CC BY
17
ВВЕДЕНИЕ
Проблема анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных операций до настоящего времени остается значительной, поскольку даже при плановых операциях частота неблагоприятного исхода остается высокой [1]. Прогнозирование развития критических инцидентов, возникающих в течение операции, является основой профилактики послеоперационных осложнений, поскольку именно критические инциденты являются основой неблагоприятного исхода, и после их возникновения иногда осложнение становится неизбежным. Возникновение критических инцидентов в интраоперационный период зависит от многих факторов, существующие в настоящее время методы прогнозирования неблагоприятных исходов основываются на наличии сопутствующих заболеваний, имеющихся лабораторных маркерах, субъективных инструментах оценки физического статуса [2]. Тем не менее они обладают ограниченной прогностической значимостью в плане оценки риска интраоперационных критических инцидентов. Причиной этому является то, что не только само по себе формальное наличие старческого возраста или хронического заболевания влияет на течение анестезии, но и функциональное состояние кардиореспираторной системы, то есть способность естественных механизмов поддержания гомеостаза справиться с приложенным воздействием в течение операции, анестезии и в послеоперационный период. Данные литературы свидетельствуют о том, что при прогрес-сировании хронических заболеваний кардио-респираторной системы происходит дисбаланс в механизмах ее рефлекторной регуляции [3, 4]. Практически все заболевания, приводящие к хронической дыхательной и сердечной недостаточности (гипертоническая болезнь, ХОБЛ, сахарный диабет, обструктивное сонное апноэ и другие), приводят к увеличению чувствительности периферического хеморефлекса, которое, с одной стороны, становится звеном порочного круга, а с другой стороны — маркером тяжести. Периферическая хеморецепция тесно связана с механизмами поддержания гемодинами-ческой стабильности; путем взаимодействия в структурах ствола головного мозга увеличение чувствительности периферического хеморефлекса приводит к снижению чувствительности барорефлекса, что тоже является неблагоприятным маркером. Дисфункция барорефлекса является предиктором летальности у пациентов с кардиореспираторными заболеваниями. Особенно остро встает вопрос о проведении анестезиологического обеспечения у пациентов с нарушенной рефлекторной регуляцией кардио-
респираторной системы. Применение препаратов для анестезии и седации связано с негативным влиянием на гемодинамику, и пациенты с нарушенными компенсаторными механизмами потенциально находятся в зоне риска развития критических инцидентов [5].
Степень угнетения барорефлекса может зависеть от глубины анестезии, что делает ее мониторинг особенно важным. В настоящее время имеется большой арсенал методов мониторинга глубины анестезии. Одним из наиболее исследованных и применяемых является биспектраль-ный индекс (BIS), который имеет определенные преимущества перед клиническими критериями, но его преимущества перед анестезией, контролируемой по концентрации анестетика в альвеолярном газе (ETAG-анестезия), сомнительны. Риск чрезмерной анестезии является серьезной проблемой, поскольку потребность в анестетиках крайне вариабельна, особенно у пациентов пожилого возраста [6], что увеличивает риск передозировки с проявлением всех неблагоприятных побочных эффектов, и в первую очередь — гемодинамических нарушений, обусловленных дозозависимым влиянием анестетиков [7, 8]. В случаях, когда риск гипотензии высок и пациенты к ней предрасположены, мониторинг уровня анестезии может быть особенно важным и, вероятно, может рассматриваться как потенциальный метод снижения частоты критических инцидентов у пациентов высокого риска.
Цель исследования — определить влияние мониторинга уровня анестезии с помощью би-спектрального индекса на частоту критических инцидентов у пациентов высокого риска в абдоминальной хирургии.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Для решения поставленной цели было проведено рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов, проходивших хирургическое лечение в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ № 2»).
Критерии соответствия Критерии включения
В исследование включались взрослые (старше 18 лет) пациенты, оперируемые на органах верхнего этажа брюшной полости. Всеми пациентами подписано письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения
В исследования не включались пациенты: с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, индексом массы тела более 30 кг/м2, хронической болезнью почек, когнитивными нарушениями, затрудняющими кооперацию с пациентом и не позволяющими правильно выполнить пробу с задержкой дыхания, нутритивной недостаточностью.
Критерии исключения
К критериям исключения относили: отказ от участия в исследовании на любом этапе, отмену операции по любой причине, невозможность регистрации или потерю данных об оцениваемых исходах.
Условия и период проведения исследования
Исследование проводилось на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения ГБУЗ «ККБ № 2». Все пациенты подвергались операциям на органах верхнего этажа брюшной полости в условиях анестезии. Отбор пациентов для участия в исследовании проводили с марта 2018 по май 2019 года.
Рандомизация
Рандомизацию осуществляли с помощью таблицы случайных чисел блоками по 10 пациентов. Рандомизация производилась в двух группах — высокого и низкого риска в подгруппы лечения и контроля, сравнение в частоте исходов производилось в подгруппах лечения и сравнения внутри каждой группы.
Всего были включены 80 пациентов высокого риска и 80 пациентов низкого риска по шкале прогнозирования критических инцидентов (табл. 1). При наличии 3 и более баллов пациент относился к группе высокого риска, менее 3 — к группе низкого риска.
Для определения длительности произвольного порогового апноэ проводили пробу с задержкой дыхания следующим образом: троекратно (с интервалом в 10 мин) определяли длительность произвольного порогового апноэ, для чего после вдоха объемом, равным приблизительно
2/3 жизненной емкости легких, производится задержка дыхания. Длительность произвольного порогового апноэ измеряли от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно. Рассчитывали среднее арифметическое значение длительности трех проб.
В каждой группе пациенты в процессе рандомизации были проспективно включены в одну из следующих подгрупп (по 40 человек): анестезия проводилась с целью поддержания уровня биспектрального индекса на уровне 40-60 (группа лечения); анестезия проводилась на основании комплексной оценки клинических данных (показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений) и мониторинга концентрации анестетика в выдыхаемой газовой смеси (целевой диапазон 0,8-1,2) (группа контроля).
Описание медицинского вмешательства
Всем пациентам оперативное вмешательство осуществлялось в условиях сочетания общей анестезии и эпидуральной анальгезии (катетер устанавливался на уровне ТЬ8-ТИ9, периопера-ционная анальгезия обеспечивалась введением раствора ропивакаина в концентрации 2 мг/мл).
Вводная анестезия обеспечивалась введением внутривенно пропофола дробно по 50 мг до достижения гипнотического эффекта и фен-танила, миорелаксация достигалась введением рокурония.
Поддержание анестезии осуществлялось введением севофлюрана (поток свежего газа 2 л/мин). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом йа1ех ОИт^а (СБ, США), во всех случаях дыхательный объем составлял 6-7 мл/кг должной массы тела, частота дыхания определялась уровнем напряжения углекислого газа в конечной порции выдоха для поддержания нормовентиляции, уровень конечно-экспираторного давления устанавливали на уровне 10 см вод. ст., БЮ2 — 40-50%.
Контроль уровня анестезии проводили с помощью определения биспектрального индекса с помощью мониторинговой системы йа!ех Ohmeda (СБ, США).
Таблица 1. Прогностическая модель риска критических инцидентов Table 1. Predictive risk model for critical incidents
Фактор Количество баллов
Длительность произвольного порогового апноэ <34 сек 2
Класс по ASA >3 1
Застойная ХСН 1
Пожилой возраст (более 65 лет) 1
Исходы исследования
Статистический анализ
Основной исход исследования
Основной исход исследования: наличие интра-операционных критических инцидентов.
Оценивались следующие критические инциденты:
а) гемодинамические инциденты: гипотензия (снижение систолического артериального давления (АДс) на 20% ниже обычного или менее 90 мм рт. ст.); гипертензия (подъем АДс на 20% выше обычного или более 160 мм рт. ст.); бра-дикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или менее 50 мин-1); аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или более 100 мин-1 и все случаи нарушения сердечного ритма);
б) респираторные инциденты: гипоксемия (SpO2 менее 95%); гиперкапния (PaCO2 более 45 мм рт. ст. или PetCO2 более 40 мм рт. ст.);
в) метаболические: замедленное восстановление сознания, замедленное восстановление мышечного тонуса, гипотермия.
Оценка уровня сознания (остаточной медикаментозной седации) производилась с помощью теста OAA/S — observer's assessment of alertness/sedation и Bidway, определялась длительность восстановления сознания, время по-сленаркозной искусственной вентиляции легких и время до экстубации трахеи. Критериями восстановления сознания были определение у пациента 0-1 балла по шкале Bidway, 4-5 баллов по шкале OAA/S.
Дополнительные исходы исследования
К вторичным исходам относили: потребность в препаратах для анестезии; уровень биспект-рального индекса.
Методы регистрации исходов
Для оценки наличия критических инцидентов применяли интраоперационный мониторинг следующих параметров (монитор Nihon Kohden, Япония): ЭКГ с оценкой частоты сердечных сокращений; артериальное давление инвазивным способом; параметры центральной гемодинамики неинвазивным методом оценки скорости нарастания пульсовой волны; пульсоксиметрия с регистрацией частоты пульса; капнометрия; забор артериальной крови и анализ газового состава; центральная и периферическая термометрия. Нейромышечная проводимость определялась с помощью прибора TOF Watch (Organon Ltd, Ireland).
Принципы расчета размера выборки
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных
Статистическая обработка данных проводилась на компьютере Lenovo Yoga с помощью программы MedCalc версия 19.1.3.
Оценку характера распределения данных для всех переменных осуществляли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, данные с ненормальным распределением представлены в виде медианы (межквартильный диапазон).
Полученные в группах и подгруппах данные сравнивались с помощью критерия х2 для дихотомических переменных и парного f-теста для непрерывных переменных для параметрических данных и критерия Манна — Уитни для непараметрических. Для сравнения между разными этапами исследования применяли дисперсионный анализ для повторных измерений. Для множественного сравнения непрерывных переменных применяли дисперсионный анализ с критерием Данна для апостериорных попарных сравнений для переменных с нормальным распределением, для данных с непараметрическим распределением — тест Краскела — Уол-лиса, для множественного сравнения дихотомических переменных применяли критерий х2 или точный тест Фишера для случаев с количеством случаев менее 5. Во всех случаях уровень р менее 0,05 считали статистически значимым.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Формирование групп исследования
Всего в первоначальный скрининг включены 187 пациентов, 18 пациентов были исключены согласно описанным критериям (рис. 1). Таким образом, представлен анализ данных, полученных при исследовании у 160 пациентов (по 40 пациентов в каждой подгруппе).
Характеристика групп исследования
Закономерно в подгруппах высокого риска был значимо выше возраст пациентов и средний балл по шкале риска и ниже продолжительность произвольного порогового апноэ (табл. 2). Достоверных различий в предоперационных показателях между подгруппами контроля и лечения в возрасте, индексе массы тела, длительности ППА. классе ASA отмечено не было.
Оценены на приемлемость (n = 1В7)
Исключены (п = 27) ИМТ более 30 кг/м2 (п = 3) Нутритивная недостаточность (п = 4) Отказ от исследования (п = 2) ХОБЛ 3-4 ст. (п = 2) Другие причины (п = 16)
Рандомизированы (n =16О)
1
i i
Низкий риск КИ (n = ВО) Высокий риск КИ (n = ВО)
т
Группа контроля (n = 4О)
>1
т
Группа лечения (n = 4О)
i
I
Группа контроля (n = 4О)
>1
т
Группа лечения (n = 4О)
1
Оценка параметров КИ
т
т
т
т
Результаты ВО пациентов включены в статистический анализ
Результаты ВО пациентов включены в статистический анализ
Рис. 1. Схема проведения исследования. Примечание: КИ — критический инцидент. Fig. 1. Experimental design. Note: КИ — critical incident.
Таблица 2. Предоперационные параметры в подгруппах в зависимости от риска КИ Table 2. Preoperative subcohort values by CI risk
Параметр Низкий риск P Высокий риск P
группа контроля группа лечения группа контроля группа лечения
Баллы по шкале риска, кол-во 1 (0-1) 1 (1-1,5) 0,39 3* (3-3,5) 3* (3-4) 0,86
Возраст, лет 48 (41-63) 50* (43-65) 0,78 57 (52-67) 58* (53-65) 0,45
Индекс массы тела, кг/м2 26,1 (24,6-27,7) 25,4 (23,5-27,3) 0,67 26,0 (24,3-28,8) 25 (23,6-27,5) 0,72
ППА, сек 43 (35-48) 45 (42-50) 0,54 27* (23-33) 26* (24-33) 0,87
Шкала ASA, класс 2 (2-2) 2 (2-2) 0,65 2 (2-3) 2 (2-3) 0,65
Примечание: ППА — произвольное пороговое апноэ, * p < 0,05 по сравнению с низким риском. Note: ППА — randomised threshold apnoea. * p < 0.05 vs. low risk.
По сопутствующим заболеваниям и принимаемым препаратам подгруппы были сопоставимы (табл. 3).
Основные результаты исследования
Анализ частоты критических инцидентов у пациентов высокого риска показал снижение частоты встречаемости инцидентов в группе пациентов с контролем анестезии по уровню биспектрального индекса. Всего зафиксировано 127 критических инцидентов у 53 пациентов.
При анализе отмечено снижение частоты КИ при применении объективного мониторинга уровня седации — они зарегистрированы у 45% пациентов группы лечения (по сравнению с 87,5% в группе контроля) (табл. 4). Значимо меньшее число пациентов демонстрировали гипотензию (в два раза) в группе лечения, ниже была частота аритмии и брадикардии, а также респираторных КИ в целом (в 4 раза), гиперкапнии и продленной ИВЛ (но данные различия не были статистически значимы).
Таблица 3. Предоперационные параметры в подгруппах в зависимости от риска КИ Table 3. Preoperative subcohort values by CI risk
Параметр Низкий риск Высокий риск
группа контроля группа лечения группа контроля группа лечения
Сопутствующие заболевания
ХСН, % пациентов 50 55 67,5 70
Ишемическая болезнь сердца, % пациентов 30 35 35 37,5
Гипертоническая болезнь, % пациентов 45 55 67,5 70
ХОБЛ, % пациентов 12,5 17,5 15 10
Сахарный диабет, % пациентов 10 15 12.5 10
Другие заболевания, % пациентов 5,0 5 10 5
Принимаемые препараты
Бета-блокаторы, % пациентов 50 45 57,5 60
ИАПФ/АРА, % пациентов 45 47,5 60 55
Отмена ИАПФ/БРА, % от принимавших 11 21 12,5 9
Диуретики, % пациентов 10 12,5 10 10
Нитраты, % пациентов 5 0 5 2,5
Блокаторы Са-каналов, % пациентов 10 12,5 15 7,5
Инсулин, % пациентов 10 2,5 5 5
Примечание: БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Note: БРА — angiotensin receptor blockers, ИАПФ — angiotensin-converting enzyme inhibitors, ХСН — chronic heart failure, ХОБЛ — chronic obstructive pulmonary disease.
В группе пациентов с применением объективного контроля анестезии наблюдали снижение частоты гемодинамических инцидентов на этапе поддержания анестезии (рис. 2).
Частота респираторных инцидентов была ниже в группе лечения на этапе выхода из анестезии (рис. 3).
У пациентов низкого риска зарегистрировано 63 КИ у 32 пациентов. Достоверных различий в частоте КИ на этапах анестезии у пациентов низкого риска между группой лечения и группой контроля отмечено не было. Несмотря на то что частота респираторных инцидентов в группе лечения была в три раза ниже, чем в группе контроля, статистически это различие было не значимым.
Дополнительные результаты исследования
Общая доза пропофола, как и скорректированная по массе тела, была ниже в группе пациентов, у которых индукцию анестезии проводили под контролем биспектрального индекса (табл. 5).
Исходные значения биспектрального индекса между группами не различались. Закономерно большие дозы пропофола приводили к большему снижению уровня биспектрального индекса в контрольной группе (табл. 6), при этом динамика не зависела от риска критических инцидентов.
Таким образом, в контрольной группе значение BIS было ниже 40, в группе лечения же оставалось в пределах целевых значений. После интубации трахеи биспектральный индекс увеличился во всех группах, но остался в пределах рекомендуемых значений для поддержания анестезии.
Уровень максимальной концентрации ингаляционного анестетика был статистически значимо ниже в группе пациентов при проведении анестезии под контролем биспектрального индекса (табл. 7).
Уровень биспектрального индекса был достоверно ниже к 30 минуте анестезии, и затем достоверная разница в глубине седации наблюдалась к 120 минуте анестезии (табл. 8).
Нежелательные явления
Нежелательные явления не были зарегистрированы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основного результата исследования
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение объективного мониторинга уровня анестезии у пациентов с высоким
Таблица 4. Частота встречаемости критических инцидентов у пациентов высокого риска Table 4. Critical incidents rate in high-risk patients
Группа контроля Группа лечения
Критические инциденты кол-во % пациентов с КИ в группе кол-во % пациентов с КИ в группе Р
35 87,5 18 45 0,001
Гемодинамические 26 65 15 37,5 0,014
Гипотензия 18 45 9 22,5 0,03
Гипертензия 3 5 3 2,5 1,0
Брадикардия 6 15 2 10 0,16
Аритмия 4 10 2 5 0,43
Респираторные 11 27,5 6 15 0,27
Гипоксия 5 12,5 5 12,5 1,0
Гиперкапния 3 7,5 0 0 0,12
Продленная ИВЛ 4 10 2 5 0,43
Метаболические 4 10 5 12,5 1,0
Гипотермия 2 5 3 7,5 0,68
Замедленное восстановле-
ние нейромышечной прово- 2 5 1 2,5 0,62
димости
Замедленное послеоперационное пробуждение 2 5 2 5 1,0
25
20-
15-
10-
"23"
10
7
p=0,0015
12 12 ■
Индукция анестезии ■ Группа контроля
Поддержание анестезии
Выход из анестезии
Группа лечения
Рис. 2. Количество гемодинамических критических инцидентов у пациентов высокого риска. Fig. 2. Haemodynamic critical incident numbers in high-risk patients.
16 14 12 10 8 6 4 2 0
14
Индукция анестезии ■ Группа контроля
Поддержание анестезии
Выход из анестезии
Группа лечения
Рис. 3. Количество респираторных критических инцидентов у пациентов высокого риска. Fig. 3. Respiratory critical incident numbers in high-risk patients.
5
0
Таблица 5. Дозы пропофола для индукции анестезии в исследуемых группах Table 5. Propofol doses for anaesthesia induction in study cohorts
Доза пропофола Низкий риск Высокий риск
группа контроля группа лечения Р* группа контроля группа лечения Р*
Общая, мг 130 ± 43 95* ± 43 0,003 126 ± 43 85* ± 43 <0,001
На кг массы тела, мг 1,63 ± 0,45 1,22* ± 0,45 <0,001 1,53 ± 0,45 1,09* ± 0,45 0,007
Примечание: * при сравнении группы лечения с контрольной группой. Note: * treatment vs. control cohort.
Таблица 6. Значение биспектрального индекса на этапах индукции Table 6. Bispectral indices at induction
Биспектральный индекс Низкий риск Высокий риск
группа контроля группа лечения группа контроля группа лечения
Исходно 97 ± 2 98 ± 1 98 ± 2 99 ± 2
После индукции 34 ± 3 45* ± 5 32 ± 4 47* ± 3
После интубации 45# ± 2 53#* ± 5 47# ± 2 56#* ± 4
Примечание: *p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; # p < 0,05 по сравнению со значением после индукции.
Note: *p < 0.05 vs. control; # p <0.05 vs. post-induction.
Таблица 7. Значения МАК ингаляционного анестетика в течение анестезии Table 7. Inhaled anaesthetic MAC values during anaesthesia
Группа Этап Группа лечения Группа контроля P
Высокий риск 30' 0,82 ± 0,09 1,12 ± 0,12 0,003
60' 0,81 ± 0,11 1,05 ± 0,10 0,034
90' 0,75 ± 0,12 0,95 ± 0,21 0,005
120' 0,66 ± 0,07 1,15 ± 0,09 <0,0001
150' 0,67 ± 0,10 0,84 ± 0,18 0,004
180' 0,64 ± 0,08 0,81 ± 0,15 0,002
Конец операции 0,31* ± 0,07 0,34* ± 0,08 0,54
Низкий риск 30' 0,76 ± 0,07 1,08 ± 0,13 0,003
60' 0,86 ± 0,13 0,97 ± 0,16 0,110
90' 0,79 ± 0,10 0,98 ± 0,07 0,005
120' 0,74 ± 0,12 1,07 ± 0,15 <0,0001
150' 0,69 ± 0,11 0,89 ± 0,13 0,004
180' 0,79 ± 0,14 0,83 ± 0,15 0,21
Конец операции 0,34* ± 0,08 0,35* ± 0,11 0,34
Примечание: p < 0,05 по сравнению с предыдущими этапами; МАК — минимальная альвеолярная концентрация. Note: p < 0.05 vs. prior stages; MAC — minimum alveolar concentration.
Таблица 8. Значения биспектрального индекса в течение анестезии Table 8. Bispectral indices during anaesthesia
Этап Низкий риск Высокий риск
группа контроля группа лечения группа контроля группа лечения
30 минут 48,0# ± 0,9 37,0 ± 2,9 49,0# ± 3,1 35,2 ± 2,1
60 минут 47,5 ± 0,7 40,0 ± 3,2 44,9 ± 1,8 44,2 ± 2,3
90 минут 49,3 ± 2,2 41,7 ± 2,6 52,4 ± 3,9 34,4 ± 1,6
120 минут 50,0# ± 2,2 36,4 ± 2,0 50,4# ± 35 36,2 ± 2,3
150 минут 48,8# ± 1,8 34,1 ± 4,3 44,5 ± 2,3 39,1 ± 3,2
180 минут 46,5 ± 2,3 49,1 ± 3,0 49,3 ± 4,1 48,2 ± 3,2
Конец операции 70,8* ± 2,3 63,0* ± 3,8 75,3* ± 5,1 69,3* ± 4,9
Примечание: *p < 0,05 по сравнению с предыдущими этапами; # p < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Note: *p < 0.05 vs. prior stages; # p < 0.05 vs. control.
риском критических инцидентов позволяет снизить частоту гемодинамических инцидентов на этапе поддержания анестезии и снизить частоту респираторных инцидентов на этапе пробуждения.
Ограничения исследования
Продемонстрированные результаты были получены на небольших группах пациентов, поэтому аналогичное исследование на большей группе может помочь более подробно изучить особенности влияния мониторинга уровня анестезии на частоту инцидентов и их структуру. Кроме того, в работе применялся только один из методов оценки уровня анестезии, тогда как существуют и другие, также часто применяемые [25], и возможности их в профилактике инцидентов требуют дальнейшего изучения.
Обсуждение основного результата исследования
В настоящее время для контроля дозы ингаляционных анестетиков чаще всего применяется оценка концентрации анестетика в конечной порции выдыхаемого газа (ETAG-управляемая анестезия). Тем не менее мониторинг биспектрального индекса (BIS-управляемая анестезия) является также широко применяемым методом контроля клинического эффекта анестетиков. Большинство исследований посвящены сравнению двух методик в плане профилактики непреднамеренного интраоперационного пробуждения [9], однако, на наш взгляд и как показывают результаты нашего исследования, применение электрофизиологического мониторинга позволяет поддержать стабильность гемодинамики у пациентов высокого риска.
Большая часть применяемых препаратов для индукции и поддержания анестезии обладают угнетающим эффектом на сердечно-сосудистую систему. Пропофол и севофлюран — не исключение, при этом неблагоприятное влияние на гемодинамику обладает дозозависи-мым эффектом. С другой стороны, доза препарата, необходимая для развития клинического эффекта, известна не всегда и зависит от многих факторов (возраст, масса тела, эффект применяемых для анестезии препаратов). Введение анестетиков у пожилых пациентов должно производиться с поправкой на возраст, доза чаще всего снижается [10, 11]. Меняются и временные характеристики наступления эффекта, отличные от пациентов зрелого возраста [12]. Трудности в оценке адекватной дозы препаратов потенциально связаны с риском избыточной седации и развития критических инцидентов, связанных с ней [12]. Также плохое функциональное состо-
яние пациента делает его более чувствительным к относительной передозировке препаратов для анестезии, а расчет необходимой дозы — затруднительным.
Болюсное введение индукционной дозы про-пофола приводит к быстрому увеличению его концентрации и развитию вазодилатационно-го эффекта, повышая риск гемодинамической нестабильности. K. Maheshvari (2018) [13] сообщает о частоте гипотензии в 71% после индукции анестезии в некардиальной хирургии. Интраопе-рационная гипотензия является одним из главных предикторов периоперационных осложнений. Так, снижение среднего артериального давления даже ниже 80 мм рт. ст. более чем на 10 минут увеличивает риск органной дисфункции, и с дальнейшим со снижением артериального давления риск прогрессивно увеличивается [15].
Наше исследование продемонстрировало снижение частоты гемодинамических критических инцидентов в группе высокого риска после индукции анестезии. Это согласуется с результатами проведенного не так давно метаанализа, в которой показано снижение частоты критических инцидентов при анестезии пропофолом, включая эпизоды десатурации, при анестезии, контролируемой с помощью биспектрального индекса [16]. Наше исследование показало, что общая доза пропофола была достоверно ниже в тех группах, где оценивался биспектральный индекс, что также неудивительно и подтверждается наблюдениями по мониторингу энтропии [17], в котором доза пропофола была значимо меньше при проведении анестезии с применением объективного контроля уровня сознания (57,7 ± 15,2 против 83,3 ± 16,3 мг), при этом снижение среднего артериального давления также было более выражено в группе пациентов, у которых анестезию проводили, ориентируясь на клинические параметры.
В нашем исследовании применение мониторинга биспектрального индекса позволило снизить частоту интраоперационных критических инцидентов. В течение поддержания анестезии у пациентов высокого риска было отмечено значимое снижение гемодинамических нарушений на фоне более низкого МАК севофлюрана. Мы связываем это с меньшим влиянием анестетика на сосудистый тонус. Следует отметить, что данные о влиянии оценки биспектрального индекса на гемодинамику противоречивы. Так, существуют исследования [18], в которых применение данной методики не влияло на средний уровень артериального давления по сравнению с группой, в которой анестезия проводилась под контролем клинических показателей. Однако следует отметить,
что в данное исследование были включены пациенты низкого риска (операции на лор-органах, все пациенты зрелого возраста, 1-2-го класса по ASA), что согласуется с данными, полученными нами для пациентов низкого риска.
При анализе критических инцидентов в течение восстановления после анестезии отмечена сопоставимая частота респираторных инцидентов при применении объективного контроля уровня седации. Возможности оптимизации данного этапа с помощью биспектрального индекса обсуждаются давно. Тем не менее проведенный анализ существующих работ не может дать окончательный ответ о его эффективности и клинической целесообразности [19]. С другой стороны, существует большое количество работ, свидетельствующих о том, что применение биспектрального индекса позволяет улучшить послеоперационное восстановление, но только по сравнению с анестезией без биспектрального индекса (но не по сравнению с ETAG-анестезией) [20]. Несколько работ отметили отсутствие эффекта применения BIS в профилактике гипоксе-мии [20, 21]. Проведение внутривенной седации при бронхоскопии под контролем BIS, однако, сопровождалось меньшим количеством эпизодов гипоксемии [22]. Вероятно, применение мониторинга нейромышечной проводимости (проводимое в нашем исследовании рутинно), а также рациональное применение миорелаксантов вносит больший вклад в профилактику послеоперационных респираторных критических инцидентов при ингаляционной анестезии [23], поскольку является эффективным методом предупреждения остаточного нейромышечного блока [24].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Частота критических инцидентов в абдоминальной хирургии остается высокой, особенно у пациентов с нарушенной регуляцией кардиоре-спираторной системы, поскольку дозозависимые эффекты применяемых для анестезии препара-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_
1. Nepogodiev D., Martin J., Biccard B., Makupe A., Bhan-gu A.; National Institute for Health Research Global Health Research Unit on Global Surgery. Global burden of postoperative death. Lancet. 2019; 393(10170): 401. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)33139-8
2. Talmor D., Kelly B. How to better identify patients at high risk of postoperative complications? Curr. Opin. Crit. Care. 2017; 23(5): 417-423. DOI: 10.1097/ MCC.0000000000000445
3. Prabhakar N.R. Carotid body chemoreflex: a driver of autonomic abnormalities in sleep apnoea. Exp. Physiol. 2016; 101(8): 975-985. DOI: 10.1113/EP085624
тов вызывают у них более выраженные гемоди-намические нарушения, а также задерживают процесс послеоперационного восстановления, что влечет за собой риск респираторных инцидентов. Применение объективного мониторинга уровня анестезии у пациентов с высоким риском критических инцидентов позволяет снизить частоту гемодинамических инцидентов на этапе поддержания анестезии и снизить частоту респираторных инцидентов на этапе пробуждения вследствие профилактики чрезмерной глубины анестезии. Снижение частоты инцидентов сопровождается уменьшением потребности в анестетиках и меньшей вероятностью чрезмерной или недостаточной седации.
СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ
Проведение исследования одобрено Независимым этическим комитетом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, Россия), протокол № 48 от 20.02.2017 г. Все лица, вошедшие в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие.
COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS
The study was approved by the Independent Committee for Ethics of Kuban State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, Russia), Minutes No. 48 of 20.02.2017. All persons enrolled in the study provided a free written informed consent.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.
FINANCING SOURCE
The authors declare that no funding was received for this study.
4. Schultz H.D., Marcus N.J., Del Rio R.. Role of the carotid body in the pathophysiology of heart failure. Curr. Hypertens. Rep. 2013; 15(4): 356-362. DOI: 10.1007/s11906-013-0368-x
5. Toner A., Jenkins N., Ackland G.L.; POM-O Study Investigators. Baroreflex impairment and morbidity after major surgery. Br. J. Anaesth. 2016; 117(3): 324331. DOI: 10.1093/bja/aew257
6. Куклин В.Н. Возрастные изменения физиологии систем кровообращения и дыхания и особенности анестезиологического обеспечения пациентам старше 60 лет. Вестник интенсивной тера-
пии имени А.И. Салтанова. 2019; 4: 47-57. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-47-57
7. Sessler D.I., Sigl J.C., Kelley S.D., Chamoun N.G., Manberg P. J., Saager L., Kurz A., Greenwald S. Hospital stay and mortality are increased in patients having a "triple low" of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology. 2012; 116(6): 11951203. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825683dc
8. Kertai M.D., Palanca B.J., Pal N., Burnside B.A., Zhang L., Sadiq F., Finkel K.J., Avidan M.S.; B-Un-aware Study Group. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after non-cardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2011; 114(3): 545-556. DOI: 10.1097/ALN. 0b013e31820c2b57
9. Lee J., Park C., Kim S. Awareness during general anesthesia despite simultaneous bispectral index and end-tidal anesthetic gas concentration monitoring. Yeungnam. Univ. J. Med. 2019; 36(1): 50-53. DOI: 10.12701/yujm.2019.00010
10. Schofield P.A. The assessment and management of peri-operative pain in older adults. Anaesthesia. 2014; 69 Suppl 1: 54-60. DOI: 10.1111/anae.12520
11. Akhtar S. Pharmacological considerations in the elderly. Curr Opin Anaesthesiol. 2018; 31(1): 11-18. DOI: 10.1097/ACO. 0000000000000544
12. Kruijt Spanjer M.R., Bakker N.A., Absalom A.R. Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25(3): 355-365. DOI: 10.1016/j.bpa.2011.06.002
13. Maheshwari K., Turan A., Mao G., Yang D., Niazi A.K., Agarwal D., Sessler D.I., Kurz A. The association of hypotension during non-cardiac surgery, before and after skin incision, with postoperative acute kidney injury: a retrospective cohort analysis. Anaesthesia. 2018; 73(10): 1223-1228. DOI: 10.1111/anae.14416
14. Salmasi V., Maheshwari K., Yang D., Mascha E.J., Singh A., Sessler D.I., Kurz A. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardi-ac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. An-esthesiology. 2017; 126(1): 47-65. DOI: 10.1097/ ALN.0000000000001432
15. Wesselink E.M., Kappen T.H., Torn H.M., Sloot-er A.J.C., van Klei W.A. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br. J. Anaesth. 2018; 121(4): 706721. DOI: 10.1016/j.bja.2018.04.036
16. Zhang H., Lu Y., Wang L., Lv J., Ma Y., Wang W., Li G., Li Y. Bispectral index monitoring of sedation depth during endoscopy: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. 2019; 85(4): 412-432. DOI: 10.23736/ S0375-9393.18.13227-5
17. Elgebaly A.S., E.l Mourad M.B., Fathy S.M. The role of entropy monitoring in reducing propofol requirements during open heart surgeries. A prospective randomized study. Ann. Card. Anaesth. 2020; 23(3): 272-276. DOI: 10.4103/aca.ACA_184_18
18. Bocskai T., Loibl C., Vamos Z., Woth G., Molnar T., Bogar L., Lujber L. Cost-effectiveness of anesthesia maintained with sevoflurane or propofol with and without additional monitoring: a prospective, randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2018; 18(1): 100. DOI: 10.1186/s12871-018-0563-z
19. Lewis S.R., Pritchard M.W., Fawcett L.J., Punja-sawadwong Y. Bispectral index for improving intraoperative awareness and early postoperative recovery in adults. Cochrane Database. Syst. Rev. 2019; 9(9): CD003843. DOI: 10.1002/14651858.CD003843.pub4
20. Chiang M.H., Wu S.C., Hsu S.W., Chin J.C. Bispectral Index and non-Bispectral Index anesthetic protocols on postoperative recovery outcomes. Minerva. Anestesiol. 2018; 84(2): 216-228. DOI: 10.23736/ S0375-9393.17.12033-X
21. Conway A., Sutherland J. Depth of anaesthesia monitoring during procedural sedation and analgesia: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Nurs. Stud. 2016; 63: 201-212. DOI: 10.1016/j. ijnurstu.2016.05.004
22. Zhang Q., Zhou J., He Q., Guan S., Qiu H., Xu X., Xu Q., Dai P., Dong D., Wang X., Zhang S. Dexme-detomidine combined with midazolam infusion guided by bispectral index during bronchoscopy. Clin. Respir. J. 2021; 15(9): 929-936. DOI: 10.1111/crj.13383
23. Alenezi F.K., Alnababtah K., Alqahtani M.M., Olayan L., Alharbi M. The association between residual neuromuscular blockade (RNMB) and critical respiratory events: a prospective cohort study. Perioper Med. (Lond). 2021; 10(1): 14. DOI: 10.1186/s13741-021-00183-7
24. Gongalves P.M.S.E., Vieira A.V., Silva C.H.R.D., Gomez R.S. Residual neuromuscular blockade and late neuromuscular blockade at the postanesthetic recovery unit: prospective cohort study. Braz. J. Anesthesiol. 2021; 71(1): 38-43. DOI: 10.1016/j. bjane.2020.12.009
25. Roche D., Mahon P. Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiol. Clin. 2021; 39(3): 477-492. DOI: 10.1016/j.anclin.2021.04.004
REFERENCES_
1. Nepogodiev D., Martin J., Biccard B., Makupe A., Bhan-gu A.; National Institute for Health Research Global Health Research Unit on Global Surgery. Global burden of postoperative death. Lancet. 2019; 393(10170): 401. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)33139-8
2. Talmor D., Kelly B. How to better identify patients at high risk of postoperative complications? Curr. Opin. Crit. Care. 2017; 23(5): 417-423. DOI: 10.1097/ MCC.0000000000000445
3. Prabhakar N.R. Carotid body chemoreflex: a driver of autonomic abnormalities in sleep apnoea. Exp. Physiol. 2016; 101(8): 975-985. DOI: 10.1113/EP085624
4. Schultz H.D., Marcus N.J., Del Rio R.. Role of the carotid body in the pathophysiology of heart failure. Curr. Hypertens. Rep. 2013; 15(4): 356-362. DOI: 10.1007/ s11906-013-0368-x
5. Toner A., Jenkins N., Ackland G.L.; POM-O Study Investigators. Baroreflex impairment and morbidity after major surgery. Br. J. Anaesth. 2016; 117(3): 324-331. DOI: 10.1093/bja/aew257
6. Kuklin V.N. Age-related changes in physiology of blood circulation, breath and appropriate anaesthetic considerations in patients older than 60 years. Review. Annals of Critical Care. 2019; 4: 47-57 (In Russ., English abstract). DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-47-57
7. Sessler D.I., Sigl J.C., Kelley S.D., Chamoun N.G., Manberg P.J., Saager L., Kurz A., Greenwald S. Hospital stay and mortality are increased in patients having a "triple low" of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology. 2012; 116(6): 11951203. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825683dc
8. Kertai M.D., Palanca B.J., Pal N., Burnside B.A., Zhang L., Sadiq F., Finkel K.J., Avidan M.S.; B-Unaware Study Group. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2011; 114(3): 545-556. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31820c2b57
9. Lee J., Park C., Kim S. Awareness during general anesthesia despite simultaneous bispectral index and end-tidal anesthetic gas concentration monitoring. Yeungnam. Univ. J. Med. 2019; 36(1): 50-53. DOI: 10.12701/yujm.2019.00010
10. Schofield P. A. The assessment and management of peri-operative pain in older adults. Anaesthesia. 2014; 69 Suppl 1: 54-60. DOI: 10.1111/anae.12520
11. Akhtar S. Pharmacological considerations in the elderly. Curr Opin Anaesthesiol. 2018; 31(1): 11-18. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000544
12. Kruijt Spanjer M.R., Bakker N.A., Absalom A.R. Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25(3): 355365. DOI: 10.1016/j.bpa.2011.06.002
13. Maheshwari K., Turan A., Mao G., Yang D., Niazi A.K., Agarwal D., Sessler D.I., Kurz A. The association of hypotension during non-cardiac surgery, before and after skin incision, with postoperative acute kidney injury: a retrospective cohort analysis. Anaesthesia. 2018; 73(10): 1223-1228. DOI: 10.1111/anae.14416
14. Salmasi V., Maheshwari K., Yang D., Mascha E.J., Singh A., Sessler D.I., Kurz A. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncar-diac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. An-esthesiology. 2017; 126(1): 47-65. DOI: 10.1097/ ALN.0000000000001432
15. Wesselink E.M., Kappen T.H., Torn H.M., Slooter A.J.C., van Klei W.A. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br. J. Anaesth. 2018; 121(4): 706-721. DOI: 10.1016/j.bja.2018.04.036
16. Zhang H., Lu Y., Wang L., Lv J., Ma Y., Wang W., Li G., Li Y. Bispectral index monitoring of sedation depth during endoscopy: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. 2019; 85(4): 412-432. DOI: 10.23736/ S0375-9393.18.13227-5
17. Elgebaly A.S., E.l Mourad M.B., Fathy S.M. The role of entropy monitoring in reducing propofol requirements during open heart surgeries. A prospective randomized study. Ann. Card. Anaesth. 2020; 23(3): 272-276. DOI: 10.4103/aca.ACA_184_18
18. Bocskai T., Loibl C., Vamos Z., Woth G., Molnar T., Bogar L., Lujber L. Cost-effectiveness of anesthesia maintained with sevoflurane or propofol with and without additional monitoring: a prospective, randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2018; 18(1): 100. DOI: 10.1186/s12871-018-0563-z
19. Lewis S.R., Pritchard M.W., Fawcett L.J., Punja-sawadwong Y. Bispectral index for improving intraoperative awareness and early postoperative recovery in adults. Cochrane Database. Syst. Rev. 2019; 9(9): CD003843. DOI: 10.1002/14651858.CD003843.pub4
20. Chiang M.H., Wu S.C., Hsu S.W., Chin J.C. Bispectral Index and non-Bispectral Index anesthetic protocols on postoperative recovery outcomes. Minerva. Anestesiol. 2018; 84(2): 216-228. DOI: 10.23736/ S0375-9393.17.12033-X
21. Conway A., Sutherland J. Depth of anaesthesia monitoring during procedural sedation and analgesia: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Nurs. Stud. 2016; 63: 201-212. DOI: 10.1016/j. ijnurstu.2016.05.004
22. Zhang Q., Zhou J., He Q., Guan S., Qiu H., Xu X., Xu Q., Dai P., Dong D., Wang X., Zhang S. Dexmedeto-midine combined with midazolam infusion guided by bispectral index during bronchoscopy. Clin. Respir. J. 2021; 15(9): 929-936. DOI: 10.1111/crj.13383
23. Alenezi F.K., Alnababtah K., Alqahtani M.M., Olayan L., Alharbi M. The association between residual neuromuscular blockade (RNMB) and critical respiratory events: a prospective cohort study. Perioper Med. (Lond). 2021; 10(1): 14. DOI: 10.1186/s13741-021-00183-7
24. Gongalves P.M.S.E., Vieira A.V., Silva C.H.R.D., Gomez R.S. Residual neuromuscular blockade and
late neuromuscular blockade at the postanesthetic recovery unit: prospective cohort study. Braz. J. Anesthesiol. 2021; 71(1): 38-43. DOI: 10.1016/j. bjane.2020.12.009
25. Roche D., Mahon P. Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiol. Clin. 2021; 39(3): 477-492. DOI: 10.1016/j.anclin.2021.04.004
ВКЛАД АВТОРОВ .
Трембач Н.В внес основной вклад в разработку кон- утвердил публикуемую версию статьи и согласен при-цепции статьи, подготовил текст статьи, окончательно нять на себя ответственность за все аспекты работы.
AUTHOR CONTRIBUTIONS_
Trembach N.V developed and tested the outlined meth- the article, fi nally approved the published version of the article ods, developed the concept of the article, prepared the text of and agrees to take responsibility for all aspects of the work.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ / INFORMATION ABOUT THE AUTHOR
Трембач Никита Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
http://orcid.org/0000-0002-0061-0496
Контактная информация: e-mail: nikitkax@mail.ru; тел.: +7 (962) 858-92-99;
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063, Россия.
Nikita V. Trembach — Cand. Sci. (Med.), Research Assistant, Chair of Anaesthesiology, Resuscitation and Transfusiology, Faculty of Advanced Vocational Training and Retraining, Kuban State Medical University.
http://orcid.org/0000-0002-0061-0496
Contact information: e-mail: nikitkax@mail.ru; tel.: +7 (962) 858-92-99;
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, 350063, Russia.
https://doi.org/10.25207/1608-6228-2022-29-1-62-76 © Коллектив авторов, 2022
С-)]
ВДКУУМ-АССИСТИРОВАНИАЯ ЛАПАРОСТОМИЯ
с этапными санациями в лечении вторичного распространенного послеоперационного перитонита: проспективное сравнительное нерандомизированное клиническое исследование
И. Б. Уваров1,2*, Д. Д. Сичинава1,2, А. М. Мануйлов1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063, Россия
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края,
ул. им. Димитрова, д. 146, г. Краснодар, 350040, Россия
АННОТАЦИЯ
Введение. Вторичный распространенный послеоперационный перитонит (ВРПП) ассоциируется с высокой частотой абдоминального сепсиса и летальностью 35-92%. На сегодня не выработано оптимальной доктрины хирургического лечения данного осложнения.
Цель исследования — оценка эффективности метода вакуум-ассистированной ла-паростомии (ВАЛ) с этапными санациями при ВРПП в сравнении с релапаротомиями по требованию (РЛТ).
Методы. Набор пациентов и регистрация результатов проводились в период с 01.11.2017 г. по 31.12.2020 г. Включен 141 пациент с ВРПП, 77 (54,6%) мужчин, 64 (45,4%) женщины, возраст 64,5 (59-72,7) лет. Пациентам группы I (n=52) после выполнения санации брюшной полости применяли метод ВАЛ, использовали аппараты Suprasorb® SNP (SNP-1 и SNP-2) и расходные материалы Suprasorb® (Lohmann&Rauscher GmbH, Австрия). Этапные санации выполняли с интервалом 48-72 часа. Пациентам группы II (n=78) выполняли РЛТ по стандартной методике. У пациентов группы III (n=11) в процессе лечения проведено переключение тактики с РЛТ на ВАЛ. Конечной точкой принят результат лечения пациента в стационаре: завершение лечения с благоприятным исходом или летальный исход. Дополнительно оценивали частоту и степень осложнений (по классификации Clavien-Dindo в модификации ACCORDION), частоту развития сепсиса, уровень C-реактивного белка, динамику индекса брюшной полости (ИБП), длительность пребывания пациента в условиях отделения интенсивной терапии, общую длительность пребывания в стационаре.
Результаты. В I группе выполнено 157 этапных санационных операций с ВАЛ, во II группе — 107 РЛТ, в III группе — 49 операций. Летальность в I группе 3/52 (5,8%), во II — 24/78 (30,8%), в III — 7/11 (63,6%) (p < 0,001). По длительности нахождения в стационаре различий не наблюдалось, в I группе был короче срок нахождения в интенсивной терапии и период после окончательного закрытия брюшной полости. Осложнения (по Clavien —
Dindo) 3а степени зафиксированы у 25,0% I группы, у 60,3% II группы и у 45,5% III группы (p < 0,01); осложнения 3b в I группе — 0 (0%), во II группе 24,4%, в III группе — 100% (p < 0,001) (все 11 пациентов были реоперированы). Полиорганная недостаточность (степень 4b) выявлена у 5,8% I группы, у 30,8% II группы и у 63,6% III группы (р < 0,001). К завершению лечения сепсис был купирован у 9/11 (81,8%) пациентов в I группе, у 5/24 (20,8%) — во II группе и у 1/6 (16,7%) пациентов в III группе (р = 0,002).
Заключение. ВАЛ с программированными этапными санациями является оптимальной тактикой хирургического лечения пациентов с ВРПП. ВАЛ в сравнении с тактикой РЛТ обеспечивает более эффективное купирование местных и системных проявлений абдоминального сепсиса, сопряжена с более низкой летальностью, меньшим количеством и тяжестью осложнений, более коротким пребыванием на реанимационной койке и в стационаре после закрытия брюшной полости.
Ключевые слова: послеоперационный перитонит, вторичный перитонит, вакуумная терапия, терапия отрицательным давлением, лапаростомия, открытая брюшная полость, этапные санации, релапаротомия по требованию
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Уваров И.Б., Сичинава Д.Д., Мануйлов А.М. Вакуум-ассистирован-ная лапаростомия с этапными санациями в лечении вторичного распространенного послеоперационного перитонита: проспективное сравнительное нерандомизированное клиническое исследование. Кубанский научный медицинский вестник. 2022; 29(1): 62-76. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2022-29-1-62-76
Поступила 07.08.2021
Принята после доработки 19.10.2021
Опубликована 25.02.2022
VACUUM-ASSISTED LAPAROSTOMY WITH STAGED PERITONEAL LAVAGE IN MANAGEMENT OF SECONDARY POSTOPERATIVE DIFFUSE PERITONITIS: A PROSPECTIVE COMPARATIVE NON-RANDOMISED CLINICAL TRIAL
Ivan B. Uvarov1,2*, David D. Sichinava1,2, Alexander M. Manuilov1
1 Kuban State Medical University,
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, 350063, Russia
2 Clinical Oncology Dispensary No. 1, Dimitrova str., 146, Krasnodar, 350040, Russia
ABSTRACT
Background. Secondary postoperative diffuse peritonitis (SPDP) associates with a high incidence of abdominal sepsis and 35-92% mortality rate. An optimal surgical doctrine in this complication in lacking to date.
Objectives. An efficacy assessment of vacuum-assisted laparostomy (VAL) with staged lavage relative to relaparotomy on demand (RD) in SPDP patients.
Methods. Patient enrolment and analyses were conducted within period 01.11.201731.12.2020, totalling for 141 SPDP patients, 77 (54.6%) males and 64 (45.4%) females aged 64.5 (5972.7) years. Cohort I patients (n = 52) had post-abdominal-lavage VAL using Supra-sorb® SNP (SNP-1 and SNP-2) equipment and consumables (Lohmann & Rauscher GmbH, Austria). Staged lavage was performed 48-72 h apart. Cohort II (n = 78) had a standard RD
technique. Cohort III (n = 11) treatment included RD-to-VAL transition. The endpoint was the inpatient treatment outcome, a favourable completion or death. The additional estimated criteria were complications rate and severity (in ACCORDION-modified Clavien-Dindo classification), sepsis rate, C-reactive protein level, abdominal index dynamics, patient's intensive-care and total-hospital lengths of stay.
Results. Cohort I included 157 staged-lavage VALs, cohort II — 107 RDs, cohort III — 49 operations. The mortality rate was 3/52 (5.8%), 24/78 (30.8%) and 7/11 (63.6%) in cohorts I, II and III (respectively, p < 0.001). No difference was observed in the length of hospital stay, with a shorter intensive care stay after final abdominal closure in cohort I. Clavien — Dindo grade 3a complications were observed for 25.0% of cohort I, 60.3 and 45.5% — of cohorts II and III (respectively, p < 0.01); grade 3b complications were 0 (0%), 24.4 and 100% in cohorts I, II and III (respectively, p < 0.001; all 11 patients were reoperated). Multiple organ failure (grade 4b) was reported in 5.8, 30.8 and 63.6% of cohorts I, II and III (respectively, p < 0.001). By end of treatment, sepsis had resolved in 9/11 (81.8%) patients in cohort I, 5/24 (20.8%) and 1/6 (16.7%) — in cohorts II and III (respectively, p = 0.002).
Conclusion. Programmed staged-lavage VAL is an optimal surgical treatment tactics in SPDP. Relative to RD, VAL provides a more effective management of local and systemic abdominal sepsis, lower mortality, fewer and less sever complications, shorter intensive care stays after abdominal closure.
Keywords: postoperative peritonitis, secondary peritonitis, vacuum therapy, negative pressure therapy, laparostomy, open abdomen, staged peritoneal lavage, relaparotomy on demand.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
For citation: Uvarov I.B., Sichinava D.D., Manuilov A.M. Vacuum-assisted laparostomy with staged peritoneal lavage in management of secondary postoperative diffuse peritonitis: a prospective comparative non-randomised clinical trial. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vestnik. 2022; 29(1): 62-76. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2022-29-1-62-76
Submitted 07.08.2021 Revised 19.10.2021 Published 25.02.2022
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на многократно возросшую в течение последних десятилетий степень безопасности абдоминальной хирургии, частота гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости (БП), особенно при злокачественных новообразованиях (ЗНО), остается достаточно высокой (6-25%). В частности, в хирургии коло-ректального рака (КРР) частота несостоятельности колоректальных анастомозов составляет 6-20% [1, 2]. Развитие подобных осложнений является основной причиной неблагоприятных исходов в абдоминальной хирургии: при вторичном распространенном послеоперационном перитоните (ВРПП) и абдоминальном сепсисе (АС), летальность достигает 35-92% [3-5]. На сегодня существуют две принципиально различающиеся доктрины хирургического лечения ВРПП [3-7]: одноэтапное хирургическое лечение с выполнением релапаротомии (РЛ) «по требованию» и многоэтапное хирургическое лечение с программированными этапными санациями БП в различных вариантах (лапароскопические са-
нации; плановые санационные РЛ; метод «управляемой» лапаростомии с программируемыми санациями БП). Суть последнего метода в современном варианте заключается во временном закрытии БП различными методами и выполнении плановых программных санаций обычно с интервалом в 24-48 часов. Подобная тактика особенно актуальна у больных с гнойным и каловым перитонитом в сочетании с тяжелым АС и компартмент-синдромом [8, 9]. В настоящем исследовании применен вариант управляемой лапаростомы с постоянной вакуумной аспирацией, известный также как VAC-терапия (Vacuum Assisted Closure therapy), основанный на принципе лечения гнойных ран локальной терапией отрицательным давлением (ТОД), в англоязычной литературе — NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) [10, 11].
Цель исследования — оценка эффективности метода вакуум-ассистированной лапаростомии (ВАЛ) с этапными санациями в сравнении с релапаротомиями по требованию (РЛТ) у пациентов при вторичном распространенном послеоперационном перитоните.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Исследование носило характер проспективного сравнительного нерандомизированного клинического исследования.
Критерии соответствия Критерии включения
Возраст пациентов старше 18 лет, вне зависимости от пола, перенесенная в период текущей госпитализации радикальная операция по поводу ЗНО органов БП, малого таза (МТ) и забрюшинного пространства, развившийся в послеоперационном периоде ВРПП, наличие подписанного информированного согласия на включение в клиническое исследование.
Критерии невключения
Перитонит на фоне онкогематологической патологии, повторная госпитализация с перитонитом, развившимся после выписки из стационара, вторичный распространенный перитонит, развившийся не в связи с перенесенной операцией.
Критерии исключения
Отказ от включения в исследование либо невозможность подписать информированное согласие, нарушение протокола применения терапии отрицательным давлением в ходе лечения.
Условия проведения
Отбор в исследование осуществлялся среди пациентов, госпитализированных в онкологические отделения хирургического профиля государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ КОД № 1).
Продолжительность исследования
Набор пациентов и регистрация татов исследования проводились в с 01.11.2017 по 31.12.2020 г.
резуль-период
Описание медицинского вмешательства
Терапию отрицательным давлением (ТОД) при применении ВАЛ проводили аппаратами Suprasorb® SNP (SNP-1 и SNP-2) и расходными материалами Suprasorb® компании Lohmann&Rauscher GmbH (Австрия). У пациентов I группы после выполнения санации БП и устранения источника перитонита (при возможности) в БП укладывали синтетическую двухслойную дренажную пленку с микроперфорациями Suprasorb® CNP Drainage Film, которая выполняла роль интерпонента между губкой и петлями кишечника и благодаря горизонтальной и верти-
кальной проницаемости обеспечивала эффективный отвод экссудата из глубоких «карманов» и труднодоступных мест. Пленку равномерно распределяли поверх петель кишечника, заводя ее края под брюшную стенку в боковые фланки. Поверх покрытия укладывали смоделированную по объему свободной БП полиуретановую губку Suprasorb® CNP Wound Foam с проведенным внутри нее дренажом Джексона — Пратта (Jackson-Pratt® type). Дренаж выводили на переднюю брюшную стенку (ПБС) через отдельный прокол примерно в 5-6 см от края раны. Задачей данной конструкции является санация БП и купирование воспалительного процесса. Апоневроз не ушивали, кожные края раны сводили провизорными отдельными узловыми швами до расстояния 4-7 см между ними, уменьшая площадь формируемой лапаростомы. БП герметизировали путем наклеивания на кожу ПБС воздухонепроницаемой синтетической пленки Suprasorb®F. Дренажи подключали к аппарату для создания отрицательного давления с постоянным режимом давления. Величину отрицательного давления подбирали исходя из рекомендаций производителя и собственных, полученных эмпирически, данных, разрежение в стандартных ситуациях устанавливали на уровне минус 80-100 мм рт. ст., однако при выраженной экссудации и сильном загрязнении брюшной полости понижали до минус 125 мм рт. ст. При наличии недрени-руемых пространств в полости МТ, поддиафраг-мальных областях либо при наличии забрюшин-ных гнойных затеков или флегмон/абсцессов мягких тканей ПБС устанавливали дополнительные вакуумные дренажи в заинтересованные области по вышеописанному принципу. Решение о сроках и частоте выполнения плановых этапных санаций (ПЭС) БП принимали на основании степени загрязненности БП, состояния пациента, обычно ПЭС со сменой системы ТОД выполняли через 48-72 часа. Пациентам II группы выполняли РЛ, устранение источника перитонита (при возможности), санацию БП, дренирование по стандартной методике по принципу пассивного дренирования и ушивали БП наглухо. РЛ по требованию выполняли при клинико-лабора-торных признаках некупированного, прогрессирующего перитонита. У пациентов III группы изначально применяли тактику РЛ по требованию, но после прогрессирования перитонита переходили на ВАЛ.
Исходы исследования Основной исход исследования
Конечной точкой исследования принят результат лечения пациента в стационаре: завершение лечения с благоприятным исходом или леталь-
