CC BY
21
Р.И. СТРЮК1, д.м.н., профессор, Я.В. БРЫТКОВА1, к.м.н., Б.Н. БУРЛАКОВА1, Т.И. РОМАШКИНА2
:ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2ГБУЗ «Городская клиническая больница №71» ДЗМ
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 234 пациентов. Установлено, что артериальная гипертония с одинаковой частотой выявлялась как среди мужчин, так и среди женщин. Гендерные различия наблюдались по таким наиболее распространенным факторам риска, как нарушение жирового обмена и гипертриглицеридемия. Изменения комплекса интима-медиа в виде ее утолщения более 1,3 мм и наличие атеросклеротических бляшек определялись достоверно чаще у пациентов с артериальной гипертонией, и их частота не зависела от пола.
Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, гендерные различия, толщина комплекса интима-медиа брахиоцефальных артерий.
Научный подход к снижению смертности от кардиоваску-лярных заболеваний основывается на выявлении и анализе факторов риска [1]. С этих позиций артериальную гипертонию (АГ) можно рассматривать как ключевой фактор развития и прогрессирования практически всех сердечнососудистых заболеваний. По последним данным, в России повышенным артериальным давлением (АД) страдают более 40% женщин и 39% мужчин. Распространенность АГ в популяции увеличивается с возрастом и в группе лиц 45-55 лет составляет 38,1-38,4%, в группе 55-64 лет - 59,5-60,4%, старше 65 лет -63,4-88,9% [2]. Доказано, что с возрастом (вплоть до 80 лет) у лиц обоего пола повышается уровень систолического АД (САД). Значения диастолического АД (ДАД), как и САД, увеличивающиеся с возрастом, достигают пика примерно в 50 лет, после чего наблюдается тенденция к их снижению. Тенденции к изменению уровня АД одинаковы у лиц обоего пола, однако степень выраженности этих изменений у мужчин и женщин различна. Это определяет более высокую частоту АГ у мужчин по сравнению с женщинами в среднем возрасте (40-50 лет) и более высокую частоту АГ у женщин в сравнении с мужчинами в старших возрастных группах. Аналогичная тенденция наблюдается и в частоте распространенности ИБС, которая у женщин до наступления менопаузы наблюдается в 4-6 раз реже, чем у мужчин того же возраста, при этом риск развития инфаркта миокарда и риск внезапной смерти аритмического генеза у этих женщин значительно ниже. В постменопаузе женщины утрачивают это преимущество, и различия между полами в плане риска развития ИБС и ее осложнений нивелируются. Есть данные о более высокой частоте АГ и ИБС и высокой степени сердечно-сосудистого риска у женщин в возрасте >60 лет по сравнению с мужчинами того же возраста [3]. Согласно Фремингемскому исследованию, совокуп-
ность трех или более стандартных факторов сердечнососудистого риска в этой возрастной группе повышает этот риск для мужчин в 2,4 раза, а для женщин - в 5,9 раза (для лиц с избыточной массой тела соответственно в 3 и 10,9 раза) [4].
Таким образом, согласно проведенным ранее исследованиям, возрастной критерий и гендерные различия имеют большое значение и во многом определяют возникновение и развитие кардиоваскулярных заболеваний, в т. ч. АГ.
Целью данного исследования был анализ гендерных различий наиболее значимых факторов риска ССЗ у лиц среднего возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период 2009-2010 гг. комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проведено у 234 пациентов (165 мужчин и 69 женщин); у 125 мужчин (76%) и 50 женщин (73%) выявлена АГ, которая, согласно критериям ВОЗ/МОАГ была определена как гипертоническая болезнь (ГБ) I—II стадии, 1-2-й степени. В группу практически здоровых пациентов вошли 40 мужчин (24%) и 19 женщин (27%). У всех пациентов измеряли массу тела и рост, индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле. Лабораторные показатели: общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), глюкозу исследовали с помощью автоматического анализатора «KONE ULTRA» в сыворотке крови, взятой утром натощак из локтевой вены. Кроме того, у женщин в сыворотке крови определяли уровень кортизола иммуноферментным методом.
Всем обследуемым измерение АД проводили с помощью мембранного сфигмоманометра по стандартной методике [5].
Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии оценивали по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне. Исследование проводили на аппарате «LOGIQ P5» с использованием линейного
Таблица 1. Показатели липидного спектра в исследуемых группах
Параметры Мужчины с АГ (n = 125) Женщины с АГ (n = 50) Мужчины - контроль (n = 40) Женщины - контроль (n = 19)
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
ТГ <1,7 ммоль/л 116 (93%) 35 (70%) 38 (95%) 17 (89%)
ТГ >1,7 ммоль/л 9 (7%) 15 (30%) 2 (5%) 2 (11%)
Р <0,0001 0,814
ОХ <5 ммоль/л 41 (33%) 11 (22%) 14 (35%) 9 (47%)
ОХ >5 ммоль/л 84 (67%) 39 (78%) 26 (65%) 10 (53%)
Р 0,219 0,532
ЛПВП >1,2 ммоль/л 115 (92%) 46 (92%) 36 (90%) 14 (74%)
ЛПВП <1,2 ммоль/л 10 (8%) 4 (8%) 4 (10%) 5 (26%)
Р 0,758 0,215
ЛПНП <3 ммоль/л 21 (17%) 12 (24%) 11 (28%) 4 (21%)
ЛПНП >3 ммоль/л 104 (83%) 38 (76%) 29 (73%) 15 (79%)
Р 0,376 0,833 |
датчика с частотой 7,5 МГц по стандартной методике. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2010 г.) комплекс интима-медиа в норме оценивали = 0,9 мм, утолщение - от 0,9-1,3 мм и критерий бляшки =1,3 мм.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft Inc., США). При ненормальном распределении признака интервальные переменные записывались через медиану и интерквартиль-ное расстояние (Me и 25%;75%). Номинальные признаки записывали через долю: p - доля в %, n -интересующий признак, N - общее количество наблюдений. Для анализа данных между независимыми группами использовали U-критерий Манна-Уитни, качественных переменных - критерий Хи-квадрат (X2). Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, применяли двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Статистически значимыми считали различия при p = 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все обследованные были разделены на 4 группы, из которых 1-я (мужчины с АГ) и 2-я (женщины с АГ) были основными, 3-я (практически здоровые мужчины) и 4-я (практически здоровые женщины) являлись группами контроля.
Распределение пациентов по стадиям и степеням АГ в основных группах было сопоставимым, при этом в обеих группах преобладали пациенты с ГБ II ст. 2 степени.
Группы обследованных не различались между собой и по возрасту: в 1-й группе средний возраст пациентов составил Me (25%; 75%): 50 (48; 55) лет, во 2-й группе - Me (25%; 75%): 55 (48; 57) лет, в 3-й группе - Me (25%; 75%): 52 (48; 58) года, в 4 группе - Me (25%; 75%): 52 (50; 58) года, p > 0,05.
Средние значения ИМТ в основных группах соответствовали избыточной массе тела (в контрольных группах - нормальной массе тела), а у женщин с АГ (2 группа) ИМТ был достоверно максимальным среди всех исследуемых групп.
Анализ структуры ИМТ в группах выявил преобладание более тяжелых нарушений жирового обмена среди женщин с АГ: наличие ожирения у 50% пациенток по сравнению с 31% мужчин с АГ. При этом в группах контроля ситуация была обратной: ожирение и избыточная масса тела чаще отмечались у мужчин (20 и 60% мужчин в сравнении с 16 и 26% женщин соответственно).
Уровень гликемии у пациентов с АГ (1-я и 2-я группы) был достоверно более высоким в сравнении с группами контроля, хотя и не превышал референсных значений.
Почти каждая четвертая женщина с АГ была курящей, в то время как в группе нормотензивных пациенток только 1 являлась курильщицей. Процент курильщиков среди здоровых мужчин и мужчин с АГ был одинаковым (23 и 21% соответственно).
Согласно исследованию параметров липидного спектра процент пациентов с повышенным ОХ и его атерогенной фракцией (ЛПНП) был практически одинаковым во всех группах наблюдения. Вместе с тем процент пациентов с гипертриглицеридемией был достоверно самым высоким во 2-й группе (женщины с АГ) в сравнении со всеми остальными группами (табл. 1).
Интересные, по нашему мнению, данные были получены при анализе частоты встречаемости гипертриглицеридемии у женщин в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке крови. Оказалось, что достоверно чаще гипертриглицеридемия выявлялась среди женщин с АГ, у которых уровень эстрадиола соответствовал периоду постменопаузы (74 против 26%).
С целью выявления гендерных особенностей поражения органов-мишеней было изучено состояние КИМ в брахиоце-фальных артериях на внечерепном уровне (табл. 2). Утолщение КИМ более 1 мм, как и атеросклеротические бляшки (АБ) выявлялись у пациентов с АГ примерно с одинаковой частотой вне зависимости от пола, но достоверно чаще в сравнении с практически здоровыми лицами.
Эти данные позволяют в очередной раз отметить неблагоприятное влияние АГ на состояние сосудистого эндотелия,
Таблица 2. Состояние КИМ в исследуемых группах |
Параметры Мужчины с АГ (п = 125) Женщины с АГ (п = 50) Мужчины @ контроль (п = 40) Женщины # контроль (п = 19)
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
КИМ до 1,0 мм 28 (22%) 1 (2%) 15 (38%) 9 (47%)
КИМ от 1,0 до 1,3 мм 40 (32%) 30 (60%) 14 (35%) 8 (42%)
АБ более 1,5 мм 57 (46%) 19 (38%) 11 (27%) 2 (11%)
Р <0,0001 0,338 |
# р < 0,0001 между группами «женщины с АГ» и «женщины - контроль». @ р=0,076 между группами «мужчины с АГ» и «мужчины - контроль».
что в данном исследовании проявилось более выраженными изменениями КИМ.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашей работе мы изучали гендерные особенности лишь некоторых наиболее распространенных и значимых факторов риска ССЗ - ИМТ, липидного спектра, курения, уровня гликемии, а также состояния КИМ у пациентов среднего возраста. Как отмечают исследователи, увеличение САД у женщин с возрастом происходит быстрее, чем у мужчин, АГ у женщин в постменопаузе встречается чаще и приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений [3, 6]. Наряду с АГ наиболее важными факторами риска ССЗ у женщин являются курение и гипертриглицеридемия [7]. Как следует из полученных нами данных, курение у женщин имеет наиболее неблагоприятное значение в иерархии риска кардиоваскулярной патологии. Так, по данным многофакторного анализа, относительный риск развития ИБС у курящих женщин составляет 4,2, тогда как у прекративших курение - 1,4, что соответствует риску у никогда не куривших женщин [8]. При этом, как отмечают исследователи, риск ИБС у курящих женщин является дозозависимым: при выкуривании от 1 до 14 сигарет в день заболеваемость возрастает в 3 раза, а при потреблении более 14 сигарет в день риск ССЗ увеличивается в 5,5 раз [9].
Одним из факторов риска развития ССЗ является нарушение липидного обмена. Дислипидемия как фактор риска ССЗ имеет свои особенности в женской популяции. В частности, по данным Фрамингемского исследования, наличие гиперхолестеринемии сопровождается более ранним наступлением менопаузы [4]. Повышение концентрации ОХС на 0,52 ммоль/л уменьшает возраст наступления менопаузы на 2,6 года, а снижение его концентрации на ту же величину отдаляет менопаузу на 4,2 года [10]. Эстрогены оказывают гиполипидемическое действие путем ускорения катаболизма ЛПНП, снижения активности печеночной липазы. Кроме этого, эстрогены выступают в роли антиоксидан-тов, антагонистов кальция и уменьшают инсулинорезистент-ность, которая представляет собой основной патогенетический механизм метаболического синдрома и, по данным исследователей, чаще встречается у женщин, чем у мужчин [11]. В условиях снижения уровня эстрогенов происходит стимуляция синтеза триглицеридов [12], которая, по нашим данным, достоверно чаще встречалась у пациенток с АГ и сниженным уровнем эстрадиола.
В симптомокомплексе метаболического синдрома ведущая роль отводится абдоминальному ожирению. Результаты нашего исследования показали, что женщины с АГ достоверно чаще страдают ожирением, в то время как у большинства мужчин с АГ выявлена избыточная масса тела. Наряду с гормональными изменениями нарушениям жирового обмена способствует снижение физической активности, прежде всего у женщин [13]. По данным метаанализа, проведенного Oguma е1 а1., физическая активность уменьшает риск развития кардиоваскулярных заболеваний у женщин [14]. Регулярная физическая активность у женщин ассоциировалась с меньшей встречаемостью атеросклеротического поражения коронарных артерий (по данным коронароангиографии) и с более низким риском развития сердечно-сосудистых событий [15, 16]. Данные по оценке КИМ брахиоцефальных артерий, полученные в нашем исследовании, подтверждают выводы этих исследователей и могут являться отражением системного атеросклеро-тического процесса, который при АГ независимо от полового признака встречается достоверно чаще.
Выводы
1. Гендерных различий по частоте встречаемости артериальной гипертонии среди лиц среднего возраста не наблюдается. Чаще всего у лиц обоего пола артериальная гипертония соответствовала гипертонической болезни II стадии 2 степени.
2. Более чем у 60% мужчин независимо от уровня АД имела место избыточная масса тела, у женщин нарушения жирового обмена носили более выраженный характер и у 50% пациенток с артериальной гипертонией проявлялись ожирением, у 1/3 - избыточной массой тела.
3. Атерогенные нарушения липидного обмена с одинаковой частотой встречались как в группах с артериальной гипертонией, так и у нормотензивных пациентов. Гендерных различий по уровню холестерина и липидов не выявлено.
4. Гипертриглицеридемия достоверно чаще выявлялась у женщин с артериальной гипертонией и сниженным уровнем эстрадиола в сыворотке крови.
5. Более выраженные изменения комплекса интима-медиа в виде ее утолщения более 1,3 мм и наличия атеросклеротиче-ских бляшек определялись достоверно чаще у пациентов с артериальной гипертонией, и их частота не зависела от пола. ку)
