CC BY
38
УДК 617.736-001.48-005-097
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВАХ
О.П. Олейничук, О.Г. Поздеева, С.Н. Теплова
МУЗ Городская клиническая больница № 2, г. Челябинск
Были изучены особенности гемодинамики глазной артерии, ее ветвей и характера нарушений топической цитокин- и нитроксидергической регуляции у пациентов с идиопатическими макулярными разрывами.
Ключевые слова: идиопашический макулярный разрыв, оксид азота, васкуло-эндотелиальный фактор.
Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) -заболевание, встречающееся преимущественно у женщин на 6-7 десятилетии жизни. В 22-59 % случаев течение процесса двустороннее [1, 2]. Прогноз при ИМР, как правило, неблагоприятный из-за стойкого снижения зрения. Нередко данное заболевание оказывается причиной инвалидности.
В настоящее время в патогенезе развития идиопатических макулярных разрывов достаточно глубоко изучена роль механических факторов, в частности, тракции, возникающей вдоль задней поверхности стекловидного тела. В меньшей степени исследованы механизмы, зависящие от нарушений кровоснабжения сетчатки, которые могут превалировать у пациентов пожилого возраста. В частности, малоизученным остается патогенетическое значение нарушений гемодинамики глазного яблока, топической продукции иммунологических факторов вазодилятации и цитокинов, участвующих в процессах неоангиогенеза.
В связи с вышеизложенным исследование особенностей глазной гемодинамики, цитокин- и нитро-ксидергических процессов ее регуляции на локальном уровне при ИМР представляет несомненную актуальность для углубления представлений о патогенезе патологии, прогнозирования ее прогрессии, распространения поражения на парный «здоровый» глаз, а также для определения направлений лечения, стабилизирующего процесс в макулярной зоне.
Цель. Изучить особенности гемодинамики глазной артерии, ее ветвей и характера нарушений топической цитокин- и нитроксидергической регуляции у пациентов с идиопатическими макулярными разрывами.
Материалы и методы. На базе офтальмологического центра «Патологии рефракции и лазерной хирургии» Челябинской городской клинической больницы № 2, который является клинической базой кафедры офтальмологии УГМАДО, за 2006-2008 год обследовано 17 пациентов (21 глаз) с ИМР в возрасте от 43 до 79 лет (средний возраст 65 ±11 лет), из них 13 женщин и 4 мужчины. Контрольную группу составили 11 человек (22 глаза) без патологии сетчатки. По возрастному (средний
возраст 62 ± 8 лет) и половому составу (8 женщин и 3 мужчины), а также по сопутствующей офтальмологической и общесоматической патологии она была сопоставима с основной группой пациентов.
Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, тонометрию, обратную офтальмоскопию, биомикроскопию сетчатки с широкоугольной линзой в 60,0 Д, компьютерную периметрию.
Гемодинамические характеристики больного и здорового глаза определяли с помощью цветного допплеровского картирования в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и центральной вене сетчатки (ЦВС) на аппарате Vivid 3. Оценивали количественные показатели кровотока: максимальная систолическая скорость - Vmax, минимальная диастолическая скорость - Vmin, усредненная по времени скорость - Vmed, см/с, индекс периферического сопротивления Пурсело -Ri, пульсаторный индекс Госдинга (PI).
Характер локальной цитокиновой регуляции процесса неоангиогенеза определяли по уровню «свободного» васкулоэндотелиального фактора Р (VEGF-P) в слезной жидкости с помощью иммуно-ферментного метода с тест-системой «CYTELISA Human VEGF», кат. № KHGO 111 ВСМ Diagnostics. Учет результатов проводили на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems) при длине волны 490 нм. Результат выражали в пг/мл.
Оценку нитроксидергической регуляции на уровне глаза проводили путем определения содержания терминальных стабильных метаболитов оксида азота (N0): нитритов (N02), нитратов (N03) и суммарных продуктов (NOx) в слезной жидкости с помощью модификации реакции Гриса (Коробейникова Э.Н., 2002). Результат выражали в мкмоль/л.
Все полученные показатели сравнивали с данными группы контроля.
Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (т) и среднеквадра-
Проблемы здравоохранения
тичного отклонения. Использовались непараметрические критерии (Колмагорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовича) для двух независимых выборок. Минимальный уровень достоверности р < 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с использованием прикладного пакета программы Statistica 6.0 (Stat Soft Inc.).
Результаты. Изучение процессов гемодинамики и характера цитокин-, нитроксидергической регуляции проводилось в группе пациентов с макулярными разрывами одновременно на здоровых и больных глазах, через 2 месяца - 1 год после установления диагноза ИМР. Одностороннее течение процесса выявлено у 13, двустороннее у 4 пациентов. Для анализа полученных результатов выделены следующие группы: I - показатели, полученные на глазах с ИМР, II - на парных «здоровых» глазах, III - группа контроля.
Из результатов допплерографических исследований сосудов глазного яблока и орбиты (табл. 1)
следует, что при идиопатических макулярных разрывах происходит достоверное снижение максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) в ГА относительно контрольной группы и парного «здорового» глаза, при отсутствии достоверных изменений средних и минимальных ЛСК (Упип и Утес!).
Наиболее выражены изменения гемодинамики в глазу с ИМР в ЗКЦА, где имеет место достоверное снижение максимальной и усредненной по времени ЛСК относительно двух других групп сравнения.
Достоверных изменений гемодинамики в НАС и ЦВС не отмечено.
Таким образом, в течение года после диагностирования макулярного разрыва характерно достоверное снижение максимальных скоростных показателей в ГА и ЗКЦА.
Одним из типичных механизмов, способствующих регенерации тканей в области повреждения и частично обеспечивающих компенсацию нарушенного кровоснабжения за счет новообразования сосудов в области поражения, является локальное увеличение факторов роста, контролирующих процессы неоангиогенеза, к которым относится УЕОБ-р. Этот ангиогенный цитокин продуцируется в состоянии аноксии различными типами клеток, прежде всего, эндотелиальными. Цитокин принимает участие в физиологических и патологических процессах регенерации, влияет на проницаемость гематоофтальмического барьера.
Данные определения уровня УЕОБ-Р в слезной жидкости у пациентов с ИМР приведены в
табл. 2. Как видно из табл. 2, характерным было достоверное, двукратное повышение уровня УЕОБ-р в слезной жидкости на глазах с идиопати-ческими макулярными разрывами в сопоставлении с показателями обеих групп сравнения, что свидетельствует о локальном накоплении данного фактора роста, имеющего принципиальное значение для процессов неоваскуляризации в ишемизированных тканях. Достоверный рост УЕОБ-Р в слезной жидкости при ИМР даже в отдаленные сроки после диагностики заболевания является отражением реакции тканей глаза на повреждение.
Таблица 1
Результаты местной гемодинамики у пациентов с ИМР и без ИМР
Показатель I группа, глаз с ИМР (n = 21) П группа, парный глаз без ИМР (п = 13) III группа, контроль (п = 22)
ГА Vmax (см/с) 23,4 ± 5,9**** 33,7 ±7,8 35,7 ±2,9
Vmin (см/с) 5,1 ± 1,9 7,5 ± 3,4 7,2 ±1,2
Vmed (см/с) 10,0 ±2,9 14,9 ± 6,9 11,6 ±6,8
Ri 0,8 ± 0,05 0,74 ±0,07 0,67 ± 0,2
PI 1,7 ±0,2 1,9 ±0,34 1,65 ±0,23
ЦАС Vmax (см/с) 10,1 ± 1,8 11,7 ±3,6 12,4 ±1,8
Vmin (см/с) 2,8 ± 0,9 1,6 ±0,1 2,5 ±0,6
Vmed (см/с) 4,9 ±0,8 4,0 ±0,07 4,1 ±0,3
Ri 0,7 ±0,05 0,7 ±0,01 0,7 ±0,1
PI 1,5 ±0,2 1,9 ±0,1 1,7 ±0,3
ЗКЦА Vmax (см/с) 11,2 ±2,7**** 14,9 ±2,6 17,3 ±0,9
2,5Vmin (см/с) 2,7 ±0,7 30 ± 1,3 3,9 ± 0,6
Vmed (см/с) 4,2 ± 0,6*** 6,6 ± 0,2 6,7 ± 0,3
Ri 0,7 ±0,1* 0,8 ± 0,06 0,8 ±0,04
PI 1,5 ±0,4 2,0 ±0,6 1,6 ±0,2
ЦВС Vmed 4,1 ±0,6 4,1 ±0,9 4,1 ±0,7
* Р < 0,05 относительно группы контроля; *** Р < 0,05 относительно группы контроля и парного здорового глаза; **** р < 0,005 относительно группы контроля и парного здорового глаза.
122
Вестник ЮУрГУ, № 20, 2009
Олейничук О.П., Поздеева О.Г., Теплова CM
Гэмодинамические и иммунологические показатели при идиопатических...
Таблица 2
Уровни УЕвР-р и конечных стабильных метаболитов оксида азота в слезной жидкости у пациентов с ИМР и без ИМР
* Р < 0,05 относительно группы контроля;
парного здорового глаза.
Содержание конечных стабильных метаболитов N0 в слезной жидкости пораженного глаза в изучаемые сроки менялось в меньшей степени, чем уровень васкулоэндотелиального фактора. При ИМР установлено изменение содержания только одного метаболита - Ж)2, уровень которого был повышен и достоверно отличался в сопоставлении с группой здорового контроля, но не имел существенных различий С количеством N02 В слезной жидкости парного здорового глаза.
Оксид азота является универсальным внутриклеточным газовым мессенджером, обладающим широким диапазоном функций: участвует в регуляции тонуса сосудов, межклеточных коммуни-ций, модуляции нейротрансмиссии, регуляции иммунной цитотоксичности, апоптоза, секреции медиаторов и гормонов. Продуцентами индуци-бельного N0 являются эндотелиоциты и макрофаги. В больших количествах оксид азота - это потенциально токсичная молекула, которая инициирует свободнорадикальное окисление за счет образования пероксинитрита, участвует в процессах повреждения тканей. Умеренное повышение продукции N0 носит компенсаторный характер, способствуя вазодилятации, улучшению кровоснабжения ишемизированных тканей. При развитии ишемии сетчатки зарегистрировано повышение синтеза оксида азота. Определение нами уровня
Р < 0,005 относительно группы контроля и
его метаболитов в отдаленные сроки после возникновения разрыва сетчатки отражает изменения нитроксидергической регуляции при ИМР в пораженном глазу.
При биомикроскопической оценке состояния сетчатки не обнаруживается признаков репарации дефекта оболочки глаза в отдаленные сроки после возникновения разрыва. Размеры его существенно не меняются, что было верифицировано специальными методами исследования (оптическая когерентная томография, исследование на ретинотомо-графе HRT II), несмотря на рост уровня VEGF-P и отдельных стабильных метаболитов оксида азота в слезной жидкости у пациентов с ИМР. Отсутствие признаков неоангиогенеза сосудов сетчатки и признаков репарации дефектов тканей сетчатки, вероятно, связано с низкими пролиферативными возможностями ганглиозных нервных клеток глаза.
Литература
1. Алпатов, С.А. Закономерности формирования идиопатических макулярных разрывов и сравнительная оценка методов хирургического лечения: дис. ... канд. мед. наук / С. А. Алпатов. - Иркутск, 2000.
2. Алпатов, С.А. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев. — Новосибирск: Наука, 2005. - С. 5.
Показатель I группа, глаз е ИМР (п = 21) П группа, парный глаз без ИМР(п= 13) III группа, контроль (п = 22)
VEGF-p 26,3 ±7,8**** 13,7 ± 3,3 11,0 ±2,1
no2 3,2 ± 1,8* 2,5 ± 1,9 0,7 ±0,3
N03 5,7 ±3,1 5,2 ± 2,8 4,8 ± 3,0
NOx 3,3 ±2,5 3,1 ± 1,5 2,7 ±1,0
Поступила в редакцию 22 марта 2009 г.
