CC BY
12
studentov i molodykh uchenykh. May 19, 2020. Grodno: Grodnenskii gosudarstvennyi meditsinskii universitet, 2020. P. 78-79. (In Russ.)]
9. Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В. Динамика факторов иммунного воспаления у оперированных больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Вестник новых медицинских технологий. 2014. №1. [Lazarenko V.A., Bobrovskaya E.A., Putintseva E.V. Dynamics of immune inflammation factors in operated patients with obliterating atherosclerosis of the arteries of the lower extremities. Vestnik novykh meditsinskikh tehnologii. 2014;1. (In Russ.)] Доступно по: https:// cyberleninka.ru/article/n/dinamika-faktorov-immunnogo-vospaleniya-u-operirovannyh-bolnyh-obliteriruyuschim-aterosklerozom-arteriy-nizhnih-konechnostey. Ссылка активна на 26.11.2022.
10. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Черников В.П. и др. Патент № 2426988 C1 Российская Федерация, МПК G01N 33/48, G01N 33/68. Способ прогнозирования течения раннего послеоперационного периода после операции на артерии или артериях, выполненной по поводу облите-рирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: № 2010121515/15: заявл. 27.05.2010, опубл. 20.08.2011, заявитель ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. [Kuznetsov M.R., Boldin B.V., Chernikov V.P. et al. Patent No. 2426988 C1 Russian Federation, IPC G01N 33/48, G01N 33/68. Sposob prognozirovaniya techeniya rannego posleoperatsionnogo perioda posle operatsii na arterii ili arterijakh, vypolnennoi po povodu obliterirujushhego ateroskleroza arterii nizhnikh konechnostei. № 2010121515/15. (In Russ.)]
11. Kleinbeck S.V. Self-reported at-home postoperative recovery. Res Nurs Health. 2000; 23(6): 461-472.
12. Leventhal H., Leventhal E.A., Contrada R.J. Self-regulation, health, and behavior: a perceptual-cognitive approach. Psychol. Health. 1998; 13(4): 717-733.
13. Berg K., Idvall E., Nilsson U., Arestedt K.F., Unosson M. Psychometric evaluation of the post-discharge surgical recovery scale. J. Eval. Clin. Pract. 2010 Aug;16(4):794-801. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01197.x. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20557414.
14. Eti Aslan F., Qmar F., Korkmaz E., Azizoglu H. Validity and Reliability Study of the Turkish Form of Post-
Discharge Surgical Recovery Scale. Florence Nightingale J. Nurs. 2021 Jun 1;29(2):158-166. DOI: 10.5152/ FNJN.2021.19219. PMID: 34263234; PMCID: PMC8245018.
15. Carpenter, Janet & Heit, Michael & Chen, Chen & Stewart, James & Hamner, Jennifer & Rand, Kevin. (2017). Validating the Postdischarge Surgical Recovery Scale 13 as a Measure of Perceived Postoperative Recovery After Laparoscopic Sacrocolpopexy. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 23. 86-89. 10.1097/ SPV.0000000000000352 .
16. Журавлев А.В., Кочубей А.В., Казаков А.С. Стандартизация анкеты для проведения опроса врачей в рамках научно-исследовательской работы // Вестник Росздравнад-зора. 2014. № 6. С. 33-36. [Zhuravlev A.V., Kochubei A.V., Kazakov A.S. Standardization of the questionnaire for conducting a survey of doctors in the framework of research work. VestnikRoszdravnadzora. 2014;6:33-36. (In Russ.)]
17. Фомин А.В., Кирпиченко А.А., Фомин Ф.А. Тревога и депрессия у пациентов в хирургическом стационаре // Вестник ВГМУ. 2014. №3. [Fomin A.V., Kirpichenko A.A., Fomin F.A. Anxiety and depression in patients in a surgical hospital. Vestnik VGMU. 2014. (In Russ.)] Доступно по: https:// cyberleninka.ru/article/n/trevoga-i-depressiya-u-patsientov-v-hirurgicheskom-statsionare. Ссылка активна на 27.11.2022.
18. Валов С.Л., Вишняков А.В., Горелов Е.Н. и др. Влияние курения на показатели легочной вентиляции у тренированных и нетренированных людей // Вятский медицинский вестник. 2021. № 4(72). С. 36-40. [Valov S.L., Vishnyakov A.V., Gorelov E.N. et al. Influence of smoking on spirography resalts in trained and non-trained people. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2021;4(72):36-40. (In Russ.)] DOI :10.24412/2220-7880-2021-4-36-40.
19. Doyle S.L., Lysaght J., Reynolds J.V. Ожирение и послеоперационные осложнения у пациентов после неба-риатрических хирургических вмешательств // Ожирение и метаболизм. 2011. №2. [Doyle S. L., Lysaght J., Reynolds J.V. Obesity and postoperative complications in patients after non-bariatric surgical interventions. Ozhirenie i metabolizm. 2011;2. (In Russ.)] Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/ ozhirenie-i-posleoperatsionnye-oslozhneniya-u-patsientov-posle-nebariatricheskih-hirurgicheskih-vmeshatelstv. Ссылка активна на 04.12.2022.
УДК 617.55/616.411]-001-08 DOI 10.24412/2220-7880-2023-2-43-50
ГЕМОПЕРИТОНЕУМ ПРИ НЕОПЕРАТИВНОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ: ДВЕ ПРИЧИНЫ ОТЛОЖИТЬ СКАЛЬПЕЛЬ
Самохвалов И.М., Суворов В.В., Мясников Н.И., Супрун Т.Ю., Маркевич В.Ю., Пичугин А.А., Носов А.М., Жабин А.В., Меджидова А.Р., Стрижаков Б.А.
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6), e-mail: per.asper@mail.ru
Дизайн исследования предполагает ретроспективное изучение данных историй болезни пострадавших, поступивших в клинику ВПХ с тяжелой сочетанной травмой в период с 2007 по 2019 гг. Изучаемый массив данных был представлен 149 пострадавшими (70,3%; ДИ 95% 0,64-0,77) мужского пола, медиана возраста которых составила 31 (22-47) год. Травматический шок развился у 180 пострадавших (84,9%; ДИ 95% 0,79-0,89). При поступлении медиана балла тяжести состояния по шкале ВПХ-СП была равна 20 баллам (14-26). Медиана тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) живота была равна 2,1 (2,1-4,1) баллов, а общей тяжести повреждений - 7,8 (6,25-9,525) баллов. Медиана объема в группе НОТ составила 200 (50-400) мл, тогда как в группе спленэктомии 1400 (900-1600) мл (H1; 212=125,074, p<0,001), поэтому при нестабильной гемодинамике вероятность развития большого объема ГП была
выше в последней группе. Повреждения селезенки V степени по шкале AAST являются фактором риска развития большого объема ГП (ОШ=5,2; ДИ 95% 2,6-10,4). У пострадавших, которым показана НОТ, вне зависимости от степени повреждения селезенки, спонтанный гемостаз наступает при формировании умеренного ГП (95% ПИ -84,7-426,6; F1, 120=932,17; p<0,0001). Правильно применяемые показания к НОТ позволяют отобрать таких пострадавших, у которых спонтанный гемостаз развивается раньше формирования большого объема ГП. Наличие адсорбционной функции брюшины со временем позволит вернуть продукты распада излившейся крови в кровеносное русло, что не вызовет осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: повреждение селезенки, травма селезенки, закрытая травма живота, неоперативное лечение, дифференцированный алгоритм, спленэктомия, гемоперитонеум.
HEMOPERITONEUM IN NONOPERATIVE MANAGEMENT OF BLUNT SPLENIC INJURY: TWO REASONS TO PUT THE SCALPEL ASIDE
Samokhvalov I.M., Suvorov V.V., Myasnikov N.I., Suprun T.Yu., Markevitch V.Yu., Pichugin A.A., Nosov A.M., Zhabin A.V, Medzhidova A.R., Strizhakov B.A.
Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russia (194044, Saint-Petersburg, Ac. Lebedev St., 6), e-mail: per.asper@mail.ru
A retrospective study of the medical charts of the people admitted to the clinic with severe polytrauma in 2007-2018 has been carried out. 149 male patients (70.3%; CI 95% 0.64-0.77), whose median age was 31 years (22-47) were involved. Traumatic shock developed in 180 victims (84.9%; CI 95% 0.79-0.89). Upon admission, the median score of the severity of the pathological condition was 20 points (14-26) on the VPH-SP scale. The median severity of the injuries of the abdomen was 2.1 (2.1-4.1) points on the VPH-P (MT) scale, and the total severity of injuries was 7.8 (6.25-9.525) points. The HP was observed in 171 patients (80.7%; CI 95% 0.750.86). Small volume HP was present in 28 people (13.2%; CI 95% 0.09-0.19), moderate volume HP was present in 82 people (38.7%; CI 95% 0.32-0.46), the rest 61 patients (28.7%; CI 95% 0.23-0.35) had large volume HP. So, with unstable hemodynamics, the risk of developing major HP increases (47.8% vs. 7.4%, /2(3) = 64.8; p<0.001; V=0.58). Spleen damage of the 5th grade on the AAST scale is a risk factor for the development of major HP (OR = 5.2; CI 95% 2.6-10.4). In patients receiving nonoperative treatment (NOT), hemostasis is initiated regardless of the spleen damage degree when moderate volume HP develops (95% PI -84.7-426.6; F1, 120=932.17; p<0.0001). Thus, correctly applied indications to NOT allow us to identify patients in whom hemostasis starts before the formation of abundant HP. The peritoneum rapid adsorption mechanism will eventually allow the waste products to return back to the bloodstream, that will not cause gastrointestinal disorders.
Keywords: splenic injury, blunt abdominal trauma, nonoperative management, splenectomy, hemoperitoneum.
Введение
Технологический прорыв в области медицины на стыке XX и XXI веков привел к диалектической смене парадигмы в хирургии от активной оперативной тактики в пользу консервативного лечения. Ярким примером диалектического закона отрицания отрицания в хирургической области является применение неоперативной тактики лечения (НОТ) при закрытой травме живота. В настоящее время во всем мире спленэктомия при закрытой травме живота стала операцией отчаяния [1].
По данным Van der Cruyssen F. (2016), внедрение НОТ позволило сократить количество первичных спленэктомий до 20%, при этом 85-97% пациентов выписываются без осложнений [2]. Scarborough J.E. на ретроспективном массиве, состоящем из 2746 человек, изучил особенности НОТ при IV-V степенях повреждения селезенки. Органосохраняющее лечение было показано в 52,2%, из них только 20,1% перенесли отсроченную спленэктомию из-за возникших осложнений, при этом общая летальность составила 6,4% [3].
Оживленные дискуссии на конференциях, посвященных теме хирургии повреждений, демонстрируют распространенность мнения о том, что ожидаемый большой объем гемоперитонеума (ГП) у пациентов с травмой живота, вероятно, будет пре-
пятствовать проведению НОТ. Главным аргументом оппонентов является необходимость в эвакуации крови из брюшной полости, в том числе для реин-фузии, требующей активной хирургической тактики. Несмотря на изобилие многочисленных работ, изучающих НОТ при повреждении селезенки, отсутствуют убедительные доводы в отношении влияния ГП на качество лечения, кроме аргумента о том, что наличие крови в брюшной полости перестало быть противопоказанием.
Цель исследования: изучить структуру гемоперитонеума (ГП) среди пострадавших с показаниями к неоперативной тактике лечения (НОТ) повреждений селезенки при закрытой травме живота.
Материал и методы
Целью исследования выступает изучение структуры ГП среди пострадавших, кому могла быть показана НОТ. Дизайн исследования предполагает ретроспективное изучение данных историй болезни пострадавших, поступивших в клинику ВПХ с тяжелой сочетанной травмой в период с 2007 по 2019 гг. Отбирались пациенты с повреждением селезенки при закрытой травме живота сочетанного характера в возрасте от 18 лет, доставленные непосредственно с места происшествия. Критериями включения в исследование были стабильная гемодинамика
(систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.) и отсутствие клинических признаков перитонита при поступлении. Если у пострадавшего по данным FAST-УЗИ исследования отсутствовала свободная жидкость в брюшной полости, а при этом гемодина-
мика была нестабильной, то ему также была показана НОТ. Из массива исключались пациенты, чьих данных было недостаточно для исследования. Всего в исследовательский массив вошли 212 историй болезни пострадавших (рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема процесса отбора пострадавших в исследовательский массив
В материалах историй болезни изучались демографические данные, локализация, характер и тяжесть травмы, данные догоспитального этапа, данные клинического, лабораторного, инструментального методов исследований, данные характера интенсивной терапии, особенности противошокового хирургического лечения и исходы лечения.
Под тяжелой сочетанной травмой понимается повреждение двух и более анатомических областей, при условии более 1 балла по шкале ВПХ-МТ (тяжелое повреждение). Гемодинамика при поступлении обозначалась нестабильной при АД ниже 90 мм рт. ст., а также отсутствии ответа на первичную инфу-зионную терапию. Степень повреждения селезенки оценивалась по классификации AAST [4].
Объем ГП определялся полуколичественным методом по шкале Федерле [5] при помощи компьютерной томографии или по данным протоколов оперативного вмешательства. В первом случае брюшная полость условно подразделялась на 7 отлогих областей: пространство Моррисона, околопеченочное пространство, околоселезеночное пространство, правое и левое околоободочные пространства, межпетельное пространство, пространство малого таза. Каждое пространство по отдельности соответствует 1 баллу. Малый ГП оценивался при наличии 1 балла, умеренный ГП - при 2 баллах, большой ГП - при 3 и более баллах. По данным оперативных вмешательств, ГП умеренного объема определялся в значении от 200 до 500 мл, тогда как большого объема - от 500 мл и более.
Для достижения цели исследования пострадавшие, отобранные по критериям, были распределены
на две группы в зависимости от показании к тактике лечения. В каждой группе изучалось распределение пострадавших в соответствии с объемом ГП и степенью повреждения по классификации AAST с дальнейшим сопоставлением между собой.
Фиксация, корректировка, систематизация данных с последующей визуализацией полученных результатов проводились в программе Microsoft Office Excel. Статистический анализ осуществлялся с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик -StatSoft, Inc). Количественные данные, полученные при анализе материалов, оценивались на нормальность распределения по критерию Колмогорова - Смирнова, а также на основании графика показателей асимметрии и эксцесса. Непараметрические значения представлены медианой (Ме), верхней и нижней границей квартального размаха (Q1-Q3), которые сравнивались с расчетом критерия Краскела - Уоллиса.
Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений, процентных долей и 95% доверительного интервала, рассчитанного по способу Уилсона с коррекцией на непрерывность. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы считалось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия указанной величины принималась нулевая гипотеза. Сила взаимосвязи оценивалась при помощи критерия V Крамера. Интерпретация значения критерия V Крамера проводилась согласно рекомендациям «Rea & Parker Research».
Для выявления факторов риска рассчитывался показатель отношения шансов (ОШ) с границей
95% доверительного интервала (95% ДИ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной группе. Значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.
С целью изучения связи между ранговыми данными использовался расчет гамма-критерия Гудме-на - Краскела. Значение критерия гамма варьируется от -1 до 1, причем 1 означает полную прямо пропорциональную взаимосвязь между переменными, -1 -полную обратную взаимосвязь между переменными, а 0 - полное отсутствие какой-либо связи между изучаемыми признаками. Чем ближе значение критерия к 1 или -1, тем сильнее взаимосвязь. При превышении уровня значимости статистического критерия выше 0,05 указанной величины принималась нулевая гипотеза о том, что значение гамма не отличается от нуля.
Выполнен линейный регрессионный анализ тяжести травмы живота по шкале ВПХ-П (МТ) и объема ГП с целью оценки влияния изучаемых переменных и прогнозирования уровня выходных параметров системы при заданных значениях. Для определения валидности построенной модели оценивались значения критерия F, коэффициента детерминации, условия независимости наблюдения и наличие атипичных наблюдений с графическим определением симметричности распределения. При достижении значения критерия F уровню значимости, нулевая гипотеза об отсутствии взаимосвязи между переменными отвергалась. Пороговое значение коэффициента детерминации определено более 50%. Значение критерия Durban-Watsona должно стремиться к 2,0. Количество атипичных наблюдений не должно превышать 5%. Для определения пороговых значений выходных параметров использовался подсчет 95% предсказательного интервала (ПИ) [6].
Результаты исследования
Изучаемый массив данных, представленный 212 пострадавшими, состоял из 149 человек (70,3%; ДИ 95% 0,64-0,77) мужского пола. Медиана возраста составила 31 (22-47) год. Травма живота была получена при падении с высоты у 77 пострадавших (36,3%; ДИ 95% 0,30-0,43), при ДТП - у 116 пострадавших (54,7%; ДИ 95% 0,47-0,61), при нападении -у 19 пострадавших (9,0%; ДИ 95% 0,06-0,14).
По количеству поврежденных областей пострадавшие распределились следующим образом: две области - в 22 наблюдениях (10,4%; ДИ 95% 0,07-0,15), три области - в 57 наблюдениях (26,9%; ДИ 95% 0,21-0,33), четыре области - в 64 наблюдениях (30,2%; ДИ 95% 0,24-0,37), пять областей - в 48 наблюдениях (22,6%; ДИ 95% 0,17-0,29), шесть областей - в 21 наблюдениях (9,9%; ДИ 95% 0,06-0,15).
Травматический шок развился у 180 пострадавших (84,9%; ДИ 95% 0,79-0,89): первой степени - у 58 пациентов (27,4%; ДИ 95% 0,22-0,34), второй степени - у 36 пациентов (17,0%; ДИ 95% 0,12-0,23), третьей степени - у 72 пациентов (34,0%; ДИ 95% 0,27-0,41) и терминальное состояние - у 14 пациентов (6,6%; ДИ 95% 0,04-0,11). У 32 пациентов (15,1%; ДИ 95% 0,11-0,21) состояние травматического шока отсутствовало.
В качестве ведущей области повреждения грудь была у 162 пострадавших (76,4%; ДИ 95% 0,70-0,82), а голова - у 129 пострадавших (60,8%; ДИ 95% 0,54-0,67). При поступлении медиана балла тяжести состояния по шкале ВПХ-СП была равна 20 баллам (14-26), при этом 19 пациентов (9,0%; ДИ 95% 0,06-0,14) находились в крайне тяжелом состоянии, а 1 пострадавший в критическом состоянии. Медиана тяжести повреждений живота по шкале ВПХ-П (МТ) была равна 2,1 (2,1-4,1) балла, а общей тяжести повреждений - 7,8 (6,25-9,525) балла. Распределение шкалы ВПХ-П (МТ) по степени травматического шока представлено на рис. 2.
Рис. 2. Диаграмма размаха показателей шкалы ВПХ-П (МТ) по степени травматического шока (n=212)
В представленном массиве у 98 пострадавших имелись признаки нестабильной гемодинамики (46,2%; ДИ 95% 0,40-0,53). У 17 пострадавших (8,0%; ДИ 95% 0,05-0,13) гипотония по данным FAST-УЗИ и/или диагностического перитонеального лаважа не была связана с интраабдоминальным повреждением. Поэтому эти наблюдения также вошли в группу пациентов, которым показана НОТ.
У 69 пострадавших (32,6%; ДИ 95% 0,27-0,39) реализована тактика контроля повреждения (многоэтапного хирургического лечения - damage control), у 111 пострадавших (52,4%; ДИ 95% 0,45-0,59) выполнено исчерпывающее хирургическое лечение, у 32 пострадавших (15,0%; ДИ 95% 0,11-0,21) выполнена НОТ в отношении травмы селезенки (рис. 3).
НОТ
(15,0%)
Рис. 3. Распределение структуры тактики лечения в изучаемом массиве (п=212)
Тяжесть повреждения селезенки оценивали по классификации AAST на основании данных КТ и/ или интраоперационных изменений. Повреждение первой степени выявлено у 21 пострадавшего (9,9%; ДИ 95% 0,06-0,15); второй степени - у 43 пострадавших (20,3%; ДИ 95% 0,15-0,26); третьей степени - у 59 пострадавших (27,8%; ДИ 95% 0,22-0,34); четвертой степени - у 63 пострадавших (29,7%; ДИ 95% 0,24-0,36); пятой степени - у 26 пострадавших (12,2%; ДИ 95% 0,08-0,18).
Сравнение изучаемого параметра между группами выявило статистически значимые различия с прямо пропорциональной взаимосвязью между степенью повреждения и выбором тактики лечения (у=0,57; р<0,001), при этом наличие спленэктомии как фактора риска уменьшает ошибку предсказания степени повреждения на 57% (табл.). Также стоит отметить, что повреждение селезенки V степени встречалось чаще при большом объеме ГП (ОШ=5,2; ДИ 95% 2,6-10,4, р<0,001).
Таблица
Сравнительная характеристика массива по степени повреждения селезенки в зависимости от показаний к лечению
AAST Спленэктомия (n=78) НОТ (n=134) Р-критерий
I степень - - 21 15,7% у=0,57; р<0,001
II степень 4 5,1% 39 29,1%
III степень 9 11,5% 50 37,3%
IV степень 42 53,8% 21 15,7%
V степень 23 29,5% 3 2,2%
В целом ГП наблюдался у 171 пациента (80,7%; ДИ 95% 0,75-0,86). Малый объем ГП имелся у 28 (13,2%; ДИ 95% 0,09-0,19) пострадавших, умеренный объем ГП - у 82 пострадавших (38,7%; ДИ 95% 0,32-0,46), а большой объем ГП - у 61 пострадавшего (28,7%; ДИ 95% 0,23-0,35). Медиана объема в группе НОТ составила 200 (50-400) мл, тогда как в группе спленэктомия - 1400 (900-1600) мл (Н1; 212=125,074, р<0,001). При сравнении объема ГП по группам выявлены статистически значимые различия (рис. 4).
В ходе анализа построена линейная регрессионная модель зависимости объема ГП от тяжести травмы живота по шкале ВПХ-П (МТ), представленная на рис. 5.
Рис. 4. Сравнительная характеристика массива по объему ГП по группам (Н1; 212=125,074, р<0,001). 1 - НОТ; 2 - спленэктомия
Диаграмма рассеяния для Объем ГП мл и МТ-живот Матрица 3v*122c Объем ГП мл = -2,8132+86,8844*x; 0,95 Пред.Инт.
Рис. 5. Скаттерограмма зависимости переменной объема ГП от тяжести травмы живота по шкале
ВПХ-П (МТ) (п=134)
Рассчитана регрессионная модель уравнения, имеющая статистическую значимость, отвергающая нулевую гипотезу об отсутствии взаимосвязи между рассматриваемыми переменными (F1, 120=932,17, p<0,0001):
Yr гп= -2,81 + 86,88*ХВПХП ШТ)
объем ГП ' ' ВПХ-П (МТ) живота
Производилась проверка рассчитанной формулы на внутреннюю валидность. Полученный коэффициент детерминации R2=0,89 показал высокое качество построенной модели. В модели соблюдены условия независимости наблюдений друг от друга (d=1,94). Анализ имеющихся в выборке атипичных наблюдений выявил 4 случая (3,2%) с несимметричным распределением, при этом на всем протяжении предсказанных значений остатки имели одинаковый разброс.
Прогнозирование, согласно построенной модели, показало, что среднее значение объема ГП при повреждении одного паренхиматозного органа, а в нашем случае селезенки, составляет 173,8 мл (95% ПИ -84,7-426,6); при повреждении двух органов - 347,5 мл (95% ПИ 59,8-619,5); а при повреждении трех органов брюшной полости - 782,0 мл (95% ПИ 488,1-1038,8).
Обсуждение
На основании полученных данных и при сравнении рассчитанных 95% доверительных интервалов с литературными источниками полученная выборка является репрезентативной [7, 8]. Целью исследования ставилось обоснование тактики НОТ в условиях ГП, так как до сих пор остро стоит вопрос, что делать с кровью в брюшной полости. Для этого проведен ретроспективный анализ, который продемонстрировал частоту встречаемости ГП среди пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Недостатком исследования были длительный срок изучения материала, а также то, что в 32 случаях НОТ объем ГП оценивался исключительно по данным КТ, и поэтому анализировались усредненные количественные данные.
Согласно зарубежным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с повреждением селезенки, НОТ показана при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков перитонита при первичном обследовании [9]. По полученным данным, у пострадавших с нестабильной гемодинамикой среднее значение ГП составляет 1400 (900-1600) мл, что соответствует большому объему. Кроме того, имелись существенные клинические и статистические различия в сравниваемых группах (H1; 212=125,074, p<0,001).
Повреждения селезенки V степени, которые в нашем исследовании являлись фактором риска развития большого объема ГП (ОШ=5,2; ДИ 95% 2,6-10,4), также чаще встречались при нестабильной гемодинамике (29,5% против 2,2%; у=0,57; р<0,001). Важно отметить, что в исследовании Восточной ассоциации хирургии повреждения (EAST) все 58 пострадавших (6%) с V степенью в группе НОТ подверглись отсроченной спленэктомии [10]. В таком случае добавление в протокол лечения противопоказания - наличия большого объема ГП -полностью исключит трудности в отсроченном
периоде, связанные с неэвакуированной кровью в брюшной полости.
Однако с появлением возможности ангиоэм-болизации селезеночной артерии при НОТ риск отсроченных кровотечений удалось сократить. Так, Джеймс М. Хаан с соавторами показал, что среди 59% пострадавших с большим объемом ГП только в 10% случаях НОТ завершилась лапаротомией [11]. В настоящее время, по мнению ряда зарубежных специалистов, выраженный ГП при 1-Ш степени повреждения является показанием для проведения ан-гиоэмболизации [12].
Таким образом, на успех НОТ влияют прежде всего показания к лечению и использование рент-генэндоваскулярных вмешательств. Приведенные выше факты свидетельствует в пользу того, что устойчивость гемостаза зависит в большей степени от гемодинамических особенностей саногенеза, нежели гемостатических свойств крови. Пороговое значение, при котором наступает спонтанный гемостаз в поврежденной селезенке в условиях стабильной гемодинамики, по данным нашего исследования, составляет 426,6 мл.
Поэтому у пациентов, подходящих под НОТ, вне зависимости от степени повреждения селезенки в течение 45-75 минут до момента доставки пострадавшего в стационар спонтанный гемостаз в поврежденном органе может наступать при формировании умеренного ГП. Также физиологический объем кро-вопотери не должен вызывать изменения в крови, характерные для острой коагулопатии потребления, что также свидетельствует в пользу недостаточного влияния биохимического гемостаза на отсроченные кровотечения.
Однако остается открытым вопрос, что делать с умеренным объемом ГП. В 1954 году профессором Ф.К. Куртисом было совершено важное открытие в области физиологии, посвященное процессу утилизации крови из брюшной полости за счет диа-фрагмальных пор [13]. Серия его исследований с использованием меченых радиоактивными изотопами эритроцитов показала, что малое количество крови в брюшной полости может исчезнуть в течение суток, большее количество крови требует полной абсорбции в течение 2 недель. При этом адсорбированные клетки могут сохранить свою функциональную пригодность, а поврежденные клетки крови, прошедшие утилизацию, будут служить материалом для создания новых форменных элементов [14-16]. Таким образом, происходит физиологическая реин-фузия крови.
В качестве примера приводим иллюстрацию клинического случая пострадавшего, у которого произошла полная адсорбция крови при умеренном объеме ГП (рис. 6). Клинический пример ярко демонстрирует возможности работы диафрагмального насоса, позволяющего эффективно адсорбировать кровь из брюшной полости при умеренном объеме.
Таким образом, применяемые показания к НОТ позволяют отобрать таких пострадавших, у которых спонтанный гемостаз развивается раньше формирования большого объема ГП. Вместе с тем второй причиной, чтобы отложить скальпель, является наличие диафрагмального насоса, позволяющего эвакуировать свободную кровь в брюшной полости, выполняя роль физиологической реинфузии.
Wjp Вrj w
о
,1.' - iЩЩтЩ^ШШ ч
А*
Рис 6. Военнослужащий К., 18 лет, в результате ДТП получил закрытую травму живота, являясь водителем легкового автомобиля, пострадавшему применялась неоперативная тактика лечения: А и Б -КТ-картина разрыва селезенки II ст. по Магтегу и скопление свободной жидкости в околоселезеночном пространстве и левом боковом канале (2 балла по шкале Федерле) при поступлении; В и Г - тот же пострадавший через 2 года без КТ-признаков посттравматических изменений паренхимы селезенки, и
скопления крови в брюшной полости нет
Выводы
1. При нестабильной гемодинамике вероятность развития большого объема ГП выше, чем у пострадавших с НОТ (1400 мл против 200 мл) H1; 212=125,074, p<0,001).
2. Повреждения селезенки V степени по шкале AAST являются фактором риска развития ГП большого объема (ОШ=5,2; ДИ 95% 2,6-10,4), и поэтому также чаще встречаются при нестабильной гемодинамике (29,5% против 2,2%; у=0,57; р<0,001).
3. У пострадавших, которым показана НОТ, вне зависимости от степени повреждения селезенки спонтанный гемостаз наступает при формировании умеренного ГП (95% ПИ -84,7 - 426,6; F1, 120=932,17; p <0,0001).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Гончаров А.В., Пичугин А.А. и др. Дифференцированная хирургическая тактика при травме живота, сопровождающейся повреждением печени и селезенки // Военно-медицинский журнал. 2021. Т.342. №9. C. 50-57. [Suvorov V.V., Markevitch V.Yu., Goncharov A.V., Pichugin A.A. et al. Differentiated surgical tactics for abdominal trauma, accompanied by damage to the
liver and spleen. Voenno-meditsinskii zurnal. 2021;342(9):50-57. (In Russ.)] DOI: 10.52424/00269050_2021_342_9_50.
2. Van der Cruyssen F., Manzelli A. Splenic artery embolization: technically feasible but not necessarily advantageous. World J. Emerg. Surg. 11, 47 (2016).doi: 10.1186/s13017-016-0100-7.
3. Scarborough J.E., Ingraham A.M., Liepert A.E. et al. Nonoperative management is as effective as immediate splenectomy for adult patients with high-grade blunt splenic injury. J.Am. Coll. Surg. 2016;223(2):249-258. DOI: 10.1016/j. jamcollsurg.2016.03.043.
4. Hemachandran N., Gamanagatti S., Sharma R. et al. Revised AAST scale for splenic injury (2018): does addition of arterial phase on CT have an impact on the grade?. Emerg. Rad. 2021;28(1), 47-54. DOI: 10.1007/s10140-020-01823-z.
5. Federle M.P., Jeffrey R.B. Jr. Hemoperitoneum studied by computed tomography. Radiology. 1983;148(1):187-192. doi:10.1148/radiology.148.1.6856833.
6. Гржибовский А.М., Иванов С.В., Горбатова М.А. Однофакторный линейный регрессионный анализ с использованием программного обеспечения Statistica и SPSS //Наука и здравоохранение. 2017. №. 2. С. 5-33. [Grzhibovskiy A.M., Ivanov S.V., Gorbatova M.A. Single-factor linear regression analysis using Statistica and SPSS software. Nauka i zdravoohranenie. 2017;2:5-33. (In Russ.)]
7. Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Пичугин А.А., Гончаров А.В., Петухов К.В., Халаф Ж.М., Карев Е.А., Самохвалов И.М. Скорая медицинская помощь в стационаре: результаты внедрения дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма при тяжелой сочетанной травме
живота в травмоцентре первого уровня // Скорая медицинская помощь. 2016. Т.17. № 4. С. 45-50. [Suvorov V.V., Markevich V. Yu., Pichugin A.A., Goncharov A.V., Petukhov K.V., Khalaf Zh.M., Karev E.A., Samokhvalov I.M. Emergency medical care in a hospital: the results of the introduction of a differentiated therapeutic and diagnostic algorithm for severe combined abdominal trauma in the trauma center of the first level. Emergency medical care. 2016;17(4):45-50. (In Russ.)]
8. Гаврищук Я.В., Кажанов И.В., Тулупов А.Н. и др. Минимально инвазивное лечение пострадавшей с повреждением селезенки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2019. Т.178. № 4. С. 58-60. [Gavrishuk Yа.V., Kazhanov I.V., Tulupov A.N. et al. Minimally invasive treatment in the victim with spleen injury. Grekov's Bulletin of Surgery. 2019;178(4):58-60. (In Russ.)] DOI: 10.24884/0042-46252019-178-4-58-60.
9. Coccolini F., Montori G., Catena F. et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J. Emerg. Surg. 12,40 (2017); DOI: 10.1186/s13017-017-0151-4.
10. Peitzman A.B., Heil B., Rivera L. et al. Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma. 2000;49(2):177-189. DOI: 10.1097/00005373-200008000-00002.
11. Haan J.M., Bochicchio G.V., Kramer N., Scalea T.M. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J. Trauma. 2005;58(3):492-498. DOI: 10.1097/01. ta.0000154575.49388.74.
12. Watson G.A., Hoffman M.K., Peitzman A.B. Nonoperative management of blunt splenic injury: what is new? Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2015;41(3):219-28. DOI: 10.1007/s00068-015-0520-1.
13. Courtice F.C., Simmonds W.J. Physiological significance of lymph drainage of the serous cavities and lungs. Physiol. Rev. 1954;34(3):419-48. DOI: 10.1152/ physrev.1954.34.3.419.
14. Hahn P.F., Miller L.L., Robscheit-Robbins F.S., Bale W.F., Whipple G.H. Peritoneal absorption: red cells labeled by radio-iron hemoglobin move promptly from peritoneal cavity into the circulation. J. Exp. Med. 1944;80(2):77-82. DOI: 10.1084/jem.80.2.77.
15. Khorana A.A., Francis C.W., Blumberg N. et al. Blood transfusions, thrombosis, and mortality in hospitalized patients with cancer. Arch. Intern. Med. 2008;168(21):2377-81. DOI: 10.1001/archinte.168.21.2377.
16. Pritchard J.A., Adams R.H. The fate of blood in the peritoneal cavity. Surg. Gynecol. Obstet. 1957;105(5):621-9.
УДК 616.346.2-002-089.87-089.168.1-053.6 DOI 10.24412/2220-7880-2023-2-50-54
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ЭНДОВИДЕОСКОПИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
12Уздимаева С.К., Мальчевский В.А., 12АксельровМ.А., 1Хрупа Д.А., 3Разин М.П., 4Лапшин В.И., 4Семакин А.С.
'ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: eldar833@yandex.ru
2ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», Тюмень, Россия, (625000, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75) 3ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
4КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница», Киров, Россия (610050, г. Киров, Россия, ул. Менделеева, 16)
Использование лапароскопических технологий при оказании экстренной неотложной медицинской помощи детям с острой абдоминальной патологией является общемировым трендом. Наиболее широко используются две методики аппендэктомии, в которых применяются лапароскопические технологии: лапароскопически-ассистированная и лапароскопическая через трёхпортовый доступ. При выполнении какой из них у детей с острым аппендицитом сохраняется наиболее высокий уровень «качества жизни»? В работе проанализированы данные лечения 40 детей 7-11 летнего возраста с флегмонозным аппендицитом, пролеченных с помощью двух различных способов эндовидеоскопического оперативного лечения. В раннем послеоперационном периоде определялись выраженность болевого синдрома, физическое состояние, социальный статус, эмоциональный фон, общая оценка здоровья и благополучия. Выявлено, что лапароскопически-ассистированная аппендэктомия при лечении детей раннего школьного возраста с острым флегмонозным аппендицитом не повышает уровень болевого послеоперационного синдрома и не сказывается отрицательно на послеоперационном «качестве жизни». Эти данные позволяют рекомендовать ее выполнение как альтернативу классической лапароскопической трехпор-товой аппендэктомии.
Ключевые слова: дети, острый аппендицит, аппендэктомия, лапароскопия.
