CC BY
6
Клинический опыт DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13069
Гендерные особенности качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона
А.А. Таппахов, Л.И. Копылова, Т.Я. Николаева, Т.Е. Попова
Биологический пол не только является важным фактором развития болезни Паркинсона (БП), но и обусловливает некоторые ее клинические особенности. Целью проведенного исследования являлось определение особенностей клинической картины заболевания и социальных факторов у пациентов с БП, а также их влияния на различные домены качества жизни в зависимости от гендерной принадлежности. В исследование было включено 103 пациента с БП (48 мужчин (46,6%), 55 женщин (53,4%); средний возраст 65,47 ± 9,02 года). Женский пол ассоциировался с более тяжелым нарушением походки и более выраженными постуральными нарушениями. Кроме того, у женщин наблюдалось более частое развитие тошноты и рвоты (21,8 против 6,3%), учащенное мочеиспускание (72,7 против 45,8%), чувство беспокойства (47,3 против 16,7%) и сложности с засыпанием (45,5 против 18,8%). Уровень качества жизни был статистически значимо ниже у женщин (91,0 [63,5; 112,0] против 65,0 [44,3; 86,8] баллов; p < 0,001). Так, женский пол характеризовался более выраженными нарушениями мобильности, дневной активности, эмоционального благополучия, стигматизации и коммуникации. Анализ социальных факторов показал, что среди пациенток с БП статистически значимо больше незамужних (20,0 против 4,2%) и вдов (29,1 против 6,3%). Корреляционный анализ показал, что основные моторные и немоторные проявления БП больше снижают качество жизни у мужчин, чем у женщин. Сделан вывод о том, что в снижении качества жизни у женщин большую роль играют социальные факторы, чем клинические. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что женщины с БП больше уязвимы в части снижения качества жизни и больше нуждаются в психологической поддержке для борьбы с серьезным прогрессирующим недугом.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, качество жизни, пол, немоторные симптомы.
Болезнь Паркинсона (БП) - 2-е по распространенности нейродегенеративное заболевание, связанное с патологическим накоплением белка а-синуклеина и характеризующееся прогрессирующей гибелью преимущественно дофаминсинтезирующих нейронов компактной части среднего мозга [1, 2]. Дисфункция нигростриатного пути приводит к развитию облигатных двигательных симптомов: гипокинезии, мышечной ригидности и/или тремора покоя [3]. В последнее 10-летие установлено, что при БП помимо недостаточности дофамина имеется также дефицит серо-тонина, норадреналина, ацетилхолина и орексина [4, 5]. Такой мультимедиаторный характер болезни объясняет аксиальные моторные симптомы и широкий спектр немотор-
Алексей Алексеевич Таппахов - канд. мед. наук, доцент кафедры "Неврология и психиатрия" Медицинского института ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова", Якутск; ст. науч. сотр. лаборатории нейродегенеративных заболеваний ФГбНу "Якутский научный центр комплексных медицинских проблем".
Лилия Ивановна Копылова - аспирант 3-го года обучения, ассистент кафедры "Неврология и психиатрия" Медицинского института ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова", Якутск. Татьяна Яковлевна Николаева - докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой "Неврология и психиатрия" Медицинского института ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова", Якутск. Татьяна Егоровна Попова - докт. мед. наук, доцент, зам. директора по научной работе ФГБНУ "Якутский научный центр комплексных медицинских проблем". Контактная информация: Таппахов Алексей Алексеевич, dralex89@mail.ru
ных симптомов: вегетативных, когнитивных, аффективных нарушений, психозов, расстройств сна [6, 7].
Болезнь Паркинсона встречается повсеместно, поражает все этнические группы, но ее распространенность широко колеблется - от 22,6 до 436 на 100 тыс. населения, что объясняется не только различными генетическими и экологическими факторами, но и методологией проведенных исследований и организацией специализированной медицинской помощи [8, 9]. Согласно данным эпидемиологических исследований, прослеживается более высокий уровень заболеваемости и распространенности БП среди мужчин. Так, по результатам метаанализа, включавшего 27 исследований, было выявлено, что независимо от возраста заболеваемость БП выше у мужчин, а максимальное различие наблюдается в возрастной группе 60-69 лет, в которой этот показатель среди мужчин выше практически в 2 раза (58,22 против 30,32 на 100 тыс. населения в год) [10]. Еще в одном метаанализе, включавшем 47 исследований, была выявлена большая распространенность БП среди мужчин во всех возрастных группах, причем максимальное различие наблюдалось в возрастной группе 50-59 лет (134 против 41 на 100 тыс. населения) [11].
Биологический пол не только является важным фактором развития БП, но и обусловливает некоторые ее клинические особенности [12]. Не менее важной является оценка качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, у пациентов с БП в зависимости от гендерной принадлежности с точки зрения клинических проявлений (моторных, когнитивных, вегетативных и др.) и социальных аспектов [13].
Целью исследования являлось определение особенностей клинической картины и социальных факторов у пациентов с БП, а также их влияния на различные домены качества жизни в зависимости от гендерной принадлежности.
Материал и методы
Исследование одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ "Якутский научный центр комплексных медицинских проблем" (протокол № 51 от 17.12.2020 г., решение № 2) и проведено на базе кафедры "Неврология и психиатрия" Медицинского института ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова" (Якутск), Центра нейродегенеративных заболеваний ФГБНУ "Якутский научный центр комплексных медицинских проблем" и отделения неврологии и нейроге-нетики ГАУ РС (Я) "Республиканская больница № 1 - Национальный центр медицины им. М.Е. Николаева" (Якутск).
Критерии включения: 1) диагноз БП согласно клиническим критериям Международного общества болезни Пар-кинсона и расстройств движений (2015); 2) добровольное согласие на участие в исследовании; 3) возраст 18 лет и старше. Критерии невключения: 1) паркинсонизм другой этиологии; 2) тяжелые соматические заболевания; 3) отказ от участия в исследовании.
В исследование было включено 103 пациента с БП (48 мужчин (46,6%), 55 женщин (53,4%); средний возраст 65,47 ± 9,02 года). Двигательные нарушения оценивались по части III унифицированной шкалы оценки болезни Пар-кинсона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS) в состоянии "включения", стадия болезни определялась по модифицированной шкале Хен-Яра, для оценки когнитивных функций использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), аффективные нарушения оценивались по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), нарушения сна - по шкале сонливости Эпворта, для выявления немоторных симптомов применялся опросник по немоторным симптомам (Non-Motor Symptoms Questionnaire, NMSQ), уровень качества жизни определялся по опроснику при болезни Паркинсона из 39 пунктов (The 39-Item Parkinson's Disease Questionnaire, PDQ-39).
Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS Statistica 26.0. Поскольку распределение большинства исследуемых количественных показателей отличалось от нормального, их описательная статистика приведена в виде Me [Q1; Q3] (медиана [25-й и 75-й квартили]), а для сравнения 2 групп количественных данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Качественные данные приведены в виде частот, для сравнения бинарных данных применялось построение четырехпольной таблицы с расчетом критерия х2 Пирсона или точного критерия Фишера в зависимости от предполагаемого минимального
Таблица 1. Характеристика пациентов
Параметр Мужчины (n = 48) Женщины (n = 55) p
Возраст, годы 65,5 [59,3; 70,0] 68,0 [63,0; 72,0] 0,146
Стаж болезни, годы 4,0 [2,0; 7,0] 5,0 [2,0; 8,0] 0,205
Форма болезни, абс. (%) 0,277
смешанная 31 (64,6) 43 (78,2)
акинетико-ригидная 14 (29,2) 9 (16,4)
дрожательная 3(6,3) 3(5,5)
Стадия по шкале Хен-Яра, абс. (%) 0,103
1 7 (14,5) 4(7,3)
1,5 1 (2,1) 0
2 13 (27,1) 14 (25,4)
2,5 8 (16,7) 9 (16,4)
3 18 (37,5) 18 (32,7)
4 1 (2,1) 9 (16,4)
5 0 1 (1,8)
Семейная отягощенность, абс. (%) 4(8,3) 10 (18,2) 0,250
Левостороннее превалирование, абс. (%) 26 (54,2) 26 (47,3) 0,470
Часть III UPDRS, баллы 33,0 [20,0; 45,0] 40,0 [29,5; 49,0] 0,171
Прием препаратов леводопы, абс. (%) 28 (58,3) 35 (63,6) 0,580
LEDD, мг/сут 375,3 [159,3; 675,0] 375,0 [300,0; 650,0] 0,550
Лекарственные дискинезии, абс. (%) 4(8,3) 8 (14,5) 0,537
Моторные флуктуации, абс. (%) 5 (10,9) 7 (13,2) 0,720
HADS, баллы
депрессия 5,0 [2,0; 7,8] 5,0 [2,0; 9,0] 0,428
тревога 2,0 [0,0; 5,0] 5,0 [2,0; 8,0] 0,004
Дневная сонливость по шкале Эпворта, баллы 5,0 [3,0; 7,0] 4,0 [2,0; 8,0] 0,540
MoCA, баллы 25,0 [23,0; 27,0] 26,0 [23,0; 27,0] 0,366
Количество симптомов по NMSQ, абс. 6,0 [3,0; 9,0] 9,0 [5,0; 13,0] 0,010
Обозначения здесь и в табл. 3: LEDD - L-dopa equivalent daily dose (эквивалентная суточная доза леводопы).
значения. Для анализа мультиноминальных данных применялось построение многопольной таблицы с расчетом критерия х2 Пирсона. Для корреляционного анализа использовался критерий Спирмена. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.
Результаты исследования
В табл. 1 приведена клиническая характеристика пациентов с БП по гендерной принадлежности. Пациенты обеих групп статистически значимо не различались по возрасту, стажу, стадии и форме болезни. Хотя тяжесть двигательного дефицита по части III UPDRS была сопоставила у пациен-
Клинический опыт
_
60
50
40
30
20
10
р < 0,001
п
р = 0,009 р = 0,029
р=0,017 Р = 0,157-
П п
Мобильность Дневная Эмоциональное Стигматизация Социальная Когниция Коммуникация Телесные активность благополучие поддержка нарушения
■ Мужчины ■ Женщины Показатели по доменам РОО-39 у пациентов с БП в зависимости от пола.
0
тов обеих групп, при анализе по отдельным пунктам было выявлено, что женский пол ассоциировался с более тяжелым нарушением походки (2,0 [1,0; 2,3] против 1,0 [1,0; 2,0] балла; р = 0,016) и более выраженными постуральны-ми нарушениями (2,0 [1,0; 3,0] против 1,0 [0,8; 2,0] балла; р = 0,004).
Частота приема препаратов леводопы и эквивалентная суточная доза леводопы были сопоставимы в обеих группах, также не отмечено различий по частоте лекарственных дискинезий и моторных флуктуаций.
При оценке когнитивных функций и дневной сонливости не было выявлено различий по гендерной принадлежности.
Таблица 2. Социальная характеристика пациентов с БП в зависимости от гендерной принадлежности (абс. (%))
Абсолютное количество немоторных нарушений по ЫМБО значимо превалировало у женщин: 9,0 [5,0; 13,0] против 6,0 [3,0; 9,0] симптомов (р = 0,01). Женский пол ассоциировался с частым развитием тошноты и рвоты (21,8 против 6,3%), учащенным мочеиспусканием (72,7 против 45,8%), чувством беспокойства (47,3 против 16,7%) и сложностями с засыпанием (45,5 против 18,8%). У мужчин превалирующих немоторных симптомов не обнаружено.
В исследовании было выявлено более выраженное снижение качества жизни у женщин (91,0 [63,5; 112,0] против 65,0 [44,3; 86,8] баллов; р < 0,001). Так, женский пол характеризовался более выраженными нарушениями мобильности, дневной активности, эмоционального благополучия, стигматизации и коммуникации. В то же время уровень социальной поддержки по гендерному признаку не различался (рисунок).
При анализе социальных факторов было выявлено, что среди пациентов с БП незамужних женщин было статистически значимо больше, чем неженатых мужчин (20,0 против 4,2%), такое же распределение наблюдалось относительно вдов и вдовцов (29,1 против 6,3%) (табл. 2). Кроме того, женщины чаще мужчин проживали в одиночку (29,1 против 8,3%). Анализ качества жизни по семейному положению показал, что среди женщин наибольшее его снижение наблюдается у вдов (105,0 [69,8; 121,8] баллов), тогда как среди мужчин - у неженатых (93,0 [79,0; 93,0] балла).
Корреляционный анализ показал, что основные моторные и немоторные проявления БП в большей степени снижают качество жизни у мужчин, чем у женщин (табл. 3). Следовательно, в снижении качества жизни у женщин большую роль играют социальные факторы, чем клинические.
Параметр Мужчины (П = 48) Женщины (П = 55) P
Образование 0,314
высшее 23 (47,9) 30 (54,5)
среднее специальное 18 (37,5) 23 (41,8)
среднее общее 5 (10,4) 1 (1,8)
среднее неоконченное 1 (2,1) 0
нет 1 (2,1) 1 (1,8)
Продолжают работать 13 (27,1) 10 (18,2) 0,279
Семейное положение <0,001
не женат/не замужем 2 (4,2) 11 (20,0)
женат/замужем 43 (89,6) 25 (45,5)
вдовец/вдова 3 (6,3) 16 (29,1)
в разводе 0 3 (5,5)
Одинокое проживание 4(8,3) 16 (29,1) 0,009
Таблица 3. Корреляционный анализ клинических проявлений БП в зависимости от гендерной принадлежности
Пол Возраст Стаж болезни Часть III UPDRS HADS NMSQ Шкала Эпворта MoCA LEDD
депрессия тревога
Мужчины -0,25 0,56* 0,63* 0,60* 0,50* 0,62* 0,27 -0,38* 0,34*
Женщины 0,43* 0,31* 0,69* 0,68* 0,37* 0,44* 0,26 -0,42* 0,43*
* Статистически значимые корреляции.
Обсуждение
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о большем бремени БП у женщин, причем социальные факторы, такие как отсутствие супруга, потеря мужа, одиночество, вносят больший вклад, чем клинические признаки заболевания. К сожалению, наше исследование ввиду дизайна не может дать ответ на вопрос, является ли потеря мужа или его отсутствие фактором риска БП, поскольку для этого требуются продолжительные исследования, однако настораживает высокая частота этих факторов у пациенток с БП.
Ключевая роль в гендерных различиях БП отводится эстрогенам, которые, по-видимому, оказывают нейропро-тективное действие. Так, эстрадиол увеличивает синтез, высвобождение и обратный захват дофамина у животных, способствует выживаемости дофаминергических нейронов, обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами [14].
Мужской пол является фактором риска развития умеренных когнитивных нарушений у тех пациентов с БП, которые изначально не имеют когнитивного дефицита, а также предиктором их прогрессирования до уровня деменции [15]. У женщин отмечаются лучшие показатели когнитивных функций, однако у них чаще развиваются моторные флуктуации и имеется большее количество немоторных симптомов [16, 17]. У женщин выраженность постуральных нарушений была выше, в то время как мужчины имели более тяжелую ригидность [18]. В одном из исследований у женщин было выявлено преобладание тремора в дебюте БП независимо от возраста (67 против 48%) и более мягкое течение болезни, а также более высокий уровень связывания дофамина в полосатом теле, что авторы объяснили эстрогенным статусом. Однако при развернутых стадиях БП гендерных различий не было обнаружено [19]. Не установлено различий в темпе прогрессирования БП у мужчин и женщин [20]. Мы в своем исследовании также выявили более выраженные постуральные нарушения у женщин, однако по уровню снижения когнитивных функций, осложнениям леводопатерапии статистически значимых различий не обнаружили.
Что касается немоторных симптомов, то женщины с БП чаще страдают от утомляемости, тревоги, грусти, запоров, синдрома беспокойных ног и боли, в то время как мужчин чаще беспокоят дневная сонливость, слюнотечение, сексуальные нарушения [21]. Результаты нашего исследования согласуются с этими данными.
Крупное исследование гендерных особенностей БП в России проведено Н.И. Верюгиной, которая установила более ранний ее дебют у женщин (в возрасте 60-69 лет), более тяжелые двигательные, когнитивные и вегетативные нарушения у мужчин, в то время как женский пол ассоциировался с нарушением сна, тревогой, усталостью и галлюцинациями [22].
Гендерные различия влияют и на социальные аспекты заболевания. Многоцентровое исследование, проведенное в Канаде, Нидерландах, Израиле и США и включавшее 7209 пациентов с БП, показало, что мужчины чаще имеют близкого человека, осуществляющего уход (88,4 против 79,4%), и что мужчин чаще сопровождают во время визитов (61,0 против 56,8%). Женщины чаще были одинокими (20,2 против 11,5%) и чаще пользовались платными услугами по уходу (3,0 против 1,3%) [23]. Наши результаты согласуются с этими данными и дополняют их в части худшего уровня жизни у вдов и незамужних женщин и уточнения пораженных доменов качества жизни.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что женщины с БП больше уязвимы в части снижения качества жизни и больше нуждаются в психологической поддержке для борьбы с серьезным прогрессирующим недугом.
Список литературы
1. Иллариошкин С.Н. Современные представления об этиологии болезни Паркинсона. Неврологический журнал 2015;20(4):4-13.
2. Rietdijk CD, Perez-Pardo P, Garssen J, van Wezel RJ, Kraneveld AD. Exploring Braak's hypothesis of Parkinson's disease. Frontiers in Neurology 2017 Feb;8:37.
3. Mishra A, Singh S, Shukla S. Physiological and functional basis of dopamine receptors and their role in neurogenesis: possible implication for Parkinson's disease. Journal of Experimental Neuroscience 2018 May;12:1179069518779829.
4. Залялова З.А., Хасанова Д.М. Депрессия у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона. Трудный пациент 2016;14(4-5):22-8.
5. Левин О.С. "Репетиция оркестра": нейромедиаторная "полифония" при болезни Паркинсона. Пожилой пациент 2017;1(7):3-8.
6. Barone P, Erro R, Picillo M. Quality of life and nonmotor symptoms in Parkinson's disease. International Review of Neurobiology 2017;133:499-516.
7. Нодель М.Р. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона и их влияние на качество жизни пациентов: Дис. ... докт. мед. наук. М., 2015. 279 с.
8. Alves G, Forsaa EB, Pedersen KF, Dreetz Gjerstad M, Larsen JP. Epidemiology of Parkinson's disease. Journal of Neurology 2008 Sep;255(Suppl 5):18-32.
Клинический опыт
J _
9. Таппахов А.А., Попова Т.Е., Николаева Т.Я., Шнайдер Н.А., Петрова М.М. Эпидемиология болезни Паркинсона в мире и в России. Забайкальский медицинский вестник 2016;4:151-9.
10. Hirsch L, Jette N, Frolkis A, Steeves T, Pringsheim T. The incidence of Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology 2016;46(4):292-300.
11. Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves T. The prevalence of Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Movement Disorders 2014 Nov;29(13):1583-90.
12. Cerri S, Mus L, Blandini F. Parkinson's disease in women and men: what's the difference? Journal of Parkinson's Disease 2019;9(3):501 -15.
13. Crispino P, Gino M, Barbagelata E, Ciarambino T, Politi C, Ambro-sino I, Ragusa R, Marranzano M, Biondi A, Vacante M. Gender differences and quality of life in Parkinson's disease. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020 Dec;18(1):198.
14. Patel R, Kompoliti K. Sex and gender differences in Parkinson's disease. Neurologic Clinics 2023 May;41(2):371-9.
15. Cholerton B, Johnson CO, Fish B, Quinn JF, Chung KA, Peter-son-Hiller AL, Rosenthal LS, Dawson TM, Albert MS, Hu SC, Mata IF, Leverenz JB, Poston KL, Montine TJ, Zabetian CP, Edwards KL. Sex differences in progression to mild cognitive impairment and dementia in Parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders 2018 May;50:29-36.
16. Augustine EF, Pérez A, Dhall R, Umeh CC, Videnovic A, Cambi F, Wills AM, Elm JJ, Zweig RM, Shulman LM, Nance MA, Bainbridge J,
Suchowersky O. Sex differences in clinical features of early, treated Parkinson's disease. PLoS One 2015 Jul;10(7):e0133002.
17. Colombo D, Abbruzzese G, Antonini A, Barone P, Bellia G, Franco-ni F, Simoni L, Attar M, Zagni E, Haggiag S, Stocchi F. The "gender factor" in wearing-off among patients with Parkinson's disease: a post hoc analysis of DEEP study. The Scientific World Journal 2015;2015:787451.
18. Baba X Putzke JD, Whaley NR, Wszolek ZK, Uitti RJ. Gender and the Parkinson's disease phenotype. Journal of Neurology 2005 0ct;252(10):1201-5.
19. Haaxma CA, Bloem BR, Borm GF, Oyen WJ, Leenders KL, Eshuis S, Booij J, Dluzen DE, Horstink MW. Gender differences in Parkinson's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2007 Aug;78(8):819-24.
20. Dahodwala N, Pei Q, Schmidt P. Sex differences in the clinical progression of Parkinson's disease. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 2016 Sep-Oct;45(5):749-56.
21. Martinez-Martin P, Falup Pecurariu C, Odin P, van Hilten JJ, Antonini A, Rojo-Abuin JM, Borges V, Trenkwalder C, Aarsland D, Brooks DJ, Ray Chaudhuri K. Gender-related differences in the burden of non-motor symptoms in Parkinson's disease. Journal of Neurology 2012 Aug;259(8):1639-47.
22. Верюгина Н.И. Гендерные особенности болезни Паркинсона: клинические и терапевтические аспекты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2021. 24 с.
23. Dahodwala N, Shah K, He X Wu SS, Schmidt P, Cubillos F, Willis AW. Sex disparities in access to caregiving in Parkinson disease. Neurology 2018 Jan;90(1):e48-54. J
Sex-related Features of Quality of Life in Patients with Parkinson's Disease
A.A. Tappakhov, L.I. Kopylova, T.Ya. Nikolaeva, and T.E. Popova
Biological sex is not only an important factor for the development of Parkinson's disease (PD), but it also defines certain clinical features of the disease. The purpose of this study was to determine the specifics of clinical presentation and social factors in patients with PD, as well as their influence on different quality of life domains depending on sex. The study included 103 patients with PD (48 men (46.6%) and 55 women (53.4%); mean age of 65.47 ± 9.02 years). Female sex was associated with more severe gait disturbance and postural instability. Moreover, nausea and vomiting were more common in women (21.8 vs 6.3%), as well as frequent urination (72.7 vs 45.8%), anxiety (47.3 vs 16.7%), and difficulty with sleep initiation (45.5 vs 18.8%). The quality of life was statistically lower in women (91.0 [63.5; 112.0] vs 65.0 [44.3; 86.8]; p < 0.001). Overall, female sex was characterized by more severe mobility disorders, daytime activity, emotional wellbeing, stigmatization, and communication. The analysis of social factors demonstrated that female patients with PD were statistically more often single (20.0 vs 4.2%) or widowed (29.1 vs 6.3%). The correlation analysis showed that the key motor and nonmotor symptoms of PD deteriorated the quality of life in men more prominently than in women. It was proposed that social factors contributed to the decrease in quality of life of women more than clinical ones. The study results suggested that women with PD were more predisposed to the decrease in quality of life and require more psychological support to fight the severe progressing sickness.
Key words: Parkinson's disease, quality of life, sex, nonmotor symptoms.
Журнпл издптельствп "ПтМОСфЕРП"
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Нервные болезни"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, а также входит в ядро Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Журнал выходит 4 раза в год.
Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38949
Подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить через подписные агентства "Книга-Сервис" или "Урал-пресс", редакционную подписку на любой журнал издательства ^_можно оформить на сайте http://atm-press.ru
