Геморрагическая болезнь новорожденных - Нозология с проблемами в диагностике и лечении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-053.3

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ — НОЗОЛОГИЯ С ПРОБЛЕМАМИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Н. Ю. Балдина 1, И. И. Спичак 1 2

1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия

2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия

Ключевые слова: геморрагическая болезнь, новорожденные, риски, диагностика.

HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN — NOSOLOGY WITH PROBLEMS IN DIAGNOSIS AND TREATMENT

N. V. Baldina 1, I. I. Spichak 1 2

1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia

2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia

Keywords: hemorrhagic illness, newborns, risks, diagnostics.

Актуальность. Проблема ранней диагностики, лечения и профилактики геморрагических состояний и тромботических осложнений является одной из важных междисциплинарных проблем. Важнейшее место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большего числа других заболеваний — инфекционно-септических, иммунных, сердечно-сосудистых, неопластических, значительной части акушерской патологии, болезней новорожденных.

Исследования гемостаза у новорожденных ограничены следующими факторами:

1. Маленьким объемом исследуемой крови.

2. Изменяющимися в динамике возрастными нормативами гемостазиологических тестов.

3. Нестабильными контрольными цифрами в зависимости от активности реактивов.

4. Недостаточной аппаратной и материальной базой лечебно-профилактических учреждений.

Пути преодоления этих ограничений:

1. Внедрение современных аппаратных и планшетных методов исследования.

2. Использование при интерпретации результатов понедельных нормативов и номограмм.

3. Ориентация на тесты, отражающие стабильные, независимые от возраста, параметры гемостаза [1].

Геморрагические заболевания — это патологические состояния, которые характеризуются склонностью к последующему развитию синдрома повышенной кровоточивости, в основе которого лежат те или иные изменения в системе гемостаза. Эта большая группа заболеваний с различным генезом и клини-

ческими проявлениями, и то обстоятельство что они объединены в одну группу, обусловлено тем, что все эти заболевания характеризуются синдромом повышенной кровоточивости.

Соответственно трем системам гемостаза различают 3 группы геморрагических заболеваний:

1. Вазопатии — в основе этой патологии лежат изменения сосудистого звена.

2. Тромбоцитопатии, в основе лежит изменения тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Коагулопатии: в основе лежит дефект факторов свертывания крови. С точки зрения распространенности в структуре геморрагических болезней у детей чаще всего встречаются вазопатии.

Классификация геморрагических расстройств у новорожденных (по М. П. Шабалову, 1984):

I. Первичные (клинически здоровые дети):

- геморрагическая болезнь новорожденных;

- наследственные коагулопатии — гемофилия, афибриногенемия;

- тромбоцитопеническая пурпура (врожденная иммунопатологическая; наследственная);

- тромбоцитопатии: врожденные медикаментозные (прием в последние дни беременности салици-латов, пенициллина, фуросемида); наследственные (Гланцмана).

II. Вторичные (симптоматические):

- ДВС-синдром;

- тромбоцитопенический синдром;

- коагулопатический синдром;

- печеночного генеза [9].

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) — это геморрагический диатез, который возникает вследствие недостаточного синтеза факторов свертывания II, VII, IX и Х (факторов Тромбинового индекса) и протекает в виде врожденной коагулопа-

тии обусловленной дефицитом витамина К. Данная патология развивается у 0,25-0,5 % новорожденных. После повсеместного введения в клиническую практику парентерального введения витамина К, в дозе 1 мг сразу после введения, частота ГрБН резко снизилась — до 0,01 % и менее.

В организме младенца присутствует лишь малое количество унаследованного от матери витамина К, а синтезировать собственный он еще не в состоянии, так как в кишечнике отсутствуют необходимые бактерии. Кроме того, печень новорожденного еще не полностью развита и не способна полноценно синтезировать витамин-К-зависимые факторы свертывания. Все это, в сочетании с низким содержанием витамина К в материнском молоке, повышает риск развития геморрагии. Особенно уязвимы недоношенные дети. Некоторые препараты, принимаемые в последние месяцы беременности, могут влиять на метаболизм витамина К и подвергают ребенка риску кровотечения в первые 24 часа жизни. К ним относятся антикоагулянты противотуберкулезные и некоторые противосудорожные препараты. Защитить новорожденного можно с помощью ранних внутримышечных инъекций витамина К.

Существует также редкое заболевание, известное как поздняя геморрагическая болезнь новорожденных, которая обычно проявляется в возрасте 2-8 недель. Чаще всего ею страдают дети, находящиеся на грудном вскармливании, а также имеющие метаболические расстройства, такие как заболевания печени, хроническая диарея и нарушения развития. При всей своей редкости такие кровотечения могут быть очень сильными и приводить к смерти или тяжелой инвалидности. Геморрагическая болезнь может быть успешно предупреждена назначением всем младенцам подходящего препарата витамина К сразу после рождения. Однако если и после этого остаются подозрения на геморрагическую болезнь, проводится ряд анализов крови. Витамин К традиционно использовался в виде внутримышечных инъекций. Доза в 1 мг, введенная в течение 6 часов после рождения, обеспечивает надежную защиту от геморрагической болезни. Однако в 1990 году была выявлена возможная связь между внутримышечными инъекциями витамина К и небольшим повышением риска раковых заболеваний детского возраста [3].

Дефицит витамина К возникает под действием следующих факторов:

- со стороны матери — лекарства, проникающие через плаценту, например, противосудорожные (фенобарбитал, дифенин, фенитоин); противотуберкулезные (рифампицин), антикоагулянты непрямого действия (из группы неодикумарина), антибиотики экого спектра действия в больших дозах, гепато- и энтеропатии;

- со стороны ребенка — недоношенность, незрелость, перинатальная гипоксия, позднее прикладывание к груди, длительное парентеральное питание, синдром мальабсорбции, искусственное вскармливание, антибиотики широкого спектра действия.

Витамин К очень плохо проникает через плаценту и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. В молозиве и женском молоке витамина К, содержится, в среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем — 5 мкг/л. Поэтому женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, необходим его кишечный синтез микрофлорой, но становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни происходит постепенно.

Синтез витамина К недостаточно активен. Это подтверждается и тем, что ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном.

Различают следующие клинические формы ГрБН:

1. Раннюю (клиника в первый день жизни, встречается редко).

2. Классическую (развивается на 2-5-й день жизни).

3. Позднюю (на 7-й день и позже, до 4 мес.).

Ранняя форма ГрБН связана обычно с медикаментозной терапией матери (приемы ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.). Поздняя — чаще результат различных заболеваний новорожденных, или она обусловлена тем, что сразу после рождения новорожденные не получали витамин К или его назначали лишь внутрь.

При поздней форме геморрагической болезни нарушение синтеза полипептидных предшественников плазменных факторов свертывания крови возникает вторично вследствие заболевания печени (гепатит, атрезия жёлчных ходов и т. п.), длительного парентерального питания или синдрома мальабсорбции. Нарушение синтеза полипептидных предшественников плазменных факторов нарушение карбоксилирова-ния остатков глутаминовой кислоты полипептидных предшественников плазменных факторов свёртывания приводит к нарушению продукции факторов II, VII, IX, X или их качественным дефектам.

Провоцирующими факторами для развития поздней (вторичной) формы дефицита витамина К могут стать диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 нед., атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, ки-стофиброз поджелудочной железы, массивная ан-тибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит альфа-1-анти-трипсина, целиакия. При рождении, в первые часы жизни или на 2-5-й день обнаруживаются кожные геморрагии, кефалогематома или внутричерепные кровоизлияния, определяемые при УЗИ головного

мозга. Кожный геморрагический синдром возникает в области ягодиц. Возможны легочные кровотечения, кровоизлияния в печень, селезенку, надпочечники; мелена. Провоцирующие факторы и тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Типичны мелена и кровавая рвота, могут быть кожные геморрагии (экхимо-зы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков после обрезания крайней

плоти, носовые кровотечения, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз, внутричерепные кровоизлияния. Возможны кровоизлияния и во внутренние органы [7, 5, 10].

Диагноз ГрБН ставится на основании наличия факторов риска, геморрагического синдрома и подтверждения данными лабораторных методов исследования (табл. 1).

Таблица 1

Показатели и их нормальные величины у взрослых и детей [8]

Показатели и их нормальные величины у взрослых и детей старше 1 года Нормальные величины у здоровых доношенных новорожденных Геморрагическая болезнь новорожденных (витаминодефицит) Патология печени (печеночная коагулопатия)

Количество тромбоцитов (200-400 х 109/л) 150-400 х 109/л Нормальное Нормальное

Протромбиновое время (12-14 с) 13-16 Увеличено Увеличено

Тромбиновос время (10-12 с) 10.16 Нормальное Увеличено

Парциальное тромбопластиновое время (35-45 с) 45-65 Увеличено Увеличено

Фибриноген (2,5-4,0 г/л) 1,5-3,0 Норма Норма или немного снижен

Целью нашего исследования был анализ геморрагических состояний у новорожденных в связи с новой тактикой ведения беременных с проблемами гемостаза.

Материалы и методы. Для получения наиболее полного представления о назначении беременным антикоагулянтов и дезагрегантов были изучены существующие методические рекомендации. К обязательным анализам при беременности относится коа-гулограмма — особое исследование по определению уровня свертываемости крови.

При физиологической беременности женщина сдает гемостазиограмму трижды:

1) при постановке на учет;

2) во втором (22-24 недели);

3) в третьем триместрах (30-36 недели).

В некоторых случаях доктор порекомендует сдать повторный анализ непосредственно перед родами.

При наличии заболеваний анализ может назна-

чаться дополнительно в различные сроки беременности:

1) варикозное расширение вен;

2) заболевания печени;

3) патологии сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыводящей, кровеносной систем;

4) аутоиммунные заболевания;

5) отклонения от нормы при выполнении предыдущих гемостазиограмм;

6) привычное невынашивание беременности или длительное бесплодие в анамнезе;

7) осложненная беременность (гестозы, фетопла-центарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, многоплодная беременность, беременность после ЭКО и др.);

8) вредные привычки матери;

9) периодические носовые кровотечения, кровоточивость десен, склонность к возникновению «синяка» при незначительных ушибах.

Таблица 2

Нормы коагулограммы при беременности [2]

Основные показатели Норма при беременности Расшифровка анализа

АЧТВ 17-20 с АЧТВ — это промежуток времени, за который образуется сгусток крови после добавления химических реагентов к плазме

Фибриноген К концу беременности повышается до 6,5 г/л Фибриноген — первый фактор свертывающей системы крови. Является предшественником фибрина, из которого образуется тромб

Волчаночный антикоагулянт В норме отсутствует Антитело против ферментов крови

Тромбоциты 131-402 тыс./мкл Клетки крови

Протромбин 78-142 % Белок. Важный компонент свертывающей системы крови (2 фактор)

Тромбиновое время 18-25 секунд Время, необходимое для образования сгустка в плазме

Д-димер Происходит значительное увеличение при беременности Первый триместр: меньше 500 нг/мл Второй триместр: меньше 900 нг/мл Третий триместр: меньше 1500 нг/мл Нижняя граница: не менее 33 нг/мл Продукт распада фибрина, входящего в состав тромба

Антитромбин 3 70-115 % Специфический белок свертывающей системы

Рекомендации по антикоагулянтной терапии во в

болического осложнения (ВТЭО)

- У пациентов с единичным эпизодом ВТЭО, вызванным транзиторным фактором, который в настоящее время отсутствует, рекомендуют клиническое наблюдение и послеродовые антикоагулянты. Если предыдущий эпизод ВТЭО был связан с беременностью или приёмом эстрогенов, или присутствуют дополнительные факторы риска (например ожирение), рекомендуют начать профилактику антикоагулянтами во время беременности.

- У пациенток с единичным идиопатическим эпизодом ВТЭО, которые не получали длительно антикоагулянты, рекомендуют профилактические дозы НМГ или минидозы НФГ или средние дозы НФГ, или клиническое наблюдение с последующим назначением антикоагулянтов после родов.

- У пациентов с единичным эпизодом ВТЭО и тромбофилией (подтверждённой лабораторно) или семейным анамнезом тромбозов и не получавших длительно антикоагулянты, рекомендуют профилактические или средние дозы НМГ или минидозы, или средние дозы НФГ с назначением антикоагулянтов в послеродовом периоде.

- У женщин с дефицитом антитромбина в сочетании с гетерозиготной или гомозиготной мутацией по протромбину или Лейденовского фактора рекомендуют средние дозы НМГ или средние дозы НФГ.

- Женщинам с множественными эпизодами (два и

мя беременности при наличии эпизода тромбоэм-

более) ВТЭО и/или женщины, получавшие длительно антикоагулянты (например, по поводу предыдущего эпизода ВТЭО), рекомендуют индивидуально подобранную дозу НФГ или индивидуально подобранную дозу НМГ с последующим длительным назначением антикоагулянтов после родов.

Антикоагулянтные препараты непрямого действия — неодикумарин и его аналоги, имеющие сравнительно небольшую молекулярную массу, свободно проникают через плаценту и могут оказывать различные повреждающие воздействия на плод. При применении этих препаратов беременными в период интенсивного органогенеза наблюдается тератогенный эффект, в более поздние сроки беременности — фетотоксический, проявляющийся в виде геморрагического синдрома. Возникновение геморрагического синдрома обусловлено тем, что непрямые антикоагулянты являются конкурентными ингибиторами витамина К и препятствуют образованию в печени свертывающих факторов II, VII, IX и X [11, 12].

Степень проникновения антикоагулянтов в грудное молоко различна. Высокая степень экскреции фенилина с грудным молоком является противопоказанием к его применению кормящими грудью женщинами [Deswiet М., 1977; Berlin Ch. М., 1981]. В то же время варфарин и гепарин не проникают в грудное молоко и вследствие этого не оказывают от-

рицательного влияния на новорожденных [Ueland К. et al., 1981].

Установлено, что производные кумарина интенсивно связываются с белками сыворотки крови, но несмотря на это, проникают к плоду и оказывают на него более выраженный антикоагулянтный эффект, чем на беременную. Это, по-видимому, обусловлено дефицитом детоксикации кумариновых антикоагулянтов в печени плода вследствие низкой степени их связывания с глюкуроновой кислотой. Усиление повреждающего влияния синтетических антикоагулянтов на плод наблюдается при одновременном применении беременной барбитуратов, увеличивающих образование неактивных метаболитов в организме матери, а не плода [Tuchmann-Duplessis Н., 1984]. Выраженное повреждающее влияние варфа-рина на плод установлено также во время клинических наблюдений. По данным R. Е. Stevenson и со-авт. (1980), применение беременными антикоагулянтов (производных кумарина) в I триместре беременности сопровождается возникновением пороков развития плода в 15-25 % случаев. При применении препаратов во II или в III триместрах беременности в 5-10 % случаев наблюдалось возникновение геморрагического синдрома. Использование кумарина (варфарина) в ранние сроки беременности вызывает у плода так называемый варфариновый синдром, для которого характерны седловидная форма носа, широкие короткие кисти рук, укороченные дисталь-ные фаланги пальцев, микроцефалия, пороки развития глаз, включая атрофию зрительного нерва и катаракту, нарушение развития конечностей в виде точечной хондродистрофии [Stevenson R. Е. et al.,

Доношенных детей было 9, недоношенных — 10.

У всех недоношенных детей есть сопутствующая патология, практически все дети находились на ИВЛ.

Такой фактор риска, как отягощенный акушерско-ги-некологический анамнез, имел место у всех 19 (100 %) пациентов. По фактору риска внутриутробных инфекций, не смотря на наличие анамнестических данных по

1980; Rao I. M., Arulappu R., 1981]. Наиболее постоянные признаки варфариновой эмбриопатии — гипоплазия носа и исчерченность костей. Последний признак может не наблюдаться после первого года жизни ребенка, так как пораженные костные зоны могут реабсорбироваться [Hill L. М., Kleinberg F., 1984]. J. Hall, R. M. Pauli, К. M. Wilson (1980) приводят описание 29 наблюдений варфариновой эмбриопатии у новорожденных, матери которых в период с 6-й по 9-ю неделю беременности получали данный препарат. G. Н. Weenink и соавт. (1981) описали 2 случая тератогенного эффекта вследствие приема женщиной в I триместре беременности производных кумарина [9].

Результаты и обсуждение. Нами предпринят проспективный анализ всех известных специалистам ЧОДКБ случаев геморрагических состояний у новорожденных за период с 01.05.2014 по 01.11.2014.

Всего больных с геморрагическими состояниями за 6 месяцев было 19, из них мальчиков — 7, девочек — 12, соответственно соотношение М : Ж как 2 : 1, преобладали девочки. Пациенты с геморрагическими состояниями находились на стационарном лечении в отделениях реанимации № 1, 2, педиатрическом отделении для новорожденных и недоношенных детей. Возраст пациентов был от 1 суток до 4 мес. (средний — 6-8 недель).

Прежде всего был проведен анализ на наличие анамнестических и клинических данных, являющихся факторами риска для развития ГрБН у каждого из пациентов.

По признакам зрелости пациенты распределились на почти равные группы (рис. 1).

матерям, диагноз был выставлен после тщательного обследования лишь у 1 (5,3 %) новорожденного.

Только в 3 (15,8 %) случаях есть данные о том, что матери принимали антикоагулянты во время данной беременности по поводу отклонений в гемостазиограм-ме. Клинические проявления ГрБН у наших пациентов можно объединить в 4 подгруппы (рис. 2).

Рисунок 1. Структура пациентов геморрагической болезнью новорожденного по степени зрелости (ГБУЗ ЧОДКБ, 01.05.2014-01.11.2014, п = 19)

Рисунок 2. Структура геморрагических проявлений у пациентов с геморрагической болезнью новорожденного (ГБУЗ ЧОДКБ, 01.05.2014-01.11.2014, п = 19)

Наиболее часто у наших пациентов встречались проявления геморрагического синдрома со стороны желудочно-кишечного тракта — 7 (40,5 %) и центральной нервной системы — 6 (31,5 %). Реже встречались геморрагические проявления со стороны мягких тка-

Поздняя ГрБН встречается крайне редко. В медицинской литературе она была описана уже более 100 лет назад, а бороться с ней назначением витамина К стали в 60-х годах XX века. Поздняя геморрагическая болезнь поражает детей в возрасте от 1 до 4 месяцев, наиболее часто проявляясь в 2 месяца. Однако и здесь возможны исключения, то есть могут заболеть груднички как старше указанного возраста, так и младше. Описывается, что поздняя форма болезни имеет несколько другую природу — она вызвана тем, что флора кишечника не способна синтезировать витамин К2 в достаточном количестве. Это заболевание протекает тяжелее и куда более опасно, чем классический вариант. Кто же находится в группе риска? Как правило, это доношенные дети, не получавшие, соответственно, в роддоме профилактическую дозу вита-

ней и кожи: кефалогематомы — 4 (21 %) и экхимозы — 2 (10,5 %) [4]. Частота встречаемости ранней формы геморрагической болезни в группе пациентов составила 68,5 %, классической — 31,5 %, поздней — в нашей клинике за период исследования не выявлено (рис. 3).

мина К, страдающие транзиторной недостаточностью печени (косвенным признаком такой недостаточности является желтуха, не прошедшая к 1 месяцу) и, как ни странно, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, чаще в домашних условиях. Оказывается, кишечник детей, питающихся материнским молоком, заселяется флорой, которая плохо справляется с синтезом витамина К2, тогда как при искусственном вскармливании всё совсем наоборот.

Поскольку симптомы геморрагической болезни считается очень редким, не каждый участковый педиатр сможет своевременно интерпретировать симптомы, да и родители зачастую не торопятся обращаться к врачу, не догадываясь, что в такой ситуации счет идет буквально на минуты. Итак, насторожить родителей должно: спонтанные кровотечения раз-

личной локализации — подкожные, с образованием гематом, желудочно-кишечные или из пупочной ранки. Однако кровотечение может быть и следствием внешнего воздействия — например, ранки, нанесенной при взятии анализа крови или места постановки прививки, при скрининге новорожденных, появление на теле грудничка синяков — в любом количестве и любых размеров. Изредка геморрагическая болезнь обнаруживается после проведения обрезания. Не надо додумывать, при каких обстоятельствах малыш мог получить такую травму — кнопочкой от боди натер, об кроватку ударился, на погремушку лег. Не ищите оправданий, а вызывайте скорую помощь, так как это первый тревожный звоночек! Дело в том, что самые первые видимые симптомы, такие как синяки, на теле, кровоточивость и т. д., Чаще бывает у мальчиков, сразу возникает мысль, что это гемофилия. Ребенка госпитализируют в гематологию, там капают плазму заболевание не успевает развиться. А если это девочки, то все впадают в ступор, помощь не оказывается. Опасность поздней геморрагической болезни новорожденных заключается в том, что если не начать лечение в кратчайшие сроки, высокий процент смертности от поздней формы этой болезни связан как раз со сложностью её распознавания. Самое опасное проявление болезни — внутричерепное кровотечение, которое примерно в 30 % случаев приводит к смерти или тяжелому повреждению мозга, ведущему к инвалидности [3, 12, 14].

За 2014 год специалистам ГБУЗ ЧОДКБ стало известно 3 случая поздней геморрагической болезни новорожденного, закончившиеся печально.

Случай 1. Мальчик 3 месяца, поступил в онко-гематологическое отделение с непрекращающимся кровотечением из места укола скарификатором при заборе ОАК, лабораторно: ПТИ 12 %, ФСК 8 — 52 %, ДХК — 76 %. Получил лечение: СЗП 2 дня, викасол 10 дней, в результате гемостаз нормализовался. Прочее обследование показало наличие герпес-вирусного гепатита (внутриутробная инфекция с клиникой гепатита). У мамы во время беременности прием вар-фарина на 32-36-й неделе.

Случай 2. Девочка, 3 месяца от рождения. Без четкой причины кратковременно беспокойная, затем рвота и кома. Обратились в скорую помощь, были госпитализированы в учреждение КТ и нейрохирургии. На КТ массивная внутричерепная гематома, после оперативного нейрохирургического вмешательства. Отрицательная динамика в 4 месяца: усилилось кровотечение, кожные геморрагии. В послеоперационном периоде в ОРИТ обнаружен гипокоагуля-ционный синдром с резким снижением ФСК 2, 5, 7. Усиление гемостаза — заместительная терапия, в том числе 7 фактор и Протромплекс. Нормализация гемостаза, но ребенка не спасли.

Случай 3. Девочка 2,5 месяца, появились спонтанные экхимозы на коже. Родители обратились в больницу. Осмотр и обследование вызвали раздражение и нарастание беспокойства ребенка. Через несколько часов дома родители обнаружили неврологическую симптоматику, которая развивалась как снежный ком. При госпитализации у девочки ПТИ 2 % и клинически кровоизлияние в ЦНС. Принятые меры нормализовали гемостаз, уже через сутки началось массивное кровотечение в ЦНС, что унесло жизнь ребенка. Из анамнеза было выяснено, что весь последний триместр беременности мать получала фраксипарин.

Заключение. Залогом успешной и своевременной коррекции нарушений гемостаза у новорожденных является их точная и оперативная диагностика. Она возможна при условии тесной преемственности в работе клиники и лаборатории, при совместной разработке «типовых» и индивидуальных программ обследования и лечения врачами-неонатологами, анестезиологами и врачами-лаборантами, курирующими исследования гемостаза.

Необходимо актуализировать знания участковых педиатров и других специалистов по ГрБн в том числе по поздней ГрБн. Новорожденные, чьи матери получали антикоагулянтную терапию во время беременности, являются группой риска по ранней и поздней геморрагической болезни новорожденного.

Анализ литературных данных и собственные наблюдения позволяют сделать заключение, что стандартную антигеморрагическую терапию у новорожденных рационально применять впервые двое суток жизни. При геморрагической болезни новорожденных она эффективна. Появление геморрагических состояний у новорожденных в течение первого месяца жизни свидетельствует о выходе параметров гемостаза за физиологические, компенсированные границы.

Критическими для новорожденных в плане адаптации к внеутробной жизни являются 3-5-е сутки. Именно в 3-5-е сутки жизни отмечается максимальный подъем в крови РФМК и наименьшая активность факторов свертывания. Клинические проявления геморрагического синдрома в эти сроки однотипны, а причины разнообразны. Они могут быть расшифрованы только при лабораторных исследованиях. Коррекция геморрагических расстройств у новорожденных должна быть индивидуальной, в зависимости от ведущего нарушения, выявленного при лабораторном обследовании, адекватность назначенной терапии должна быть подтверждена лабораторно.

Литература

1. Бишевская, Н. К. Состояние системы гемостаза при перинатальных поражениях центральной нервной системы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. К. Бишевская. — Барнаул, 2002.

2. Вереина, Н. К. Динамика показателей гемостаза при физиологически протекающей беременности / Н. К. Вереина, С. П. Синицын, В. С. Чулков // Клиническая лабораторная диагностика. — 2012. — № 2 — С. 38.

3. Ефремов, А. В. Геморрагические диатезы у детей / А. В. Ефремов, А. В. Чупрова, В. Г. Стуров. — М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. — 80 с.

4. Курдеко, И. В. Варианты геморрагического синдрома у новорожденных / И. В. Курдеко, Р. В. Назарова, Л. Н. Щербинина, А. В. Суворова // Омский научный вестник. — 2002. — Приложение к выпуску № 19. — С. 24-25.

5. Музыкантова, В. С. Дифференциально-диагностические критерии внутрижелудочковых кровоизлияний и родовых травм центральной нервной системы / В. С. Музыкантова // Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного : сб. материалов III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М., 2002. — С. 294-295.

6. Пикалов, И. В. Механизмы, диагностика и пути коррекции важнейших нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. В. Пикалов. — Барнаул, 1998. — 54 с.

7. Суворова, А. В. Структура нарушений системы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у новорожденных / А. В. Суворова, В. М. Горобченко, И. В. Курдеко, Л. И. Абраменко // Сибирский жур-

нал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2002. — № 14. — С. 134-135.

8. Чупрова, А. В. Клинико-лабораторные особенности коагуляционного статуса новорожденных : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В. Чупрова. — М., 1994.

9. Шабалов, Н. П. Неонатология : учеб. пособие : в 2 т. / Н. П. Шабалов. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — Т. 2. — 640 с.

10. Beverley, D. W. Prevention of intraventricular haemorrhage by fresh frozen plasma / D. W. Beverley, T. J. Pitts-Tucker [et al.] // Arch. Dis. Child. — 1985. — Vol. 60. — P. 710.

11. Cardo, E. Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status / E. Cardo, E. Monros, C. Cobome [et al.] // J. Child. Neurol. — 2000. — Vol. 15. — P. 295-298.

12. Kynch, J. Prothrombotic factors in children with stroke or porencephalya / J. Kynch, C. Han, L. Nee et al. // Pediatrics. — 2005. — Vol. 447. — P. 453.

13. Rosenberg, E. M. A program to limit donor exposures to neonates undergoing extracorporeal membrane oxygenation / E. M. Rosenberg, L. A. Chambers, J. M. Gunter, J. A. Good // Pediatrics. — 1994. — Vol. 94. — P. 341-346.

14. Rothenberg, T. Partial plasma exchange transfusion in polycythemic neonates / T. Rothenberg // Arch. Dis. Child. — 2002. — Vol. 86. — P. 60-62.