ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КУЛЬТИ БЕДРА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2022 - Vol. 29, № 1 - P. 42-45

УДК: 616.617-003.7-089.861 DOI: 10.24412/1609-2163-2022-1-42-45

ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ КУЛЬТИ БЕДРА

С.С. ДУНАЕВСКАЯ, А.Т. ХАЧАТРЯН, В.В. ДЕУЛИНА ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ул. Партизана Железняка, д. 1, г. Красноярск, 660022, Россия

Аннотация. Наиболее частым осложнением после проведения высоких ампутаций конечности является инфекция раны культи бедра, которая встречается в 11-23,1% случаев. Доказано, что этиология принадлежит вторичной гнойно-гнилостной микрофлоре, развивающейся на фоне хронической артериальной недостаточности. Имеется ряд факторов риска возникновения несостоятельности ампутационной культи и развития гнойно-некротических осложнений со стороны послеоперационной раны. При данном состоянии также развиваются типовые патологические состояния, связанные с эндотелиальной недостаточностью и приводящим к нарушению сосудистой проницаемости, микротромбозам и гемостазиологическим нарушениям. Целью исследования явилось изучение нарушений коагуляционного звена гемостаза при развитии гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у пациентов с облитерирующим атеросклерозом. Материалы и методы исследования. Было обследовано 90 пациентов обоего пола, в возрасте от 40 лет поступивших в стационар с диагнозом - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, критическая ишемия или гангрена стопы. В дальнейшем пациентам выполнены высокие ампутации на уровне бедра по экстренным или срочным показаниям. Пациенты были разделены на две клинические группы: 1 группа - 69 (76,7%) пациентов, с благоприятным течением послеоперационного периода и 2 группа - 21 (23,3%) пациентов с осложнившимся послеоперационным периодом инфекцией раны культи бедра. В предоперационном периоде у всех пациентов было проведено исследование системы гемостаза. Полученные результаты обработаны статистически. Результаты исследования. Факторами риска развития гнойно-некротических осложнений культи бедра со стороны системы гемостаза являются количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, МНО и протромбиновый тест по Квику. Однако, наибольшей связью обладают протромбиновое время ^14 сек, МНО ^0,95 и протромбиновый тест по Квику >110%.

Ключевые слова: атеросклероз, критическая ишемия, гангрена, культя бедра, гемостаз, факторы риска.

HAEMOSTASIOLOGICAL DISORDERS IN DEVELOPING PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS OF HIP STUMP

S.S. DUNAEVSKAYA, A.T. HACHATRYAN, V.V. DEULINA Krasnoyarsk State Medical University, Str. Partizan Zheleznyak, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russia

Abstract. The most common complication after high limb amputations is hip stump wound infection, which occurs in 11-23.1% of cases. It has been proved that the etiology belongs to a secondary purulent-rotten microflora, developing against the background of chronic arterial insufficiency. There are a number of risk factors for amputation stump insolvency and the development of purulent-necrotic complications from a postoperative wound. This condition also develops typical pathological conditions associated with endo-thelial insufficiency and resulting in impaired vascular permeability, microthromboses and hemostasiological disorders. The research purpose was to investigate disorders of the coagulation link of hemostasis in the development of purulent-necrotic complications of the hip amputation stump in patients with obliterating atherosclerosis. Materials and methods. 90 patients of both sexes were examined, aged from 40 years, admitted to a hospital diagnosed with obliterating lower extremity vascular atherosclerosis, critical ischemia or foot gangrene. In the future, the patients underwent high amputations at the hip level for emergency or urgent indications. Patients were divided into two clinical groups: the 1 group - 69 (76.7%) patients with a favorable course of the postoperative period and the 2 group -21 (23.3%) patients with a complicated postoperative period with a hip stump wound infection. In the preoperative period, a study of the hemostasis system was conducted in all patients. The results were processed statistically. Results. Risk factors for the development of purulent-necrotic complications of the hip stump by the hemostasis system are the number of platelets, activated partial thromboplastin time, prothrombin time, thrombin time, MNO and prothrombin Quick test. However, the greatest communication PV i 14 sec., MNO i 0.95 and the protrombinovy test on Quicka > 110% possess.

Keywords: atherosclerosis, critical ischemia, gangrene, hip stump, hemostasis, risk factors.

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями ежегодно увеличивается, а также возрастает удельный вес частоты развития критической ишемии при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. В связи с этим сохраняется высокий процент «больших» ампутаций конечностей, выполняемых в связи с развитием окклюзионно-стенотических форм атеросклероза. Летальность в послеоперационном периоде достигает 40%, а в течение ближайших 5 лет остается на цифрах 85% по данным разных авторов [3,6,8].

Наиболее частым осложнением после проведения высоких ампутаций конечности является инфекция раны культи бедра, которая встречается в 1123,1% случаев. Доказано, что этиология принадлежит вторичной гнойно-гнилостной микрофлоре, развивающейся на фоне хронической артериальной недостаточности. Также нарушение заживления ампутационной культи связывают с неправильно выбранным уровнем ампутации. Таким образом, имеется ряд факторов риска возникновения несостоятельно-

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2022 - Т. 29, № 1 - С. 42-45 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2022 - Vol. 29, № 1 - P. 42-45

сти ампутационной культи и развития гнойно-некротических осложнений со стороны послеоперационной раны [1,6].

К основным факторам риска относят пожилой возраст, генерализованный атеросклероз, длительность заболевания, нарушения углеводного обмена [4,9].

При данном состоянии также развиваются типовые патологические состояния, связанные с эндоте-лиальной недостаточностью и приводящим к нарушению сосудистой проницаемости, микротромбозам и гемостазиологическим нарушениям. Снижение скорости регионарного кровотока, изменения реологических свойств крови и формирование метаболических изменений приводят к осложненному течению послеоперационного периода при проведении ампутаций на уровне бедра [2,5,7].

Цель исследования - исследовать нарушения коагуляционного звена гемостаза при развитии гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у пациентов с облитерирующим атеросклерозом.

Материалы и методы исследования. Клиническая часть исследования выполнена на базе кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого в КГБУЗ КМКБ №7. Было обследовано 90 пациентов обоего пола, в возрасте от 40 лет поступивших в стационар с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, критическая ишемия или гангрена стопы. Диагноз подтвержден данными УЗДГ сосудов нижних конечностей и по показаниям компьютерной ангиографией сосудов нижних конечностей. В дальнейшем пациентам выполнены высокие ампутации на уровне бедра по экстренным или срочным показаниям.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты обоего пола, в возрасте от 40 лет поступившие в стационар с диагнозом - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, критическая ишемия или гангрена стопы.

Критерии не включения пациентов в исследование:

1. Наличие в анамнезе сахарного диабета и других эндокринных, аутоимунных, инфекционных, онкологических заболеваний.

2. Наличие в анамнезе декомпенсированной сердечной недостаточности, острой ишемии миокарда.

Критерии исключения из исследования - отказ пациента от участия в исследовании.

Средний возраст пациентов составил 72,2 [53,1;91,3] года. Женщин было 36 (40%) и мужчин 54 (60%). Инвалидность по данному заболеванию была у 71 (78,8%) пациентов и отсутствовала у 19 (21,2%) пациентов.

Пациентам были выполнены следующие операции: ампутация на уровне верхней трети бедра у 23 (25,5%) пациентов, ампутация на уровне средней трети бедра у 50 (55,5%) пациентов и ампутация на уровне нижней трети бедра у 17 (19%) пациентов.

Пациенты были разделены на две клинические группы: 1 группа - 69 (76,7%) пациентов, с благоприятным течением послеоперационного периода и 2 группа - 21 (23,3%) пациентов с осложнившимся послеоперационным периодом инфекцией раны культи бедра.

Исследование коагуляционного звена гемостаза проводили по следующим показателям: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), отношение ПВ к норме (МНО), протромбиновый тест по Квику, концентрация фибриногена плазмы крови. Вышеперечисленные показатели оценивали в предоперационном периоде и на 7-10 сутки послеоперационного периода.

В работе применены методы статистического наблюдения, проспективного анализа. Описание данных представлено в виде процентов (%) и в виде медианы 25; 75 перцентилей Me[01; 03]. Для оценки связи между количественными признаками использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи между изучаемыми факторами и развитием печеночной недостаточности использовались показатель относительного риска (RR) с 95% доверительным интервалом и коэффициент V Крамера. Для оценки статистической значимости различий между группами применялся точный критерий Фишера. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты и их обсуждение. Оценивая показатели коагулограммы у пациентов клинических групп в предоперационном периоде были выявлены следующие отличия. У пациентов 1 клинической группы статистически значимые отличия с контрольными показателями были только по количеству тромбоцитов, 173,03 [162,51; 180,89] р<0,001. Остальные параметры коагулограммы значимо не отличались от показателей контроля, таким образом у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода не выявлено нарушений в показателях коагуляционного звена гемостаза. У пациентов 2 клинической группы регистрировались значимые отличия с показателями контроля по следующим параметрам: укорочение АЧТВ (33,78 [31,45; 35,06] р*<0,001) и ПВ (11,52 [10,41; 12,33] р*<0,001), уменьшение показателя МНО до 0,46 [0,21; 0,73] р*<0,001, развитие фибриногенемии 5,09 [3,21; 7,07] рг<0,001. У пациентов 2 клинической группы уже в предоперационном периоде регистрируютя изменения в показателях гемограммы, характеризующиеся гиперкоагу-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2022 - Vol. 29, № 1 - P. 42-45

ляционным синдромом. Выявлено снижение активности протромбинового комплекса (уменьшение МНО, ПВ и увеличение протромбинового теста по Квику), которые также отражают активность внешнего пути коагуляции. Изменения в активации внутреннего пути регистрируются по показателям АЧТВ и концентрации фибриногена. При сравнительном анализе показателей между 1 и 2 клиническими группами обнаружены те же тенденции, отражающие развитие гиперкоагуляции у пациентов 2 клинической группы. Результаты представлены в табл. 1.

Можно выделить показатели, являющиеся предикторами развития гемостазиологических нарушений у пациентов 2 клинической группы. К ним относятся следующие показатели: количество тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО и протромбиновый тест по Квику.

Таблица 1

Коагулограмма пациентов клинических групп в предоперационном периоде

Показатель Контроль Группа 1 n=69 Группа 2 n=21

Тромбоциты, тысяч Ед/мкл 229,42 [184,50; 256,29] 173,03 [162,51; 180,89] р1<0,001 204,24 [187,52; 239,63] р1=0,059 р2<0,001

АЧТВ, сек. 37,23 [35,91; 39,15] 41,37 [38,24; 44,75] р1=0,012 33,78 [31,45; 35,06] р1<0,001 р2<0,001

ПВ, сек 14,60 [13,01; 15,54] 15,93 [15,35; 16,42] р1=0,024 11,52 [10,41; 12,33] р1<0,001 р2<0,001

ТВ, сек 15,56 [14,01; 17,23] 17,94 [15,35; 20,03] р1=0,037 13,67 [11,13; 14,46] р1=0,016 р2<0,001

МНО 0,95 [0,80; 1,20] 1,13 [0,96; 1,13] р1=0,056 0,46 [0,21; 0,73] р1<0,001 р2<0,001

Фибриноген, г/л 2,63 [2,45; 3,61] 4,54 [3,27; 5,44] р1=0,018 5,09 [3,21; 7,07] р1<0,001 р2=0,028

Протромбиновый тест по Квику, % 110,64 [78,31; 142,09] 80,35 [72,24; 94,38] р1=0,029 135,61 [120,44; 151,26] р1<0,001 р2<0,001

Примечание: р1 - достоверность различия между показателями контроля и исследуемой группой; р2 - достоверность различия между показателями 1 и 2 группами

Была проанализирована частота встречаемости факторов риска в клинических группах. В 1 клинической группе был выявлен лишь один фактор риска, тромбиновое время менее 15 секунд было выявлено у 11 (15,9%) больных. Однако у пациентов 2 клинической группы АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО и протромбиновый тест по Квику были обнаружены у всех пациентов (p<0,001), а наличие тромбоцитов более 229*1012 было зарегистрировано лишь у 5 (50,0%) пациентов, данные представлены в табл. 2.

Таблица2

Частота встречаемости изучаемых факторов риска у обследованных больных

Изучаемый фактор риска Группа 1.1 (n=69) Группа 1.2 (n=21)

Тромбоциты ?229*1012 0 (0%) 5 (23,8%) p=0,012

АЧТВ « 37 сек 0 (0%) 21(100%) p<0,001

ПВ « 14 сек 0 (0%) 21(100%) p<0,001

ТВ « 15 сек 11(15,9%) 21(100%) p<0,005

МНО « 0,95 0(0%) 21(100%) p<0,001

Протромбиновый тест по Квику ? 110% 0(0%) 21(100%) p<0,001

Далее была оценена значимость показателей на риск развития гнойно-некротических осложнений культи бедра в послеоперационном периоде. Увеличение количества тромбоцитов более 229*1012 оказывало влияние на развитие осложнений и обладало средней связью (0,301 коэффициент корреляции Спирмена). Статистически значимая относительно сильная связь была зарегистрирована между показателем АЧТВ^37 сек и риском развития гнойно-некротических осложнений культи бедра. Сильная связь была зарегистрирована со следующими показателями: ПВ^14 сек, МНО^0,95 и протромбиновый тест по Квику>110%. Связь средней силы обнаружена между ТВ^15 сек и риском развития гнойно-некротических осложнений культи бедра, данные представлены в табл. 3.

Таблица3

Значимость показателей на риск развития гнойно-некротических осложнений культи бедра в послеоперационном периоде

Показатель значимость (р) коэффициент корреляции Спирмена связь

1 Тромбоциты ? 229*1012 0,007 0,301 средняя

2 АЧТВ « 37 сек 0,004 0,326 относительно сильная

3 ПВ « 14 сек 0,001 0,620 сильная

4 ТВ « 15 сек 0,009 0,355 средняя

5 МНО « 0,95 0,005 0,521 сильная

6 Протромбиновый тест по Квику ? 110% 0,003 0,297 сильная

Примечание: * - связь имеет статистическую значимость, если р<0,05

Заключение. Можно отметить, что изменения в системе гемостаза являются одним из звеньев патогенеза развития гнойно-некротических изменений у пациентов, перенесших высокую ампутацию нижней конечности. В проведенном исследовании выявлено, что при развитии данного осложнения уже в предоперационном периоде у пациентов диагностируется гиперко-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2022 - Vol. 29, № 1 - P. 42-45

агуляционный синдром. Данное состояние можно объяснить развитием функциональной активности тромбоцитов, которая сопровождается гиперагрегацией и адгезией форменных элементов к стенке сосудов.

Факторами риска развития гнойно-некротических осложнений культи бедра со стороны системы гемостаза являются количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, МНО и протромбиновый тест по Квику. Однако, наибольшей связью обладают ПВ^14 сек, МН0^0,95 и протромбиновый тест по Квику>110%.

Литература / References

1. Дунаевская С.С., Винник Ю.С. Развитие эндотелиальной дисфункции при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и маркеры прогнозирования течения заболевания // Бюллетень Сибирской Медицины (БСМ). 2017. № 16(1). С. 108-118 / Dunaevskaya SS, Vinnik YuS. Razvitie endotelial'noy disfunktsii pri obliteriruyushchem ateroskleroze sosudov nizhnikh konechnostey i markery prognozirovaniya techeniya zabolevaniya [The development of endothelial dysfunction in obliterating atherosclerosis of the vessels of the lower extremities and markers for predicting the course of the disease]. Byulleten' Sibirskoy Meditsiny (BSM). 2017;16(1):108-18. Russian.

2. Инжутова А.И., Ларионов А.А., Салмина А.Б., Петрова М.М. Молекулярно клеточные механизмы эндотелиальной дисфункции различного генеза (сообщение 1) // Сибириский медицинский журнал (Иркутск). 2010. № 96(5). С. 85-88 / Inzhutova AI, Larionov AA, Salmina AB, Petrova MM. Molekulyarno kletochnye mekhanizmy endotelial'noy disfunktsii razlichnogo geneza (soobshchenie 1) [Molecular and cellular mechanisms of endothelial dysfunction of various origins (message 1)]. Sibiriskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk). 2010;96(5):85-8. Russian.

3. Максимов А.В., Гайсина Э.А., Нуретдинов Р.М. Периопера-ционный контроль эффективности эндоваскулярных реконструкций берцовых артерий при ишемической форме синдрома диабетической стопы // Практическая медицина. 2015. № 4-1(89). С. 93-96 / Maksimov AV, Gaysina EA, Nuretdinov RM. Perioperatsionnyy kontrol' effektivnosti endovaskulyarnykh rekonstruktsiy bertsovykh arteriy pri ishemicheskoy forme sindroma diabeticheskoy stopy [Perioperative monitoring of the effectiveness of endovascular reconstructions of the tibial arteries in the ischemic form of the diabetic foot syndrome].

Prakticheskaya meditsina. 2015;4-1(89):93-6. Russian.

4. Boulton A.J., Armstrong D.G., Albert S.F. Comprehensive foot examination and risk assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists // Diabetes Care. 2008. №31(8). P. 1679-1685. DOI: 10.2337/dc08-9021 / Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF. Comprehensive foot examination and risk assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008 ;31(8): 167985. DOI: 10.2337/dc08-9021.

5. Budzyn M., Gryszczynka B., Boruczkowski M. The endothelial status reflected by circulating endothelial cells, circulating endothelial progenitor cells and soluble thrombomodulin in patients with mild and resistant hypertension // Vascul Pharmacol. 2018. № 24. P. S1537-1891 / Budzyn M, Gryszczynka B, Boruczkowski M. The endothelial status reflected by circulating endothelial cells, circulating endothelial progenitor cells and soluble thrombomodulin in patients with mild and resistant hypertension. Vascul Pharmacol. 2018;24:S1537-891.

6. Forte M.B., Becattini C., Agnelli G. Latest developments in antithrombotic therapy in patients with lower extremity arterial disease // Reviews in Vascular Medicine. 2014. Vol. 2, № 1. P. 37-42 / Forte MB, Becattini C, Agnelli G. Latest developments in antithrombotic therapy in patients with lower extremity arterial disease. Reviews in Vascular Medicine. 2014;2(1):37-42.

7. Cho Y.I., Cho D.J., Rosenson R.S. Endothelial shear stress and blood viscosity in peripheral arterial disease (Article) // Current Atherosclerosis Reports. 2014. Vol. 16, № 4. P. 404-410 / Cho YI, Cho DJ, Rosenson RS. Endothelial shear stress and blood viscosity in peripheral arterial disease (Article). Current Atherosclerosis Reports. 2014;16(4):404-10.

8. Muhtaroglu S., Barlak Keti D., Unluhizarci K. Investigation of ischemia-modified albumin levels and some atherosclerosis-related serum parameters in patients with diabetic foot // Turk J Med Sci. 2016. № 46(1). P. 126-132 / Muhtaroglu S, Barlak Keti D, Unluhizarci K. Investigation of ischemia-modified albumin levels and some atherosclerosis-related serum parameters in patients with diabetic foot. Turk J Med Sci. 2016;46(1):126-32.

9. Suades R., Padro T., Alonso R. Circulating CD45+/CD3+ lymphocyte-derived microparticles map lipid-rich atherosclerotic plaques in familial hypercholesterolemia patients // Thromb Haemost. 2014. № 111(1). P. 111-121 / Suades R, Padro T, Alonso R. Circulating CD45+/CD3+ lymphocyte-derived microparticles map lipid-rich atherosclerotic plaques in familial hypercholesterolaemia patients. Thromb Haemost. 2014;111(1):111-21.

Библиографическая ссылка:

Дунаевская С.С., Хачатрян А.Т., Деулина В.В. Гемостазиологические нарушения при развитии гнойно-некротических осложнений культи бедра // Вестник новых медицинских технологий. 2022. №1. С. 42-45. DOI: 10.24412/1609-2163-2022-1-42-45.

Bibliographic reference:

Dunaevskaya SS, Hachatryan AT, Deulina VV. Gemostaziologicheskie narusheniya pri razvitii gnoyno-nekroticheskikh oslozhneniy kul'ti bedra [Haemostasiological disorders in developing purulent-necrotic complications of hip stump]. Journal of New Medical Technologies. 2022;1:42-45. DOI: 10.24412/1609-2163-2022-1-42-45. Russian.