CC BY
8УДК:616-089-039.57-089.5
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ АНЕСТЕ-ЗИИУДЕТЕЙ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
12 Э.А. Сатвалдиева, О.Я. Файзиев1
Ташкентский педиатрический медицинский институт
2Национальныйдетский медицинский центр
Цель: оценка эффективности анестезиологической защиты ребенка при операциях на мягком и твердом небе (палатопластика, хейлопластика) на основании изучения гемодинамических показателей в условиях комбинированных методов общей анестезией (OA) в сочетании с севофлюраном.
Материалы и методы. Сравнитель-ный анализ исследований проведен у 31 пациента, в возрасте от 9 месяцев до 3 лет, оперированных в плановом порядке с патологией челюстно-лицевой области (волчьей пасти, заячьей губы). Коррекция врожденных расщелин губы и неба составляет значительную часть операций в отделениях пластической хирургии. Эти пациенты подвергаются многозтапномухирургическомулечению. Часто имеют сопутствующую патологию, анемию и рецидивирующиереспираторные инфекции.
Результаты. Результаты исследования указывают, на преимущества использования комбинированной OA + севофлюран: гладкий интраоперационный гемодинамический профиль, раннее восстановлениеспонтанного дыхания сэкстубацией трахеи на операционном столе по сравнению с больными контрольной группы.
Выводы: методика комбинированной OA (пропофол + фентанил) с использованием ингаляционного анестетика севофлюрана обеспечивает эффективную антиноцицеп-тивную защиту ребенка при палатопластике и хейлопластике.
Кпючевыеспова: центральная гемодинамика, адекватность защиты, ингаляционный анестетик, гемодинами-ческий профиль, палотопластика.
HEMODYNAMIC PROFILE UNDER GENERAL ANESTHESIA IN CHILDREN DURING PLASTIC SURGERY
E.A. Satvaldieva O.Ya. Fayziev1 Tashkent Pediatric Medical Institute National Children's Medical Center
The aim.- evaluating the effectiveness ofanesthetic protection ofa child during operations on the soft and hard palate (palatoplasty, cheiloplasty) based on thestudy ofhemodynamic parameters in conditions ofcombined methods of general anesthesia (OA) in combination with sevoflurane.
Materials and Methods. A comparative analysis ofthe studies was carried out in 31 patients, aged from 9 months to 3 years, who were operated on in a planned manner with pathology ofthe maxillofacial region (cleft palate, cleft lip). Correction ofcongenital clefts ofthe Hp and palate is a significant part ofoperations in plasticsurgery departments. These patients undergo multi-stage surgical treatment. They often have comorbidities, anemia, and recurrent respiratory infections.
Results. The results ofthe study indicate the advantages ofusing combined OA + sevoflurane: smooth intraoperative hemodynamic profile, early recovery ofspontaneous breathing with tracheal extubation on the operating table compared to the control group.
Conclusions: The combined OA technique (propofol+fentanyl) using the inhalation anestheticsevoflurane provides effective antinociceptive protection ofthe child during palatoplastyand cheiloplasty.
Keywords: central hemodynamics, adequacy ofprotection, inhalation anesthetic, hemodynamic profile, palatoplasty.
Введение
Одна из важнейших задач анестезиологии - выбор оптимального метода обезболивания, обеспечивающего не только адекватную анестезию и нейровегетативную стабилизацию, но и минимизирующего риск развития побочных эффектов и осложнений [1-7]. В отделениях детской оперативной пластической хирургии достаточно большой объём вмешательств занимают операции по коррекции врожденной расщелины верхней губы и неба [8-12]. Эти дети более подвержены респираторным инфек-
циям, имеют сниженную жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и, прежде всего, резервного объёма вдоха [13-15].
Цель исследования
Оценка эффективности анестезиологической защиты ребенка при операциях на мягком и твердом небе (палатопластика, хейлопластика) на основании изучения гемодинамических показателей в условиях комбинированных методов общей анестезией (ОА) в сочетании с севофлюраном.
Материалы и методы
Сравнительный анализ исследований проведен у 31 пациента, в возрасте от 9 месяцев до 3-х лет, оперированных в плановом порядке с патологией челюстно-лице-вой области (врожденными расщелинами верхней губы и неба, под комбинированной общей анестезией, см. рис. 1.
В исследование включены соматически здоровые больные. Взависимости от вариантов анестезиологи-ческо-го обеспечения, пациенты были разделены на две группы:
В основной группе (п=20) использована комбинация пропофол (150 мкг/кг) + фентанил (5 мкг/кг) + сево-флюран (1,5 об%). Поддержания анестезии осуществлялось постоянной внутривенной инфузиейпропофола и фента-нила («SIGMA 6000+programma bleinfusion pump», USA).
В группе сравнения (п=11) проводили комбинированную OA: ГОМК (100 мг/кг), сибазон (0,5 мг/кг) и фентанил (5-10мкг/кг), анестезию поддерживали повторным введением Ъ части препаратов от индукционной дозы.
В обеих группах интубацию трахеи производили на фоне рокурониума бромида в дозе 0,6 мг/кг, с последующим переводом больных на искусственную вентиляцию легкого на аппарат Titus (Германия) в режиме нормовентиляции (FiO - 0,5%). Использовали армированные эластичные ин-тубационные трубки с манжеткой.
Группы были однородны по возрасту, полу, состояние больных соответствовало 1-2 классу по ASA, продолжительность оперативного вмешательства 90-130 мин. Для оценки адекватности анестезии использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Проводился интраоперационный мониторинг АДсист, АД диаст. АД ср., ЧСС, сатурации кислорода (кар-диомонитор «Филипс» М3046А). Интраоперационное изучение гемодинамических параметров проведено при помощи ЭхоКГ на аппарате «Ultrasonic Diagnostic Instrument - HITACHI» (Япония).
Рис.1. Волчья пасть - расщелина мягкого и твердого неба.
Рис.2.Заячья губа - расщелина верхней губы.
Мониторинг гемодинамики проведен на следующих этапах: исход (до операции) - 1этап; премедикация - 2 этап; индукция - 3 этап; интубация трахеи - 4 этап; разрез кожи - 5 этап; травматичный этап операции - 6 этап; конец операции, пробуждение -7 этап.
Полученные данные обрабатывались в программе Statistical Windows, с вычислением средней арифметической величины (м), средней ошибки (т). Достоверность
различий оценивали по критерию Стьюдента при известном числе наблюдений (п). Различия считались достоверными при Р<0,05. Полученные значения критерия Стьюдента оценивались путем сравнения с критическими значениями. Различие показателей считались статистически значимым при уровне значимости р<0,05. Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия
признаков нормального распределения данных использовался и-критерий Манна-Уитни.
Результаты
Коррекция врожденных расщелин губы и неба составляет значительную часть операций в отделениях пластической хирургии. Эти пациенты подвергаются многоэтапному хирургичес-кому лечению. Часто имеют сопутствую-щую патологию, анемию и рецидивирую-щие респираторные инфекции.
У пациентов основной группы на 1 этапе отмечалось увеличение ЧСС на 17,5% (Р<0,05), по сравнению с аналогичным показателем до операции и уменьшение УПС на 20,7% (Р<0,05). Изменения других показателей были недостоверными. На этапе индукции пропофола изучаемые показатели гемодинамики (за исключением УПС)
снизились по сравнению с таковым на этапе премедика-ции. УИ, СДД, СИ, ФИ и ЧСС уменьшались соответственно на 14,2% (Р<0,05), 3,9%,8,57%, 4,1% и 2,7%. УПС возросло на 17,9% (Р<0,05).
Через 10 мин после интубации наблюдалось достоверное увеличение УИ на 20,4% и СИ на 21,65% (Р<0,05), СДД на 8,53%, а также достоверное уменьшение УПС на 13,7%. На этапе разреза кожи по сравнению с предыдущим этапом исследования отмечалось снижение СДД на 6,5%, ЧСС на 8,4%, СИ на 12,8%, а также повышение УПС на 13,4%. Травматичный этап характеризовался увеличением СДД на 3,72% и ЧСС на 4,3% и характеризовался относительной стабильностью гемодинамики. Минимальные изменения показателей гемодинамики наблюдались в конце операции и были аналогичны исходным показателями (см табл. 1).
Таблица 1
Состояния гемодинамики при проведении комбинированной ОА у пациентов 1 группы (числитель) и 2 группы (знаменатель), М±т.
Этап исследования
Исход Премеди- Индукция Интубация Разрез Травматичный Конец
кация трахеи кожи момент операции
УИ,мл/мин 42.1+0.9 43,1+1.4 39.3+1.6 42,7+1,5 33.7+0.9* 46,6+3,2 40.6+1.0' 40,5+1,2 40.0+1.8 40,5+1,3 39.2+2.1 42,1+1,2 41.3+1.0 42,4+1,7
ДД, мм.рт.ст 74.6+1.8 83,5+2,0 75.0+1.9 80,6+2,0 72.0+1.8 84,7+1,4 78.2+1.6' 80,8+1,8 73.1+1.9 84,2+2,1 75.8+2.1 81,5+1,8 74.5+2.2 81,1+1,9
ЧСС, мин 113.0+6.6 132+5.9 129+3.1 130+2.5* 119+5.4 124+6.1 117+5.8
118+6,6 124+5,2 127+2,8 120+3,1 124+3,0 124+4,0 120+3,98
УПС, усл. ед 18,1+1,5 17,1+0,9 14,4+1,0 15,7+1,2 17,0+0,7* 13,4+0,3' 14.6+0.4' 17,3+0,9' 16,6+1,2 17,3+0,6 17,6+1,4 16,3+0,7 15,5+1,4 17,0+0,7
ФИ, 62,7+1,6 65.0+2.8 62.3+2.7 63.1+2.6 63.2+2.2 63.1+3.1* 65.5+2.2
% 69,1+1,1 70,9+0,7 71,2+1,0 69,2+1,1 67,9+0,6 69,1+1,1 69,9+0,8
СИ л/мин м2 3,0+1,2 3,1+0,4 2,5+2,3 3,5+1,2 3,1+0,5* 3,3+0,5 3.4+1.8" ' 3,8+1,9 3,1+1,2 3,1+0,5 2,6+2,3 3,5+1,1 3,0+1,1 3,1+0,5
Примечание: *- достоверность различий с показателем до операции (Р<0,05). '-достоверность различий с показателем на предыдущем этапе исследования Р<0,05.
При комбинированной ОА в сравнительной группе - изменения центральной и периферической гемодинамики носили недостоверный характер.Холинолитический эффект премедикации привел к снижению по сравнению с аналогичными показателями дооперации СДД на 3,5% УПС на 8,6% за счет периферической вазодилатации. Эти изменения компенсировались умеренным увеличением ЧСС на 4,8%. На этапе введения оксибутирата натрия и фентанила УИ, СДД и СИ возросли соответственно на 9,2%, 5,1% и 18,1%. УПС снизилось на 14,27%. Через 10 мин после интубации по сравнению с предыдущим этапом исследования СИ достоверно уменьшился на 16,2%, УПС повысилось на 28,7% (Р<0,05). Остальные показатели изменились незначительно. На этапе разреза кожи отмечались невыраженные отличия показателей центральной и периферической гемодинамики по сравнению с предыдущим этапом. Увеличились только ЧСС на 3,5% и СДД на 4,2%. На всех последующих этапах операции гемодинамика остава-ласьстабильной.
Обсуждение
В заключении можно отметить, что наиболее стабильными были показатели центральной и периферической гемодинамики на этапах анестезии у пациентов 1 группы, у которых была обеспечена наилучшая антино-цицептивная защита. Детальное изучение гемодинамики, метаболических показателей, стресс-факторов стало основанием для выбора наиболее оптимального варианта анестезиологического обеспечения при операциях пала-топластика и хейлопластика в педиатрической практике.
Выводы:
Методика комбинированной ОА с использованием пропофола и фентанила обеспечивает эффективную ан-тиноцицептивную защиту при операциях палатопластика и хейлопластикау детей.
Показатели гемодинамики у пациентов 1 группы характеризовались интраоперационной стабильностью и достоверными результатами.
Литература
1. Singhal N.R., Jones J., Semenova J., et al. Multimodal anesthesia with the addition of methadone is superior to epidural analgesia: A retrospective comparison of intraoperative anesthetic techniques and pain management for 124 pediatric patients undergoing the Nuss procedure. J Pediatr Surg. 2016 Арг;51(4):612-6. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.10.084. Epub 2015 Nov 6.
2. Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Арсеньева E.H., Пине-лис В.Г., Хмельницкий К.Е., Васильева И.В.Значение уровня гормонов стресса при сравнительной оценке эффективности анестезии ксеноном и севофлураном при операциях у детей //Лечение и профилактика, 2013.-№1.-С.42-45.
3. Александрович Ю.С., Суханов Ю.В., Волыхин И.В.О-ценка эффективности парацетамола как компонента комбинированной анальгезии у детей в послеоперационном периоде //Анестезиология и реаниматология, 2009.-N 1.-С.58-62.
4. Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Арсеньева Е.Н., Пине-лис В.Г., Васильева И.В., Леонов Д.И., Давыдов М.Ю. Сравнительная оценка адекватности анестезии ксеноном и севофлураном у детей в плановой хирургии II Педиатрическая фармакология, 2011. -№ 6.-С. 77-81.
5. Груздев В. Е. Мультимодальная комбинированная анестезия как способ анестезиологического обеспечения операций на легкиху больных с низкими функциональными резервами дыхания / В. Е. Груздев, Е. С. Горобец II Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т. 7, №3.-С. 26-30.
6. .Ефремова С. В. Патофизиологическая оценка стресс-ответа при операциях на легких в условиях мультимодальной анестезии / С. В. Ефремова, А. 0. Соловьев II Материалы 2 Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 38-39. - (Прил. к журн. «Медицинский академический журнал»).
7. Брызжева И.А. Значение фармакокинетики в обеспечении адекватности анальгезии при анестезиологи-
ческом пособии у детей //Детская хирургия, 2010.-N2 3.-С.39-41.
8. Винник Ю. Л. Пути уменьшения частоты возникновения и тяжести алиментарно-энтерогенного вегетативного синдрома после гастрэктомии / Ю. Л. Винник, В. В. Олексенко II КлЫчна xipyprifl. -2013. -№1.- С. 69-73.
9. Горобец Е.С., Шин А.Р., Джабиева А.А. и др. Мультимодальная анестезия и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени II Региональнаяанестезия и лечениеострой боли. 2008 -№4-С. 11-20.
10. Горобец Е.С., Шин А.Р. «Мультимодальная анестезии и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени» II «Избранные лекции по региональной анестезии и лечению послеоперационной боли» (20062009), выпуск 1-й, М., 2009, Издательство «ИнтелТек». С. 193-209.
11. Горобец Е.С., Гаряев Р.В., Шин А.Р. Одноразовые инфу-зионныые помпы сделали реальным широкое применение послеоперационной эпидуральной анальгезии.// Региональная анестезия и лечение острой боли.2011-№3. -С. 11-20.
12. Горобец Е.С., Шин А.Р. Севофлуран или пропофол в качестве компонента мультимодальной комбинированной анестезии при операциях по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны? II Вестник интенсивной терапии, 2012 - №1 - С. 37-40.
13. Голубев А.А. Способ профилактики нарушений регуляции сердечного ритма в ходе выполнения лапароскопических оперативных вмешательств II Тихоокеанский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.95-8.
14. Brown, J. Cardiac arrest during surgery and ventilation in the prone position: a case report and systematic review I J. Brown, J. Rogers, J. Soar II Resuscitation. - 2001. - Vol. 50.-№. 2. - P. 233-238.
15. Bryson, G. L. Evidence-based clinical update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can. J. Anaesth. - 2006. - Vol. 53. - P. 669-677.
Автор-корреспондент:
СатвапдиеваЭпьмираАбдусаматовна-Доктор медицинскихнаук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиологии и реаниматологии Ташкентского педиатрического медицинского института. E-mail: [email protected]
