CC BY
18
Приложение
Гемостаз на фоне мобилизации аутологичных стволовых клеток у больных множественной миеломой
Е.С. Урнова1, Л.П. Менделеева 1, М.А. Грачева 23, О.С. Покровская 1, Е.И. Синауридзе1, А.Н. Баландина 23, Е.Н. Липец 2, С.А. Васильев 1,
Е.Н. Паровичникова 1, Ф.И. Атауллаханов 1-3, В.Г. Савченко 1
1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; 2 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России; 3 Центр теоретических проблем физико-химической
фармакологии РАН, Москва
Введение. Течение множественной миеломы (ММ) сопряжено с нарушениями гемостаза, которые могут быть причиной тромбозов или кровотечений. Целью работы явилось изучение состояния гемостаза и оценка адекватности проводимой гепаринотерапии на фоне мобилизации стволовых кроветворных клеток (СКК) у больных ММ.
Материалы и методы. В исследование включены 7 больных (5 женщин и 2 мужчин) в полной (ПР) или очень хорошей частичной (ОХЧР) ремиссии заболевания в возрасте от 27 до 63 лет (медиана возраста 49 лет). Мобилизацию СКК проводили с использованием циклофосфана (4 г/м2) и Г -КСФ (5 мкг/кг в сутки) в течение 8-9 дней. Профилактику тромботических осложнений с начала мобилизации и до окончания заготовки СКК проводили круглосуточной инфузией гепарина в дозе 500 ЕД/ч. Состояние гемостаза оценивали по: активированному частичному тромбопластиново-му времени (АЧТВ, норма 32-37с), уровню фибриногена, а также - параметрам тромбодинамики, характеризующимся начальной (V норма 36-56 мкм/мин) и стационарной (Vst, норма 20-30 мкм/мин) скоростями роста фибринового сгустка, а также наличием сгустков спонтанного тромбооразова-ния. Сроки исследования: 1-е - перед началом мобилизации;
2- е - на фоне инфузии гепарина перед назначением Г -КСФ;
3- е - в день заготовки СКК на фоне продолжающейся инфузии гепарина.
Результаты и обсуждение. Перед началом лечебных мероприятий, до назначения гепарина, АЧТВ было укороченным у 3 из 7 больных (28-31 с), у 2 больных незначительно удлинено (39-42 с) и еще у 2 - соответствовало норме. У 5 больных отмечали повышение уровня фибриногена до
3,9—5,1 г/л. При анализе тромбодинамики у всех больных выявляли увеличение V0 (57-74 мкм/мин), и, кроме того, у 5 - увеличение Vst (51-60 мкм/мин) и наличие сгустков спонтанного тромбообразования. Перед назначением Г-КСФ на фоне инфузии гепарина, у подавляющего большинства больных (у 6 из 7) зарегистрировано состояние нормо- и умеренной гипокоагуляции, подтверждаемое показателями АЧТВ и тромбодинамики. Умеренная гиперкоагуляция по результатам АЧТВ выявлена у 1 больного (30 с), и еще у 1 больной - при исследовании параметров тромбодинамики (V0 - 60 мкм/мин, Vst - 32 мкм/с). В дни заготовки СКК, т.е. через 8-9 дней применения Г-КСФ на фоне круглосуточной инфузии гепарина, у 2 больных выявлено уменьшение АЧТВ до 29-30 с, в остальных случаях АЧТВ соответствовало норме или было увеличено до 43-45 с. Результаты исследования тромбодинамики у всех больных указывали на явную тенденцию к гипокоагуляции: V0 = 8-41 мкм/мин, Vst = 3-13 мкм/с.
Заключение. Несмотря на достижение ПР и ОХЧР, у подавляющего большинства больных ММ при исследовании гемостаза по разным методикам выявляли повышенную готовность к тромбообразованию. Длительное применение Г-КСФ на фоне адекватной гепаринопрофилактики не сопровождалось повышенным риском тромботических осложнений.
Работа выполнена при частичной поддержке грантами РФФИ 10-01-91055, 11-04-00303, 11-04-12080 и программами фундаментальных исследований Президиума РАН "Фундаментальные науки - медицине", "Интегративная физиология" и "Молекулярные механизмы физиологических функций".
Изменения микроциркуляции селезенки у больных иммунной тромбоцитопенией
Н.С. Федоровская, Д.А. Дьяконов, Н.А. Федоровская ФГБУН Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России
Введение. Иммунная тромбоцитопения (ИТП) относится к группе аутоиммунных гематологических заболеваний. Вопрос о необходимости проведения спленэктомии ставится в тех случаях, когда начальное лечение или терапия рецидива оказались неэффективными. Положительный результат после удаления селезенки отмечен в 66% случаев. Рефрактерная форма включает больных с отсутствием ответа на спле-нэктомию или с рецидивом после нее.
Материалы и методы. С целью изучения изменений микроциркуляции белой пульпы селезенки при ИТП в зависимости от ответа на спленэктомию было проведено исследование гистологических срезов этого органа у 42 больных. Ремиссия после операции была достигнута у 35 больных (1-я группа), у 7 - отмечалось рефракторное течение (2-я группа). Сравнительный анализ выполнен с образцами селезенки, взятыми от 20 лиц, не имевших в анамнезе заболеваний системы крови. Морфометрическую оценку осуществляли с помощью программного обеспечения анализа изображений ImageScope ColorM.
Результаты и обсуждение. В результате исследования площадей лимфоидных узелков (CD20+) и периартериальных лимфоидных влагалищ (CD3+; CD45RO+) не установлено различий между данными группы сравнения и всеми обследованными с ИТП независимо от ответа на операцию. Уменьшение толщины стенок центральных артериол было отмечено преимущественно у больных 1-й группы по сравнению с нормой: 5111мкм2 (3860-6609 мкм2) и 8267 мкм2 (7178-9323 мкм2) соответственно; p < 0,05. Выявлено сужение просвета центральных артериол у больных как в 1-й
группе - 457мкм2 (276-679 мкм2), так и во 2-й - 380 мкм2 (319-738 мкм2) по отношению к норме - 468 мкм2 (10061898 мкм2). Полученные данные могут свидетельствовать о дистрофии стенок артериол за счет тромбоцитопении, а также дезорганизации соединительной ткани сосудов иммунного генеза. Увеличение площади маргинальной зоны было выявлено у всех больных ИТП по отношению к норме: 55 233 мкм2 (30 087-77 307 мкм2) к 8850 мкм2 (4425-17 475 мкм2) соответственно; p < 0,001. Кроме того, практически у всех больных были определены признаки нарушения микроциркуляции маргинальной зоны, маргинальные синусы были деформированы. Усиление васкуляризации обнаружено в 98,7% лимфоидных фолликулов. Причем, выраженные ее признаки определялись в 80,4% случаев. В группе сравнения явлений нарушения микроциркуляции не отмечено. Учитывая, что в маргинальной зоне происходит сортировка лимфоцитов в Т- и В-зоны, а также первичная фильтрация и фагоцитоз антигенов, изменения микроциркуляции приводит к замедлению скорости кровотока. Это, возможно, способствует увеличению распознавания антигенов крови макрофагами, которые принимают участие в аутоиммунных процессах.
Заключение. Выявлены гистологические особенности как центральных артериол, так и васкуляризации лимфоидных фолликулов белой пульпы селезенки у больных ИТП. Выраженные изменения в маргинальной зоне указывают на то, что именно в ней происходят основные иммуноморфологические процессы. Эти нарушения влияют на процессы микроциркуляции органа.
83
