CC BY
46
Российский педиатрический журнал. 2018; 21(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-362-365
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК: 617-089.5-053.2-036.21
Файзиев О.Я., Агзамходжаев Т.С., Юсупов А.С., Маматкулов И.А.
совершенствование комбинированной мультимодальной анестезии
при абдоминальных хирургических вмешательствах у детей
Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, г Ташкент, Узбекистан, Юнусабадский район, ул. Богишамол, д. 223
Представлены данные по оценке эффективности и безопасности комбинированных методов обезболивания с применением эпидуральной анестезии (ЭА), пропофола и фентанила при абдоминальных хирургических вмешательствах у детей путем оценки гемодинамики и клинического течения анестезии. Материалы и методы. Было обследовано 105 детей в возрасте от 1 до 14 лет с различными формами хирургической патологии органов брюшной полости, подвергшихся оперативным вмешательствам. Для обеспечения анестезиологической защиты у 57% больных детей была использована комбинированная эпидуральная анестезия бупивакаином в сочетании с пропофолом и фентанилом - 1 (основная) группа и у 43% больных детей комбинированная анестезия дро-перидол и фентанилом в сочетании с эпидуральной анестезией лидокаин - 2 (референтная) группа. Результаты. Установлено обеспечение относительной стабильности состояния больных путем адекватного обезболивания в интраоперационном периоде у детей. Фентанил обеспечивает ранний аналгетический эффект, в то время как пропофол реализует свое действие позже, пролонгируя аналгезию. Комбинация пропофол, фентанил с ЭА бупивакаином по аналгетическому эффекту несколько раз эффективнее нейролептаналгезии.
Ключевые слова: мультимодальная анестезия; эпидуральная анестезия; пропофол; абдоминальные хирургические вмешательства у детей; центральная гемодинамика; нейролептаналгезии. Для цитирования: Файзиев О.Я., Агзамходжаев Т.С., Юсупов А.С., Маматкулов И.А. Совершенствование комбинированной мультимодальной анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах у детей. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(6): 362-365. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-362-365.
Fayziev O.Ya., Agzamhodjaev T.S., Yusupov A.S., MamatkulovI.A.
IMPROVEMENT OF COMBINED MULTIMODAL ANESTHESIA FOR ABDOMINAL SURGICAL INTERVENTIONS IN CHILDREN
Tashkent Pediatric Medical Institute, 223, Bagishamol str., Tashkent, 100140, Republic of Uzbekistan
The aim ofthe study was to enhance the efficiency and safety of the combined methods of anesthesia using propofol and epidural anesthesia for the abdominal surgery in children by assessing the hemodynamic regulation of the heart rhythm and the clinical course of anesthesia. Materials and methods. We studied children aged of 1 to 14 years operated for diseases and malformations of the abdominal cavity. To ensure the anesthetic protection in 57% of affected children there was used combined epidural anesthesia by bupivacaine combined with propofol and fentanyl in cases from the 1 (main) group and in 43% of affected children there was applied the combined anesthesia by fentanyl and droperidol with lidocaine epidural anesthesia - 2 (control) groups. Results The results showed the relative stability of the patients providing adequate pain relief after the surgery in children. Use of a combination of drugs: early fentanyl analgesic effect develops, whereas propofol implements its action later, and provides a prolongation of analgesia. Propofol, fentanyl with epidural analgesia bupivacaine for analgesic effect appeared to be several times higher than methods of neuroleptanalgesia.
Keywords: multimodal anesthesia; epidural anesthesia; propofol; intraperitoneal resection intestines in children; central hemodynamics.
For citation: Fayziev O.Ya., Agzamhodjaev T.S., Yusupov A.S., Mamatkulov I.A. Improvement of combined multimodal anesthesia for abdominal surgical interventions in children. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal) 2018; 21(6): 362-365. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-362-365
For correspondence: Otabek Ya. Fayziev, Ph.D., a student of the Department of Anesthesiology and emergency medicine of the Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, 100125, Republic of Uzbekistan. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 20.09.2018 Accepted 12.02.2019
доминирующих проблем борьбы с выраженным болевым синдромом [3-6]. Хирургическое вмешательство сопровождается выраженными изменениями го-меостаза, включающими в себя нейроэндокринные, метаболические изменения, активацию воспаления, систем гемостаза и фибринолиза, которые в совокупности составляют хирургический стресс-ответ [7-9].
Несмотря на плановость вмешательств, большинство пациентов чувствительны к анестезиологическим препаратам и методикам, которые подавляют гемодинамику. Более приемлемой для использования методикой у этих пациентов является комбинированная эпи-
нестезиологическое обеспечение оператив-/I ных вмешательств на органах брюшной полости считают наиболее сложным, что обусловлено анатомическими особенностями иннервации органов этой зоны [1-3]. Необходимым условием безопасности анестезии является защита больного от хирургической травмы. Поэтому в детской хирургии анестезиологическое обеспечение является одной из
Для корреспонденции: Файзиев Отабек Якупджаноеич, докторант кафедры анестезиологии и реаниматологии Ташкентского педиатрического медицинского института, e-mail:[email protected]
Russian pediatric journal (Russian journal). 2018; 21(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-362-365
363_
ORIGINAL ARTICLE
дуральная анестезия [1, 10, 11]. Использование этой методики не только обеспечивает сильный и стойкий обезболивающий эффект, но и стимулирует восстановление перистальтики кишечника, что особенно важно в раннем послеоперационном периоде [12, 13].
Используя принципы доказательной медицины, наша концепция направлена на снижение послеоперационных осложнений, сокращение пребывания больного в клинике, обеспечение возможности реабилитации и социализации пациента [14, 15]. Установлено, что мультимодальная периоперационная аналгезия может редуцировать до- и послеоперационную гипералгезию. Наиболее надежную и управляемую антиноцицептив-ную защиту при операциях на органах брюшной полости обеспечивает комбинированная мультимодальная анестезия. Данная методика учитывает разные механизмы действия анальгетиков [6, 14].
Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное использование 2-х или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов. В связи с этим последнее время получила развития концепция мульти-модальной анестезии/аналгезии, предполагающая использование препаратов, избирательно влияющих на зону оперативного вмешательства [16-18]. Имеются работы, посвященные разным методам общей, регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания, причем послеоперационное обезболивание обычно рассматривают как отдельную проблему [19, 20].
Вместе с тем особенности проведения мультимо-дальной анестезии при абдоминальных хирургических вмешательствах у детей всё ещё остаются недостаточно изученными. В связи с этим мы сделали акцент на периоперационное обезболивание для обеспечения необходимого уровня анестезиологической зашиты от операционной травмы в условиях мульти-модальной анестезии с учетом оценки их влияния на функциональное состояние детского организма.
Материалы и методы
Было обследовано 105 детей в возрасте от 1 до 14 лет с различными формами хирургической патологии толстой кишки и аноректальной области, подвергшихся оперативным вмешательствам. Операции проводились в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института, больные были соматически здоровы. Проведение работы было одобрено локальным этическим комитетом. Получено информированное согласие родителей.
Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и характеру выполненных операций (табл. 1)
По физическому состоянию больные относились ко I—II классу ASA(American Society of Anesthesiologists). В обеих группах больных проводилась стандартная премедикация: (в/м) в составе: атропин (0,1%- 0,01 мг/кг), мидазолам (0,5%-0,3мг/кг), кета-мин (5%-2,5 мг/кг), за 30 мин до поступления в операционную, где выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Th10 для обеспечения ангестезии при абдоминальных опера-
Таблица 1
Распределение больных по возрасту, полу и формам хирургической патологии
Формы хирургиче- Возраст (лет) Всего
скои патологии 1-4 5-9 10-14
м д м д м д
Болезнь 10 2 2 5 4 3 26(25)
Гиршпрунга
Синдром Пайра 7 4 4 4 8 1 28(26)
Долихосигма 2 8 6 5 1 7 29(28)
Атрезия ануса и 4 3 2 3 5 5 22(21)
ректосигмоидаль-
ные свищи
Всего 23 17 14 17 18 16 105(100)
Примечание. В таблице в скобках указаны проценты.
циях [21]. Для эпидуральной анестезии (ЭА) использовали в основной группе-0,5% раствор бупивакаина и в контрольной группе- 2% раствора лидокаина -тест дозу определяли в соответствии с возрастом под контролем артериального давления [11, 12].
В первой группе у 58 (55%) детей был использован метод комбинированной мультимодальной анестезии [9, 18]. Индукция проводилась минимальными дозами фентанила - (50%-0,001мкг/кг), про-пофола - (1%-100мкг/кг). Поддержание наркоза обеспечивали ингаляцией севофлюрана в соотношении с кислородом 1:1,5 (AbbVie Biopharmaceuticals GmbH, Switzerland), ЭА проводили бупивакаином в дозе 2,0 мг/кг. Для миоплегии использовали пипикурониум бромид 0,2%-0,8 мг/кг с последующим переводом на аппарат Fabius (Germany), искусственную вентиляцию легкого (ИВЛ) проводили в режиме Pressure A/C. В референтной группе 47(45%) больным ней-ролептаналгезию проводили внутривенно, индукция дроперидолом (0,25%-0,3мг/кг) и фентанилом (50%-0,005мкг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией изофлюрана (Piramal Healthcare Limited), India 0,6-0,9 МАК в сочетании с ЭА лидокаином в дозе 4мг/кг. Использовалась такая же релаксация и одинаковые режимы ИВЛ. Исследования проводились в следующие периоды: исходно (до операции), премедикация, вводный период, травматичный период, период пробуждения. Качество анестезии оценивали при послеоперационном обезболивании (п/о), до начала обезболивания, через 1 ч п/о обезболивания, через 5часов п/о обезболивания в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Осуществлялось исследование центральной гемодинамики (ЦГ) методом эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием ультразвуковой системы Aplio500 «Toshiba» (Japan). При этом рассчитывались: ударный объём (УО) и сердечный индекс (СИ), среднее динамическое давление (СДД), удельное периферическое сопротивление (УПС), частота сердечных сокращений (ЧСС) и фракция изгнания (ФИ). Концентрации глюкозы и кортизола в крови больных изучали с помощью стандартных наборов реагентов.
Российский педиатрический журнал. 2018; 21(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-362-365
оригинальная статья
Таблица 2
Изменения гемодинамики при мультимодальной анестезии (в числителе) и нейролептаналгезии (в знаменателе)
в интраоперационном периоде
Этапы ФИ УО СДД ЧСС УПС СИ
1 70.89±1.2 70.49±0.85 23±1.67 24.59±1.61 76.97±1.58 82.65±2.21 99.73±2.2 97.8±2.21 29.62±1.5 30.29±1.54 2.76±0.1 2.87±0.09
2 68.18±1.63 68.28±1.03 21.43±0.98 22.9±1.31 86.2±1.23* 90.23±1.79* 113.83±2.68*** 107±2.11* 29.52±1.39 32.16±1.77 3.12±0.12 3.02±0.11
3 67.3±0.92* 66.55±0.96* 24.13±1.45 26.88±1.63 93.13±2.89*** 91.33±1.78* 126.43±3.4* 105.18±1.91* 25.77±1.33 27.81±1.04** 3.76±0.11*** 3.4±0.1***
4 68.14±1.04 68.4±0.96 24.29±1.47 25.56±1.62 75.49±1.21** 77.63±1.39** 107.13±1.21*** 100.73±2.13 23.37±0.75* 26.03±0.89* 3.33±0.1*** 3.07±0.07**
5 70.64±0.91 70.9±0.7* 24.57±1.48 24.45±1.69 76.67±1.47 76.38±1.49* 111.41±2.6* 96.75±2.27 22.57±0.73* 28.14±0.72 3.49±0.1 2.75±0.05**
Примечание. * - значимость различий по сравнению с исходным уровнем (<0,05). ** р - значимость различий по сравнению с предыдущим этапом (р <0,05). *** - значимость различий по сравнению с исходным и предыдущим этапами (р <0,05).
Все полученные данные обработаны статистически с использованием прикладных пакетов Statistica 6.0 (StatSoft.Inc). Различия считали статистически значимыми при уровне _р<0,05.
Результаты
Нами изучена клиническая характеристика течения комбинированных методов анестезии у детей. На основных этапах анестезии показатель ЧСС по сравнению с аналогичным показателем этапа премедика-ции существенно не изменялся.
На исходном этапе интраоперационного периода различий в содержании глюкозы и кортизола в крови больных указанных групп не отмечено. Уровень глюкозы у больных 1-й группы был на 17,2% выше, чем во 2-ой группе. Гуморальные показатели стресса также изменялись соответственно гемодинамическим показателям уровни кортизола и глюкозы у больных
1-й группы были выше, чем во 2-й, соответственно на 24,4 и 24,6%.
На вводном периоде зафиксировано значимое снижение ЧСС на 15,2% у 2-й группы больных по сравнению с 1 группой. Уровни кортизола в данном этапе
2-й группе был выше на 4,5%, а содержание глюкозы увеличивалось на 5,6%, чем во 1-й группе. В основной группе больных в самые травматичные периоды операции отмечалось увеличение ЧСС на 7,4% и СИ на 20,7%. СДД на 3 этапе на 6,5%, а также на 4 этапе на 8,8% (табл. 2).
В период поддержания анестезии ЧСС значимо уменьшилась у пациентов обеих групп. На этапе пробуждения СДД снижалось на 7,4% со сравнению с больными 2-й группы. При сравнении данных на 5 этапе пробуждения наблюдалось снижение СИ у детей референтной группы. К концу оперативного вмешательства показатели гемодинамики у больных опытной группы существенно не различались по сравнению с референтной группой. При этом, несмотря на стабильность гемодинамических показателей, к концу оперативного вмешательства уровень глюкозы у пациентов 2-й группы был ниже, чем во 1-й, на 22%, а
содержание кортизола оставалось в пределах нормальных значений. При сравнении данных пациентов 1-й и 2-й групп установлено значимое повышение уровня глюкозы у больных 2-й группы на 30%, а кортизола на 26%. Применение ингаляционных анестетиков се-вофлюрана в схеме общей анестезии у больных 1-й группы позволило снизить потребление наркотического анальгетика на 35% по сравнению со 2-й группой. Сочетанное применение малых доз препаратов муль-тимодальной анестезиии и ЭА в интраоперационном периоде у больных 1-й группы позволило уменьшить потребление фентанила на 60,8% по сравнению с 2-й группой. Выявлено также уменьшение использования фентанила при применении мультимодальной анестезии на 40%. У больных 1-й группы время экстубации было меньше на 52,3% по сравнению с 2-й группой.
Восстановление перистальтики ЖКТ у пациентов, которым применялось мультимодальное обезболивание, происходило на 50% раньше, чем у больных с традиционным обезболиванием наркотическими аналгетиками.
О бсуждение
Использование мультимодальной анестезии с ЭА бупивакаином в сочетании с пропофолом при абдоминальных хирургических вмешательствах у детей обеспечивает гладкое клиническое течение на фоне продленного аналгетического действия (до 3,5 часа) и сопровождается ранним пробуждением больного от наркоза.
Комбинированная мультимодальная анестезия на основе применения малых доз пропофола, фентани-ла в сочетании ЭА благоприятно влияет на основные параметры центральной гемодинамики, концентрации глюкозы и уровни кортизола в крови при абдоминальных оперативных вмешательствах у детей [3, 10, 11]. Проведенные нами исследований свидетельствуют, что в современных условиях эффективным способом купирования болевого синдрома у детей является комбинированная мультимодальная анальгезия на основе ЭА бупивакаином в сочетании пропо-
Russian pediatric journal (Russian journal). 2018; 21(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-362-365
ORIGINAL ARTIcLE
фолом, которая осуществляет эффективную блокаду ноцицептивной импульсации и повышает качество наркоза.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jian W, Rejaei D, Shihab A, Alston TA, Wang J. The role of multimodal analgesia in preventing the development of chronic postsurgical pain and reducing postoperative opioid use. J Opioid Manag. 2018;14(6):453-61.
2. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R.et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of chronic Pain for the International classification of Diseases (IcD-11). Pain. 2019;160(1):19-27.
3. Huang CC, Sun WZ, Wong CS. Prevention of Chronic Postsurgical Pain: The Effect of Preventive and Multimodal Analgesia. Asian J Anesthesiol. 2018;56(3):74-82.
4. Golembiewski J, Dasta J. Evolving Role of Local Anesthetics in Managing Postsurgical Analgesia. Clin Ther. 2015;37(6):1354-71.
5. Nathan N. Balancing Act: Multimodal General Anesthesia. Anesth Analg. 2018;127(5):1097. doi: 10.1213/ANE. 03780.
6. Singhal NR, Jones J, Semenova J, Williamson A, McCollum K, Tong D. et al. Multimodal anesthesia with the addition of methadone is superior to epidural analgesia: A retrospective comparison of intraoperative anesthetic techniques and pain management for 124 pediatric patients undergoing the Nuss procedure. J Pediatr Surg. 2016;51(4):612-6.
7. Sekandarzad MW, van Zundert AAJ, Lirk PB, Doornebal CW, Hollmann MW. Perioperative Anesthesia Care and Tumor Progression. Anesth Analg. 2017;124(5):1697-708.
8. Hemmerling TM. Pain management in abdominal surgery. Langenbecks Arch Surg. 2018;403(7):791-803.
9. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesth Analg. 2018;127(5):1246-58.
10. Гомон Н.Л., Шлапак И.П. Мультимодальная комбинированная анестезия/анальгезия в комплексе лечения хирургических пациентов абдоминального профиля. Новости хирургии. 2014;22(6):721-6.
11. Donohoe CL, Phillips AW, Flynn E, Donnison C, Taylor CL, Sinclair RCF. et al. Multimodal analgesia using intrathecal diamorphine, and paravertebral and rectus sheath catheters are as effective as thoracic epidural for analgesia post-open two-phase esophagectomy within an enhanced recovery program. Dis Esophagus. 2018;31(6). doi: 10.1093/dote/doy006.
12. Yeung DE, Crooks N, Abraham-Igwe C. Surgeon-inserted rectus sheath catheters provide effective postlaparotomy analgesia. J R Army Med Corps. 2018. doi: 10.1136/jramc-2018-001108.
13. Borrell-Vega J, Humeidan ML, Bergese SD. Defining quality of recovery - What is important to patients? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2018;32(3-4):259-68.
14. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesi a Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA Surg. 2017;152(7):691-7.
15. Stasiowska MK, Ng SC, Gubbay AN, Cregg R. Postoperative pain management. Br JHosp Med (Lond). 2015;76(10):570-5.
16. Dunkman WJ, Manning MW. Enhanced Recovery After Surgery and Multimodal Strategies for Analgesia. Surg Clin North Am. 2018;98(6):1171-84.
17. Egan TD, Svensen CH. Multimodal General Anesthesia: A Principled Approach to Producing the Drug-Induced, Reversible Coma of Anesthesia. Anesth Analg. 2018;127(5):1104-6.
18. Смирнова Н.Н., Городник Г.А., Онищенко Е.В. Мультимодаль-ная и pre-emptive анестезия в оптимизации периоперационного обезболивания. Университетская клиника. 2015;11(2):60-3.
19. Florkiewicz P, Musialowicz T, Hippelainen M, Lahtinen P. Continuous Ropivacaine Infusion Offers No Benefit in Treating Postoperative Pain After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(2):378-84.
20. Vadivelu N., Mitra S., Schermer E., Kodumudi V., Kaye A.D., Urman R.D. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader concept. Local Reg Anesth. 2014;7(1): 17-22.
21. Любошевский П.А.,Овечкин А.М., Забусов А.В. Роль эпиду-ральной анестезии в ограничении периоперационных нарушений гемостаза при абдоминальных операциях. Новости хирургии. 2011;19(5):106-11.
REFERENCES
1. Jian W, Rejaei D, Shihab A, Alston TA, Wang J. The role of multimodal analgesia in preventing the development of chronic postsurgical pain and reducing postoperative opioid use. J Opioid Manag. 2018;14(6):453-61.
2. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R.et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27.
3. Huang CC, Sun WZ, Wong CS. Prevention of Chronic Postsurgical Pain: The Effect of Preventive and Multimodal Analgesia. Asian J Anesthesiol. 2018;56(3):74-82.
4. Golembiewski J, Dasta J. Evolving Role of Local Anesthetics in Managing Postsurgical Analgesia. Clin Ther. 2015;37(6):1354-71.
5. Nathan N. Balancing Act: Multimodal General Anesthesia. Anesth Analg. 2018;127(5):1097. doi: 10.1213/ANE. 03780.
6. Singhal NR, Jones J, Semenova J, Williamson A, McCollum K, Tong D. et al. Multimodal anesthesia with the addition of methadone is superior to epidural analgesia: A retrospective comparison of intraoperative anesthetic techniques and pain management for 124 pediatric patients undergoing the Nuss procedure. J Pediatr Surg. 2016;51(4):612-6.
7. Sekandarzad MW, van Zundert AAJ, Lirk PB, Doornebal CW, Hollmann MW. Perioperative Anesthesia Care and Tumor Progression. Anesth Analg. 2017;124(5):1697-708.
8. Hemmerling TM. Pain management in abdominal surgery. Langen-becks Arch Surg. 2018;403(7):791-803.
9. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesth Analg. 2018;127(5):1246-58.
10. Gomon N.L., Shlapak I.P. Multimodal combined anasthesia / analgesia in complex treatment of surgical patients with abdominal profile. Novosti khirurgii. 2014;22 (6):721-6. (in Russian)
11. Donohoe CL, Phillips AW, Flynn E, Donnison C, Taylor CL, Sinclair RCF. et al. Multimodal analgesia using intrathecal diamorphine, and paravertebral and rectus sheath catheters are as effective as thoracic epidural for analgesia post-open two-phase esophagectomy within an enhanced recovery program. Dis Esophagus. 2018;31(6). doi: 10.1093/dote/doy006.
12. Yeung DE, Crooks N, Abraham-Igwe C. Surgeon-inserted rectus sheath catheters provide effective postlaparotomy analgesia. J R Army Med Corps. 2018. doi: 10.1136/jramc-2018-001108.
13. Borrell-Vega J, Humeidan ML, Bergese SD. Defining quality of recovery - What is important to patients? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2018;32(3-4):259-68.
14. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques: A Review. JAMA Surg. 2017;152(7):691-7.
15. Stasiowska MK, Ng SC, Gubbay AN, Cregg R. Postoperative pain management. Br J Hosp Med (Lond). 2015;76(10):570-5.
16. Dunkman WJ, Manning MW. Enhanced Recovery After Surgery and Multimodal Strategies for Analgesia. Surg Clin North Am. 2018;98(6):1171-84.
17. Egan TD, Svensen CH. Multimodal General Anesthesia: A Principled Approach to Producing the Drug-Induced, Reversible Coma of Anesthesia. Anesth Analg. 2018;127(5):1104-6.
18. Smirnova N.N., Gorodnik G.A., Onishchenko E.V. Multimodal and pre-emptive anesthesia in the optimization of perioperative analgesia. Universitetskaya klinika. 2015; 11(2):60-3. (in Russian)
19. Florkiewicz P, Musialowicz T, Hippelainen M, Lahtinen P. Continuous Ropivacaine Infusion Offers No Benefit in Treating Postoperative Pain After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(2):378-84.
20. Vadivelu N., Mitra S., Schermer E., Kodumudi V., Kaye A.D., Urman R.D. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader concept. Local Reg Anesth. 2014;7(1): 17-22.
21 Luboshevskiy P.A., Ovechkin A.M., Zabusov A.V. Role epidural anesthesia in restriction perioperative abnormalities homeostasis at abdominal interference. Novosti khirurgii. 2011;19(5):106-11. (in Russian)
Поступила 20.09.2018 Принята в печать 12.02.2019
Сведения об авторах:
Агзамходжаее Т. С., доктор мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии, декан педиатрического факультета Ташкентского педиатрического медицинского института; Юсупов А С., канд. мед. наук, доцент каф. анестезиологии и реаниматологии Ташкентского педиатрического медицинского института; Маматкулое И.А., ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии Ташкентского педиатрического медицинского института.
