CC BY
17
ГЕМОДИНАМИКА И ГАЗООБМЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО ОКСИДА АЗОТА ПРИ ОРДС У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В. Н. Попцов
ФГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА
Hemodynamics and Gas Exchange Effects of Inhaled Nitrous Oxide in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome
V. N. Poptsov
Research Institute of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health of the Russian Federation
В последнее десятилетие в зарубежной клинической практике при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) стала применяться терапия ингаляционным оксидом азота ^NO), направленная на улучшение оксиге-нирующей функции лёгких и снижение напряженности ИВЛ. Целью исследования явилась оценка гемодинамических и газообменных эффектов иNO при ОРДС, развившемся после кардиохирургических операций. Обследовали 58 больных (43 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 21 до 76 (55,2±2,4) лет. Исследование продемонстрировало, что в 48,3% наблюдений начальная стадия ОРДС сопровождается повышением тонуса лёгочных сосудов, обусловленных нарушением NO-зависимой вазодилатации. У этих больных иNO-терапия является эффективным лечебным методом коррекции расстройств гемодинамики и оксигенирующей функции лёгких. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром; ингаляционный оксид азота.
Inhaled nitrous oxide (iNO) therapy aimed at improving pulmonary oxygenizing function and at decreasing artificial ventilation (AV) load has been used in foreign clinical practice in the past decade. The study was undertaken to evaluate the hemodynamic and gas exchange effects of iNO in acute respiratory distress syndrome (ARDS) that developed after car-diosurgical operations. Fifty-eight (43 males and 15 females) patients aged 21 to 76 (55.2±2.4) years were examined. The study has demonstrated that in 48.3% of cases, the early stage of ARDS is attended by the increased tone pulmonary vessels due to impaired NO-dependent vasodilatation. In these patients, iNO therapy is an effective therapeutic method for correcting hemodynamic disorders and lung oxygenizing function. Key words: acute respiratory distress syndrome; inhaled nitrous oxide.
В последнее десятилетие в зарубежной клинической практике при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) стала применяться терапия ингаляционным оксидом азота (иNO), направленная на улучшение оксигенирующей функции лёгких и снижение напряженности ИВЛ [1, 2]. иNO обладает уникальным свойством увеличивать артериальную оксигенацию посредством селективной вазодилатации в вентилируемых участках лёгких, способствующей перераспределению кровотока в зоны с лучшим вентиляционно-перфузионным отношением и снижению, тем самым, внутрилегочно-го шунтирования крови [3]. Однако не у всех пациентов иNO одинаково эффективно воздействует на лёгочный газообмен [4]. Хотя результаты межклинических исследований не подтвердили существенного влияния иNO-терапии на выживаемость больных с ОРДС, в этих же исследованиях настоятельно рекомендуется использовать эту лечебную меру при жизнеугрожающих гипоксемиях [5]. В отечественной литературе развёрнутые исследования гемоди-намических и газообменных эффектов иNO при
ОРДС практически отсутствуют. В этой связи целью исследования явилась оценка гемодинамических и газообменных эффектов иNO при ОРДС, развившемся после кардиохирургических операций.
Материалы и методы
Обследовали 58 больных (43 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 21 до 76 (55,2±2,4) лет. Все больные были подвергнуты различным кардиохирургическим операциям в условиях ИК, продолжительность которого составила 164±11 мин.
ОРДС диагностировали в соответствии с критериями, рекомендованными Американо-Европейской Согласительной Конференцией по ОРДС (1994 г.) [6]. Рентгенологическое исследование грудной клетки и диагностическую фибробронхо-скопию использовали с целью исключения других причин ОДН. Интраоперационное начало ОРДС выявлено у 9 (15,5%) больных. У 49 (84,5%) больных ОРДС развился на 1—5-е (2,8±0,3) постоперационные сутки. В 50 (86,3%) наблюдениях развитие ОРДС связано с интра- и постоперационными осложнениями, в 3-х случаях (5,2%) ОРДС развился на фоне нео-сложнённого интраоперационного течения.
nNO-терапию начинали через 2,6±0,3 ч после клинического проявления ОРДС. Тяжесть повреждения лёгких по шкале Murray J. F. и соавт. [7] на момент начала иNO-терапии составила 2,03±0,06 баллов.
Таблица 1
Эффективное влияние иNO на параметры (М±т) гемодинамики, газового состава крови, транспорта
и потребления О2 в 1-е сутки РДС (и=28)
Показатель _Этап_
до иNO c иNO
АД ср., мм рт. ст. ЧСС, уд/мин ДПП, мм рт. ст. ДЛА ср., мм рт. ст. ЗДЛА, мм рт. ст. СИ, л/мин/м2 ИУО, мл/м2
ИОЛСС, дин^сек^см-5/м2 ИОПСС, дин^сек^см-5/м2 ИУРЛЖ, г-м/уд/м2 ИУРПЖ, г-м/уд/м2 PaO2, мм рт. ст. SaO2, %
PaO2/FiO2, мм рт. ст. A-a градиент O2, мм рт. ст. PvO2, мм рт. ст. SvO2, %
paCO2, мм рт. ст.
Qs/Qt, % Hb, г/л CaO2, мл/дл CvO2, мл/дл Ca-vO2, мл/дл ИТO2, мл/мин/м2 ИПO2, мл/мин/м2
Примечание. * — достоверность отличия (p<0,05) по сравнению
Изолированный ОРДС выявили у 5 (15,2%) больных. ОРДС, как составная часть синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), развился у 28 (84,8%) больных. О наличии органной дисфункции судили по клинико-лабораторным признакам, предложенным Bone B. C. и соавт. (1992) [8]. Наибольшее количество пораженных органов за время наблюдения составило 4,4±0,3.
Для иNO-терапии использовали сертифицированную газовую смесь с NO-NO2 заводского приготовления (Балашихин-ский кислородный завод) с концентрацией NO 2000—4000 ppm (parts per million). Ингаляцию NO осуществляли методом постоянной подачи в инспираторную часть дыхательного контура аппарата ИВЛ на расстоянии 60—80 см от Y-образного коннектора. Объемную скорость потока NO (мл/мин) устанавливали в соответствии с требуемой концентрацией и показаниями NO-NO2-анализатора. Для определения концентраций NO и диоксида азота (NO2) в единицах измерения ppm использовали электрохимический NO-NO2-анализатор (NOxBOX Inhaled Nitric Oxide Therapy Monitor, Bedfont Scientific Corporation).
Показатели центральной гемодинамики и газового состава крови регистрировали перед и через 30 мин после начала иNO-терапии при неменяющихся параметрах ИВЛ и дозировках инотропной и/или вазоактивной терапии. Эффективность иNO-терапии длительностью более 1 суток оценивали по результатам ежедневного «теста с отключением», который включал в себя регистрацию параметров центральной гемодинамики и газового состава крови на фоне подачи лечебного газа и через 15 мин после его прекращения. «Тест с отключением» также осуществлялся при неменяющихся параметрах ИВЛ и дозировках инотропных и/или вазоактивных препаратов. У пациентов с выраженной зависимостью артериальной оксиге-нации от иNO-терапии «тест с отключением» прекращали при снижении SpO2, регистрируемой пульсоксиметрией, до 88%.
С помощью мониторной системы SpaceLabs Medical регистрировали: АД ср.(мм рт. ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин); давление правого предсердия (ДПП, мм рт. ст.); среднее давление легочной артерии (ДЛАср., мм рт. ст.);
82,5±2,6 86,1±2,7
100,8±2,6 100,6±2,4
10,7±0,4 9,5±0,4*
26,5±0,8 22,0±0,9*
11,8±0,7 11,5±0,6
2,98±0,08 3,27±0,09*
29,6±1,0 32,5±0,9*
394,6±46,1 256,8±32,1*
1927,5±88,1 1874,0±80,4
28,5±1,2 33,0±1,4*
6,4±0,4 5,5±0,3*
80,3±3,6 109,4±7,1*
94,2±0,5 97,5±0,4*
141,2±8,1 192,0±14,8*
282,1±11,9 253,0±16,1*
30,0±0,6 33,8±0,6*
60,3±1,2 64,3±1,3*
33,4±1,0 32,6±0,9
25,0±1,4 19,2±1,2*
9,2±0,2 9,2±0,2
12,20±0,21 12,88±0,19*
7,83±0,12 8,21±0,14*
4,37±0,17 4,67±0,18
368,4±13,2 421,2±13,3*
131,9±6,5 152,7±6,8*
с этапом «до иNO».
заклинивающее ДЛА (ЗДЛА, мм рт. ст.). Сердечный выброс определяли методом болюсной или непрерывной термодилю-ции. Рассчитывали сердечный индекс (СИ, л/мин/м2); индексированное общее лёгочное сосудистое сопротивление (ИОЛСС, дин^сек^см-5/м2); ИОПСС (дин^сек^см-5/м2); индексированный ударный объём (ИУО, мл/м2/уд); индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ, г-м/м2/уд); индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ, г-м/м2/уд).
ИВЛ проводили с помощью аппаратов Siemens Servo 900 C и Drâger Evita 4. Режим ИВЛ подбирали под контролем газового состава крови и показателей механики дыхания. Регистрировали следующие параметры ИВЛ: режим вентиляции; минутный объём вентиляции (МОД, л/мин); частоту дыханий (ЧД, 1/мин); дыхательный объём (ДО, мл); отношение вдоха к выдоху (I:E), пиковое давление вдоха (P пик., см вод. ст.); давление инспираторной паузы (P паузы, см вод. ст.); среднее давление (P ср., см вод. ст.); положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, см вод. ст.). Рассчитывали: аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (см вод. ст./л/с) и динамическую торакопульмональную податливость (мл/см вод. ст.).
Регистрировали и анализировали следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина (Hb, г/л); парциальное напряжение О2 в артериальной (PaO2, мм рт. ст.) и смешанной венозной крови (PvO2, мм рт. ст.); насыщение О2 артериальной (SaO2, %) и смешанной венозной крови (SvO2, %); парциальное напряжение СО2 в артериальной крови (PaСO2, мм рт. ст.). Рассчитывали по общепринятым формулам: содержание О2 в артериальной крови ^aO2, мл/дл); содержание О2 в смешанной венозной крови (OvO2, мл/дл); артериовенозную разницу по содержанию О2 ^a-vO2, мл/дл); индексированный транспорт (ИТО2, мл/мин/м2); индексированное потребление О2 (ИПО2, мл/мин/м2); индекс оксигенации (РаО2/РЮ2, мм рт. ст.); альвеоло-артериальный градиент по О2 (А-а градиент О2, мм рт. ст.); внутрилёгочный шунт (Qs/Qt, %).
Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью коммерческих компьютерных программ. Рас-
Рис. 1. Гемодинамические эффекты иNO при ОРДС (коэффициенты линейной корреляции).
считывали средние арифметические величины (М) и ошибки средних (т). Достоверность оценивали по ^критерию Стьюден-та. Для выяснения взаимосвязи между отдельными параметрами проводили корреляционно-регрессивный анализ. Рассчитывали парные коэффициенты линейной корреляции (г). Считали достаточной вероятность получения оценок более 95% (р<0,05).
Результаты и обсуждение
В 28 (48,3%) из 58 наблюдений при развитии клинических проявлений РДС иNO привёл к позитивным изменениям параметров гемодинамики и артериальной оксигенации. Через 15 мин после начала ингаляция N0 у этих больных вызвала отчётливую вазодилата-цию малого круга, которая проявилась снижением (р<0,05) ДЛАср. и ИОЛСС, соответственно, на 17 и 34,9% (табл. 1). Последующий анализ результатов показал наличие тесной корреляционной взаимосвязи между степенью снижения ДЛА ср. (ДДЛАср., мм рт. ст.) и ИОЛСС (ДИОЛСС, дин^сек^см-5/м2) и их исходным уровнем (рис. 1).
Достоверные изменения АДср. и ИОПСС отсутствовали, что отражало селективный характер вазодилатирующего действия hNO (табл. 1). Увеличение ИУО и СИ (р<0,05) при одновременном снижении ДПП (р<0,05) и отсутствии изменений ЗДЛА указывало на улучшение насосной функции правого желудочка и повышение общей производительности сердца. Изменения ИУРПЖ и ИУРЛЖ (р<0,05) были разнонаправленными.
Одновременно с вазодилатацией малого круга повысилась артериальная оксигенация, на что указывало увеличение (р<0,05) Pa02 и Pa02/Fi02 на 36%, Sa02 с 94,2±0,5 до 97,5±0,4%. Улучшение оксигенирующей функции лёгких наступило на фоне снижения (р<0,05) А-а градиента О2 (на 10%) и Qs/Qt (на 23%). Повышение (р<0,05) СаО2 в отсутствии изменений Hb было вызвано увеличением Sa02. Увеличение (p<0,05) PvO2, SvO2, CvO2 отражало улучшение оксигенации смешанной венозной крови. Повышение (p<0,05) ИТО2 явилось результатом комплексного действия иN0 на оксигенирующую функцию лёгких и насосную функцию сердца. Одновременно с этим выявили увеличение (p<0,05) ИПО2 на 16%. Не было выявлено достоверного влияния иN0 на уровень PaC02.
Зависимость прироста Pa02/Fi02 от исходного (без иN0) уровня ИОЛСС (г=0,15) и прироста Pa02/Fi02 от степени снижения ИОЛСС (г=0,02) на фоне ингаляции иN0 отсутствовала (рис. 2).
При неизменных показателях ИВЛ (МОД, ДО, частота дыханий, I:E и продолжительность ин-спираторной паузы) иN0 не вызывал изменения давления и аэродинамического сопротивления (R) дыхательных путей, а также динамического тора-ко-пульмонального комплайнса (растяжимости) (табл. 2).
Длительность ингаляции лечебного газа в концентрации 5—20 (15±2) ppm составила от 1 до 22 (7,8±0,9) суток. У 12 (36%) из 28 пациентов иN0-терапия продолжалась 10 и более суток. Результаты ежедневных тестов с отключением показали, что на фоне иN0-терапии Pa02/Fi02 повышался (p<0,05) на 30—47% (рис. 3). Наибольший прирост Pa02/Fi02 выявили на 4-е сутки ОРДС.
Таблица 2
Показатели механики дыхания больных с ОРДС и на фоне подачи иNO (и=28)
Показатель Этап
без иNO c иNO
МОД, л/мин 13,9±0,6 13,9±0,6
ЧД, 1/мин 16,4±0,6 16,4±0,6
ДО, мл/кг 10,2±0,4 10,2±0,4
Р пик., см вод. ст. 25,5±0,7 25,6±0,6
Р плато,см вод. ст. 21,2±0,7 21,0±0,8
Р ср., см вод. ст. 12,5±0,5 12,5±0,5
ПДКВ, см вод. ст. 4,9±0,3 4,9±0,3
Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, см вод. ст./л/с 11,3±0,4 11,2±0,5
Динамическая торакопульмональная податливость, мл/см вод. ст. 42,1±5,6 42,2±5,7
Рис. 2. Отсутствие взаимосвязи между гемодинамическими и газообмен ными эффектами иNO при ОРДС (коэффициенты линейной корреляции)
Л РаСуИО,,'
ч
, ОРДС, сутки
Рис. 3. Влияние длительной иNO-терапии на PaO2/FiO2 при ОРДС: резуль таты ежедневного теста с отключением (п=12).
* — достоверность отличия £><0,05.
У 30 (51,7%) из 58 больных при развитии клинических проявлений ОРДС иМО не вызвал клинически значимого улучшения артериальной оксигенации: прирост Ра02/БЮ2 был менее 15%. Показатели гемодинамики, газообмена в лёгких, транспорта и потребления О2 после начала ингаляции N0 достоверно не изменились. При сравнительном анализе выявили, что уровень ДЛАср. и ИОЛСС был ниже (р<0,05), чем у больных, у которых ингаляция N0 на начальной стадии ОРДС сопровождалась улучшением оксигениру-ющей функции лёгких и вазодилатацией малого круга (рис. 4). По исходному уровню Ра02/БЮ2 различия не выявили.
Открытие роли нарушений N0-зависимой дилатации сосудов малого круга в патогенезе острых и хронических расстройств лёгочного кровообращения и газообмена послужило стимулом к началу клинического применению иN0, как экзогенного аналога естественного регулятора сосудистого тонуса. Интерес клиницистов к данному лечебному методу при ОРДС был обусловлен наличием у иN0 двойного селективного действия — способностью дилатировать только вентилируемые участки лёгких [1]. Это уникальное свойство
иN0 позволило одновременно со снижением повышенного тонуса лёгочных сосудов добиваться улучшения артериальной оксигенации посредством перераспределения кровотока в вентилируемые участки лёгких и уменьшения внутрилё-гочного шунтирования крови.
Оценку эффективности иN0-терапии как лечебного метода коррекции расстройств лёгочного кровообращения и газообмена оценивают как по изменению параметров гемодинамики, так и газового состава крови [3]. В проведённом нами исследовании ингаляция N0 в 1-е сутки ОРДС у 48,3% больных сопровождалась значимым снижением ДЛАср. и ИОЛСС, что указывало на роль нарушения N0-за-висимой дилатации в повышении тонуса сосудов малого круга на ранней стадии ОРДС. Выявленная тесная корреляционная взаимосвязь между степенью снижения ДЛАср. и ИОЛСС на фоне подачи и их исходным уровнем позволяет утверждать, что на ранних стадиях ОРДС степень повышения ДЛА и ОЛСС отражает выраженность нарушений N0-зависимой регуляции тонуса лёгочных сосудов и одновременно является предиктором эффективности иN0, как вазодилататора малого круга. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи [3, 9].
Основным газообменным эффектом иN0 при ОРДС является уменьшение степени артериальной гипоксемии за счёт снижения внутрилёгочного шунтирования крови [10]. Кроме того, иN0, обладающий антиагрегационным действием, улучшает микроциркуляцию на уровне альвеол, что также способствует усилению газообмена и повышению артериальной оксигенации [11]. Эффективность влияния иN0-терапии на оксигенирующую функцию лёгких оценивают по увеличению Ра02, Ра02/БЮ2, Ба02 и снижению А-а градиента О2 и фракции внутрилёгочного шунта [1, 3].
Отсутствие зависимости прироста Ра02/БЮ2 от исходного (без иN0) уровня ИОЛСС и прироста Ра02/БЮ2 от степени снижения ИОЛСС на фоне ингаляции иN0 не подтвердили ранее высказанное предположение о тесной взаимосвязи между вазодилатирующим действием иN0 и его влиянием на артериальную оксигенацию [3]. В определённой мере, это может быть связано с разнообразием вариантов пространственного расположения пораженных и непоражённых участков
Рис. 4. Влияние исходных значений ДЛАср., ИОЛСС и PaO2/FiO2 на эффективность иNO на начальной стадии ОРДС.
А — ДРа02/РЮ2 на фоне иN0 более 15% (га=28); Б — ДРа02ДТО2 на фоне иN0 менее 15% (га=30); * — достоверность отличия (р<0,05).
лёгочной ткани при ОРДС, что может повлиять на внутрилёгочное распределение иN0 и его гемоди-намические и газообменные эффекты [12]. Кроме того, иN0 способен расширять сосуды плохо вентилируемых участков лёгких, в которые может проникать благодаря своей высокой диффузионной способности. Последующее увеличение кровотока через регионы с худшим вентиляционным-перфузионным отношением может приводить к снижению вклада иN0 в артериальную оксигена-цию. Не исключается возможность диффузионного проникновение иN0 из вентилируемых в невен-тилируемые участки лёгких особенно при использовании высоких (более 40 ррт) концентраций газа [13].
Улучшение артериальной оксигенации под влиянием иN0 способствует снижению БЮ2 ды-
хательной смеси и напряженности режимов ИВЛ, что позволяет уменьшить ИВЛ-индуцированное повреждение лёгочной ткани при ОРДС [2].
Наибольшая эффективность иN0 при ОРДС отмечена у больных с относительно непродолжительным течением заболевания, высоким значением торакопульмонального комплайнса и лёгочного сосудистого сопротивления, т. е. при значимой роли нарушений N0-зависимой регуляции лёгочного кровообращения в патогенезе артериальной ги-поксемии [14].
Результатом комплексного действия иN0 на оксигенирующую функцию лёгких и производительность сердца при ОРДС является улучшение кисло-родтранспортной функции крови, которое у обследованных больных сопровождалось увеличением потребления О2 и устранением кислородной задолженности. Уменьшение и/или исчезновение последней под влиянием иN0 способствует коррекции метаболических нарушений и органной дисфункции, вызванной тканевой гипоксией при ОРДС [3]. У больных с выраженной гипоксемией (Ба02<88%) даже незначительный прирост Ра02 на фоне N0-тера-пии может приводить к клинически значимому увеличению Ба02 и уменьшению гипоксического повреждения органов и тканей организма.
Эндогенный N0 участвует в регуляции бронхиального тонуса, однако экспериментальные исследования не выявили наличие значимого брон-ходилатирующего действия у его ингаляционного аналога [15]. Как показало наше исследование, иN0 на начальных стадиях ОРДС не оказывал существенного влияния на механику дыхания во время ИВЛ. Наиболее вероятно, что незначительное повышение аэродинамического сопротивления до 11,3±0,4 см вод. ст./л/с (норма: 8—10 см вод. ст./л/с) было вызвано не нарушением N0^-висимой бронходилатации, а явилось признаком отёчности бронхиальной стенки.
Результаты данного и ранее опубликованных исследований показывали, что у 30—50% больных ОРДС назначение иN0 не сопровождается клинически значимой вазодилатацией малого круга и улучшением артериальной оксигенации [16]. Обсуждаются несколько возможных механизмов низкой эффективности иN0-терапии, ведущим из которых считают снижение резерва дилатации сосудов вентилируемых участков лёгких, что может быть вызвано действием на них как местно-обра-зующихся, так и циркулирующих эндогенных ва-зодилататоров [3]. Повышение концентрации N0 в выдыхаемом газовом потоке на ранней стадии ОРДС [17] отражает транзиторное усиление синтеза эндогенного N0 в лёгких, которое может приводить к снижению тонуса сосудов малого круга и служить причиной низкой эффективности иN0-терапии. Гиперпродукция эндогенного N0 в данной клинической ситуации направлена на ограни-
чение повреждения сосудистого эндотелия и лёгочной паренхимы, что достигается подавлением адгезии и контактной активации лейкоцитов и тромбоцитов, связыванием супероксид-аниона и других свободных радикалов [18]. Снижение эффективности иМО-терапии может быть вызвано также повышенной деградацией цГМФ, опосредующего вазодилатирующее действие NO, и морфологическими изменениями лёгочных сосудов (фиброз, облитерация) на поздних стадиях ОРДС [19]. Низкую эффективность иNO-терапии при сочетании ОРДС с септическим шоком (в 60—70% наблюдений) также объясняют гиперпродукцией эндогенного NO [20].
Продолжительность иNO-терапии при ОРДС определяется длительностью нарушений оксигенирующей функции лёгких, лёгочной гемодинамики и/или насосной функции правого желудочка и может составлять от нескольких суток до нескольких недель [21]. Надо отметить, что эффективность иNO-терапии у конкретного больного не является фиксированной и может изменяться в процессе ОРДС и его лечения. В связи с этим гемодинамические и газообменные эффекты иNO-терапии следует оценивать по результатам теста с отключением не реже 1 раза в сутки. Отдельные авторы рекомендуют также определение эффективной концентрации иNO с учётом дозоза-висимого характера его действия [3]. Как показало наше исследование, иNO обеспечивал клинический значимый (более 25%) прирост PaO2/FiO2 в средней концентрации 15,4±2,3 ppm.
Литература
1. Rossaint R, Falke K. J, Lopez F. et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 399—405.
2. Troncy E, Collet J. P., Shapiro S. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory disress syndrome: a pilot randomized controlled study Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1483—1488.
3. Puybasset L, Roubby J. J, Mourgeon E. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory failure: dose-response curve. Intensive Care Med. 1994; 20: 319—327.
4. Dellinger R. P. Inhaled nitric oxide in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Intensiv Care Med. 1999; 25: 881—883.
5. Dellinger R. P., Zimmerman J. L, Taylor R. W. et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 1998; 26: 15—23.
6. Bernard G. R, Artigas A, Brigham K. L. et al. The American-European Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818—824.
7. Murray J. F, Matthay M. A, Luce J. M, Flick M. R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1998; 138: 720—723.
8. Bone B. C., Balk R. A, Cerra F. B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864—874.
9. Nakagawa T. A, Morris A, Gomez R. J. et al. Dose response to inhaled nitric oxide in pediatric patients with pulmonary hypertension and acute respiratory distress syndrome. J. Pediatr. 1997; 131: 63—69.
10. Cioffi W. G, Ogura H. Inhaled nitric oxide in acute lung disease. New Horizons. 1995; 3: 73—85.
11. Samama C. M, Diaby M, Fellahi J. L. et al. Inhibition of platelet aggregation by inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1995; 83: 56—65.
Определённую настороженность у отдельных авторов вызывает применение иNO при ОРДС, что связано с полученными в эксперименте данными о повреждающем действии на лёгочную паренхиму высоких концентраций иNO и NO2, как побочного продукта взаимодействия NO и О2 [14]. Аналогичным действием обладает также метаболит NO пероксинитрит (ONOO-). Однако в других исследованиях выявлено протективное действие иNO на лёгочную паренхиму при ОРДС, проявляющееся подавлением экспрессии провос-палительных цитокинов. Обладающий бактерицидным действием иNO может препятствовать вторичному бактериальному повреждению лёгочной ткани при ОРДС [22]. С целью профилактики возможного побочного действия иNO на лёгочную паренхиму большинство исследователей рекомендуют использовать лечебный газ в концентрациях, не превышающих 20—25 ppm.
Заключение
Таким образом, у 48,3% больных начальная стадия ОРДС сопровождается повышением тонуса лёгочных сосудов, обусловленных нарушением NO-зависимой вазодилатации, что проявляется эффективным воздействием иNO на гемодинамику и оксигенирующую функцию лёгких. В данной клинической ситуации иNO-терапия является высоко эффективным лечебным методом коррекции расстройств гемодинамики и газообмена.
12. Puybasset L, Cluzel P., Chao N. et al. A computed tomography scan assessment of regional lung volume in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1644—1655.
13. McIntyre R. C, Moore F. A, Moore E. E. et al. Inhaled nitric oxide variably improves oxygenation and pulmonary hypertension in patients with acute respiratory distress syndrome. J. Trauma 1995; 39: 418—425.
14. Singh S, Wort J, Evans T. W. Inhaled nitric oxide in ARDS: modulator of lung injury? Intensiv Care Med. 1999; 25: 1024—1026.
15. Hogman M, Frostell C. G, Arnberg H, Hedenstrierna G. Inhalation of nitric oxide modulates metacholine-induced bronchoconstriction in the rabbit. Eur. Respir. J. 1993; 6: 177—180.
16. Max M, Rossaint R. Nitric oxide inhalation in pulmonary hypertension and severe respiratory failure. Curr. Opin. Cardiol. 1999; 14: 432—436.
17. Шуматов В. Б, Шуматова Т. А, Маркелова Е. В., Павлов В. П. Био-регуляторные молекулы и цитокиновый профиль у больных с респираторным дистресс-синдромом. Вестн. интенс. тер. 2002; 1: 9—11.
18. Fullerton D. A, Eisenach J. H, Mclnter R. C. et al. Inhaled nitric oxide prevents lung neutrophil accumulation and pulmonary endothelial dysfunction after mesenteric ischemia-reperfusion injury. Am. J. Physiol. 1996; 271: 326—331.
19. Holzmann A, Bloch K. D, Sanchez L. S. et al. Hyporesponsiveness to inhaled nitric oxide in isolated, perfused lungs from endotoxin-chal-lenged rats. Am. J. Physiol. 1996; 271: L981—L986.
20. Kraffts P., Fridrich P., Fitzgeralds R. D. et al. Effectiveness of nitric oxide inhalation in septic ARDS. Chest 1996; 109: 486—493.
21. Gerlach H., Keh D, Semmerow A. et al. Dose-response characteristics during long-term inhalation of nitric oxide in patients with severe acute respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 1008—1015.
22. Jean D, Maitre B, Tankovic J. et al. Beneficial effects of nitric oxide inhalation on pulmonary bacterial clearance. Crit. Care Med. 2002; 30: 442—447.
Поступила 20.09.05
