CC BY
36
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ПЕРФУЗАТА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
А.В.Чижов, A.M. Батюк, Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес, Л.С. Барбараш
Государственное учреждение «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии
сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН, Кемерово
В рандомизированном проспективном исследовании с простым маскированием обследовано 68 пациентов с ИБС, подвергнутых реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК), разделенных на 2 группы. В исследуемой группе осмолярность первичного объема заполнения оксигенатора - 2365±122 мосм/л, в контрольной группе - 421±55 мосм/л. Показаны сравнительные результаты осмолярности крови, основных показателей центральной гемодинамики (ЦГД), объемов инфузионной терапии, дозы вазопрессорной поддержки, темп диуреза и дозы салуретиков на этапах ИК в группах. Применение гипертонического состава перфузата улучшает показатели ЦГД и кисло-родтранспортной функции крови во время ИК и в ближайшем послеоперационном периоде при уменьшенной потребности в инотропных препаратах и волемической нагрузке.
Известно, что экстракорпоральное кровообращение (ЭКК; ИК) сопровождается выраженными патофизиологическими сдвигами, которые оказывают существенное влияние на послеоперационную функцию органов и систем [16]. Видное место среди этих патофизиологических сдвигов принадлежит изменениям осмотического и водного гомеостаза. Поэтому многие авторы неоднократно предпринимали исследования по различным составам перфузата и управлению коллоидно-осмотическим гомеоста-зом [1, 2, 4, 6, 11, 12, 14]. Однако данные этих исследований противоречивы, что обусловлено различным дизайном клинических испытаний. Кроме того, по-прежнему остается непонятным, обладает или нет преимуществами коллоидно-кристаллоидный перфузат перед кристаллоид-ным праймингом экстракорпорального контура.
Цель настоящего исследования - сравнительная оценка изменений ЦГД и кислородтран-спортной функции крови при использовании на перфузии коллоидно-кристаллоидного и крис-таллоидного перфузатов. Также было оценено влияние различных вариантов прайминга на осмотический гомеостаз, потребность в воле-мии и на фракцию легочного шунта у больных ИБС, оперированных в условиях ЭКК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективном рандомизированном исследовании с простым маскированием обследовано 68 пациентов с ИБС, последовательно оперированных в условиях ИК в клинике ГУ
НППЛ РХСС в 2006-2007 гг. Простая рандомизация выполнена по генерации случайных четных и нечетных числе в программе «Excel-2000». Всех пациентов оперировали в плановом порядке. Экстренные и срочные операции из исследования были исключены.
В 1-ю группу (контроль, КГ) вошло 36 пациентов, у которых основу перфузата составлял солевой раствор «Плазма-лит 148» (Baxter, USA) в сочетании с 15% маннитом. Во 2-ю (исследуемая, ИГ) группу вошло 32 больных, у которых основу перфузата составлял 10% гид-роксиэтилкрахмал (10% ГЭК, с замещением 200/0,5, Fresenius, W-G).
В табл. 1 представлена клиническая характеристика обследованных пациентов и некоторые параметры интраоперационного периода. По всем перечисленным в табл. 1 характеристикам группы обследованных больных были сопоставимы. Характеристика составов исследованных перфузатов дана в табл. 2.
Все хирургические вмешательства были проведены в условиях многокомпонентной анестезии (кетамин + фентанил + фторотан) в общепринятых дозировках. Искусственное кровообращение во всех случаях выполняли на мембранных оксигенаторах «Afinity» (Medtronic, USA). Все перфузии были проведены аппаратом «Jostra Heart-Lung Machine» (Sweden) с роликовым насосом и в режиме непульсирующего потока при умеренной гипотермии 32-34 °С в носоглотке. Объемная скорость перфузии составляла 2,4-2,5 л/(м2 • мин). Средняя степень гемодилюции по гематокритному числу -
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Показатели Группа 1 n=36 Группа 2 n=32
Мужчины (Абс/%) 29 (80,6) 27 (84,3)
Женщины (Абс/%) 7 (19,4) 5 (15,7)
Возраст, годы 52±14,3 53,7±15,1
Вес, кг 82,63±15,72 79,05±12,63
Площадь тела, м2 1,94±0,19 1,91±0,17
Стенокардия, ФК (Абс/%)
II 7 (19,4) 6 (18,75)
III 25 (69,4) 23 (71,9)
IV 4 (11,1) 3 (9,34)
НК (NYHA), ФК (Абс/%)
I 10 (27,8) 11 (34,4)
II 14 (38,9) 12 (37,5)
III 12 (33,3) 9 (28,1)
ФИ, %
>55-65 12 (33,3) 11 (34,4)
42-55 20 (55,6) 18 (56,3)
<42 4 (11,1) 3 (9,34)
Кол-во шунтов
3 28 (77,8) 26 (81,3)
4 8 (22,2) 6 (18,75)
из них с резекцией аневризмы ЛЖ 7 (19,4) 5 (15,6)
Длительность ИК, мин 87,9±21,25 83±19,5
Интраоперационная кровопотеря, мл 625±75 595±90
37,5±6,3%. Контроль КЩС во время ЭКК проводили в режиме а^а^ Противоишемическую защиту осуществляли кардиоплегией на основе крови. Кровяную основу кардиоплегии составлял перфузат, который через шунт забирали на теплообменник и охлаждали до 15 °С. Кристаллоидную основу кардиоплегии составлял аналог раствора госпиталя Св.Томаса. Кристаллоидная и кровяная основы кардиопле-гии в теплообменнике смешивались в соотношении 1:4. Среднее артериальное давлении (САД) во время ЭКК поддерживали в пределах 60-90 мм рт. ст., вводя при необходимости симпато-тоники (мезатон) по 125-250 мкг до достижения требуемого САД.
Для регистрации гемодинамических показателей (АДср., ЦВД) в непрерывном режиме мы
Таблица 2
Варианты перфузатов, использованных во время ЭКК
Перфузат 1 -й состав 2-й состав
ГЭК 10%, мл - 1000,0
Плазма-лит, мл 1000,0 -
Гидрокарбонат натрия 5%, мл 100,0 100,0
Калия хлорид 7,5%, мл 20,0 20,0
Маннит 15%, мл 200,0 400,0
Гордокс, мл/Ед 100,0 (106) 100,0 (106)
Цефалоспорин 1 гр. + +
Гепарин 10 тыс. Ед + +
Объем заполнения, мл 1440 1640
Относительный объем заполнения 17,89±4,35 18,89±3,20
Осмолярность перфуза-та, мосм/л 421±55 2365±122
использовали многофункциональный стационарный монитор Siemens SC 7000.
Показатели газового состава крови больных оценивали химическим анализатором Ciba Corning (USA). Гематокритное число определялось лабораторной центрифугой. Осмолярность плазмы (мосм/л) исследовалась на осмометре МТ-4 (Россия) по точке замерзания. Концентрация гемоглобина исследовалась на приборе КФК-3 (Россия). Во время ЭКК рассчитывали коэффициент экстракции кислорода (КЭК). На всех этапах операции контролировали гидробаланс путем оценки введенной жидкости, который соотносили с объемом мочи и кровопотери. Этапы исследования: исходно при поступлении пациента в операционную, за 5 мин до начала ИК, на первичное заполнение оксигенатора, на начало ИК (15-я минута), открытия аорты, «стоп-ИК» и конец операции. В эти же периоды регистрировались среднее артериальное давление (АДср., САД, мм рт. ст.), центральное венозное давление (ЦВД, мм рт. ст.), уровень заполнения кардиотома, темп диуреза (при равных количествах использованных салуретиков, мг/кг), объем и темп инфузионной нагрузки (мл). У 10 последовательных пациентов в каждой группе устанавливался через правую внутреннюю яремную вену катетер Swan-Ganz, с помощью которого на указанных этапах и в отделении реанимации (РАО) оценивали прямые и расчетные показатели ЦГД и газотранспортной функции крови и газообмена в легких
(ДЛАср., ДЗЛАср., мм рт. ст.; УИ, мл/(м2 • уд); ИОПСС, дин • с/(см5 • м2); доставка и потребление кислорода (DO2, VO2 мл/мин); экстракция кислорода (02ER); PAO2, мм рт. ст.; фракцию легочного шунта Qs/Qt, %).
Статистический анализ проводился c помощью прикладной программы для Windows «Statistica» Ver. 5.5 '99-Edition, StatSoft, Inc. Все данные представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение (M±o). Для сравнительной оценки межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. При оценке внутри-групповых множественных сравнениях применяли непараметрический метод ANOVA Фридмена с коэффициентом конкордантности Кендалла. Статистически значимыми различия считали при уровне р<0,05. При множественных сравнениях для уровня значимости «р» вводили поправку Бонферрони.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Перед началом ЭКК осмолярность плазмы у обследованных больных составляла 300,0±8,5 и 308,5±12,2 мосм/л, соответственно в 1-й и 2-й группах (р>0,05). Из табл. 2 видно, что осмолярность перфузата КГ была значительно ниже, чем во 2-й группе пациентов (452±112 против 2540±238 мосм/л; р<0,05). Однако через 15 мин ЭКК мы наблюдали сближение показателей осмолярности плазмы, которые в этот период достигли значений 310±15 и 323±24 мосм/л, соответственно в 1-й и 2-й группах пациентов. К этапу открытия аорты и на стоп-ИК мы не получили значимых межгрупповых различий в показателях осмолярности крови. Так, на момент окончания ЭКК в КГ осмолярность составляла 310±16 мосм/л, а в ИГ - 320±21 мосм/л. В постоперационном периоде осмоляр-ность оставалась несколько выше в ИГ, но без значимых различий в сравнении с контролем -316,0±10,5 (min-max=301,5-332,6; ±95%ДИ 312,1-318,7; квартиль min-max (Q) 307,9319,45) и 305,5±8,5 (296,5-322,2; ±95%ДИ 302,5-310,4; Q 300,8-312,5) мосм/л, соответственно во 2-й и 1-й группах.
Во время ЭКК по средним величинам ЦВД мы не получили значимых различий: в ИГ -5,88±3,21 мм рт. ст. и в КГ - 5,24±1,8 мм рт. ст. При этом уровень в кардиотоме в ИГ был значимо выше - 1355±208 (935-1670; ДИ±95% 1240,5-1385,0; Q 907-1405) мл, чем в КГ -695±355 (505-960; ДИ±95% 615-720; Q 595-725) мл. Однако к окончанию операции показатели
ЦВД, наоборот, были достоверно выше в КГ -5,28±2,74 (3,67-7,72; ДИ±95% 5,12-5,62; Q 4,81-5,91), чем в ИГ - 3,12±2,9 (0,74-4,41; ДИ±95% 2,53-3,52; Q 2,49-3,6).
При оценке динамики САД мы не обнаружили достоверного снижения этого показателя в ИГ в течение всего периода ИК (74,5±11,6 мм рт. ст.). В КГ САД значимо снижалось с началом ИК с 78,5±7,5 (45,5-83,5; ДИ±95% 73,380,2; Q 69,2-80,9) до 64,5±14,0 (42,5-77,5; ДИ±95% 61,9-69,5; Q 60,4-70,2) мм рт. ст. и оставалось в этих пределах до «стоп-ИК». В послеоперационном периоде в ИГ отмечалась тенденция снижения АДср. в течение суток наблюдения (с 82,5±9,5 до 66±10,5 мм рт. ст.), в то время как в КГ АДср. стабилизировалось с 6-го часа послеоперационного периода на уровне 73,5±8,0 мм рт. ст.
Перед началом ЭКК показатели СВ и СИ в контрольной и исследуемых группах значимо не различались и, соответственно, составляли: 5,41±0,98 и 4,97±1,11 л/мин; 2,78±0,35 и 2,6±0,48 л/(мин • м2). В постперфузионном периоде и вплоть до окончания операции мы также не обнаружили значимых различий в названных показателях ЦГД. Однако после поступления пациентов в РАО появились значимые межгрупповые различия в показателях СВ и СИ. Так, через 6 ч нахождения больных в РАО СИ составлял 3,13±0,68 и 3,65±0,4 л/(мин • м2) (р=0,00305), соответственно, в 1-й и 2-й группах больных. Через 12 ч нахождения больных в РАО это соотношение по СИ также оставалось достоверно выше в ИГ. К утру следующего дня значимые различия по СВ и СИ между группами исчезли. Значения ДЛАср. во 2-й группе на момент окончания ЭКК были значимо выше - 29,3±8,8 мм рт. ст. (19,6-34,1; ±95%ДИ 25,9-31,05; Q 25,1-33,7), чем в 1-й группе - 20,9±6,2 (11,2-30,2; ±95% ДИ 18,922,4; Q 16,9-25,8) мм рт. ст. Показатели ДЗЛАср. в ИГ составляли 19,5±7,1 мм рт. ст. (9,7-24,4; ДИ ±95% 16,2-20,2; Q 15,9-20,8) и были значимо выше, чем в КГ - 14,7±7,5 мм рт. ст. (9,5-23,7; ±95%ДИ 13,9-15,75; Q 13,216,8). Однако в послеоперационном периоде на протяжении наблюдения показатели ДЛАср. и ДЗЛАср., наоборот, были значимо выше в контрольной группе, чем в исследуемой.
Показатели ИОПСС на этапах ИК варьировали реципрокно изменениям АДср., без статистически значимых различий в группах и находились в пределах нормального диапазона -1877-1941 дин • с/(см5 • м2). Значимые различия в показателях ИОПСС были получены лишь
через 6 ч послеоперационного периода: ИОПСС выше в КГ - 2040±439 (1880-2408; ±95% ДИ 1996-2105; Q 1946,0-2200,5), в ИГ - 1786,5± ±382 (1352-2115; ±95% ДИ 1694,5-1891,0; Q 1629,0-1994,5) дин • с/(см5 • м2).
Показатели VO2 на «стоп-ИК» в КГ составляли 158,51±51,83, а в ИГ больных незначимо выше - 180,03±41,99 мл/(мин • м2). На «стоп-ИК» отмечено нарастание показателей VO2 и O2ER. К окончанию операции эти показатели увеличились, но оставались достоверно ниже в ИГ VO2- 312,08±121,9 (226,3-359,1; ±95%ДИ 3042,8-326,3; Q 291,5-337,9), чем в КГ -367,43±78,8 (258,7-394,4; ±95%ДИ 359,2-375,8; Q 354,5-381,1) мл/(мин • м2).
Начиная с момента окончания ЭКК и вплоть до периода «12 ч в РАО» показатели во 2-й группе пациентов были значительно ниже, чем в в периоперационном периоде фракции шунта Qs/Qt (табл. 3).
Объем инфузии к этапу «стоп-ИК» был значимо меньше в ИГ - 8,5±4,7 (2,95-13,75; ±95%ДИ 8,1-8,95; Q 7,9-9,15) мл/кг по сравнению с КГ - 15,8±9,2 (6,3-20,1; ±95%ДИ 12,316,5; Q 12,0-17,8) мл/кг. Дозы адреналина в ИГ
(0,04±0,025 мкг/(кг • мин) были практически на 50% меньше, чем в КГ (0,08±0,03 мкг/(кг • мин). В послеоперационном периоде при увеличении объема инфузии в КГ с 4,5±2,5 до 8,5±6,2 мл/ кг дозы инотропной поддержки также возрастали до 0,065±0,025 мкг/(кг • мин). В ИГ наблюдалась противоположная тенденция: объем ин-фузии снижался с 7,3±5,5 до 3,9±3,5 мл/кг и дозы адреналина уменьшались на 35-40%, до 0,02±0,015 мкг/(кг • мин).
При одинаковых дозировках салуретиков в обеих группах на всех этапах исследования в ИГ начиная с 15-щй минуты ИК темп диуреза был статистически значимо выше (275±120 мл/ч), чем в КГ (120±65,5 мл/ч). На момент открытия аорты в ИГ темп диуреза достиг 360±135 против 170,5±45 мл/ч в КГ с сохранением этой тенденции в течение суток послеоперационного периода.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты анализа гемодинамики в нашем исследовании показали определенные преимущества использования гипертонического пер-
Таблица 3
Показатели фракции легочного шунта в периоперационном периоде
Показатели
M±y
НК ВК
КД
Исход
группа 1 группа 2 Стоп ЭКК группа 1 группа 2 Конец операции группа 1 группа 2 Посту п. в РАО группа 1 группа 2 6 ч в РАО группа 1 группа 2 12 ч в РАО группа 1 группа 2
15,73±9,32 9,60 15,57 5,97
15,68±9,61 8,13 25,18 17,04 0,638347
28,64±17,86 18,85 28,78 9,93
15,47±8,13 7,73 24,93 17,20 0,013632
30,26±19,12 20,68 38,85 18,16
10,5±5,58 4,59 16,66 12,06 0,000139
26,55±16,46 14,16 27,39 13,23
13,34±7,96 7,16 20,67 13,51 0,003051
37,99±34,57 17,23 47,39 30,15
12,16±6,87 6,70 17,55 10,85 0,000721
34,51±28,28 17,06 52,76 35,69
7,78±4,45 4,52 10,11 5,59 0,002231
фузата на основе 10% ГЭК в сочетании с 15% маннитом перед кристаллоидным раствором. Однако мы не получили абсолютных и явных различий в гемодинамическом профиле, хотя, по данным СВ и СИ, в исследуемой группе больных в РАО мы наблюдали достоверно лучшие показатели. К окончанию первых послеоперационных суток показатели СВ и СИ в группах выравнивались. Вероятнее всего, это было обусловлено тем, что в исследование не вошли пациенты с застойной сердечной недостой-ностью и у основной части пациентов ФВ ЛЖ находилась в диапазоне 42-55%. Некоторые исследователи при использовании гипертонического коллоидного перфузата получали достоверно более лучшие транзиторные гемодинамичес-кие показатели в сравнении с кристаллоидной группой [8]. По мнению этих же авторов, явные гемодинамические преимущества гипертонического перфузата могут проявиться у пациентов с низкой сократительной способностью миокарда и явлениями застойной сердечной недостаточности. Вместе с тем в ИГ больных мы наблюдали более высокие показатели ДЛАср. и ДЗЛА, чем в КГ.
Сопоставляя частоту и дозировки катехо-ламинов, назначенных в реперфузионном периоде, с показателями ЦГД, можно говорить о том, что в ИГ пациентов контрактильность миокарда была более сохранна. Кроме того, было доказано, что в интраишемическом периоде развивается отек миокардиоцитов, в генезе которого немаловажная роль принадлежит положительному гидробалансу и снижению коллоидно-осмотического давления плазмы [13]. Доказано [10], что для предупреждения миокар-диального отека целесообразно использовать маннит. Дополнительным фактором, способствующим лучшей сохранности миокардиоцитов, было то, что в ИГ уровень осмолярности плазмы находился в пределах 320 мосм/л и выше, который, по мнению отечественных исследователей, оптимален для эффективной кардиопро-текции [4].
При анализе газотранспортной функции крови во время перфузии мы отмечали снижение показателей относительно исходных величин в обеих группах, совпадающее с началом ИК и охлаждения. После достижения заданной температуры тела сниженные DO2, VO2 и O2ER принимали стабильные значения. В случае продолжающегося снижения концентрация Hb крови и Ht, особенно в период согревания, мы отмечали компенсаторное увеличение O2ER. Однако статистически значимые различия в показате-
лях VO2 и O2ER появлялись только после остановки ИК и смещения объема жидкости из кардиотомного резервуара. Увеличение показателей потребления и экстракции кислорода в постперфузионном периоде служило компенсацией сформировавшейся во время перфузии кислородной задолженности. С этим эффектом сталкивались и другие исследователи [3].
Количество жидкости, циркулирующей в экстракорпоральном контуре, зависит от: первичного объема заполнения, его качественного состава, коллоидно-осмотического давления и осмолярности перфузата, его способности влиять на внеклеточный водный сектор организма, преходящих дополнительных объемов жидкости, скорости потерь и техники перфузии (объемная скорость, уровень ЦВД, смещение объемов жидкости при дислокации венозной канюли или целенаправленное смещение за счет работы зажимом венозной магистрали) [69, 12, 15]. В постперфузионном периоде больные получали наименьший объем жидкости. Это было обусловлено необходимостью удаления избыточной дилюционной жидкости. К тому же постперфузионная инфузионная терапия проводилась на фоне инотропной поддержки катехо-ламинами. Несмотря на то, что дозировки ка-техоламинов в ИГ после ИК были меньше, чем в КГ, объем инфузии в этот период в ИГ был также достоверно ниже, т. е в ИГ пациентов мы наблюдали более стабильный уровень волемии, чем в КГ.
Отмечены на момент окончания операции в ИГ достоверно более высокие показатели ДЛАср. и ДЗЛА, чем в КГ. В то же время показатели ЦВД были достоверно больше в КГ. Результаты оценки гидробаланса и ЦГД показали, что в КГ гиперволемия в сочетании с эффектом «утечки» жидкости в интерстициаль-ное пространство способствовали нарастанию фракции легочного шунта. Было показано, что при использовании кристаллоидного перфуза-та во время ИК требуются гораздо большие объемы жидкости для поддержания внутрисо-судистого объема, чем при коллоидном заполнении [12]. Волемическая перегрузка приводит к более выраженному увеличению гидростатического давления и снижению коллоидно-осмотического давления плазмы, что способствует развитию легочной дисфункции [12-14]. Именно с волемической перегрузкой и более существенными вариациями коллоидно-осмотического давления мы связали достоверно более высокие показатели фракции легочного шунта в КГ больных.
На основании полученных результатов можно констатировать, что в интраоперационном периоде в ИГ кислородтранспортная функция крови, потребность в волемии и итоговый гидробаланс с вытекающим влиянием на легочную функцию имели существенно более лучший профиль, чем у пациентов в КГ.
ВЫВОДЫ
1. Гипертонический перфузат на основе 10% ГЭК в сочетании с 15% маннитом обеспечивает оптимальный гемодинамический профиль в постперфузионном периоде в сравнении с пер-фузатом на основе солевого раствора «Плаз-ма-лит 148».
2. Применение гипертонического коллоидно-кристаллоидного перфузата во время ЭКК создает предпосылки для меньшей волемической нагрузки в постперфузионном периоде, чем кристаллоидный перфузат.
3. После применения прайминга на основе 10% ГЭК в сочетании с 15% маннитом фракция легочного шунта в постперфузионном периоде у больных ИБС достоверно меньше, чем у больных, получивших кристаллоидный перфузат.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дивонин А.Л. и др. //Анест. и реаним. 1984. № 1. С. 16-19.
2. Кобахидзе Э.А. и др. //Анест. и реаним. 1985. № 5. С. 40-42.
3. Осипов В.П., Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г. и др. //Анест. и реаним. 1989. № 5. С. 10-12.
4. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Фаминс-кий Д.О. и др. // Анест. и реаниматол. 1985. № 4. С. 7-10.
5. Adrian K. et al. // Perfusion. 1995. V 13. № 3. P. 187-191.
6. Baue A. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: An Inflammatory Event: Can It Be Modulated? // Baue A.E., Faist E., Fry D.E. (eds): Multiple Organ Failure (Pathophisiology, prevention, and therapy). Springer., 2000. Ch. 8. P. 82-86.
7. Boldt J. // J. Cardiovasc. Vasc. Anesth. 1999. V. 13. № 5. P. 752-763.
8. Dellinger R.P. Lung. //Baue A.E., Faist E., Fry D.E. (eds): Multiple Organ Failure (Pathophisiology, prevention, and therapy). Springer. 2000. Ch. 36. P. 353-365.
9. Eising G.P. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. V. 20. № 2. P. 282-289.
10. Foglia R.P., Lazar H.L., Steed D.L. et al. // Surg. Forum. 1978. V. 29. № 1. P. 312-315.
11. Hoeft A. et al. // Br. J. Anaesth. 1991. V. 66. № 1. P. 73-80.
12. Jansen P.G. et al. // Br. J. Anaesth. 1996. V. 76. № 1. P. 13-19.
13. Mehlhorn U. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. V. 20. № 6. P. 1220-1230.
14. Sade R.M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. V. 89. № 3. P. 713-722.
15. Utley J.R. et al. // J. Cardiac Surg. 1990. V. 5. № 3. P. 177-189.
