CC BY
75
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32008 (выпуск 2)
УДК 616.134.93
Е.Ю. Мамонова*, М.Ю. Калинина **
E-mail: [email protected]; [email protected]
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ У НЕФТЯНИКОВ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ
* ОАО «Самотлорнефтегаз» СНГДУ-2, г Нижневартовск;
** ОАО «ТНК-ВР Менеджмент», г Москва
Большая распространённость цереброваскулярных нарушений среди работающего населения в настоящее время активно стимулирует научные исследования в области диагностики и лечения последствий дефицита мозгового кровообращения. Возрастание в структуре ишемических нарушений мозгового кровообращения лиц молодого, трудоспособного возраста, которым, как правило, предшествовала не-диагностируемая мозговая сосудистая недостаточность, требует всестороннего изучения клинических и функциональных характеристик заболевания на доклиническом и субклиническом этапах его развития. Цереброваскулярные заболевания, имеющие в последние годы тенденцию к «омоложению», чреваты не только фатальными последствиями, но уже и на ранних стадиях снижают качество жизни [1]. Определённый интерес представляет эта патология на территориях страны, характеризующихся особыми климатическими влияниями на человека. К ним в частности относится Ханты-Мансийский автономный округ.
Работа выполнена на основании комплексного обследования 150 больных с шейным остеохондрозом в возрасте от 20 до 60 лет, средний возраст больных составил 37,7±7,8 лет, 135 мужчин и 15 женщин, работников крупного нефтегазодобывающего пред-
приятия. Для диагностики вертеброгенного синдрома позвоночной артерии (ВСПА) больным были проведены: общеклиническое, вертеброневрологическое, нейропсихологическое, ортопедическое обследования, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными нагрузками, ультразвуковая допплерография, включая дуплексное сканирование, ЭЭГ, ЭКГ.
Статистическая обработка данных, регистрируемых по разделам формализованного обследования, проводилась в электронных таблицах «Microsoft Excel» на персональном компьютере IBM PC «Pentium» 200. Для обработки УЗДГ-исследований, выполненных на компьютерном сонографе «ACUSON-128 ХР», была разработана специальная аналитическая программа под оболочкой «Borland Delphi 3».
При анализе жалоб, данных клинического и инструментального обследований были выделены две клинические группы больных. В первую клиническую группу включены 40 человек (26,7%). Они предъявляли жалобы, типичные для вертеброгенного синдрома, - боли, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, рефлекторные мышечно-тонические синдромы, болезненные точки, мышечно-фасциальные уплотнения. Клинической симптоматики, характерной для гемодинамических нарушений в позвоночных артериях (ПА), не выявлено. Во вторую клиническую группу вошло 110 (73,3%) пациентов, у которых неврологические симптомы были обусловлены как проявлениями вертеб-рогенного синдрома, так и гемодинамическими нарушениями в ПА. В исследование включались пациенты только с первой - ангиодистонической стадией ВСПА, которая характеризуется сенсорно-ал-гическими проявлениями в зоне соответствующего сосуда с ирритацией по его ветвям и анастмозам, вазомоторными ирритативными нарушениями в тканях, васкуляризируемых поражённым сосудом, в тканях конечностей и квадрантов тела, иннервацион-но связанных с периваскулярным сплетением [4].
Ограничение движений в шейном отделе позвоночника I степени выявлялось чаще у больных пер-
вой клинической группы - 12 (30,0%), чем во второй клинической группе - 13 (11,8%), а II и III степени чаще наблюдались во второй клинической группе соответственно - 78 (70,9%) и 19 (17,3%) больных. У пациентов второй клинической группы в 81,8% случаев ограничения движений в шейном отделе совпадали со стороной локализации асимметрии кровотока в ПА.
Среди больных первой клинической группы более чем в 70,0% была выявлена болезненность остистых отростков шейных позвонков, капсул межпозвонковых суставов, межпозвонковых дисков, поперечных отростков шейных позвонков, передней лестничной мышцы. Во второй клинической группе эти симптомы наблюдались чаще, кроме того в 74,5% определялась болезненность в точках ПА. В обеих группах боли у пациентов были средней степени выраженности.
У пациентов первой клинической группы среди мышечно-тонических синдромов преобладала цер-викалгия, а во второй клинической группе - цер-викокраниалгия. В обеих группах цервикалгия и цервикокраниалгия в основном были значительной степени выраженности.
Характерными цереброваскулярными симптомами ВСПА были головная боль, кохлеовестибуляр-ные, зрительные и слуховые нарушения. Жалобы на головные боли выявлены у 105 (95,4%) пациентов второй клинической группы. Односторонняя головная боль наблюдалась у 49 (44,5%), двустороння боль в затылочной области - у 49 (44,5%), пароксизмальная пульсирующая головная боль в затылочной области - у 7 (6,4%) больных. Постоянная головная боль затылочной локализации была у 32 (30,5%) больных. Односторонние боли беспокоили 37 (35,2%) пациентов практически ежедневно, но имели чёткую зависимость от нагрузки на шейный отдел позвоночника.
Головные боли в структуре сосудистых кризов сопровождались у 4 (3,6%) пациентов гиперактивностью стволовых структур в виде гиперсаливации, тошноты, рвоты, брадикардии, экстрасистолии и у
2 (1,8%) пациентов - проявлениями статической и динамической атаксии. Синкопальный вертебральный синдром после длительной статической нагрузки (разгибание) на шейный отдел выявлен у одного (0,9%) пациента. Этот синкоп отмечался 1-2 раза в 3 месяца. По другим данным такие синкопы отмечены в 3-5,5% наблюдений и обусловлены развитием обратимой генерализованной реакцией в ВББ [4, 5]. В нашем исследовании односторонняя головная боль была преимущественно правосторонняя
- 32 (65,3%) и у 44 пациентов (89,8 %) соответствовала стороне асимметрии кровотока в ПА.
Кохлеарные расстройства выявлялись у 47 (42,7%) больных с ВСПА. На стороне поражения больные отмечали шум, гул, треск, интенсивность которых могла колебаться при изменении положения головы.
Вестибулярные расстройства наблюдались у 77 (70,0%) обследуемых. Головокружение определялось у 75 (68,2%) пациентов второй клинической группы.
Системное головокружение выявлялось в три раза чаще, чем несистемное. По данным Салазки-ной В.М. [2], при ВСПА частота системного головокружения преобладает над несистемным в 2 раза. Головокружение длительностью до 1 минуты было у 56 (75,0%) больных, что близко к данным Северина Г.С. [3], в исследованиях которого такие приступы головокружения встречались в 77,7% случаев.
Слуховые нарушения в виде паракузий выявлены у 47 (42,7%) пациентов. Шум и звон в ушах отмечен у 43 (91,5%) пациентов, а боль в ушах наблюдалась у 4 больных (8,5%). Односторонний шум в ушах диагностировался в 4,7 раза чаще, чем двусторонний, который наблюдался только у пациентов с двусторонним снижением кровотока в ПА. В 83% случаев слуховые симптомы возникали у пациентов периодически и провоцировались статической нагрузкой на шейный отдел позвоночника.
Зрительные нарушения диагностированы у 60 (54,5%) пациентов второй клинической группы. Фо-топсии встречались у 42 (70,0%), а гипопсия - у 18 (30%) больных. «Резь» в глазных яблоках на высоте головной боли с гиперемией конъюнктивы выявлена у 4 (6,7%) пациентов. Двусторонние глазные нарушения встречались в 4,5 раз реже, чем односторонние. У 75% больных сторона головной боли соответствовала зрительным нарушениям.
Бульбарные расстройства в виде периодических попёрхиваний выявлены у 2 (1,8%), атактические расстройства - у 5 (4,5%) пациентов.
На снижение кратковременной памяти жаловались 30 (27,3%) больных. Нарушения сна отмечали 18 (16,4%) пациентов.
В результате обследования было выявлено, что рецидивирующее течение, представляющее собой чередование периодов обострения и полной ремиссии, наблюдалось у 48 (32%) больных, а хронически рецидивирующее, характеризующееся чередованием периодов обострения и неполной ремиссии или относительной стабилизации, - у 87 (58%) больных. У 15 (10,0%) пациентов заболевание было выявлено впервые. Было отмечено, что у 121 (80,7%) пациента обострение ВСПА было в зимний период и совпадало с периодом максимально низких температур атмосферного воздуха.
У 21 (52,5%) пациента первой клинической группы клинические симптомы заболевания наблюдались от одного до трёх месяцев, у 10 (25%) больных -от 3 до 6 месяцев. Эпизодически, после провоцирующих нагрузок они возникали у 4 (10%) больных. У
3 (7,5%) пациентов локальные симптомы шейного остеохондроза наблюдались в течение года, а у 2 (5%)
- до 1 месяца. 48 (43,6%) пациентов второй клинической группы отмечали вертебральные и церебральные симптомы шейного остеохондроза в течение трёх
Е.Ю. Мамонова, М.Ю. Калинина
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
месяцев, 43 (39,1%) - от 3 до 6 месяцев. У 11 (10%) пациентов клинические нарушения возникали эпизодически, у 5 (4,6%) - около года и у 3 (2,7%) больных - до 1 месяца. Пациенты, у которых заболевание наблюдалось в течение месяца, находились в острой стадии.
УЗДГ у всех пациентов проводилось с целью диагностики как нарушений кровотока в экстра-краниальных отделах магистральных артериях шеи, так и особенностей анатомии этих сосудов. УЗДГ включала в себя дуплексное сканирование, исследовались экстракраниальные отделы магистральных артерий головы (МАГ) и проводилась по стандартным методикам. По данным клинического и УЗДГ-исследований у 150 пациентов было выделено три варианта клинико-гемодинамических проявлений ВСПА.
Первый клинико-гемодинамический вариант включал 42 пациента и характеризовался нормальными показателями ЛСК по ПА, хотя 6 (14,3%) больных предъявляли жалобы, типичные для нарушения кровообращения в ПА. Среди 86 пациентов, отнесённых ко второму варианту, выявлена различной степени асимметрия кровотока по одной из ПА - от 21 до 80%. У 84 больных (97,7%) наблюдались клинические симптомы, обусловленные гемодинамичес-кими нарушениями в ПА. В результате допплерогра-фического исследования у пациентов, отнесённых к третьему варианту, у 22 пациентов выявлено двустороннее снижение ЛСК по ПА от 21 до 40%, из них у 20 (90,9%) определялись неврологические симптомы гемодинамических нарушений в ПА.
При обследовании больных нами были изучены особенности клинических проявлений, обусловленных степенью асимметрии ЛСК в ПА.
Асимметрия кровотока по одной из ПА от 21 до 40% была обозначена как начальная степень и выявлена у 59 пациентов (68,6%). Асимметрия кровотока от 41 до 60% составила среднюю степень, которая определена у 21 (24,4%) пациента. В группу с выраженной асимметрией кровотока в ПА от 61 до 80% вошло 6 (7,0%) пациентов.
В результате исследования было выявлено статистически значимое увеличение количества больных с односторонним характером головных болей в зависимости от увеличения степени асимметрии кровотока в ПА (р<0,05) и уменьшение частоты этого симптома при двустороннем снижении ЛСК в ПА (р<0,05). Отмечено увеличение жалоб на затылочные головные боли у больных с двусторонним снижением ЛСК в ПА по сравнению с односторонним снижением ЛСК в ПА (р<0,05). Частота вестибулярных, слуховых, зрительных симптомов, расстройств памяти и сна увеличивалась с нарастанием степени асимметрии ЛСК в ПА (р<0,05) и наблюдалась чаще в группах со средней и выраженной степенью асимметрии ЛСК в ПА, чем при двустороннем снижении ЛСК в ПА (р<0,05).
Во всех случаях в той или иной степени неврологическая симптоматика ВСПА сочеталась с вертеб-рогенными проявлениями шейного остеохондроза. Нами не отмечено зависимости выраженности вер-теброгенных проявлений от степени асимметрии кровотока по ПА.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводилось в двух стандартных проекциях с функциональными нагрузками, с использованием классификации Зекера. Первый период шейного остеохондроза выявлен у 17 (11,3%) пациентов, второй период диагностирован у 102 (68,0%), третий период - у 31 (20,7%) пациента.
Было отмечено, что с увеличением рентгенологического периода остеохондроза шейного отдела позвоночника растёт удельный вес (%) пациентов второй клинической группы. В первом рентгенологическом периоде на 20,2% было больше пациентов первой клинической группы, чем второй. Во II - на 11,3% и в III периоде - на 8,9% отмечено больше пациентов второй клинической группы, чем первой.
Нейропсихологическое исследование (тест на запоминание 10 слов и тест по методике Шульте) было проведено у 77 пациентов: у 17 из первой клинической группы и у 60 - из второй.
В результате обследования с помощью методики Шульте у пациентов первой клинической группы получены показатели в пределах нормы. У пациентов второй клинической группы отмечено увеличение времени отыскивания чисел. Большое отклонение от средних значений (от 2,68 с до 10,45 с) свидетельствовало о том, что встречались различные варианты снижения внимания и замедления психических процессов.
Экстракраниальные магистральные артерии вертебрального и каротидных бассейнов в регуляции притока крови к мозгу действуют как единая функциональная система. В нашем исследовании у больных с ВСПА наблюдалась асимметрия ЛСК по одной из ПА различной степени или двустороннее снижение ЛСК в ПА. Одной из поставленных задач было определение изменений гемодинамики в экст-ракраниальных каротидных бассейнах в зависимости от изменений ЛСК в ПА.
Нами были исследованы гемодинамические показатели кровотока в прецеребральных магистральных артериях у пациентов с ВСПА. Проведена компьютерная обработка 183 УЗДГ-исследований. Из генеральной совокупности исследования был проведён компьютерный отбор с выделением трёх групп в зависимости от гемодинамических нарушений кровотока в ПА:
1-я группа: показатели кровотока в ПА в пределах нормы - 64 (35,0%) исследования.
2-я группа: асимметрия кровотока по одной из ПА - 98 (53,5%) исследований.
3-я группа: двустороннее снижение ЛСК по ПА
- 21 (11,5%) исследование.
Для определения связей показателей ЛСК в МАГ была произведена статистическая обработка данных исследований путём вычисления коэффициентов корреляции и их статистической значимости. Изучали степени выраженности и направленность этих связей в каротидных, ПА и НА.
В первой группе, при показателях ЛСК в ПА в пределах нормы, выявлены выраженные корреляционные зависимости ЛСК между ПА обеих сторон и умеренные - между артериями каротидного бассейна.
Во второй группе изучалась корреляционная зависимость ЛСК в каротидных артериях, контрлатеральной ПА и надблоковых артериях по степени нарастания асимметрии ЛСК в гомолатеральной ПА. Артерии, соответствующие стороне снижения кровотока в ПА, обозначены как гомолатеральные, а на противоположной - как контрлатеральные. Анализ выявил статистически значимые выраженные и умеренные корреляционные зависимости между каротидными артериями обеих сторон, выраженную отрицательную зависимость между гомолатераль-ными каротидными и ПА. Это может характеризовать включение, по мере нарастания асимметрии ЛСК в ГПА, гомолатерального, вероятно компенсаторного механизма кровообращения. Зависимость между гомо- и контрлатеральными ПА характеризовалась как умеренная отрицательной направленности, а между НА - как выраженная положительная, что может означать соответственное увеличение ЛСК по контрлатеральным ПА, НА и гомолате-ральной НА по мере нарастания асимметрии ЛСК по гомолатеральной ПА.
Исследование корреляционной зависимости по мере нарастания двустороннего снижения ЛСК по ПА выявило сильную связь между каротидными, ПА, НА правой и левой сторон и умеренную - между каротидными артериями обеих сторон. Отрицательные выраженные корреляционные зависимости установлены между каротидными и ПА обеих сторон, и видимо, могли бы характеризовать компенсаторное увеличение кровотока в артериях каротидного бассейна при нарастании двустороннего снижения ЛСК в ПА. Выраженная положительная связь между позвоночными артериями характеризует двустороннее снижение ЛСК по ПА, а выраженная положительная связь ЛСК по НА - усиление кровотока по ним. Таким образом, выявлены статистически значимые связи между каротидными и позвоночными бассейнами как при неизменённом кровотоке, так и в условиях одностороннего и двустороннего снижения кровотока по ПА у больных с шейным остеохондрозом и ВСПА.
ВЫВОДЫ
1. Гемодинамические изменения в ПА у больных шейным остеохондрозом могут проявляться в виде асимметрии кровотока по одной из ПА (57,3%), двусторонним снижением ЛСК по ПА (14,7%) и неизменённого кровотока по ним (28,0%).
2. Выраженность клинических проявлений ВСПА зависит от степени асимметрии кровотока или двустороннего снижения кровотока по ПА.
3. Отмечено увеличение двусторонних головных болей затылочной локализации у больных с двусторонним снижением кровотока в ПА и увеличение частоты односторонних головных болей, кохлеовестибулярных, зрительных симптомов, расстройств сна, памяти с увеличением степени асимметрии кровотока в ПА (р<0,05).
4. Было отмечено, что в 8Q,7% пациентов обострение ВСПА было в зимний период и совпадало с периодом максимально низких температур атмосферного воздуха.
5. В 96,3% у больных с ВСПА цереброваскулярные нарушения развивались на фоне клинических проявлений шейного остеохондроза позвоночника.
6. При гемодинамических изменениях в ПА у больных с ВСПА наблюдаются статистически значимые, вероятно, компенсаторные функциональные колебания кровотока в гомо- и контрлатеральных каротидных системах и отдельных анастомозах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин Н.В. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической практике. - М.: Медицина, 1993. - 31 с.
2. Салазкина В.М., Брагина Л.К., Калиновская И.Я. Дис-циркуляция в вертебро-базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. - М.: Медицина, 1977. - 152 с.
3. Северин Г. С. Синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Минск, 1983. - 16 с.
4. Шимдт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. - Новосибирск: Издатель, 2QQ1. - 114 с.
5. Unterharnscheidt F. Das synkopale cervicale Vertebra-lissyndrom. // Nervenarzt. - 1956. - Bd. 27. - S. 481.
6. Unterharnscheidt F., Rohr H., Decher H. Das nochttrau-matische synkopale cervicale Vertebralissyndrom. // Nervenarzt. - 1959. - Bd. 30. H. 7. - S. 310-315.
HEMODYNAMIC DISTURBANCES IN CERVICAL OSTEOCHONDROSIS IN OIL INDUSTRY WORKERS OF THE WEST SIBERIA
Ye.Yu. Mamonova, M.Yu. Kalinina
SUMMARY
Results of examining of 150 oil industry workers having vertebrogenic syndrome of the vertebral artery are presented in the article. Clinical-hemodynamic variants of the syndrome course and statistically significant compensatory functional variations of the blood flow in vertebral and carotid systems and in single anastomoses were revealed.
Key words: vertebral column artery syndrome, neck osteochondrosis.
