CC BY
214
Репродуктивное здоровье девочки
Клейменова М.Н.1, Хащенко Е.П.2, Киселева И.А.2, Уварова Е.В.2, 3_
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 127994, г. Москва, Российская Федерация
Гемолакрия и гематогидроз: обзор литературы и описание редких клинических случаев у девочек подросткового возраста
Представлен обзор современных литературных данных по редким клиническим случаям гемолакрии и гематогидроза, проанализированы этиология, особенности клинической картины и диагностики данных состояний в подростковом возрасте. Гематогидроз (выделение крови с потом) и гемолакрия (выделение крови со слезами), как правило, стимулируются сильным психологическим напряжением. Имеющиеся данные показывают, что гемолакрия без явной причины, как и гематогидроз, в основном характерна для представительниц женского пола, при этом наиболее часто она проявляется у девочек 9-18 лет. Нередко заболевание имеет связь с менструальным циклом. Важна тщательная дифференциальная диагностика гемолакрии и гематогидроза как самостоятельных заболеваний, так и на фоне другой патологии. В большинстве случаев гемолакрия и гематогидроз - психогенные состояния, поэтому в диагностике и лечении особое внимание уделяется оценке и коррекции психологического статуса пациенток. Разобраны 2 клинических случая пациенток с гемолакрией и гематогидрозом, которые находились на стационарном лечении во 2-м гинекологическом отделении (детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, представлены результаты гормонального и ультразвукового обследования, определение психологического статуса, особенности ведения и данные повторной консультации пациенток через 1 год после лечения. Необходимо отметить, что к настоящему моменту наблюдения в имеющейся литературе единичны, в связи с этим мы посчитали актуальным обобщить имеющиеся данные и представить собственные наблюдения с положительным клиническим эффектом на фоне лечения.
Ключевые слова: гемолакрия, гематогидроз, оторея, «кровавые слезы», «кровавый пот», девочки-подростки
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований, проект «Предикторы аффективных расстройств у женщин раннего репродуктивного возраста с избыточной массой тела» № 18-013-00893 а.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Клейменова М.Н., Хащенко Е.П., Киселева И.А., Уварова Е.В. Гемолакрия и гематогидроз: обзор литературы и описание редких клинических случаев у девочек подросткового возраста // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2020. Т. 16, № 4. С. 102-116. 001: 10.33029/1816-2134-2020-16-4-102-116 Статья поступила в редакцию 24.10.2020. Принята в печать 27.11.2020.
Для корреспонденции
Хащенко Елена Петровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: khashchenko_elena@mail.ru htttp://orsi d.org/0000-0002-3195-307X
Kleymenova M.N.1, Khashchenko E.P.2, Kiseleva I.A.2, Uvarova E.V.2, 3
1 Moscow State University named after M.V. Lomonosov, 119991, Moscow, Russian Federation
2 Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
3 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 127994, Moscow, Russian Federation
Hemolacria and hematohydrosis: literature review and description of rare clinical cases in adolescent girls
A review of modern literature data on rare clinical cases of hemolacria and hematohydrosis is presented, the etiology, features of the clinical picture and diagnosis of these conditions in adolescence are analyzed. Both hematohydrosis (presence of blood in the sweat) and hemolacria (presence of blood in the tear) are stimulated, as a rule, by strong psychological stress. The available data show that hemolacria without an obvious cause, as well as hematohydrosis, occurs mainly in females, with most often in girls aged 9-18 years. In a large number of cases the disease is associated with the menstrual cycle. Thorough differential diagnosis of hemolacria and hematohydrosis, as independent diseases and as conditions with the background of other pathologies, is important. In most cases hemolacria and hematohydrosis are psychogenic conditions, therefore special attention in diagnosis and treatment should be paid to assessing and correcting the psychological status of patients. We present two clinical cases of patients with hemolacria and hematohydrosis, who were hospitalized in the 2nd gynecological department of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of Ministry of Health of the Russian Federation. The results of hormonal and ultrasound examinations, psychological status, features of patient management and data from the repeated consultation 1 year after treatment are given. It should be noted that nowadays there are few observations of these conditions in the available literature, and therefore it was relevant to generalize the available data and present our own observations with a positive clinical effect during treatment. Keywords: hemolacria, hematohydrosis, otorrhea, bloody tears, bloody sweat, adolescent girls
Funding. The study was funded by RHF project «Predictors of affective disorders of women with excessive weight in early reproductive age» No 18-013-00893 a.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Kleymenova M.N., Khashchenko E.P., Kiseleva I.A., Uvarova E.V. Hemolacria and hematohydrosis: literature review and description of rare clinical cases in adolescent girls. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2020; 16 (4): 102-16. DOI: 10.33029/1816-2134-2020-16-4-102-116 (in Russian) Received 24.10.2020. Accepted 27.11.2020.
Гемолакрия и гематогидроз относятся к редчайшим заболеваниям в мире, характеризующимся выделением крови, как правило, на фоне сильного психологического стресса. Однако данные состояния изучены крайне мало, поэтому каждый клинический случай заслуживает внимания.
Гематогидроз (код по МКБ-10 - Ь74.8) -
это нарушение потоотделения, которое характеризуется спонтанно возникающим пропотеванием крови через неповрежденную кожу. В литературе встречаются также названия гематидроз, гемидроз, гемогид-роз, гематофолликулоидоз, «кровавый пот», или «библейский кровавый пот».
Первое упоминание о «кровавом поте» встречается в Евангелии от Луки, который писал о «проступающем кровавом поте» на теле Иисуса во время молитвы перед распятием. Леонардо да Винчи описывал людей, переживших сильный страх и пропотевавших кровью.
На сегодняшний день в научной медицинской литературе описано порядка 30 клинических случаев гематогидроза. В 2016 г. был проведен обзор всех опубликованных клинических случаев гематогид-роза с 1996 по 2016 г., который показал, что в 21 случае из 25 гематогидроз случался у женщин, при этом примерно 2/3 из них -девочки среднего возраста 13 лет [1].
Большинство описанных пациентов были из стран Азии (62%) и Африки (25%) и только 1 (4%) пациент из Европы. У пациентов с гематогидрозом отсутствуют признаки повреждения целостности кожного покрова, заболевания кожи или системы крови, а появление крови в поте, как правило, является результатом сильного психологического стресса. Чаще всего «кровавый пот» проступает на лице в зоне лба, вблизи глаз, но он может появляться в любой области кожного покрова. Имеются сообщения, в которых «кровавый пот» не является единственным проявле-
нием состояния, а сопровождается еще одним или несколькими видами кровотечения (носовое кровотечение, кровотечение из глаз, ушей, кишечное кровотечение, гематурия). При этом нарушений в свертывающей системе крови, болезней сосудов не выявляется.
В большинстве клинических случаев гематогидроз описан у девочек, либо подвергшихся сильному эмоциональному потрясению, либо проживающих в стрессе, который связан с обстановкой в семье или школе.
Подробное описание гематогидроза встречается в книге русского невропатолога Александра Вейна, который одним из первых описал клиническое проявление гематогидроза у пациентов, страдающих сильными психологическими расстройствами. Александр Вейн наблюдал кровавое потоотделение преимущественно у женщин, страдающих истерией и расстройством менструального цикла.
Как одна из форм гематогидроза в литературе описывается кровотечение из ушей, называемое отореей. Сообщений по этому поводу крайне мало. В основном оторея упоминается в комплексе с кровотечением из других областей (с «кровавым потом» на лице, руках, черепе, с гемолакрией), при этом нельзя выделить закономерности относительно комбинации областей и частоты встречаемости разных видов кровотечения вместе и по отдельности. Имеется доклад о 4 случаях изолированной отореи у пациенток, подвергшихся тяжелому стрессу [2].
В клинической картине гематогидроза можно выделить наличие так называемой ауры в виде физических ощущений (жжение участков кожи, появление гематом там, где впоследствии проявляется «кровавый пот») либо в виде эмоционального предчувствия. Длительность эпизода гематогидроза всегда индивидуальна и может составлять от нескольких минут до нескольких часов, но в большинстве случаев она не превышает 1 ч. Эпизод может
быть однократным либо повторяться на протяжении некоторого промежутка времени с индивидуальной и, как правило, непредсказуемой частотой. В литературе упоминается, что данные эпизоды могут иметь связь с менструальным циклом, но в большинстве клинических случаев появление «кровавого пота» спровоцировано воздействием психоэмоциональных факторов без видимой зависимости и связи эпизодов с менструальным циклом. Тем не менее на это важно обращать внимание, поскольку коррекция нарушений менструальной функции и гормональных нарушений может давать положительный эффект в лечении гематогидроза.
Еще к одному проявлению патологического выделения крови относится гемо-лакрия. Этот феномен также известен как «кровавые слезы», дакриогеморея, гема-тодакриорея, гемолакримия,гематическое слезотечение [3].
Гемолакрия (код по МКБ-10 H57.8) - это выделение крови из глаз. Данное состояние может являться симптомом определенной патологии (заболевания глаза, системы крови, сосудов). Внимания заслуживает гемолакрия, возникающая у женщин и девочек в отсутствие органической патологии, как правило, провоцируемая психоэмоциональными факторами на фоне возможных отклонений в гормональном профиле и нормальной или нарушенной менструальной функции.
Упоминание о «кровавых слезах» можно встретить еще в текстах V века до н.э. Первое упоминание о «кровавых слезах» в научной медицинской литературе принадлежит византийским источникам, в которых описаны 7-месячные младенцы, страдающие от прорезывающихся зубов и плачущие «кровавыми слезами» [4]. В XVI в. впервые упоминается о глазных кровотечениях вместо менструальных выделений [5].
Новые упоминания о феномене гемо-лакрии стали появляться в литературе в XIX в. Были описаны клинические случаи
с совершенно несхожей и резко варьирующей клинической картиной. Например, имеется упоминание о молодой женщине, у которой эпизоды кровотечения из глаз имели связь с бурной эмоциональной реакцией и периодически продолжались на протяжении нескольких месяцев [6]. А у другой пациентки, девочки 14 лет, эпизоды гемолакрии появились внезапно после наступления менархе и случались практически ежедневно на протяжении 4 мес, в то время как менструации на этот период у нее прекратились [7].
В литературе описано еще несколько клинических случаев гемолакрии, периодичность эпизодов которой имеет связь с менструальным циклом [8-10]. У одной из женщин ежемесячно случались эпизоды «кровавых слез» с наступлением менопаузы. У двух других кровотечение из глаз наблюдалось несколько раз в период менструаций.
Обращает на себя внимание, что в случае с гемолакрией связь эпизодов с менструальным циклом встречается чаще, чем в случае с гематогидрозом. Но эта связь присутствует не всегда. Имеется доклад об абсолютно спонтанных эпизодах гемо-лакрии, случавшихся у девочки 11 лет на протяжении 1 нед по 2 раза в день с тенденцией к снижению частоты и последующим прекращением в течение 14 мес [11]. Никакой органической патологии, связи с менструальным циклом, стрессовых воздействий не выявлено.
Имеются сообщения о подобных клинических случая гемолакрии в отсутствие патологий, стрессовых воздействий, без связи с менструальным циклом. Описана девочка 11 лет, эпизоды у которой появились спонтанно и повторялись на протяжении 1 нед с частотой 2-3 раза ежедневно, захватывая оба глаза [12]. Докладывается также о пациентке 15 лет, которая подвергалась спонтанным эпизодам «кровавых слез» из обоих глаз на протяжении нескольких месяцев [13]. Однако в большинстве описанных в литературных источ-
никах случаев гемолакрии присутствует психогенный фактор. Имеется сообщение об очень необычном клиническом случае гемолакрии у девочки 13 лет после сильного психоэмоционального потрясения, которое и послужило причиной первого эпизода гемолакрии, данные эпизоды происходили на протяжении 10 лет [3]. Интересен тот факт, что первый эпизод случился в среду, и последующие эпизоды повторялись преимущественно по средам на протяжении нескольких месяцев, затем стали более редкими.
Говоря об этиологии гемолакрии важно сказать, что она может быть не только идиопатическим состоянием, но и симптомом большого количества патологий, в том числе серьезных заболеваний. Для удобства рассмотрения причин, по которым может наблюдаться кровотечение из глаз, гемолакрию можно классифицировать по источнику кровотечения и по этио-патогенезу состояния.
Источниками кровотечения из глаз могут быть [3]:
• слезные железы (собственно слезная железа и добавочные слезные железы). В этом случае кровь смешивается со слезами вследствие ее экскреции слезными железами;
• слезное озеро, расположенное у внутреннего угла глаза. Полагают, что кровь, смешиваемая со слезной жидкостью в слезном озере, происходит из конъ-юнктивальных сосудов. Кровотечение из конъюнктивальных сосудов - явление нередкое и имеет немало объяснимых причин:
- инородное тело;
- механическое повреждение конъюнктивы вследствие травмы или хирургических вмешательств;
- конъюнктивит;
- конъюнктивальные язвы;
- телеангиэктазия сосудов конъюнктивы;
- варикозное расширение вен конъюнктивы;
• слезная точка - это входные отверстия слезных канальцев, которые отводят слезную жидкость в носослезный канал и далее в носоглотку. В случае сильного кровотечения из носа кровь может попадать через носослезный канал в слезные канальцы и через слезные точки в область слезного озера, а затем выделяться в виде кровотечения из глаз.
Говоря об этиопатогенезе гемолакрии, важно выделить следующие состояния.
1. Болезни системы крови. Впервые в 1887 г. докладывалось о пациенте, который подвергся сильному кровотечению из области глаз после незначительной травмы конъюнктивы [14]. В то время свертывающая система крови еще не была описана, но, по-видимому, у данного пациента наблюдался дефицит VIII или IX фактора свертывания крови и причиной кровотечения стала гемофилия. С тех пор периодически сообщалось о подобных случаях кровотечений, и в публикациях второй половины ХХ в. уже встречаются сообщения о том, что установленной причиной является дефицит факторов свертывания [15].
2. Сосудистые заболевания.
В первую очередь сюда можно отнести гипертоническую болезнь. Сообщается о достаточно большом количестве случаев гемолакрии, последовавшей за постановкой носовой тампонады у пациентов с носовым кровотечением на фоне повышения артериального давления [16, 17]. Имеются случаи возникновения «кровавых слез» у пациента с пурпурой Геноха-Шенлейна и у пациента с тромбоцитопенической пурпурой, которые описываются как следствие кровоизлияния в конъюнктиву. Описан пациент с синдромом Гарднера-Даймонда, а также пациенты с наследственной геморрагической телеангиэктазией Рандю-Ослера-Вебера, у которых наблюдались «кровавые слезы» [18-21]. В одном случае 16-летняя девушка с телеангиэкта-зией сосудов конъюнктивы подвергалась
эпизодам «кровавых слез», которые время от времени совпадали с ее менструациями [22].
3. Воспалительные заболевания.
Было выявлено, что появление крови
в слезах зависит от уровня системного воспаления и содержания IgG и альбумина в плазме крови [23]. Было показано, что при их содержании до 3 и 23 мг/л соответственно проникание крови в слезы менее вероятно. IgG и альбумин описаны как своеобразный барьер на границе кровь-слеза. Проницаемость барьера увеличивается при местном воспалении в глазу вследствие разных причин (конъюнктивит, износ контактных линз, механическое раздражение). Как следствие, эритроциты проникают в слезную жидкость либо через неповрежденные сосуды, либо вследствие разрыва хрупких сосудов конъюнктивы. Подтверждает идею взаимосвязи воспалительной реакции и гемолакрии случай, в котором описан 8-летний мальчик, перенесший экзантематическую лихорадку и через несколько дней после этого подвергшийся кровотечению из носа и глаз. После этого на протяжении 7 лет у него наблюдалась офтальмия с периодическими эпизодами гемолакрии [24]. В литературе имеются также сообщения о случаях гемо-лакрии у пациентов с различными формами конъюнктивита, дакриоаденитом, блефаритом, изъязвлением конъюнктивы, туберкулезом глаз [15, 25-30].
4. Лекарственные средства.
Имеются случаи гемолакрии на фоне
применения нитрата серебра с целью профилактики офтальмии у новорожденных [31]. Сообщается также о том, что аце-тилхолин может провоцировать кровотечение из глаз [26].
5. Травма глаза.
Имеется немалое количество докладов о пациентах, испытавших механическое воздействие на область глаза, повлекшее «кровавые слезы».
6. Физическая нагрузка.
Иногда гемолакрия случается вследствие несбалансированного физического
напряжения, вызывающего разрыв хрупких капилляров глаза: сильный плач, интенсивный крик, сильный кашель, резкое изменение положения тела [32-35].
7. Новообразования.
Новообразования в области глаз в ряде
случаев провоцируют эпизоды гемолакрии. Как правило, это гемангиомы слезных желез или конъюнктивы [3]. Сообщалось о «кровавых слезах» при менингиоме слезного канала [36-38], а также при меланоме слезного мешка [39] и слезного озера [40].
8. Психогенные воздействия.
В литературе имеется значительное количество сообщений о случаях гемолакрии в условиях психогенных воздействий. Почти во всех сообщениях эти пациенты -женщины и девочки. Как правило, подобные эпизоды гемолакрии происходят в условиях сильного эмоционального потрясения или у пациенток, склонных к глубоким переживаниям на фоне тревожных и депрессивных расстройств. У склонных к чрезмерно сильным эмоциональным реакциям пациентов гемолакрия развивается во время или после приступов истерии или в моменты чрезмерного эмоционального самовыражения. Иногда гемолакрия случается у пациенток, которые длительное время пребывают в неблагоприятной эмоциональной обстановке. Сообщалось о «кровавых слезах» у женщины, перенесшей сильный испуг, который также привел к прекращению менструаций на несколько месяцев [41], о молодой девушке, пребывавшей в состоянии стресса в период подготовки к экзаменам [42]. Выше приведены и другие подобные клинические случаи гемолакрии.
9. Симуляция «кровавых слез».
Имеются сообщения о том, что некоторые пациентки симулируют выделение крови из глаз с целью психологического воздействия на окружающих. Еще в начале ХХ в. один из исследователей сделал вывод, что к симуляции «кровавых слез» имеет предрасположенность истерическая личность [43]. Он сообщал о 16-летней
девочке, которая использовала пищевой краситель для симуляции крови для воздействия на своих родителей. Некоторые пациенты прибегают к использованию собственной крови, полученной путем надреза кожи или укола пальца [44]. Имеется упоминание случая, в котором пациентка самостоятельно наносила раны на конъюнктиву [45].
10. Викарная менструация. Кровотечения из глаз могут быть ассоциированы с менструальным циклом женщины. Данное явление носит название викарной менструации. В большинстве случаев это происходит вскоре после менархе, реже - в период репродуктивной зрелости или в климактерический период [3]. Викарная менструация из глаза обычно безболезненна, может длиться от нескольких секунд до нескольких минут, может затрагивать один или оба глаза.
Этиопатогенез гемолакрии в данном случае можно классифицировать следующим образом.
• Кровотечение из эктопического эндометрия, обнаруживаемого в тканях глаза [15, 46].
• Кровотечение из тканей глаза, расположенных в глазу в норме, отвечающих на стимуляцию гормонами или пара-гормональными факторами [47].
• Гемолакрия на фоне предменструальной эстрогенной гипертензии. В литературе выделяется данное состояние как возможная причина попадания крови в слезную жидкость [3, 48]. На фоне повышения уровня эстрогенов и тире-оидных гормонов, воздействующих на работу сердечно-сосудистой системы, давление в капиллярах глаза может повыситься и привести к просачиванию крови в слезную жидкость. Викарная менструация может происходить либо на фоне нормальных менструаций, либо на фоне нарушения менструальной функции (гипо- или гиперменструальный синдром, нерегулярный менструальный цикл, аменорея). Викар-
ные менструации могут иметь цикличность, точно совпадающую с менструальным циклом женщины, однако бывает и так, что они, хотя и связаны с менструальным циклом, нерегулярны. В таком случае определить, что гемолакрия - это проявление викарной менструации, оказывается сложнее.
Викарная менструация из глаз у молодых девушек. Вариантов данного состояния очень много. Кровотечение может затрагивать один или оба глаза, длиться от нескольких секунд до нескольких часов или дней, иметь разную интенсивность (от едва заметного содержания крови в слезной жидкости до обильного кровотечения), быть регулярным или нерегулярным. Как правило, какого-то дискомфорта или чувства боли оно не доставляет. В литературе имеются разнообразные описания данного состояния. В одном случае пациентка периодически подвергалась эпизодам «кровавых слез» до наступления менархе [26]. В другом случае с наступлением менархе у девочки в течение нескольких месяцев каждый месяц наряду с менструальным кровотечением наблюдалось выделение крови из глаз, после чего это самопроизвольно прекратилось [7]. Упомянут случай, когда у девушки на время прекратились менструации, и в течение этого периода кровь периодически выделялась из глаз. Менструальная функция девушки самостоятельно пришла в норму через несколько месяцев, и глазные кровотечения прекратились [7]. Выше приведены и другие клинические случаи, упомянутые в литературе.
Викарная менструация из глаз у женщин старшего возраста встречается реже, чем у молодых, и сообщений о подобных случаях имеется немного. Есть описания гемолакрии у женщин в период перимено-паузы и в менопаузальный период [8-10]. Есть также случай гемолакрии после гистерэктомии [49].
Основываясь на описании этиопато-генеза гемолакрии и данных клинических случаев, имеющихся в литературе, можно
заключить, что при отсутствии органической патологии, которая может быть причиной кровотечения из глаз, гемолакрия является самостоятельным состоянием, а не проявлением заболевания. И почти всегда в таких случаях пациентками являются девочки и женщины с нарушенной или нормальной менструальной функцией, которая нередко имеет определенную связь с эпизодами гемолакрии. Обращает на себя внимание психический статус пациенток, отклонения которого от нормы и служат одной из возможных и частых причин кровотечения из глаз. Кровотечение может затрагивать один либо одновременно оба глаза и длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Интенсивность кровотечения может варьировать от незначительного содержания крови в слезах, которое едва заметно, до обильного выделения крови, приобретающей вид «кровавых слез». Эпизод кровотечения может повторяться с некоторой периодичностью (она индивидуальна) либо иметь единоразовый характер.
Гематогидроз и гемолакрия в гинекологии - это диагнозы исключения. Диагностическая тактика заключается в исключении патологических состояний, которые могут явиться причинами кровотечения (травмы, микроповреждения, болезни кожи, болезни системы крови, сосудов, заболевания глаза, воспалительные процессы, травмы и чрезмерные физические нагрузки). Рекомендуется обратить внимание на психический статус пациентки, наличие предшествующих эпизоду гемо-лакрии или гематогидроза психоэмоциональных воздействий, которые могли послужить причиной состояния. Необходима оценка менструальной функции и наличия связи эпизодов с менструациями и характера этой связи. Проводится также микроскопия отделяемой жидкости с целью подтверждения ее состава и исключения симуляции со стороны пациентки.
По имеющимся литературным данным, можно заключить, что гемолакрия
и гематогидроз - это состояния, которые в основном разрешаются самостоятельно и не требуют специальной гемостатичес-кой терапии. Не доложено ни об одном клиническом случае, в котором требовалось медицинское вмешательство для остановки кровотечения или с целью устранения последствий кровопотери. В случаях когда эти состояния являются психогенными, необходимо наблюдение у психотерапевта. Возможно назначение успокоительных, седативных препаратов и антидепрессантов в зависимости от конкретной ситуации. Прогноз в случаях ге-матогидроза и гемолакрии, не имеющих под собой предрасполагающей патологии, благоприятен. Как единичные, так и периодически повторяющиеся эпизоды не имеют последствий для организма. Но следует иметь в виду, что факт появления «кровавого пота» или «кровавых слез» может оказать психологическое воздействие на пациента, а возникновение эпизодов на людях, их частые повторения могут порождать психологический дискомфорт и замыкать порочный круг стрессового воздействия.
Во 2-м гинекологическом отделении (детского и юношеского возраста)
ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в мае-августе 2019 г. находились на стационарном лечении 2 пациентки с редкими состояниями гемато-лакрии и гематогидроза.
Клинический случай 1
Девочка, 12 лет, поступила с жалобами на нерегулярный менструальный цикл, болезненность внизу живота во время менструации, кровоточивость кожи и слизистых (ротовая полость, глаза) на фоне стрессов, смены погоды в осенне-зимний период.
Из анамнеза пациентки: менархе в возрасте 10 лет. Первые 4 мес менструации были регулярными, затем продолжительность менструального цикла стала варьировать от 18 до 30 дней (в среднем 20-21 день). Менструации по 8 дней, умеренные.
Впервые эпизод длительного кровотечения отмечен в возрасте 1,5 года (в течение 30 мин из ранки после забора крови). В 8 лет отмечен однократный эпизод носового кровотечения длительностью около 5 мин, и далее в течение года было еще 2 эпизода носовых кровотечений по 5 мин. В 9 лет появилась кровоточивость десен,
Рис. 1. Пациентка 1 во время эпизодов гемолакрии и гематогидроза в области лица и предплечья (фото сделано дома)
в то же время появилось повышенное потоотделение. Через год после менархе (в возрасте 11 лет 3 мес) начались длительные носовые кровотечения, а еще через 4 мес впервые появился «кровавый пот» (в области лица, мочки уха, крупных суставов, живота, спины, носа). Появление «кровавого пота» было связано с воздействием стрессовых факторов (как правило, ассоциированных со школой), а также с изменением погоды на холодную (со слов мамы, в январе эпизоды гематогидроза случались практически ежедневно и могли продолжаться несколько часов). Связи эпизодов с менструальным циклом не отмечалось. Периодически во время эпизодов гематогидроза появлялась кровоточивость слизистой ротовой полости, гемолакрия. Предвестником «кровавого пота» были гематомы на различных участках тела. При обследовании по месту жительства патологии органов зрения и со стороны свертывающей системы крови и сосудов не выявлено.
Состояние при поступлении в стационар расценено как удовлетворительное. При общем осмотре патологий не выявлено. При осмотре наружных половых органов, вагиноскопии, ректоабдоминальном исследовании патологических изменений не выявлено. В клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи отклонений не выявлено. Коагулограмма в пределах референсных значений. В гормональном исследовании крови отмечалось повышение уровней кортизола до 626 нмоль/л (при норме 281-385 нмоль/л), лютеинизирующего гормона до 13,5 МЕ/л (при норме 4,3-7,7 МЕ/л). Пролактин -443 мМЕ/л (102-441 мМЕ/л), эстрадиол -723 пмоль/л (168-765 пмоль/л), тестостерон общий - 0,777 нмоль/л (1,1-2,1 нмоль/л).
Данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза: размеры матки - тело 47x31x45 мм, шейка 30x18 мм, шеечно-маточный угол выражен, контуры матки ровные, четкие, эхоструктура миометрия не изменена, эндометрий -
2,5 мм, однородный, секреторный; размеры правого яичника - 39x16x23 мм, V=7,69 см3, эхоструктура не изменена, содержит фолликулы диаметром до 7 мм, 68 штук в срезе; размеры левого яичника -41x17x17 мм, V=6,16 см3, эхоструктура не изменена, содержит фолликулы диаметром до 6 мм, 7-9 штук в срезе; патологические образования, свободная жидкость не выявлены. По данным УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, молочных желез патологических изменений не выявлено.
По заключению невролога у девочки неврозоподобное состояние. Согласно заключению медицинского психолога, у девочки наблюдались признаки депрес-сивности, умеренно-выраженный уровень тревоги. Девочка охарактеризована как мнительная и ранимая, неуверенная в себе. Отмечалась внутренняя напряженность. Девочка жаловалась на раздражительность, нарушения сна, вспышки гнева, резкие перепады настроения на фоне стрессов в школе, частое ощущение подавленного настроения, тоски. Обращали на себя внимание рассказы девочки о семье, по которым можно заключить, что обстановка в семье и взаимоотношения с близкими служили стрессовыми факторами. Девочка выражала обиду на близких за то, что ей не уделяют достаточно внимания.
Суммируя все клинические данные, можно говорить о том, что гематогидроз у данной пациентки не был связан с органической патологией, а скорее всего является следствием психоэмоциональных воздействий. Во время нахождения девочки в отделении (4 дня) эпизодов кровотечения не было.
Пациентка выписана с диагнозом: нарушение менструального цикла. Дисменорея функционального характера. Гемогидроз, неврозоподобное состояние. Головные боли напряжения.
Рекомендации при выписке включали прием эстроген-гестагенного комбиниро-
ванного орального контрацептива (дроспи-ренон + этинилэстрадиол + левомефолат кальция в составе препарата Джес Плюс КОК) по контрацептивной схеме длительно, прием фенибута (250 мг) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 мес, работу с психотерапевтом, направленную на снижение тревоги, страхов, повышение уверенности в себе.
С пациенткой связались через 1,5 года. Со слов мамы, все рекомендации по медикаментозному лечению были соблюдены, и девочка продолжила по настоящее время прием микродозированного КОК. Мама отмечает, что эффект от терапии заметен, эпизоды кровотечений стали случаться реже (промежутки между эпизодами более 2 нед). При этом у девочки вместо «кровавого пота» теперь чаще развивается кровотечение из ушей или из глаз. Как правило, они спровоцированы стрессом, связанным со школой, и случаются в утренние часы, когда девочка выражает свое нежелание идти на учебу. Со слов мамы, девочка не ощущает приближения эпизода кровотечения, аура отсутствует, но со стороны можно заметить изменения в эмоциональном поведении девочки («она становится нервная, возбужденная, истеричная, на себя не похожа»), вслед за которым следует эпизод. К психотерапевту не обращались. Связи с менструальным циклом не отмечается. Но следует заметить, что гормональная терапия способствовала улучшению, а
Рис. 2. Пациентка 2 во время эпизода гемо-лакрии (фото сделано во время пребывания в стационаре)
значит, провоцирующим фактором кровоточивости у данной пациентки могут являться нарушения гормонального профиля.
Клинический случай 2
Девочка, 14 лет поступила с жалобами на болезненные менструации, кровяные выделения из глаз, происходящие преимущественно на фоне менструаций, продолжающиеся в течение 1-3 дней, имеющие связь со стрессовыми ситуациями. За время госпитализации у пациентки наблюдалось 2 эпизода гемолакрии ночью и наутро того же дня (в 1-й день менструации). Утром в глазах отмечалась воспалительная реакция.
Из анамнеза: периодическое появление кровавых слез отмечалось в течение последних 7 мес до госпитализации. Слезы
Рис. 3. Пациентка 2 во время эпизода гемолакрии (фото сделано во время пребывания в стационаре)
провоцировались стрессами, связанными с учебой, эмоциональными переживаниями. Со слов девочки, впервые капли крови возникли, когда она разозлилась на учительницу, потребовавшую смыть тушь.
При обследовании по месту жительства патологии органа зрения, со стороны свертывающей системы крови, болезней сосудов не выявлено.
Состояние при поступлении было удовлетворительное. Физическое и половое развитие соответствовало возрасту. При осмотре наружных половых органов, ва-гиноскопии, ректоабдоминальном исследовании патологических изменений не выявлено. В клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи отклонений не выявлено. Коагулограмма в норме. В гормональном исследовании крови отмечалось повышение уровня пролактина до 545 мМЕ/л (при норме 246-410 мМЕ/л) при нормативных значениях эстрадиола - 271 пмоль/л (294474 пмоль/л), общего тестостерона -1,15 нмоль/л (1,4-1,8 нмоль/л), лютеини-зирующего гормона с повышением до 14,6 МЕ/л (2,9-7,5 МЕ/л); фолликуло-стимулирующий гормон в пределах нормативных значений - 1,8 МЕ/л (1,7-2,8 МЕ/л), как и кортизол - 364 нмоль/л (243359 нмоль/л).
Данные УЗИ органов малого таза: размеры матки - тело 44x29x44 мм, шейка 34x19 мм, шеечно-маточный угол выражен, контуры матки ровные, четкие, эхоструктура миометрия не изменена, эндометрий - 8,7 мм, однородный; размеры правого яичника - 40x20x29 мм, V=10,52 см3, эхоструктура не изменена, содержит фолликулы диаметром 3-8 мм, 8-10 штук в срезе; размеры левого яичника - 35x16x37 мм, V=11,05 см3, эхострук-тура не изменена, содержит фолликулы диаметром 3-8 мм, 8-10 штук в срезе; патологические образования, свободная жидкость не выявлены. По данным УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, молочных желез патологических изменений не выявлено. МРТ головного мозга без патологии.
Была консультирована офтальмологом: конъюнктивальная инъекция глазного яблока, рыхлая, гиперемированная конъюнктива нижнего века. Привычно-избыточное напряжение аккомодации. Бактериальный конъюнктивит. Мазок на стекло во время эпизода гемолакрии подтвердил наличие неизмененных эритроцитов в слезах из глаз (рис. 4).
Согласно заключению медицинского психолога, у девочки наблюдались признаки депрессивности, умеренно-выраженный уровень тревоги, напряжения. Де-
Рис. 4. Микроскопия мазка при x1000 отделяемого из глаз во время эпизода гемолакрии в стационаре (неизмененные эритроциты и нейтрофилы, окраска гематоксилином и эозином)
вочка жаловалась на апатию ко всему, периодически возникающие суицидальные мысли, на снижение аппетита, памяти и концентрации внимания, на шум в ушах. Обстановка в семье охарактеризована как негармоничная, стрессовая. Девочка отмечала, что родители строгие, часто кричат, иногда дают подзатыльники, требуют хороших оценок, «не дают любви», и ей не хватает внимания и тепла. Со слов девочки, она ощущает ауру перед возникновением кровотечения, чувствует, что «вот-вот начнется».
Таким образом, суммируя все клинические данные, можно говорить о том, что гемолакрия у данной пациентки не связана с органической патологией, а является следствием нарушений в психоэмоциональной сфере.
Пациентка выписалась с диагнозом: нарушение менструального цикла. Дис-менорея функциональная. Гемолакрия, неврозоподобное состояние. Привычно-избыточное напряжение аккомодации. Бактериальный конъюнктивит. Рекомендации при выписке включали прием витаминов (цикловита) в течение 3 мес, прием препарата прутняка обыкновенного (циклодинон) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес, фенибута (250 мг) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 мес, работу с психотерапевтом, направленную на снижение тревоги, страхов, повышение уверенности в себе.
С пациенткой связались через 1,5 года. С ее слов, в первый месяц лечения она ощутила положительный эффект, но значимого улучшения нет. Вероятно, положительный эффект был вызван снижением уровня тревоги после обследования, консультации клиническим психологом и лекарственной терапией. Эпизоды кровотечений случаются, однако реже, чем прежде, в связи с сильными переживаниями. Девочка отмечает, что переживает из-за отношений с мамой, школьной нагрузки, не ощущает достаточной уверенности
в себе и страдает кровотечениями при стрессовых ситуациях. В последний год кровь выделяется не из глаз, а из ушей и носа. Назначения врача соблюдала, но к психотерапевту не обращалась.
Таким образом, обзор литературы и изучение клинических данных 2 пациенток с гемолакрией и гематогидрозом показывают, что данные состояния имеют вариации клинических проявлений, а их динамика порой непредсказуема. Можно говорить о том, что заболеванию в большей степени подвержены девочки. Большинство клинических случаев, описанных в литературе, как и оба представленных клинических случая, характеризуются психогенным характером гемолакрии и гематогидроза и при этом отсутствием каких-либо заболеваний и патологических состояний, провоцирующих эпизоды кровотечений. Поэтому обследование таких пациенток должно включать все необходимые исследования для исключения провоцирующего данные состояния заболевания.
Связь этих состояний с менструальным циклом прослеживается в клинической картине многих описанных в литературе случаев, а также в клинической картине представленных пациенток.
У одной из них отмечалось одновременное начало менструаций и выделений из глаз. По данным лечения другой пациентки можно прийти к выводу, что ее состояния, вероятно, провоцируются нарушениями в гормональном профиле стрессового характера (с гиперпролактинемией, активацией гипоталамо-гипофизарно-яичнико-вой оси). Ведение таких пациенток должно быть направлено на нормализацию эмоционального состояния, гормонального фона и менструальной функции. Необходимый этап в достижении клинического эффекта -проведение психотерапии. По результатам лечения описанных нами пациенток лекарственная терапия, направленная на улучшение психологического самочувствия, а также релакс-терапия и консульта-
ция клинического психолога в стационаре имели положительный эффект. Но ни одна из пациенток не работала с психотерапевтом после выписки, в связи с чем, вероятно, мы не имеем полной компенсации
состояний. В данных клинических наблюдениях мы рекомендовали повторное обследование через 1,5 года после лечения и дальнейшее сочетание с психотерапией для лучших результатов.
Сведения об авторах
Клейменова Марина Николаевна (Marina N. Kleymenova) - студентка факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова (Москва, Российская Федерация)
E-mail: mkleymenowa@yandex.ru
Хащенко Елена Петровна (Elena P. Khashchenko) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: khashchenko_elena@mail.ru htttp://orsid.org/0000-0002-3195-307X
Киселева Ирина Анатольевна (Irina A. Kiseleva) - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе 2-го гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: kiseleva_i@oparina4.ru
Уварова Елена Витальевна (Elena V. Uvarova) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва, Российская Федерация)
E-mail: elena-uvarova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Литература/References
1. Kluger N. Hematidrosis (bloody sweat): a review of the recent literature (1996—2016). Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2018; 27 (2): 85-90. PMID: 29945265.
2. Tshifularo M. Blood otorrhea: blood stained sweaty ear discharges: hematohidrosis; four case series (2001-2013). Am J Otolaryngol. 2014; 35 (2): 271-3. DOI: https://www. doi.org/10.1016/j.amjoto.2013.09.006
3. Murube J. Bloody tears: historical review and report of a new case. Ocul Surf. 2011; 9 (3): 117-25. DOI: https:// www.doi.org/10.1016/s1542-0124(11)70021-0
4. Aetius Amidae. VI century. Book IV, chapter 9: lines 1-7. In: A. Olivieri (ed.). Libri medicinales. 8 vols. Leipzig: Teubner, 1935.
5. Brassavola A.M. In octo libros aphorismorum Hippocratis & Galeni commentaria & annotationes, Liber IV. 1541.
6. Damalix A. Des larmes de sang (Bloody tears). Arch d'Oph. 1882; 2: 429.
7. Gabrielides A. Tears of blood. Ann d'Ocul. 1923; 160: 705.
8. Heyrowsky K. Ueber einen Fall vikariierender Blutung in die Konjunktiva und blutiger Trrnen [About a case of vicarious bleeding in the conjunctiva and bloody tears]. Wien Klin Wochenschr. 1947; 59 (42): 702-4. PMID: 18920391. (in German)
9. Dejean C. Bloody tears ceasing with the first menstruation. Arch Sod Sei Med Biol. Montpellier 1934; 15: 468.
10. Satanowsky P. Bloody tears due to conjunctival hemorrhage during monopause. Rev Assoc Med Argentina. 1930; 47: 3429.
11. Sobol E.K., Barmettler A. A Case of Idiopathic Bilateral Hemolacria in an 11-Year-Old Girl. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017; 33 (4): e98-e99. DOI: https://www.doi. org/10.1097/I0P.0000000000000811 PMID: 27768644.
12. Das D., Chiranthan M., Meel R., Neupane S. Crying out blood: haemolacria in a young girl. BMJ Case Rep. 2020;
13 (6): e236579. DOI: https://www.doi.org/10.1136/bcr-2020-236579 PMID: 32554457. PMCID: PMC7304803.
13. Pujari A., Bajaj M.S. Idiopathic bilateral haemolacria. BMJ Case Rep. 2016; 2016: bcr2016218342. DOI: https:// www.doi.org/10.1136/bcr-2016-218342 PMID: 28039350. PMCID: PMC5237789.
14. Schmidt-Rimpler H. Klin Mbl Augenheilkd. 1887; 25: 383.
15. Duke-Elder S. Diseases of the outer eye: conjunctiva, cornea and sclera. In: System of Ophthalmology. Vol. VIII. London: Henry Kimpton, 1965: 37-9, 1180-5.
16. Messner F. Profuse bloody tears associated with nasal tamponade for epistaxis. Wien Klin Wochenschr. 1947; 59: 469. (in German). Abstract in Ophthal Lit Lond. 1947; 305 (755).
17. Banta R.G., Seltzer J.L. Bloody tears from epistaxis through the nasolacrimal duct. Am J Ophthalmol. 1973; 75 (4): 726-7. DOI: https://www.doi.org/10.1016/0002-9394(73)90829-5 PMID: 4696676.
18. Muci-Mendoza R., Ramella Gamuzzzi M.I. Bloody tears. Stigmatization, psychogenic purpura, chromhidrosis and GardnerDiamond syndrome. Gac Mnd Caracas. 2004; 2: 144-5. (in Spanish)
19. Wainshtok Tomas D., Alfonso Alfonso E., Carnot Pereira J., et al. Gardner-Diamond syndrome. A case presentation. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. 2009; 35 (3): 1-7. Electronic format. (in Spanish)
20. Wolper J., Laibson P.R. Hereditary hemorrhagic telangiectasis (Rendu-Osler-Weber disease) with filamentary keratitis. Arch Ophthalmol. 1969; 81 (2): 272-7. DOI: https://www.doi.org/10.1001/archopht.1969.00990010274 022 PMID: 5764691.
21. Brant A.M., Schachat A.P., White R.I. Ocular manifestations in hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber disease). Am J Ophthalmol. 1989; 107 (6): 642-6. DOI: https://www.doi.org/10.1016/0002-9394(89)90261-4 PMID: 2658618.
22. Freitas T.G., Justa V., Soares E.J.C. Bloody tears: case report. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62: 628-30.
23. Lundh R.L., Liotet S., Pouliquen Y. Study of the human blood-tear barrier and the biochemical changes in the tears of 30 contact lens wearers (50 eyes). Ophthalmo-logica. 1984; 188 (2): 100-5. DOI: https://www.doi. org/10.1159/000309348 PMID: 6709302.
24. Cazelles M. A Roux Journal de Médecine, January 1760. (Quoted by Gabrmlides. Ref 54)
25. von Hasner J. Bloody tears. Wien Med Wochenschr. 1859; 44. Abstract in Ann Ocul (Paris). 1860; 43: 192-3.
26. Belau P.G., Rucker C.W. Bloody tears: report of case. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1961; 36: 234-8. PMID: 13688817.
27. Richardson Cross F. Bloody tears. (Meeting session 11-XII-1890). Trans Ophthalmol Soc UK. 1891; 11: 242. Abstract in Ann Ocul (Paris). 1891; 105: 66-7.
28. Micas. True and false tears of blood. Cinical study on conjunctival hemorrhages. Recueil d'Ophtalmol 1908. Abstract in The Ophthalmoscope 1908; 7: 198.
29. Eiferman R.A. Bloody tears. Am J Ophthalmol. 1982; 93 (4): 524-5. DOI: https://www.doi.org/10.1016/0002-9394(82)90147-7 PMID: 7072818.
30. Stephenson S. Severe hemorrhage from conjunctival surface of upper lid. Trans Ophthalmol UK. 1895; 15: 64-8.
31. Heal J.G. Serious haemorrhage from the conjunctiva in an infant, following instillation of silver nitrate solution. Br J Ophthalmol. 1928; 12 (1): 33-5. DOI: https://www. doi.org/10.1136/bjo.12.1.33 PMID: 18168692. PMCID: PMC511945.
32. Huss M. Arch Gén Med. 1857; 5th series. 10: 165. In Duke-Elder S (ed). London: Kimpton 1965. Vol. VIII, pt 1.
33. Denti F. Retrobulbar right-hand phlegmon after furuncle. Ann Ottalmol. 1883; 12: 555. (in Italian)
34. Raigerus C. On bloody tears. Collectiont Academique Méd. Dijon: Impr F Desventes, and Auxerre: Impr F Fournier (France). 1755; III: 303. (in French)
35. Hoadleygab. A case of hemorrhage through the lacrimal duct during epistaxis. France Médicale. 1883; 58: 658. (in French).
36. Wiese M.F. Bloody tears, and more! An unusual case of epistaxis. Br J Ophthalmol. 2003; 87 (8): 1051. DOI: https:// www.doi.org/10.1136/bjo. 87.8.1051 PMID: 12881360. PMCID: PMC1771785.
37. Lambrakis G., Atsalis E. Hemangioma of the lacrimal sac. Com to the Soc Hellen Ophthalmol on 20-Dec-1956. Ref in Ann Ocul (Paris). 1957; 190: 614.
38. Jamieson I.W. Haemangioma in lacrimal sac region, a case report. Trans Ophthalmol Soc NZ. 1975; 27: 71. PMID: 1060239.
39. Levine M.R., Dinar Y., Davies R. Malignant melanoma of the lacrimal sac. Ophthalmic Surg Lasers. 1996; 27 (4): 318-20. PMID: 8705748.
40. Gonidi M., Athanassiadou P., Drazinos S., Petrakakou E., Kairis M., Zerva C. Primary malignant melanoma of the conjunctiva of the upper eyelid. A case report. Acta Cytol. 1997; 41 (6): 1790-2. DOI: https://www.doi. org/10.1159/000333187 PMID: 9390143.
41. Villaret. Hemorrhages through the lacrimal pathways. Gaz Méd Paris. 1854; 55: 787-8. (in French)
42. Ahluwalia B.K., Khurana A.K., Sood S. Bloody tears (hae-molacria). Indian J Ophthalmol. 1987; 35 (1): 41-3. PMID: 3450614.
43. Kalt M. Pathology of the lacrimal apparatus. In: F. Lagrange, E. Valude. Encyclopédie Fran3aise d'Ophtalmologie. Paris: O. Doin, 1909; VIII: 350-1.
44. Jordan D.R., McCunn P.D. Spurious sanguineous lacri-mation. Can J Ophthalmol. 1984; 19 (7): 315-6. PMID: 6525579.
45. Ho V.H., Wilson M.W., Linder J.S., Fleming J.C., Haik B.G. Bloody tears of unknown cause: case series and review of the literature. Ophthalmic Plast Recon-str Surg. 2004; 20 (6): 442-7. DOI: https://www.doi.
org/10.1097/01.iop.0000143713.01616.cf PMID: 15599244.
46. Wetmore R.F., Weisman R.A., Savino P.J., Schatz N.J. Sanguineous tears following head trauma: report of a case and review of the literature. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1981; 34 (2): 184-6. PMID: 7314213.
47. Regueras A.L. Dacryologia basica. In: J. Murube. Madrid: Royper, 1981: 569 p.
48. Tripathy K., Salini B. Hemolacria. 2020. [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020 Jan. PMID: 30969596.
49. Jeffcoate T.N.A. Principles of gynaecology. 3rd ed. London: Butterworths, 1967: 704 p.
