CC BY
43
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION.
NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
УДК 615.273.52:616-066 DOI 10.23683/0321-3005-2017-4-2-48-57
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
© 2017 г. О.В. Кательницкая1, О.И. Кит1, Н.К. Гуськова1, К.А. Аванесова1, И.И. Кательницкий2,
Н.В. Солдаткина1, Ю.А. Фоменко1, Д.С. Петров1
1 Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону, Россия, 2 Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
ASSESSMENT OF FUNCTIONAL STATUS OF BLOOD COAGULATION SYSTEM IN POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL CANCER
O.V. Katelnitskaya1, O.I. Kit1, N.K. Guskova1, K.A. Avanesova1, I.I. Katelnitskiy2, N. V. Soldatkina1, Yu.A. Fomenko1, D.S. Petrov1
1Rostov Research Institute of Oncology, Rostov-on-Don, Russia, 2Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Кательницкая Оксана Васильевна - кандидат медицинских наук, сосудистый хирург, отделение абдоминальной онкологии № 2, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия, e-mail: katelnickaya@yandex.ru
Кит Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, генеральный директор Ростовского научно-исследовательского онкологического института, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия, e-mail: onko-sekretar@mail. ru
Гуськова Наиля Катифовна - кандидат биологических наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия, email: onko-sekretar@mail.ru
Аванесова Кристина Александровна - врач, клинико-диагностическая лаборатория, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия, e-mail: onko-sekretar@mail.ru
Кательницкий Игорь Иванович - доктор медицинских наук, доцент, профессор, кафедра хирургических болезней № 1, Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов-на-Дону, 344022, Россия, e-mail: okt@rostgmu.ru
Солдаткина Наталья Васильевна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, врач-онколог, отделение абдоминальной онкологии № 2, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия, e-mail: snv-rnioi@yandex.ru
Oksana V. Katelnitskaya - Candidate of Medicine, Vascular Surgeon, Department of Abdominal Oncology No. 2, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: katelnickaya@yandex.ru
Oleg I. Kit - Doctor of Medicine, Professor, Corresponding Member, RAS, General Director, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: onko-sekretar@mail.ru
Nailya K. Guskova - Candidate of Biological Sciences, Head of Clinical Diagnostic Laboratory, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: onko-sekretar@mail.ru
Kristina A. Avanesova - Doctor, Clinical Diagnostic Laboratory, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: onko-sekretar@mail. ru
Igor I. Katelnitskiy - Doctor of Medicine, Associate Professor, Professor, Department of Surgical Diseases No. 1, Rostov State Medical University, Nakhichevanskiy Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia, e-mail: okt@rostgmu.ru
Natalia V. Soldatkina - Doctor of Medicine, Senior Researcher, Oncologist, Department of Abdominal Oncology No. 2, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: snv-rnioi@yandex.ru
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION. NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
Фоменко Юрий Александрович - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия
Петров Дмитрий Сергеевич - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, Россия
Yuriy A. Fomenko - Candidate of Medicine, Deputy Chief Physician for Clinical Expertise, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia
Dmitriy S. Petrov - Candidate of Medicine, Deputy Chief Physician for Surgery, Rostov Research Institute of Oncology, 14-ya Liniya St., 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia
Проанализированы изменения показателей свертывающей системы на этапе хирургического лечения у 64 больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) желудочно-кишечного тракта. В динамике оценивались результаты, полученные при использовании параметров развернутой коагулограммы и нового глобального теста оценки гемо стаза - «Регистратор тромбодинамики Т-2». На основании полученных данных построены модели прогнозирования послеоперационного венозного тромбоза, проведено сравнение различных методов исследования свертывающей системы. Показано, что тест тромбодинамики позволяет в послеоперационном периоде у 26,56 % больных со ЗНО желудочно-кишечного тракта на фоне стандартной антикоагулянтной профилактики оценить состояние тромботиче-ской готовности. После оперативного вмешательства выявлены высокие уровни маркеров тромбинемии и гиперкоагуляция по скорости роста фибринового сгустка. Обнаружена корреляция между уровнем фибриногена плазмы и плотностью фибринового сгустка. Следовательно, с помощью высокочувствительного глобального теста оценки системы гемостаза возможно выявить гиперкоагуляцию и оценить эффективность профилактической дозы низкомолекулярного гепарина.
Ключевые слова: система гемостаза, тромбинемия, тромбодинамика, рак желудка, рак толстой кишки.
We analyzed changes in indices of the blood coagulation system in 64 patients with gastrointestinal cancer (GIC) at surgical treatment. Results obtained using parameters of the expanded coagulogram and a new global hemostatic assessment test «Throm-bodynamics registrar T-2» were evaluated in dynamics. Based on the findings, we created models for predicting postoperative venous thrombosis and compared different methods for the coagulation system research. The thrombodynamics test allows assessment of the state of thrombotic readiness in the postoperative period in 26.56 % of patients with GI cancer with the standard anticoagulant prophylaxis. High levels of thrombinemia markers and hypercoagulation at the growth rate of fibrin clot were revealed after the surgery. Correlation between plasma fibrinogen levels and fibrin clot density was observed. Therefore, a highly sensitive global assessment of the hemostatic system allows hypercoagulation detection and evaluation of the efficacy of a prophylactic dose of low molecular weight heparin.
Keywords: hemostasis system, thrombinemia, thrombodynamics, gastric cancer, colon cancer.
В настоящее время показатели заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в России имеют тенденцию к увеличению. Злокачественные новообразования (ЗНО) желудка и толстой кишки занимают лидирующие места в структуре заболеваемости. Летальность на первом году с момента установки диагноза при раке желудка составляет 54,1 %, а при раке ободочной и прямой кишки - 34,1 и 30,6 % [1, 2].
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются второй по частоте причиной летальности онкологических больных. Поэтому некоторые исследователи относят онкологические заболевания к приобретенным тромбофили-ям [3-6].
При целенаправленном поиске ВТЭО с использованием методов радиоиндикации и ультразвукового ангиосканирования у трети послеоперационных больных регистрируется тромбоз в глубоких и/или поверхностных венах [7, 8].
Наиболее часто венозный тромбоз наблюдается у больных с верифицированным диагнозом адено-карциномы легкого, поджелудочной железы, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта [3, 4, 9].
Оценка степени риска ВТЭО складывается, помимо наличия опухолевого заболевания, из множества факторов. Дополнительный риск обеспечивают возраст, анамнез, наличие сопутствующих заболеваний, объем оперативного пособия, вид наркоза, активизация пациента в послеоперационном периоде, необходимость в химиотерапии и лучевом этапе лечения [4, 10].
В онкологии с целью профилактики ВТЭО на различных этапах лечения используют нефракцио-нированный гепарин, низкомолекулярные гепари-ны (НМГ) и оральные антикоагулянты. Критерием эффективности купирования состояния тромботи-ческой готовности является нормализация показателей тромбинемии. Однако у значительной части
ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИИ РЕГИОН._ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2017. № 4-2
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION. NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
онкологических больных длительно регистрируются высокие уровни последних, несмотря на применение антикоагулянтов. Ретроспективно данное обстоятельство указывает на недостаточную эффективность тромбопрофилактики. Следовательно, оценить достаточность профилактической дозы антикоагулянта и выполнить при необходимости ее коррекцию в заданный момент времени сложно, опираясь лишь на показатели тромбинемии. Проанализировать адекватность профилактики ВТЭО, основываясь на данных стандартной коагулограм-мы, возможно только по повышению уровня маркеров тромбинемии и, соответственно, дать исключительно ретроспективную оценку эффективности проведенной стандартной терапии [11]. С нашей точки зрения, индивидуальный подход с регулярным контролем показателей гемостаза может снизить риск развития ВТЭО у пациентов со ЗНО.
Большинство лабораторных тестов по исследованию системы гемостаза направлено на определение концентрации или активности отдельных факторов и ингибиторов свёртывания. Таким образом, с помощью стандартных коагулологических тестов возможно выявить лишь дефект или дефицит одного из факторов свертывания, либо патологию одного из звеньев гемостаза.
Исследование маркеров гиперкоагуляции констатирует только тромбообразование. Однако их использование непродуктивно в оценке эффективности проводимой терапии или профилактики на данный момент. Только спустя несколько дней и недель возможно ретроспективно оценить эффективность мер по коррекции антикоагулянтами состояния тромботической готовности.
Цель работы - оценить свертывающий потенциал крови с помощью стандартных гемостазиологи-ческих тестов и глобального теста оценки свертывающей системы на хирургическом этапе лечения больных со ЗНО желудка и толстой кишки.
Материалы и методы
В исследование включены 64 пациента, поступивших на хирургический этап лечения по поводу ЗНО желудка и толстой кишки в торакоабдоми-нальное отделение Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Средний возраст пациентов составил 62,27 года, s=10,64 (стандартное отклонение).
ЗНО желудка диагностировали у 31 больного (48,44 %), толстой кишки - у 33 (51,56 %).
Распространенность онкологического процесса была представлена следующим образом: I стадия -
3 больных (4,69 %), II - 8 (12,50), III - 35 (54,69), IV - 18 (28,13 %) (табл. 1).
Наиболее часто регистрировалась аденокарци-нома желудка и ободочной кишки.
Все больные получали стандартную профилактическую дозу НМГ, рекомендованную Ассоциацией флебологов России (эноксапарин 40 мг в сутки подкожно) за 12 ч до операции [12].
Для стратификации риска ВТЭО использовали шкалу Caprini. Средний балл составил 8,47, что позволяет отнести больных к группе с высоким риском развития ВТЭО в послеоперационном периоде.
При проведении анализа статистической зависимости послеоперационного венозного тромбоза от факторов риска ВТЭО не установлена достоверная связь послеоперационного тромботического эпизода с полом, возрастом, тромботическим анамнезом, типом операции, наличием отдаленных метастазов, стадией заболевания и гистотипом рака (табл. 1).
Исследование показателей гемостаза проводили на этапе госпитализации (исходные данные) и на 710-е сут после операции.
Венозную кровь забирали из локтевой вены без жгута или с коротким периодом наложения (не более 1 мин) широкой иглой в специальные пластиковые пробирки, содержащие раствор цитрата натрия, с использованием вакуумной техники. Кровь центрифугировали при 3000-4000 об/мин в течение 15 мин при комнатной температуре для получения бедной тромбоцитами плазмы. Исследования показателей системы гемостаза проводили не позднее 2 ч после взятия крови на автоматическом анализаторе STA Compact (Франция) с использованием 3 методов анализа - клоттингового, хромо-генного и иммунохимического.
Для оценки гипо- и гиперкоагуляционного состояния системы гемостаза, эффективности дозы НМГ в 1 -е сут послеоперационного периода применяли «Регистратор тромбодинамики Т-2» - ранний глобальный тест контроля плазменного гемостаза. Наиболее чувствительный метод для выявления рисков кровотечений и тромбообразования, основанный на видеомикроскопии роста фибрино-вого сгустка от имитированной поврежденной сосудистой стенки, разработан в Гематологическом научном центре РАМН. Процесс образования фиб-ринового сгустка запускается тканевым фактором, фиксированным на пространственной плоской поверхности в условиях, близких к условиям свертывания крови in vivo, а не во всем исследуемом объеме плазмы.
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION. NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
Таблица 1
Анализ дооперационных факторов риска ВТЭО у пациентов с наличием тромбоза после операции (n=5) и без него (n=59) / Analysis of preoperative risk factors for venous thromboembolic complications in patients with (n=5) and without
thrombosis after surgery (n=59)
Характеристика состояния пациентов Показатель, %
Отсутствие тромбоза, абс. (%) Наличие тромбоза, абс. (%) Р
Пол: - мужчины - женщины 33 (91,67) 26 (92,86) 3 (8,33) 2 (7,14) 1
Отдаленные метастазы: - нет - есть 42 (91,30) 17 (94,44) 4 (8,70) 1 (5,56) 1
ВТЭО в анамнезе: - не были - были 57 (91,94) 2 (100,0) 5 (8,06) 0 (0,0) 1
Тип операции: - радикальная - циторедуктивная 42 (91,30) 17 (94,44) 4 (8,70) 1(5,56) 1
Гистотип рака: - аденокарцинома - нейроэндокринный рак - перстневидно-клеточный рак - плоскоклеточный рак - недифференцированный рак 47 (94,00) 0 (0,00) 9 (100,00) 2 (100,0) 1 (33,33) 3 (6,0) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,0) 2 (66,67) 0,42
Стадия рака: I II III IV 3 (100,0) 8 (100,00) 31 (88,57) 17 (94,44) 0 (0,0) 0 (0,00) 4 (11,43) 1 (5,56) 0,44
Примечание. р - значимость различий показателей в подгруппах пациентов без и с наличием послеоперационных тромбо-тических осложнений.
Фибриновый сгусток, образующийся от активации тканевым фактором в неперемешиваемом тонком слое исследуемой плазмы, фиксируется красными светодиодами в термостатируемой камере оптическим методом. Далее выполняется компьютерная обработка данных.
Оцениваются следующие показатели:
- задержка роста сгустка Т1а§ - промежуток времени от момента контакта тромбопластина до момента начала образования фибринового сгустка (0,7-1,4 мин);
- начальная скорость роста сгустка VI - начальный отрезок графика зависимости размера сгустка от времени (от 2 до 6 мин с момента начала роста сгустка) (36-54 мкм/мин);
- стационарная скорость роста сгустка Vst рассчитывается по наклону аппроксимирующего ста-
ционарного участка графика зависимости размера сгустка от времени (в диапазоне от 15 до 25 мин с момента начала роста сгустка) (19-30 мкм/мин);
- размер сгустка (РС) - интегральный показатель, характеризующий процесс роста сгустка в целом (800-1200 мкм);
- плотность сгустка (ПС) характеризует плотность образовавшегося сгустка (15000-32000 усл. ед.);
- появление спонтанных сгустков (в норме отсутствуют) - время возникновения фибриновых сгустков вдали от торца пластиковой вставки (активатора).
Статистический анализ данных проводили с помощью программы БТЛТ^ТГСЛ 6.1. Определяли средние величины, среднеквадратическое отклонение, медианы и межквартильные интервалы. Для выявления значимых различий между груп-
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION.
пами с различными значениями бинарного признака по среднему уровню показателя был использован тест Манна - Уитни. Связь признавалась значимой при р<0,05.
Результаты
Исходно больные характеризовались повышением уровня фибриногена (4,49±2,46 г/л), РФМК
NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
(6,49±3,15 мг/100 мл) и D-димеров (0,97±1,01 мкг/мл). При этом у 7 (10,94 %) пациентов зарегистрирована недостаточность антитромбина. Тром-боцитоз выявлен в 6 (9,37 %) случаях, тромбоци-топения, не требующая снижения дозы НМГ, - в 4 (6,25 %). Не отмечено значимых различий в исходном уровне исследуемых показателей у больных с развитием ВТЭО после операции и без такового (табл. 2).
Таблица 2
Сравнение исходных показателей гемостаза у пациентов с наличием и без венозного тромбоза в послеоперационном периоде / Comparison of initial hemostasis parameters in patients with and without venous thrombosis after surgery
Показатели пациентов до оперативного вмешательства (норма), единица измерения Отсутствие тромбоза после операции (n=59) Наличие послеоперационного тромбоза (n=5) p
Среднее M Стандартное отклонение s Среднее M Стандартное отклонение s
АЧТВ (24-35), с 29,72 3,75 30,02 1,66 0,86
МНО (близкое к 1,0) 1,12 0,20 1,04 0,05 0,41
Тромбиновое время (14-20), с 16,57 2,79 16,40 2,03 0,89
Фибриноген (2,0-4,0), г/л 4,54 2,55 3,99 1,00 0,64
Антитромбин (75-125), % 87,90 15,23 89,60 8,59 0,81
РФМК (до 4,0), мг/100 мл 6,42 3,16 7,40 3,19 0,51
D-димер (до 0,5), мкг/мл 0,96 1,04 1,04 0,56 0,88
Гемоглобин (120-160), г/л 115,93 23,89 113,80 35,57 0,85
Гематокрит (30-55), % 37,45 5,93 36,94 10,37 0,86
Тромбоциты (180-360), -109/л 273,78 106,06 338,80 116,86 0,20
Примечание. p - значимость различий показателей в подгруппах пациентов без и с наличием послеоперационных тромбо-тических осложнений.
На 7-10-е сут после операции у больных отмечено нарастание концентрации фибриногена (4,76±1,27 г/л), РФМК (6,77±3,92 мг/100 мл) и D-димера (1,21±0,92 мкг/мл). При этом в 8 % случаев установлен дефицит антитромбина, у 11 больных - тромбоцитоз (17,18 %). Отмечена незначительная гипокоагуляция по показателю АЧТВ (36,06±7,63 с). На этом этапе не претерпели значимых изменений тромбиновое время, значения МНО и уровень антитромбина. Итак, у больных с ВТЭО на 2-й неделе послеоперационного периода достоверно повышены показатели тромбинемии - РФМК и D-димеры и понижен уровень антитромбина, что позволяет диагностировать тромботические осложнения на этапе их реализации (табл. 3).
Согласно данным теста тромбодинамики в 1 -е сут после операции средние значения параметров укладываются в границы нормокоагуляции на фоне введения стандартной профилактической дозы антикоагулянта (эноксапарин 40 мг в сут), за исключением показателя образования спонтанных сгустков в 6,25 % случаев. Несмотря на применение эноксапа-рина, показатели начальной и стационарной скоростей роста фибринового сгустка находятся на границе гиперкоагуляции (табл. 4). Таким образом, нам удалось выделить группу пациентов (26,56 %) с недостаточным эффектом используемого антикоагулянта. У пациентов этой группы с большей вероятностью возникнет венозный тромбоз в послеоперационном периоде. Данной категории больных нами предложено увеличить дозу НМГ до 60 мг в день.
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION. NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
Таблица 3
Сравнение показателей гемостаза у пациентов с наличием и без тромбоза на 7-10-е сут после операции / Comparison of hemostasis characteristics of patients with and without thrombosis on days 7-10 after surgery
Показатели пациентов до оперативного вмешательства Отсутствие тромбоза (n=59) Наличие послеоперационного тромбоза (n=5) Р
Среднее M Стандартное отклонение s Среднее M Стандартное отклонение s
АЧТВ (24-35), с 35,87 7,64 38,38 8,00 0,3813
МНО (близкое к 1,0) 1,35 0,34 1,45 0,49 0,9800
Тромбиновое время (14-20), с 17,51 6,20 12,87 4,53 0,0367
Фибриноген (2,0-4,0), г/л 4,82 1,28 4,05 1,07 0,1433
Антитромбин (75-125), % 88,75 14,85 70,80 11,84 0,0115
РФМК (до 4,0), мг/100 мл 6,27 3,21 12,70 6,70 0,0260
Б-димер (до 0,5), мкг/мл 1,10 0,83 2,42 1,05 0,0041
Гемоглобин (120-160), г/л 102,10 18,06 93,20 5,76 0,2992
Гематокрит (30-55), % 34,70 4,73 31,60 3,79 0,1849
Тромбоциты (180-360), -109/л 295,54 174,32 359,60 141,92 0,1094
Примечание. р - значимость различий показателей в подгруппах пациентов без и с наличием послеоперационных тромбо-тических осложнений.
На 7-10-е сут после операции средние значения VI и У81, РС и ПС соответствуют нормативным значениям (табл. 4). Спонтанное образование сгустков выявлено у одного больного (1,56 %). При
данной методике профилактики ВТЭО ко 2-й неделе послеоперационного периода гиперкоагуляция (недостаточная эффективность действия НМГ) отмечена у 6 пациентов (9,38 %).
Таблица 4
Показатели тромбодинамики после операции (числитель - 1-е сут; знаменатель - 7-10-е сут) / Characteristics of thrombodynamics after surgery (numerator - on day 1; denominator - on days 7-10)
Показатель Среднее M Медиана Me Нижний квартиль LQ Верхний квартиль UQ Стандартное отклонение s Р
ПС, усл. ед. 28624 29616 28906 29735 26302 27286 31089 32687 3380 3632 0,0085
Vst, мкм/мин 28,48 27,19 28,00 26,75 25,05 24,70 31,40 30,00 4,571 4,423 0,13
Tlag, мин 1,18 1,10 1,00 1,10 0,90 0,90 1,20 1,20 1,326 0,202 0,039
Vi, мкм/мин 53,66 53,26 54,60 54,15 51,10 50,35 57,55 58,80 5,920 7,638 0,81
РС, мкм 1136 1149 1133 1170 1045 1026 1252 1278 136,24 188,65 0,28
Спонтанные сгустки, мин 0,34 0,37 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,394 1,85 0,28
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION.
NATURAL SCIENCE.
2017. No. 4-2
Для оценки соответствия показателей коагуло-граммы и параметров «Регистратора тромбодина-мики Т-2» произведен анализ уровня фибриногена
и ПС. Как оказалось, ПС на 7-10-й день после операции хорошо коррелирует (рис. 1) с концентрацией фибриногена в крови (г=0,7006, p<0,00001).
ПС, усл.ед
Рис. 1. Зависимость между ПС от уровня фибриногена на 7-10-е сут после операции (r=0,70, p=0,00000) / Fig. 1. The dependence of the density of the bunch on the level of fibrinogen on the day 7-10 after the operation (r=0.70, p=0.00000)
С целью определения возможности прогнозирования послеоперационного тромбоза был использован дискриминантный метод с использованием комплекса исходных данных: пола, возраста, локализации, стадии и гистотипа опухоли, типа операции, анамнеза ВТЭО, балла по шкале Саprim, показателей гемостаза (дискриминантная матрица). После исключения из анализа наименее информативных показателей четкого разделения на исследуемые подгруппы получено не было.
При анализе матрицы установлено, что прогноз ВТЭО по показателям, включенным в модель, невозможен, поскольку статистическая значимость рассчитанных коэффициентов в модели оказалась неудовлетворительной. Таким образом, совокупность перечисленных показателей не может быть использована в онкологии для выделения из группы высокого риска развития ВТЭО группы крайне высокого риска тром-ботических осложнений. Прогноз развития ВТЭО достаточно низкий и составляет 51,56 % (табл. 5).
Таблица 5
Матрица классификации для прогнозирования послеоперационных тромбозов на основании показателей пациентов в предоперационном периоде / Classification matrix for prediction of postoperative thrombosis based on characteristics of
patients in preoperative period
Показатель Процент Отсутствие тромбоза Дистальный тромбоз Проксимальный тромбоз
Отсутствие тромбоза 49,15 29 18 12
Дистальный тромбоз 100,0 0 2 0
Проксимальный тромбоз 66,67 0 1 2
Всего 51,56 29 21 14
Примечание. Строки - наблюдаемые классы; столбцы - предсказанные.
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION.
Было проведено сравнение показателей тромбо-динамики в первые сутки после операции (табл. 6) у больных с возникшими ВТЭО и без. В группе с тромбозом установлены более высокие уровни VI и Vst скоростей, уменьшение времени задержки роста сгустка. Особенно значимой является регистрация спонтанных сгустков, в то время как в подгруппе без ВТЭО не зафиксировано ни одного случая с образованием спонтанных сгустков (р<0,00001).
NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
Дискриминантная статистическая модель на основе показателей тромбодинамики дала следующие результаты. Было получено четкое разделение подгрупп без тромбоза и с тромботическими осложнениями. Один из пациентов ложно попадает в подгруппу без тромбоза, так как у него не зафиксировано наличие спонтанных сгустков. Аналогичную картину можно наблюдать и в матрице классификации (табл. 7).
Таблица 6
Сравнение показателей тромбодинамики пациентов с наличием и без тромбоза на 1-е сут после операции / Comparison of characteristics of thrombodynamics in patients with and without thrombosis on day 1 after surgery
Показатели пациентов до оперативного вмешательства Отсутствие тромбоза (n=59) Наличие тромбоза (n=5) Р
Среднее M Стандартное отклонение s Среднее M Стандартное отклонение s
ПС, усл. ед. 28693 3431 27805 2884 0,43
Vst, мкм/мин 28,24 4,61 31,30 3,29 0,057
Т^, мин 1,21 1,378 0,86 0,13 0,064
VI, мкм/мин 53,23 5,84 58,76 4,63 0,036
РС, мкм 1132 138,30 1190,60 105,51 0,41
Спонтанные сгустки, мин 0,00 0,000 4,40 2,88 0,0031
Примечание. р - значимость различий показателей в подгруппах пациентов без и с наличием послеоперационных тромботических осложнений.
Таблица 7
Матрица классификации для прогнозирования послеоперационных тромбозов на основании показателей тромбодинамики пациентов после операции / Classification matrix for prediction of postoperative thrombosis based on
characteristics of patients after surgery
Показатель Процент Отсутствие тромбоза Дистальный тромбоз Проксимальный тромбоз
Отсутствие тромбоза 100,00 59 0 0
Дистальный тромбоз 100,00 0 2 0
Проксимальный тромбоз 66,67 1 0 2
Всего 98,44 60 2 2
Примечание. Строки - наблюдаемые классы; столбцы - предсказанные.
Можно сделать вывод, что наибольшее значение в различие между указанными подгруппами вносит процент спонтанных сгустков, в меньшей степени -размер фибринового сгустка. Остальные показатели
теста тромбодинамики прогностической ценностью не обладают (табл. 8). При этом можно сделать прогноз развития ВТЭО в 1 -е сут после оперативного вмешательства с высокой точностью (98,44 %).
ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН._ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2017. № 4-2
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION. NATURAL SCIENCE. 2017. No. 4-2
Таблица 8
Статистическая значимость показателей модели для прогнозирования послеоперационных тромбозов на основании показателей тромбодинамики пациентов в 1-е сут послеоперационного периода / Statistical significance of characteristics of the model for prediction of postoperative thrombosis based on characteristics of throm-bodynamics in patients on day 1 of postoperative period
Показатель р-уровень
ПС, усл. ед. 0,54
Vst, мкм/мин 0,83
Tlag, мин 0,97
Vi, мкм/мин 0,21
РС, мкм 0,095
Спонтанные сгустки, мин 0,000000
Таким образом, использование «Регистратора тромбодинамики Т-2» позволяет получить информацию, важную для прогнозирования тромботиче-ских осложнений и оценки эффективности дозы антикоагулянтной профилактики.
Выявлена достоверная зависимость образования спонтанных сгустков в 1-е сут после операции от тромботических осложнений на фоне профилактической дозы антикоагулянта (р=0,0031).
Выводы
При использовании предложенной методики профилактики ВТЭО у онкологических пациентов наиболее эффективно купируется состояние тромбо-тической готовности. Терапия антикоагулянтами с подобранной дозой компенсировала у пациентов нарастающую в послеоперационном периоде тром-бинемию. Индивидуальный подбор дозы эноксапари-на минимизирует частоту развития ВТЭО до 6,25 %.
Совместное использование показателей коагу-лограммы и тромбодинамики позволяет с высокой вероятностью прогнозировать тромботические осложнения в послеоперационном периоде.
Литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФБГУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. 250 с.
2. Архипова О.Е., Черногубова Е.А., Лихтанская Н.В., Тарасов В.А., Кит О.И., Матишов Д.Г. Анализ встречаемости онкологических заболеваний в Ростовской области.
Пространственно-временная статистика // Фундаментальные исследования. 2013. № 7 (3). С. 504-510.
3. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E. [et al.]. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving out patient chemotherapy // J. Thromb. Haemost. 2007. Vol. 5 (3). P. 632-634.
4. Макацария А.Д. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике : руководство для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2011. 1056 с.
5. Khorana A.A. Venous Thromboembolism Prevention in Cancer Outpatients // J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2013. Vol. 11, № 11. P. 1431-1438.
6. MonrealM., Trujillo-Santos J. Screening for occult cancer in patients with acute venous thromboembolism // Curr. Opin. Pulm. Med. 2007. Vol. 13. P. 368-371.
7. Rasmussen M.S. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin after major abdominal surgery // Curr. Opin. Pulm. Med. 2007. Vol. 13. P. 389-392.
8. Lee A.Y.Y. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients // Best Practice & Research Clinical Hematology. 2009. Vol. 22. P. 93-101.
9. Кит О.И., Франциянц Е.М., Козлова Л.С. [и др.]. Свободный и связанный плазмин в опухоли и прилежащих тканях при плоскоклеточном раке пищевода у мужчин и женщин // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=26150 (дата оращения: 20.05.2017).
10. Ay C., Vormittag R., Dunkler D. [et al.]. D-dimer and prothrombin fragment 1+2 predict venous thromboembolism in patients with cancer: results from the Vienna cancer and thrombosis study // J. Clin. Oncobgy. 2009. Vol. 27 (25). P. 4124-4129.
11. Момот А.П., Цывкина Л.П., Тараненко ИА. [и др.]. Современные методы распознавания состояния тромботи-ческой готовности. Барнаул: Алтайский гос. мед. ун-т, 2011. 138 с.
12. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболиче-ских осложнении (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т. 9, № 4, вып. 2. С. 2-52.
References
1. Kaprin A.D., Starinskii V.V., Petrova G.V. Zloka-chestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2015 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality)]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FBGU «NMIRTs» Minzdrava Rossii, 2017, 250 p.
2. Arkhipova O.E., Chernogubova E.A., Likhtanskaya N.V., Tarasov V.A., Kit O.I., Matishov D.G. Analiz vstrechae-mosti onkologicheskikh zabolevanii v Rostovskoi oblasti. Pros-transtvenno-vremennaya statistika [An analysis of the incidence of cancer in the Rostov region. Space-time statistics]. Funda-mental'nye issledovaniya. 2013, No. 7 (3), pp. 504-510.
3. Khorana A.A., Francis C.W., Culakova E. [et al.]. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving out patient chemotherapy. J. Thromb. Haemost. 2007, vol. 5 (3), pp. 632-634.
4. Makatsariya A.D. Trombogemorragicheskie oslozhneniya v akushersko-ginekologicheskoi praktike [Thrombohemorrhagic complications in obstetric-gynecological practice]. Guide for physicians. Moscow: Med. inform. agentstvo, 2011, 1056 p.
ISSN 0321-3005 IZVESTIYA VUZOV. SEVERO-KAVKAZSKII REGION.
NATURAL SCIENCE.
2017. No. 4-2
5. Khorana A.A. Venous Thromboembolism Prevention in Cancer Outpatients. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2013, vol. 11, No. 11, pp. 1431-1438.
6. Monreal M., Trujillo-Santos J. Screening for occult cancer in patients with acute venous thromboembolism. Curr. Opin. Pulm. Med. 2007, vol. 13, pp. 368-371.
7. Rasmussen M.S. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin after major abdominal surgery. Curr. Opin. Pulm. Med. 2007, vol. 13, pp. 389-392.
8. Lee A.Y.Y. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Best Practice & Research Clinical Hematology. 2009, vol. 22, pp. 93-101.
9. Kit O.I., Frantsiyants E.M., Kozlova L.S. [et al.]. Svo-bodnyi i svyazannyi plazmin v opukholi i prilezhashchikh tkanyakh pri ploskokletochnom rake pishchevoda u muzhchin i zhenshchin [Free and bound plasmin in tumors and adjacent tissues with squamous cell carcinoma of men and women]. Sov-
remennye problemy nauki i obrazovaniya. 2017, No. 2. Available at: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26150 (accessed 20.05.2017).
10. Ay C., Vormittag R., Dunkler D. [et al.]. D-dimer and prothrombin fragment 1+2 predict venous thromboembolism in patients with cancer: results from the Vienna cancer and thrombosis study. J. Clin. Oncology. 2009, vol. 27 (25), pp. 4124-4129.
11. Momot A.P., Tsyvkina L.P., Taranenko I.A. [et al.]. Sovremennye metody raspoznavaniya sostoyaniya trombotich-eskoi gotovnosti [Modern methods of recognition of thrombotic state]. Barnaul: Altaiskii gos. med. un-t, 2011, 138 p.
12. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii (VTEO) [Russian clinical recommendations for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications (VTEO)]. Flebologiya. 2015, vol. 9, No. 4, iss. 2, pp. 2-52.
Поступила в редакцию /Received
6 сентября 2017 г. /September 6, 2017
