CC BY
11
УДК 618.56-005.1 ББК 57.16
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИИ ПОРТРЕТ РОДИЛЬНИЦЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ УПРАВЛЯЕМОЙ БАЛЛОННОЙ тампонады матки
КУКАРСКАЯ ЕЮ. ФГБОУ ВО Тюменский ГМУМинздрава России, Тюмень, Россия e-mail: kukarskaiaekat@mail.ru
Аннотация
Послеродовые гипотонические кровотечения не перестают быть актуальными в акушерской практике в связи с высокой частотой встречаемости. Ведущим звеном в оказании помощи является управляемая баллонная тампонада. В статье описаны изменения системы гемостаза, выявленные при помощи тромбоэластограммы в группах женщин с применением УБТ и без него, при различных объемах кровопотерь. Полученные данные свидетельствуют о статистически значимых отличиях основных параметров тромбоэластограммы в группе сравнения с кровопотерей до 1,49 л и до 2 л по сравнению с группой контроля. При массивной кровопотере изменения гемостаза однотипны с женщинами группы контроля и статистически достоверно не отличаются.
Ключевые слова: гипотоническое кровотечение, управляемая баллонная тампонада, кесарево сечение, тромбоэластометрия, гемостаз.
Актуальность.
Послеродовые
гипотонические кровотечения остаются одной из актуальных предотвратимых причин в структуре материнской смертности, занимая первое место [8]. Процент родоразрешения оперативным абдоминальным путем [13] постоянно растет ввиду различных причин [1], что привело к увеличению числа характерных осложнений для данного вида родоразрешения, в раннем послеродовом периоде это гипотонические кровотечения [3]. Для службы родовспоможения основная задача заключается в виде недопущения массивной кровопотери, приводящей к значительным изменениям в системе гемостаза [4, 9], требующей своевременной диагностики [10, 11] и адекватной тактики ведения [7], включающей остановку кровотечения на разных этапах [2, 6]. Приоритетом в терапии послеродовых гипотонических кровотечений пользуется управляемая баллонная тампонада (УБТ) матки [2, 3]. Своевременная остановка кровотечения консервативно позволяет избежать кровопотери, сопряженной с развитием коагулопатии потребления [5, 12], не применять радикальные хирургические методы в виде экстирпации матки и сохранить репродуктивную функцию.
Цель работы. Изучить изменения в системе гемостаза у женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями, в терапии
которых использовалась управляемая баллонная тампонада матки.
Материалы и методы. Дизайн предполагал проведение сплошного когортного
ретроспективного исследования.
Проанализирована 101 история родов пациенток в ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" (г. Тюмень) в 2015-2018 гг., имевших осложнение послерoдoвого периода: гипотоническое кровотечение. Родильницы разделены на две группы: группу контроля составили женщины, которым в лечении послеродового гипотонического кровотечения не применялась УБТ матки (п=44). Группу сравнения образовали женщины (п=57), которым применялась УБТ в терапии гипотонического кровотечения. Критерии включения в группу сравнения: осложнение послеродового периода в виде гипотонического кровотечения и применение УБТ для его лечения, родоразрешение операцией кесарева сечения. Критерии включения в группу контроля: гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, роды путем операции кесарева сечения. Критерии исключения: профилактическое применение УБТ матки, роды через естественные родовые пути. Материалом для исследования явились индивидуальные карты и истории родов данных пациенток. Объем кровопотери оценивался гравиметрически. Система гемостаза изучалась при помощи компьютерной
тромбоэластометрии Rotem (тестов Extem, Intem). Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программ Statistica 13.0 и Microsoft Exel. Использованы описательные методы статистики, выборка проверена на нормальность распределения в соответствии с критерием Колмогорова, рассчитаны M±SD, о достоверности отличий судили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверными считали отличия при р<0,05.
Результаты исследования. При изучении клинико-анамнестической характеристики женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями отмечено, группа контроля и сравнения были статистически однородны и достоверно не различались. Установлено, что большинство из них имели осложнения беременности, ведущие к перерастяжению матки. Так многоводие отмечено у n=5 (11,4%) женщин группы контроля и n=7 (12,3%) женщин группы сравнения. Многоплодие выявлено у n=6 (13,6%) женщин группы контроля и n=8 (14%) группы сравнения. Крупный плод зарегистрирован у n=5 (11,4%) женщин группы контроля и n=7 (12,3%) женщин группы сравнения. А также факторы, значительно повышающие риск развития массивной кровопотери в виде предлежания плаценты у n=16 (36,4%) женщин группы контроля и n=21 (36,8%) женщин группы сравнения. Операция кесарева сечения выполнена в экстренном порядке у n=31 (70,5%) женщин группы контроля и n=34 (59,6%) женщин группы сравнения. Изучая паритет родов пациенток с гипотоническими кровотечениями выявлено, что имели в анамнезе кесарево сечение n=22 (50%) женщин группы контроля и n=30 (52,6%) женщин группы сравнения. Более одного рубца на матке имели n=16 (36,4%) женщин группы контроля и n=21 (36,8%) женщин группы сравнения.
Распределение женщин в зависимости от объема кровопотери выглядит следующим образом. Так, основная масса пациенток группы сравнения была при кровопотере 1-1,49л: n=37 (64,9%), а у группы контроля n=18 (40,9%), что имело статистически достоверное отличие. Большая же часть женщин группы контроля была с кровопотерей 1,5-1,9 л: n=20 (45,5%), в отличие от группы сравнения n=17 (29,8%), что также статистически достоверно отличается. Меньшая часть пациенток с УБТ, то есть группы сравнения имела кровопотерю более 3 л n=3
(5,3%), при статистически достоверно большем количестве аналогичных пациенток в группе контроля n= 5 (11,4%). Более 3 л кровопотерю имели пациентки группы контроля в n=2 (4,5%), при полном их отсутствии в группе сравнения. Таким образом в группе сравнения и группе контроля статистически значимо различается количество пациенток с массивной кровопотерей. У женщин, которым применяли УБТ в лечении гипотонических кровотечений массивная кровопотеря более 2л была зарегистрирована в единичных случаях.
Как видно из таблицы 1 статистически значимые отличия основных характеристик тромбоэластограммы выявлены между группами контроля и сравнения при объеме кровопотери 1-1,49 л. Так, у пациенток, которым применили УБТ значительно быстрее наступало время коагуляции и меньше время образования сгустка, больше была скорость его образования, больше его механические свойства как сгустка, что говорит о более активно протекающем внешнем пути свертывания крови.
В таблице 2 представлены изменения в системе гемостаза, выявляемые тестом Intem (Rotem).
Как видно из таблицы 2, изменения в системе гемостаза, выявленные в тесте Intem имеют однонаправленный характер с изменениями теста Extem. Так, статистически значимые отличия основных характеристик
тромбоэластограммы выявлены между группами контроля и сравнения при объеме кровопотери 1-1,49 л и до 2л и свидетельствуют об активации внутреннего пути свертывания. Так, у родильниц группы сравнения с примением УБТ в терапии гипотонического кровотечения значительно быстрее наступало время коагуляции и меньше время образования сгустка, больше была скорость его образования, больше его эластичность.
Выводы. Применение УБТ позволяет достоверно снизить число массивных кровопотерь. Так, большая часть пациенток при анализе распределения количества женщин в зависимости от ее объема в группе сравнения была до 1,49 л. Изменения системы гемостаза свидетельствуют о статистически значимых отличиях основных параметров
тромбоэластограммы в группе сравнения с кровопотерей до 1,49 л и до 2 л. При массивной кровопотере изменения гемостаза однотипны с женщинами группы контроля и статистически достоверно не отличаются. Данный факт еще раз
подтверждает высокую эффективность применения УБТ, подтвержденную
тромбоэластометрически.
Таблица 1
Показатели системы гемостаза у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением, выявляемые тестом ^ Extem (Rotem)__
Параметр теста Объем кровопотери, л
1-1,49 1,5-1,9 2-2,9
Группа контроля, n=44 CT, с 59±2,3 50±2,7 46±5,6
CFT, с 146±12 100±7,2 86±3,3
а, ° 65±3,4 78±5,3 73±5,9
MCF, мм 52±4,1 62±4,2 64±4,6
A10, мм 111±12,1 61±6,4 56±3,2
A20, мм 49±2,4 67±3,4 62,5±1,9
ML, % 0,33±0,1 2±0,12 1±0,01
Группа сравнения, n=57 (УБТ) CT, с 38±2,1* 39,7±3,8* 39±5,1
CFT, с 47±3,4* 63±2,3* 76±6,8
а, ° 82±2,4* 78±2,3 68±4,7
MCF, мм 64±2,3* 68,3±3,1 64,8±3,2
A10, мм 54±2,9* 61±3,3 58,3±2,3
A20, мм 61±2,1* 67±3,1 64±2,1
ML, % 0 2,3±0,12 5,4±1,2
Обозначение: знак * и далее во всех таблицах статистически значимые отличия группы сравнения и группы контроля, р<0,05; СТ, с время коагуляции; CFT, с - время образования сгустка; а, ° - начальная скорость образования сгустка; MCF, мм - максимальная эластичность сгустка, оценка его механических свойств; А10, мм - амплитуда10 мин после времени коагуляции; А20, мм - амплитуда 20 мин после времени коагуляции; МЬ, % - максимум лизиса. Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой контроля.
Таблица 2
Показатели системы гемостаза у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением,
выявляемые тестом I ntem (Rotem)
Параметр теста Объем кровопотери, л
1-1,49 1,5-1,9 2-2,9
Группа контроля, n=44 CT, с 165±4,6 180±12 161±6,8
CFT, с 154±5,7 179±7,9 81,5±2,3
а; ° 67±3,1 54±2,4 74±1,1
MCF, мм 52±1,9 54±2,3 62,5±2,1
A10, мм 41±3,2 46±1,2 53,5±2,1
A20, мм 48,7±2,1 52±2,3 60,5±2,2
ML, % 0,33±0,1 0,4±0,1 0,6±0,2
Группа сравнения, n=57 (УБТ) CT, с 141±2,1* 155±4,6* 150±5,7
CFT, с 76±3,2* 72,7±3,2* 78,6±2,4
а; ° 74±2,1* 75,8±2,1* 73,5±2,3
MCF, мм 64±2,1* 68,7±1,2* 65,1±2,3
A10, мм 56±1,9* 60,5±2,1* 56,9±2,2
A20, мм 64±2,3* 67±1,9* 63,4±2,1
ML, % 0 2±0,2 3,3±0,4
Список литературы
1. Абукеримова А.К. Динамика очень ранних преждевременных родов в Тюменской области /А.К. Абукеримова [и др.] //Молодежный инновационный вестник. - 2018. - Т. 7. - №S1. - С. 103.
2. Атласов В.О. Опыт применения управляемой баллонной тампонады матки при гипотонических послеродовых кровотечениях /В.О. Атласов [и др.] //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - №4 (40). - С. 3335.
3. Баринов С.В. Комбинированное лечение послеродовых кровотечений при кесаревом сечении с применением управляемой баллонной тампонады / С.В. Баринов [и др.]//Акушерство и гинекология. - 2015. - №1. - С. 32-37.
4. Бышевский А.Ш. Тромбоцитарное звено гемостаза на фоне приема препаратов, содержащих этинилэстрадиол и прогестаген /А.Ш. Бышевский [и др.]//Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - №1. - С. 4.
5. Бышевский А.Ш. Гемокоагуляция и липидпероксидация у женщин, принимающих половые стероиды с этинилэстрадиолом и прогестагеном дроспиреноном // А.Ш. Бышевский [и др.] // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. - 2012. - №28 (287). -С. 52-57.
6. Карпова И.А. Связаны ли гемостатические сдвиги у женщин на фоне приема этинилэсрадиола и дроспиренона с интенсивностью процессов липидпероксидации мембран? /И.А. Карпова [и др.] //Медицинская наука и образование Урала. - 2017. - Т. 18. - №4 (92). - С. 28-32.
7. Медицинская технология "Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве" /Г.Т. Сухих [и др.] // 2010. - С. 9-12.
8. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности /В.Н. Серов //Русский медицинский журнал, 2011. - С. 1-2.
9. Фомина И.В. Изменения тромбоцитарного гемостаза на фоне гормональной контрацепции и их корекция антиоксидантами: дис. ... канд. мед. наук/И.В. Фомина. - Омск, 2013. - С. 143.
10. Фомина И.В. Современные методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза / И.В. Фомина, В.А. Полякова //Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т. 12. - №2 (66). - С. 235-237.
11. Фомина И.В. Тромбоэластометрия в акушерском стационаре /И.В. Фомина [и др.]// Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №4. - С. 59.
12. Шевлюкова Т.П. Роль тромбоцитов в гемостазе / Т.П. Шевлюкова. - Тюмень, 1999. - С. 25.
13. Шевлюкова Т.П. Нарушения гемостаза при позднем гестозе и их коррекция антиоксидантами и антиагрегантами (клинико-экспериментальное исследование). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Сибирский государственный медицинский университет. Томск, 2000. - С. 10-12.
CHANGES IN THE HEMOSTATIC SYSTEM OF WOMEN USING CONTROLLED BALLOON TAMPONADE IN THE TREATMENT OF HYPOTONIC POSTPARTUM HEMORRHAGE
KUKARSKAYA E.YU. FSBEI HE TyumSMUMOH Russia, Tyumen Russia e-mail: kukarskaiaekat@mail.ru
Abstract
Postpartum hypotonic bleeding does not cease to be relevant in obstetric practice due to the high frequency of occurrence. The leading link in assisting is controlled balloon tamponade. The article describes changes in the hemostatic system detected by thromboelastogram in groups of women with UBT and without it, with various volumes of blood loss. The data obtained indicate statistically significant differences in the main parameters of the thromboelastogram in the comparison group with blood loss of up to 1.49 L and up to 2 L compared with the control group. With massive blood loss, changes in hemostasis are the same with women in the control group and are not statistically significantly different.
Keywords: hypotonic bleeding, controlled balloon tamponade, cesarean section, thromboelastometry, hemostasis.
