CC BY
30
20
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
5 Cases. J Clin Gastroenterol. 2010 May 18. PMID: 7.
20485186
4. Niu KC, Chang CK, Lin MT, Huang KF. A hyperbaric oxygen therapy approach to heat stroke with multiple organ dysfunction. Chin J Physiol. 2009 Jun 30;52(3):169-72. PMID: 19777803
5. Pendharkar AV, Chua JY, Andres RH, Wang N, Gaeta X, Wang H, De A, Choi R, Chen S, Rutt BK, Gambhir SS, Guzman R. Biodistribution of neural stem cells after intravascular therapy for hypoxic-ischemia. Stroke. 2010 Sep;41(9):2064-70. PMID: 20616329
6. Sookian S, Pirola CJ. Non-alcoholic fatty liver disease is strongly associated with carotid atherosclerosis: a systematic review. J Hepatol. 2008;49:600-607.
Spitzer AL, Lao OB, Dick AA, Bakthavatsalam R, Halldorson JB, Yeh MM, Upton MP, Reyes JD, Perkins JD. The biopsied donor liver: incorporating
macrosteatosis into high-risk donor assessment. Liver Transpl. 2010 Jul;16(7):874-84. PMID: 20583086
8. Vandenbroucke JP, Cannegieter SC, Rosendaal FR. Travel and venous thrombosis: an exercise in thinking about bias. Ann Intern Med. 2009;151:212-213.
9. Yamamoto Y, Nishiyama Y, Katsura KI, Yamazaki M, Katayama Y. Hepatic Encephalopathy With Reversible Focal Neurologic Signs Resembling Acute Stroke: Case Report. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010 Jul 14. PMID: 20634097
ГЕН РЕЦЕПТОРА КОЛЛАГЕНА ПРИ ОЦЕНКЕ АГРЕГАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Рузов В.И.
Доктор мед.наук, профессор, зав.кафедрой факультетской терапии, УлГУ, г. Ульяновск
Алтынбаева Э.Н.
Аспирант кафедры факультетской терапии, УлГУ, г. Ульяновск
Низамова Л. Т.
Аспирант кафедры факультетской терапии, УлГУ, г. Ульяновск
АННОТАЦИЯ
Статья посвящена изучению агрегации тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и установлению роли генетического фактора в поддержании повышенной агрегационной активности тромбоцитов у пациентов на фоне приема препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) путем выявления полиморфизма гена с помощью ДНК, выделенной из цельной крови пациентов с использованием набора "ДНК-Экспресс" ("Литех",Рос-сия). Установлено преобладание Т-аллеля рецептора коллагена ITGA2 у пациентов с повышенной спонтанной агрега-ционной активности тромбоцитов. Исследование показало преобладание среди пациентов с повышенной агрегацией тромбоцитов генотипов СТ и ТТ. Нормальная агрегационная активность тромбоцитов выявлена преимущественно у пациентов с СС генотипом.
ABSTRACT
The article is devoted to the study ofplatelet aggregation in patients with chronic heart failure (CHF) and to establish the role of genetic factors in the maintenance of increased aggregation activity ofplatelets in patients which take acetylsalicylic acid by detecting gene polymorphism using DNA extracted from whole blood of patients with the use of a set of "DNA-Express ("Litex",Russia). It was revealed the predominance of the T-allele of the collagen receptor ITGA2 in patients with increased spontaneous platelet aggregation. The study showed the predominance genotypes CT and TT among patients with increased platelet aggregation. Normal platelet aggregation detected mainly in patients with the CC genotype.
Ключевые слова: агрегация тромбоцитов, хроническая сердечная недостаточность, рецептор коллагенаITGA2, аллель, генотип.
Keywords: platelet aggregation, chronic heart failure, collagen receptor ITGA2, allele, genotype
Известно, что генетический полиморфизм играет определенную роль в формировании нечувствительности к аспирину. Он включает в себя полиморфные варианты поверхностных тромбоцитарных белков и ферментов, которые способствуют метаболизации и биоактивации ан-тиагрегантных веществ [7]. Примерно около 30% нечувствительности к АСК обусловлено генетическим фактором. Рядом исследователей [13]обнаружена связь мутантного аллеля G42, генетического варианта 842G[12], полиморфизма G765^ расположенного в промоторной области ЦОГ-2[8] и ответом тромбоцитов на аспирин. В настоящее время имеющиеся данные показывают, что полиморфизм GP Ia/IIa рецептора коллагена C807T, вероятно, не отвечают за возникновение нечувствительности к АСК [8,14]. В недавнем исследовании полиморфизма аллеля С 13254 Т показана его связь с резистентностью к ас-пирину[12].
Известно, что ген ITGA2 кодирует интегрин альфа-2, известный также как GPIa - мембранный гликопротеин, экспрессирующийся на мембранах различных клеток, включая мегакариоциты, фибробласты и тромбоциты, и образующий комплексы с тканевыми белками[18]. Комплекс GPIa и GPIIa (ITGB1) служит одним из главных рецепторов коллагена, расположенным на клеточной мембране тромбоцитов и являющегося активатором агрегации тромбоцитов.
Известно, что аллель T полиморфного маркера C807T гена ITGA2 ассоциирован с повышенной экспрессией GP Ia рецепторов тромбоцитов и повышенной адгезией тромбоцитов к коллагену. Повышенная экспрессия рецепторов GPIa/IIa на поверхности клетки обнаружена на поверхности тромбоцитов у гомозигот по аллелю Т (генотип Т/Т), в то время как у гомозигот по аллелю С (генотип С/С) наблюдается снижение экспрессии. Наличие Т-ал-
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
21
леля ассоциируется с увеличением скорости адгезии тромбоцитов, а, следовательно, с повышением риска развития инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоэмболии [6] и может быть использовано для оценки риска развития тромбозов после ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Несмотря на известный факт индивидуальной вариабельности функции тромбоцитов определяемый главным образом наследственными факторами, женщины отличаются более высокой исходной реактивностью тромбоцитов и менее чувствительны к аспирину, по сравнению с мужчинами. Исследование HAPI по изучению реактивности тромбоцитов у женщин и мужчин после терапии аспирином подтверждает “роль наследственных факторов в формировании изменчивости функции тромбоцитов до и после терапии аспирином [19]. Авторы считают невозможным предусмотреть развитие резистентности, а у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями резисте нт-ность к аспирину способствует более высокому риску развития острых коронарных синдромом.
Единого определения «аспиринорезистентности» сегодня не существует. Предлагаются возможные синонимы термина «резистентность»: «вариабельность ответа на терапию аспирином» и «неудача лечения», «остаточная гиперагрегация тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии» и т.п.
Распространенность этого явления достаточно высока и, по данным ряда авторов, составляет от 5 до 48% [9, 10].
Термин «аспиринорезистентность» стал использоваться на основании того, что у ряда пациентов, имеющих данный феномен, развиваются кардиоваскулярные события, предположительно связанные с активацией тромбоцитов. Однако прямая корреляция между развитием этих событий и активацией тромбоцитов ex vivo никогда не была доказана.
Резистентность к аспирину в значительной степени ассоциирована с повышенным риском смерти, инфаркта миокарда или инсультов по сравнению с пациентами, чувствительными к аспирину. Так, среди резистентных к аспирину пациентов риск повторной артериальной реокклюзии после ангиопластики периферических сосудов, был на 87% выше [17].
Механизмы резистентности к аспирину недостаточно изучены, а пути ее преодоления до сих пор остаются нерешенной проблемой антиагрегантной терапии. Согласно Меморандуму рабочей группы по изучению резистентности к аспирину международного общества по тромбозу и гемостазу [16], среди возможных механизмов неэффективности терапии аспирином рассматривается генетический полиморфизм рецепторов GP IIb/IIIa, коллагена, ферментов ЦОГ-1, ЦОГ-2, тромбоксансинтетазы. Указанные противоречия и неоднозначная интерпретация
генетических маркеров развития тромбоза, не изученность связи последних с функциональным состоянием тромбоцитов побудили нас с изучению данной проблемы.
Цель: изучить связь агрегационной активности тромбоцитов с полимофизмом гена ITGA2 у пациентов с ХСН.
Материалы и методы исследования: Материалом для исследования служила ДНК, выделенная из цельной крови пациентов с использованием набора "ДНК-Экс-пресс" ("Литех", Россия). Полиморфизм гена определяли с использованием реагентов фирмы «Литех» методом ПЦР в реальном времени. Амплификацию и плавление ее продуктов проводили на амплификаторе с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени "CFX96 RealTime PCR Detection System" ("Bio-Rad", США).
Агрегацию тромбоцитов определяли при помощи 2-канального лазерного анализатора 230LA ("BIOLA Ltd", Россия) методом световой агрегометрии. Исследовались спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов. В качестве индуктора агрегации использовался аденозиндифосфат (АДФ) в концентрациях 0,1 мкмоль, 1,0 мкмоль и 5,0 мкмоль. Степень спонтанной агрегации и агрегации, индуцированной 0,1 и 1,0 мкмоль АДФ определяли, как максимальное значение среднего размера агрегатов и измеряли в относительных единицах. Для агрегации, индуцированной АДФ в концентрации 5,0 мкмоль, степень агрегации определяли, как максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора и измеряли в%. Нормальными принимались значения: для спонтанной агрегации - 1,0-1,5 отн. ед., для индуцированной 0,1 мкмоль АДФ - 1,0-2,0 отн. ед., для индуцированной 1,0 мкмоль АДФ - 1,5-5,5 отн. ед., для индуцированной 5,0 мкмоль АДФ- 25-70%.
Результаты
В исследование были включены 88 больных с ХСН, причиной которой являлись ишемическая болезнь сердца (ИБС) с сопутствующей артериальной гипертонией (АГ) (средний возраст составил 69,9±12,3 лет). Средний возраст группы здоровых - 47,6±8,11 лет. Среди обследованных преобладали женщины над мужчинами (58% vs 42%). Базисная терапия ИБС и АГ включала Р-адреноблокаторы, ИАПФ, статины и препараты ацетилсалициловой кислоты в среднетерапевтических дозах.
Оценка распределения аллельного полиморфизма гена ITGA2 у больных выявила наличие гомозигот по 1 -й аллели (С/С) - 30,7%, гомозигот по 2-й аллели (Т/Т) -22,7% и гетерозигот (С/Т) в 46,6% случаев. Среди здоровых преобладали гомозигот по 1-й аллели (С/С) в 80%слу-чаев и лишь в 20% случаев гетерозигота (С/Т). Нами не выявлено гомозигот по 2-й аллели (Т/Т) среди здоровых лиц. Таким образом, у большинства (77,3%) больных была обнаружена нуклеотидная замена в гене ITGA2 хотя бы в одной из хромосом, в то время как среди здоровых лиц, напротив, не наблюдалось гомозигот по Т аллели, а преобладали гомозиготы по аллели С.
Таблица 1
Распределение типа агрегации по полиморфизму ITGA2
Тип агрегации Итого
Гиперагрегация Гипоагрегация Норма
Генотип СС 11(35,5%) 7(22,6%) 13(41,9%) 31
СТ 24(57,1%) 8(19,1%) 10(24,8%) 42
ТТ 13(68,4%) 3(15,8%) 3(15,8%) 19
Итого 48 18 26 92
Распределение типа агрегации тромбоцитов по полиморфизму (табл. 1) ITGA2 показала преобладание среди пациентов с повышенной агрегацией тромбоцитов генотипов С/Т и Т/Т. Пациенты с гипоагрегацией характеризовались практически равномерным распределением генотипа
С/С и Т/Т. Нормальные параметры агрегации тромбоцитов были выявлены преимущественно у пациентов с С/С генотипом.
Распределение типов агрегации между различными генотипами было проверено парным t-тестом. Различия в
22
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
распределении типов агрегации оказались статистически не значимыми (СС-СТ: p=0,1; CC-TT:p=0,05; CC-TT:p=0,4).
Оценка спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов не выявила значимых различий в распределении типов агрегации между различными генотипами (%2=0,17).
Распределение показателей агрегации у пациентов с полиморфизмом ITGA2 было проверено на нормальность методом Колмогорова-Смирнова. Данные имели ненормальное распределение, поэтому для выявления достоверности различий в показателях агрегации тромбоцитов был использован тест Крускала-Уоллиса. Тест показал статистически значимые различия в показателях спонтанной агрегации тромбоцитов (p=0,01) и отсутствие различий при индукции агрегации тромбоцитов АДФ.
Для выявления достоверности различий в спонтанной агрегации тромбоцитов был использован однофакторный дисперсионный анализ, парный t-тест (с поправкой Бонферрони, различия считались статистически значимыми при p<0,17(0,05/3)) и тест Тьюки. Выявлено наличие статистически значимых различий в показателях спонтанной агрегации тромбоцитов (p<0,001). По данным парного t-теста между генотипами СС и СТ статистически значимых различий не было выявлено (p=0,55), генотип ТТ статистически значимо отличался как от генотипа СС (p<0,001), так и от генотипа СТ (p=0,001). Тест Тьюки также подтвердил значимые отличия в спонтанной агрегации тромбоцитов для носителей генотипа ТТ по сравнению с СТ и СС. Разница в среднем размере агрегата составила 1,0253311 (95% ДИ: 0,4 -1,65) для СС и ТТ, и 0,9 (95% ДИ: 0,30-1,49) для СТ и ТТ.
Обсуждение.
Выявление генетических факторов и оценка их вклада в развитие ССЗ являются основными задачами современной молекулярной кардиологии. Данные литературы о связи различных полиморфных маркеров генов-кандидатов с эффективностью терапии основными классами антитромбоцитарных препаратов немногочисленны, а вопрос о целесообразности мониторирования лабораторной эффективности аспирина у отдельных категорий пациентов и/или индивидуализировать дозировку остается открытой [15].
В последние годы активно обсуждается проблема недостаточной активности терапии ацетилсалициловой кислотой [4, 5, 11], находящая свое отражение в повышенной агрегационной активности тромбоцитов на фоне приема препаратов ацетилсалициловой кислоты.
Имеются данные о том, что наибольшая частота аспиринорезистентных наблюдается среди больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, что коррелирует с высоким уровнем АДФ в крови [20]. Есть основания полагать, что резистентность к терапии может быть связана с полиморфизмом гена циклооксигеназы, затрагивающим активный центр фермента (Ser529), полиморфизмом генов, кодирующих другие ферменты, участвующие в мобилизации и метаболизме арахидоновой кислоты (фосфолипазы, тромбоксансинтетазы) и полиморфизмом генов, кодирующих другие ГП рецепторы тромбоцитов [1, 3].
Одной из возможных причин сохранения повышенной агрегационной активности тромбоцитов у пациентов на фоне антиагрегантной терапии является преобладание среди них лиц с повышенной экспрессией рецепторов GPIa/IIa.
Известно, что индуцируемые реакции тромбоцитов пропорциональны количеству формирующихся комплексов агонист-рецептор. Ответ на антиагрегантные лекарственные препараты будет зависеть от плотности соответствующих рецепторов на мембране тромбоцитов. Исследования антагонистов GP ЕЪ-Ша рецепторов показали, что интенсивность тромбоцитарной агрегации строго коррелирует с количеством свободных рецепторов на поверхности клеток [2]. Для проверки гипотезы о связи повышенной агрегации тромбоцитов с геном, кодирующим интегин альфа 2, мы провели изучение связи агрегации тромбоцитов у принимающих препараты ацетилсалициловой кислоты с аллельным полиморфизмом гена ITGA2. Полученные результаты исследования свидетельствуют о преобладании аллеля Т у пациентов с повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов(р<0,05). Однако значимых различий в распределении типов АДФ индуцированных агрегаций между различными генотипами выявлено не было, что, возможно, связано с недостаточным объемом выборки.
Таким образом, в настоящее время не представляется возможным выделить генетические предикторы эффективности применения того или иного антиагреганта требуется проведение дальнейших исследований, а наличие выявление конкретного «неблагоприятного» полиморфного аллеля (Т-аллеля) является только вероятностным показателем, значение которого нельзя переоценивать.
Список литературы
1. Гарькина С.В., Дупляков Д.В., Павлова Т.В.Про-блемы применения антитромбоцитарной терапии в кардиологии. // Эффективная фармакотерапия. 2012; 1: С. 24-27
2. Мазуров А.В. Физиология и патофизиология тромбоцитов.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 480 с.
3. Тупицына Т.В. Антиагрегантная терапия при ИБС. Некоторые проблемы и решения. // Кардиология. 2010; 50(6). - С. 4-21.
4. Ушкалова Е.А. Новые пептидные ингибиторы агрегации тромбоцитов: компьютерное моделирование и синтез. // Молекулярная медицина №2, - 2012.- С. 21-26.
5. Шилов А.М. Ацетилсалициловая кислота - антиа-грегант для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. // ПМГМУ им. И.М.Сече-нова. Журнал «Трудный пациент». Москва. № 4 -2013. - С.25-30.
6. Furihata K. Influence of platelet collagen receptor polymorphisms on risk for arterial thrombosis / K. Furihata, D. J. Nugent, T. J. Kunicki // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2002. - Т. 126 - 305-309с.
7. Gawaz M., Blood Platelets-clinical relevance. Stuttgart: George Thieme Verlag, 2010.
8. Gonzales-Conejero R., Rivera J., Corral J. et al. Biological assessment of aspirin efficacy on healthy individuals: heterogeneous response or aspirin failure? Stroke 2005; 36: 276-280.
9. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B et al. Aspirin non-responder status in patients with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol 2003; 250: 63-6.
10. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 961-5.
11. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Mtta-analysis antithrombotic therapy to prevent stroke in patients
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 7 (16), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
23
who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Inter. Med. 2007; 146: 12: Р. 857-867.].
12. Lepantalo A., Mikkelsson J., Resendiz J.C. et al. Polyhmorphisms of COX-1 and gpf 1 associate with the antiplatelet effect of aspirin in coronary artery disease patients. Thrombosis Haemostasis, 2006; 95: 253259.
13. Maree A.O., Curtin R.J., Chubb A. et al. Cyclooxygenase-1 haplotype modulates platelet response to aspirin. Thrombosis Haemostasis, 2005; 3: 2340-2345.
14. Matsubara Y., Murata M., Maruyama T. et al. Association between daibethic retinopaty and genetic variation in alpha2 beta integrin, a platelet receptor for collagen. Blood 2000; 95: 1560-1564.
15. Mehta J.L., В. Mohandas. Aspirin resistance: fact or fiction? A point of view. World Journal of Cardiology 2010; 26 (9): 280-288.
16. Michelson A.D., Cattaneo M., Eikelboom J.W. et al. Aspirin Resistance: position paper of the Working
Group on Aspirin Resistance. J. Thromb Haemost 2005; 3: 1309-1 1.
17. Mueller M.R., Salat A., Stangl P. et al. Variable platelet response to low- dose ASA and the risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb. Haemost 1997; 78:1003-7.
18. Rivera J. Platelet receptors and signaling in the
dynamics of thrombus formation / J. Rivera, M. L. Lozano, L. Navarro-NMez, V. Vicente //
Haematologica - 2009. - Т. 94 - № 5 - 700-711с.
19. Shen H., Herzog W., Drolet M.A., et al. Aspirin resistance in healthy drug-naive men versus women (from the Heredity and Phenotype Intervention Heart Study). Am J Cardiol. 2009; Epub ahead of print.
20. Zimmerman N., Wenk A., Kim U. et al. Functional and biochemical evaluation of platelet aspirin resistance after coronary artery bypass surgery // Circulation. -
2003. - Vol.108. - P.542-547.
ПАРАМЕТРЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЗДОРОВЫХ ПОДРОСТКОВ Г. КЕМЕРОВО
Анфиногенова Ольга Борисовна
Док. мед. наук, заведующая кафедрой детских болезней КемГМА, г. Кемерово
Шмакова Ольга Валерьевна Канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КемГМА, г. Кемерово
Рудаева Елена Германовна
Канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КемГМА, г. Кемерово
АННОТАЦИЯ
Показатели качества жизни представляют определенный интерес в комплексной оценке состояния здоровья детей, ценность которых связана с субъективным восприятием подростком своего состояния. Целью исследования стало изучение показателей качества жизни (КЖ) здоровых подростков г. Кемерово. В качестве метода исследования использовали опросник PedsQG 4.0 достаточно универсален и рекомендован к применению не только у детей разных возрастов, но и у их родителей для более глубокого изучения КЖ. Нами оценивалось качество жизни 401 подростка, среди которых преобладали девушки, с помощью данного опросника. Анализ полученных результатов по опросу подростков и их родителей не выявил отличий и подтвердил у подростков максимальный уровень физического и социального функционирования, снижение в области эмоциональной сферы, рост школьных проблем. Сравнение данных тестирования сверстников из Кемерова и Санкт-Петербурга не выявило достоверных отличий. Считаем, что использование данного опросника перспективно для изучения КЖ у подростков.
ABSTRACT
Quality of life of some interest in a comprehensive assessment of the health of children, the value of which is related to the subjective perception of a teenager's condition. The aim of the study was to investigate the quality of life (QOL) of healthy adolescents Kemerovo. As a method of research used questionnaire PedsQG 4.0 is flexible enough and are not recommended for use only in children of different ages and their parents to learn more about quality of life. We assessed the quality of life of 401 adolescent which are dominated by women, with the help of a questionnaire. Analysis of the results of a survey of teenagers and their parents did not reveal differences in adolescents and confirmed the highest level of physical and social functioning, reduction in the emotional sphere, the growth of school problems. Comparison of test data peers from Kemerovo and St. Petersburg did not reveal any significant differences. We believe that the use of this questionnaire is promising for the study of quality of life in adolescents.
Ключевые слова. Подростки, качество жизни, PedsQG 4.0
Keywords: teenagers, life quality, PedsQG 4.0
Введение. Качество жизни (КЖ) подростков является существенным фактором благополучия государства. Охрана их здоровья гарантирует репродуктивный, экономический, интеллектуальный резерв общества, национальную безопасность. Во многих разделах медицины большую значимость приобретают исследованию по изучению КЖ, в том числе в педиатрии. Показатели качества жизни необходимо учитывать при оценке состояния здоровья подростков. При этом рекомендуется изучать здоровье в каждой возрастной популяции в зависимости от региона проживания, влияние факторов риска в развитии
той или иной патологии, эффективность лечебных и оздоровительных мероприятий. Интегральную оценку уровня здоровья и развития подростков, методами изучения качества жизни, следует рассматривать важным этапом отечественной медицины. Использование для этого в практике критериев здоровья: оценку онтогенеза (по данным анамнеза), физическое, нервно-психическое, половое развитие, функциональное состояние систем организма, выявление хронических заболеваний, пороков развития. Если известные нам критерии здоровья, носят объективный характер и могут быть диагностированы специали-
