что женский пол является фактором, ассоциирующимся с неблагоприятным исходом ЧКВ у пациентов с острым ИМ, с более высокой вероятностью развития летального исхода и осложнений, таких как перфорация коронарных сосудов, развитие больших и малых кровотечений. Ряд авторов указывает на то, что как у здоровых женщин, так и при ИБС имеются анатомические особенности коронарного русла. Так, МасА1рт с соавторами еще в 1973 г. [5] установили, что у женщин значительно меньше внутренний диаметр ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (2,6 мм) и передней нисходящей артерии (ПНА) (2,6 мм) по сравнению с мужчинами (5,5 и 2,9 мм соответственно). В своем исследова-
Показатели по шкале Возраст Мужчины Женщины
SYNTAX у мужчин и женщин с ЧКВ в зависимости от возраста
<65 13,30±7,40 n = 129 15,36±7,75 n = 35 0,1057
17,32±9,44 15,04±6,3
>66 0,6781
n = 29 n = 23
р 0,0375 0,7028
р
нии S. Johansson с соавторами (1984) [2] установили, что у женщин, по сравнению с мужчинами, недостаточно развита сеть коллатерального кровообращения, особенно у пациенток молодого возраста. В недавнем крупном исследовании Euro Heart ACS Survey, включившем более 100 тыс. больных, показано, что женщинам реже проводили ангиографию, при этом в одном и том же возрасте у женщин менее выражен атеросклероз, чем у мужчин [15].
Вместе с тем ряд авторов не разделяет эту точку зрения. Так, В.Н. Negus и его коллеги описывают более частое выявление у женщин поражения трех сосудов или ствола левой коронарной артерии [8]. В исследовании P. K. Kilaru с сотрудниками у 63% женщин и 64% мужчин с ИМ анги-ографически подтверждено наличие гемодинамически значимого поражения коронарных артерий [3]. Причины этих расхождений, возможно, связаны с особенностями отбора больных на ангиографию или малым количеством наблюдений. Но в целом можно считать, что у женщин при ОКС реже встречается обструктивная ИБС.
Существуют и гендерные особенности формирования коронарного атеросклероза при острых формах ИБС. Как известно, ИМ - результат коронарного тромбоза на фоне атеросклероза. В настоящее время доказано отсутствие прямой связи тяжести хронического атеросклероза с риском развития ОКС, этот риск определяется ранимостью атеросклеротической бляшки [13]. По данным [7], 70% смертельных ОИМ ассоциированы с разрывом атеросклеротической бляшки. В некоторых случаях тромбы формируются на интактной, но деэндотелизированной бляшке («эрозия бляшки»). При 298 смертях в госпитале от ОИМ острые коронарные тромбы найдены в 98%, однако у 37% женщин и 18% мужчин коронарные тромбы сформировались на фоне эрозий эндотелия. Такие случаи (тромбы на эрозиях) чаще выявляются у молодых лиц обоего пола и у женщин всех возрастов. Кроме того, доказано, что при внутрикоронарном УЗИ у женщин бляшки менее видеоплотны и реже кальцифицируются, чем у мужчин. Это очень важно, так как у женщин с ОКС чаще, чем у мужчин, при коронароангиографии не выявляется гемодинамически значимого коронарного стеноза [12]. Представленные выше факты отчасти объясняют различия анги-ографических характеристик у мужчин и женщин с ОКС.
Выявленный в настоящем исследовании факт корреляции между степенью поражения коронарного атеросклероза и курением с позиции пола является важным. Согласно результатам исследования INTERHEART [4], одним их двух наиболее значимых ФР развития острого ИМ во всех регионах мира у лиц обоих полов является курение. Угнетая активность противосвертывающей системы, повышая агрегационную способность тромбоцитов и способствуя спазму коронарных сосудов, курение увеличивает риск развития ИМ в 3-5 раз [9]. G.A. Cldirz с соавторами показал, что курение увеличивает риск инсульта и ИМ у женщин в большей степени, чем у мужчин. Кроме того, относительный риск развития первого ИМ у курящих
женщин выше, чем у курящих мужчин. Усугубляет ситуацию также применение курящими женщинами оральных контрацептивов, в связи с чем риск тромбозов и сердечнососудистых осложнений возрастает еще больше [11].
Представленные в настоящем исследовании факты позволяют утверждать, что имеют место гендерные различия формирования коронарного атеросклероза. Так, у мужчин с увеличением возраста растет степень поражения коронарного русла, оцененного по шкале Syntax. Несмотря на отсутствие достоверных различий в степени поражения коронарных артерий у мужчин и женщин, у женщин увеличение возраста не ассоциируется с усугублением коронарного атеросклероза. Однако именно у женщин выявлена тесная связь между степенью поражения коронарного атеросклероза, оцененной шкалой Syntax, с одной стороны, наличием и выраженностью таких классических факторов сердечно-сосудистого риска, как АГ и курение.
Таким образом, использование шкалы Syntax дает возможность количественно охарактеризовать тяжесть поражения коронарного русла у пациентов с острыми формами ИБС. В настоящем исследовании не выявлено отличий в тяжести поражения коронарных артерий у мужчин и женщин одинаковых возрастных групп, госпитализированных по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST. Вместе с тем существующие гендерные различия атеросклероза коронарных артерий свидетельствуют о разных темпах прогрессирования поражения коронарных артерий у мужчин и женщин и тесной связи степени поражения с факторами сердечно-сосудистого риска. Так, в группе больных с ИМ с подъемом сегмента ST у женщин наблюдается корреляция тяжести поражения коронарного русла с уровнем АД и курением.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Antoniucci D., Valentini R., Moschi G. et al. Il J. Am. Coll. Cardiol. 2001. V. 87. P. 289-293.
2. Johansson S., Bergstrand R., Schlossman D. et al. II Eur. Heart J. 1984. V. 5. P. 374-381.
3. Kilaru P.K., Kelly R.F., Calvin J.E. et al. II J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 35. P. 974-979.
4. Low K.J., Fleisher C., Colman R. et al. II Ann. Behav. Med. 1998. V. 20. № 3. P. 221-226.
5. МacAlpin R.N., Abbasi A.S., Grallman J.H. et al. Radiology. 1973. V. 108. P. 567-576.
6. Moriel M., Feld S., Almagor Y. et al. Il Isr. Med. Assoc. J. 2003. V. 5 (6). P. 398-402.
7. Naghavi M., Libby P., Falk E. et al. Il Circulation. 2003. V. 108. P. 1664-1672.
8. Negus B.H., Willard J.E., Glamann D.B. et al. Il Am. J. Cardiol. 1994. V. 74. P. 814-815.
9. Njolstad I., Arnesen E., Lund-Larsen P.G. Il Circulation. 1996. V. 93. № 3. P. 450-456.
10. Raine R., Goldfrad C., Rowan K., Black N. Il J. Epidemiol. Community Health. 2002. V. 56 (6). P. 418-423.
11. Rexrode K.M., Carey V.J., Hennekens C.H. et al. Il JAMA. 1998. V. 280. № 21. P. 1843-1848.
12. Sheifer S.E., Arora U.K., Gersh B.J. et al. Il Coron. Artery Dis. 2001.
V. 12. P. 17-20.
13. Sheps D.S., McMahon R.P. Becker L. et al. // Circulation. 2002. V. 105. P. 1780-1784.
14. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention. 2005. V. 1. P. 219-227.
15. Wenger N.K., Collins P. Women's and heart disease. «Taylor and francis» 2005. P. 640.
Тавлуева Евгения Валерьевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Синьков Максим Алексеевич - научный сотрудник лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Васильева Ольга Александровна - научный сотрудник лаборатории реабилитации УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеван ий СО РАМН» (Кемерово).
Ганюков Владимир Иванович - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Азаров Александр Александрович - младший научный сотрудник лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечнососудистой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства здравоохранения и социального развития (Кемерово).
