CC BY
2240
УДК 616.995.1
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Н. И. Кузнецов
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
HELMINTHIASIS
N. I. Kuznetsov
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н. И. Кузнецов, 2010 г.
В лекции изложены основные представления об эпидемиологии, клинических проявлениях, лечении и профилактике наиболее распространенных гельминтозов.
Ключевые слова: гельминты, пути заражения, факторы риска, профилактика, лечение.
The basic concepts of epidemiology, clinical manifestations, treatment and prevention of the most common helminths are presented in this lecture.
Keywords: helminthes, contamination paths, risk factors, prevention, and treatment.
Определение понятия. Гельминтозы — это распространенные паразитарные заболевания человека, вызываемые различными представителями низших червей — гельминтов.
Эпидемиология. На территории России встречается около 30 видов гельминтов, паразитирующих у человека и ежегодно регистрируется около 2 млн случаев различных гельминтозов. Чаще всего гельминтозами страдают дети. Наиболее часто встречаются энтеробиоз, аскаридоз, трематодозы, трихоцефалез и гименолепидоз. 89% приходится на долю энтеробиоза, 6,8% — аскаридоза и 3,1% — трематодозов, преимущественно описторхоза. Значительно реже регистрируются эхинококкозы и трихинеллез. Фактором распространения гельминтозов служит загрязнение окружающей среды яйцами гельминтов в результате сброса сточных вод, в которых выявляется до 15 видов яиц различных гельминтов. Источником гельминтов является организм человека либо животных, как домашних, так и диких, в котором глисты достигают половой зрелости и продуцируют яйца или личинки. Пути заражения включают водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-пылевой [1].
Факторы риска и первичная профилактика. Заражение гельминтами происходит как при работе, связанной с обработкой почвы, загрязненной фекалиями, так и при хождении по ней без обуви. Инфицирование возможно при употреблении в пищу мяса, термически не обрабо-
танного, сырой или малосоленой рыбы, при питье сырой воды, содержащей личинки гельминтов, при обмывании такой водой овощей, фруктов, посуды. Заражение острицами и карликовым цепнем происходит при контакте с инфицированным человеком, пользовании общим бельем, посудой, предметами туалета. Кроме того, факторами риска заражения являются контакты с домашними животными, которые могут быть инфицированы гельминтами.
Первичная профилактика гельминтозов заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с фекальным загрязнением водоемов. Личная профилактика предусматривает соблюдение элементарных гигиенических правил. Нельзя употреблять сырую воду из открытых водоемов, в пищу следует употреблять мясо и рыбу после термической обработки, необходимо периодически проводить дегельминтизацию домашних животных.
Этиопатогенез. Наиболее распространенные гельминты человека относятся к трем классам червей: Nematoda (круглые черви), Cestoidea (ленточные черви) и Trematoda (сосальщики). Два последних класса представлены плоскими червями. Гельминтозы в зависимости от биологии гельминтов и путей их передачи разделяют на геогельминтозы, биогельминтозы и контактные гельминтозы. При заражении возбудителем контактного гельминтоза человек выделяет зрелые яйца гельминта и является источни-
ком заболевания. К контактным гельминтозам относятся энтеробиоз, гименолепидоз (гельминтоз, вызванный карликовым цепнем). Характерной чертой геогельминтозов является то, что яйца и личиночные формы возбудителей развиваются в почве при определенной температуре и влажности. Инфицирование происходит при контакте с загрязненной почвой. Биогельминты в отличие от других имеют наиболее сложный цикл развития. Их возбудители должны пройти часть цикла развития в другом хозяине (клещи, моллюски). Более выраженные патологические изменения в организме человека происходят, когда гельминты находятся на стадии развития. Личинки гельминтов могут мигрировать по организму, в то время как для взрослых особей характерна стабильная локализация.
В развитии патогенеза и клиники гельмин-тозов выделяют две фазы: острую и хроническую. Острая фаза продолжается первые 23 недели после инвазии, но при тяжелом течении она может занимать до 2 месяцев и более. Патологические изменения, характерные для этой фазы, связаны с общей аллергической реакцией на антигены мигрирующих личинок и характеризуется стереотипностью синдромов независимо от вида возбудителя, его локализации и путей миграции личинок. Хроническая фаза может длиться от нескольких месяцев до многих лет. В этой фазе характер развивающихся нарушений и связанных с ними клинических проявлений, в основном, определяется
локализацией возбудителя, его численностью и особенностями питания [2].
Диагностика. Клинические проявления острой стадии гельминтоза развиваются обычно через 2-4 недели, реже через 1-6 недель после заражения. В этой стадии пациенты могут предъявлять жалобы на лихорадку, кашель (чаще сухой), высыпания на коже, конъюнктивит, отечность лица, иногда жидкий стул. У них может выявляться лимфаденопатия, в легких выслушиваются хрипы различного характера. При рентгенологическом исследовании легких могут выявляться поражения различной степени интенсивности от транзиторных инфильтратов до очаговой пневмонии. В зависимости от интенсивности инвазии, вида гельминта могут обнаруживаться клинические признаки миокардита или гепатита. Наиболее постоянным лабораторным признаком гельминтоза является выраженная эозинофилия (от 20-30 до 8090%), которая при интенсивной инвазии сочетается с лейкоцитозом (12,0-30,0 х 109/л). Для тяжелого течения острой стадии характерно снижение доли эозинофилов и нарастание доли нейтрофилов. Плохим прогностическим признаком является анэозинофилия. Клиническая картина хронической фазы гельминтозов определяется интенсивностью инвазии и местом локализации паразита, иногда его размерами. В хронической фазе преобладают три основных синдрома: хронический гастродуоденит, поражение желчных путей и желчного пузыря, хронический колит, астенический синдром.
НЕМАТОДОЗЫ
Энтеробиоз — контагиозный гельминтоз человека, характеризующийся перианальным зудом и кишечными расстройствами.
Код по МКБ-10 В80. Энтеробиоз.
Возбудитель — мелкий круглый гельминт — острица (Enterobius vermicularis). Источником энтеробиоза является больной человек. Механизм передачи фекально-оральный; основные пути заражения — пищевой и бытовой. Эпидемиологическую опасность представляют зараженные люди в течение 12-14 дней после инфицирования. Клиническая картина энтеро-биоза более выражена у детей, у взрослых он может протекать бессимптомно или в виде субклинических проявлений. Характерным симптомом является зуд в области заднего прохода. Зуд возникает вечером или ночью. Выраженность зуда зависит от интенсивности инвазии. При интенсивной инвазии зуд практически по-
стоянный и мучительный и распространяется на промежность и половые органы. Длительный зуд способствует развитию экзематозного дерматита, пиодермии, сфинктерита, редко пара-проктита. Энтеробиоз вызывает расстройства сна, повышенную утомляемость, дизурические расстройства. При массивной инвазии пациенты могут жаловаться на тошноту, периодическую рвоту, боли и урчание в животе, метеоризм, дисфункцию кишечника. При локализации остриц в червеобразном отростке могут наблюдаться симптомы острого живота. Если острицы проникают в женские половые органы, нередко развивается вагинит, эндометрит, сальпингит.
Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, проявляющимися зудом в области заднего прохода: сахарным диабетом, заболеваниями прямой кишки, геморроем, нейродермитом.
Аскаридоз в ранней фазе характеризуется аллергическими симптомами, а в поздней фазе — диспепсическими симптомами и осложнениями при попадании аскарид в другие органы, а также в результате развития острой кишечной непроходимости.
Код по МКБ-10 В 77.0. Аскаридоз с кишечными осложнениями, В 77.8. Аскаридоз с другими осложнениями, В 77.9. Аскаридоз неуточ-ненный.
Возбудитель — аскарида человеческая (Asca-ris lumbricoides). Человек с кишечной формой аскаридоза является единственным источником инвазии. Заражение происходит при употреблении загрязненных овощей, фруктов, ягод, воды и через грязные руки. Инвазия аскаридами, диагностируемая в течение нескольких лет у одного человека, связана с повторными заражениями.
Клиническая картина зависит от локализации гельминтов и интенсивности инвазии. Выделяют две фазы развития заболевания — раннюю и позднюю. Ранняя (миграционная) фаза связана с периодом миграции личинок. В этой фазе заболевание протекает субклинически или бессимптомно. Иногда пациенты жалуются на недомогание, кашель, повышение температуры тела, гнойничковые высыпания на коже. Возможно увеличение печени и селезенки. Более характерно для этой стадии развитие синдрома Лёффлера, который проявляется поражением легких с образованием транзиторных инфильтратов, определяемых рентгенологически, и эозинофилией в периферической крови. У больных отмечается кашель, иногда с мокротой, одышка, удушье и боли в груди. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Вторая (кишечная) фаза обусловлена паразитированием гельминтов в кишечнике. У взрослых эта фаза протекает со слабовыраженными симптомами или латентно. Выраженная клиническая картина бывает при интенсивной инвазии гельминтами. Диспепсические симптомы (тошнота, боли в животе, неустойчивый стул) малоспецифичны. На фоне снижения работоспособности и ухудшения самочувствия появляются головная боль, головокружение. У детей отмечается слюнотечение, скрежетание зубами по ночам, боли и вздутие живота, подавленное состояние. Они становятся капризными, теряют в весе, возможны эпилептиформные приступы. Редко может развиваться бронхиальная астма, но, как правило, при аскаридозе отмечается развитие гипохром-ной или нормохромной анемии. Наиболее частое осложнение аскаридоза, особенно у детей в воз-
расте 4—8 лет, непроходимость кишечника. Аскариды могут спровоцировать развитие механической желтухи, холангита, абсцесса печени.
Дифференциальную диагностику проводят с другими гельминтозами, сопровождающимися аллергическими реакциями, токсокорозом, бронхитами и пневмонией. В кишечной фазе дифференциальная диагностика проводится с хроническими заболеваниями ЖКТ.
Трихоцефалез характеризуется хроническим течением с преимущественным поражением ЖКТ. Возбудитель — власоглав (Trichuris trichi-ura). Власоглав паразитирует в слепой кишке и червеобразном отростке. Продолжительность жизни возбудителя около 5 лет.
Код по МКБ-10 В 79. Трихуроз.
Заражение происходит в результате заглатывания зрелых яиц гельминта с загрязненными овощами, фруктами, водой. Болеют преимущественно дети от 5 до 15 лет.
При низкой степени инвазии протекает бессимптомно. При умеренном количестве гельминтов больные жалуются на ухудшение аппетита, повышенную утомляемость, тошноту, гиперсаливацию, диарею, чередующуюся с запорами, периодические боли в правой подвздошной области. У большинства развивается гипо- или нормохромная анемия. Интенсивная инвазия характеризуется развитием гемоколи-та, проявляющегося болями в животе, тенезма-ми и кровянистым жидким стулом. Дети, инфицированные власоглавом, отстают в умственном и физическом развитии.
Дифференциальная диагностика проводится с другими кишечными гельминтозами, ши-геллезом, амебиазом, язвенным колитом.
Стронгилоидоз характеризуется хроническим течением, развитием в ранней стадии аллергических реакций, а в поздней преимущественно диспепсических расстройств, особенно тяжело протекает на фоне иммунодефицитных состояний.
Код по МКБ-10 В 78. Стронгилоидоз.
Возбудитель — нитевидная нематода Stron-gyloides stercoralis. Инфицирование происходит при контакте обнаженных участков кожи с почвой, обсемененной личинками гельминта (реже при использовании в пищу овощей, загрязненных инвазированной почвой). Эндемичными территориями по стронгилоидозу считаются страны субтропического и тропического поясов. Спорадические случаи возможны на территории России.
Клинические проявления инвазии в ранней, миграционной фазе обусловлены симптомами, характерными для аллергических реакций —
лихорадка неправильного типа (суточный ритм нарушен, имеются повышения температуры тела по утрам и спады к вечеру, либо два или три подъема и спуска, либо вообще незакономерные колебания температуры в течение суток), кожные зудящие высыпания, крапивница, миалгии, артралгии, гиперэозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Кожные высыпания линейной формы локализуются на животе, ягодицах, спине, пояснице, груди, бедрах. Сыпь держится от нескольких часов до 2-3 суток и исчезает, не оставляя следов. Подобные высыпания являются типичными для стронгило-идоза. У больных может появляться сухой кашель, приступы удушья по типу приступов бронхиальной астмы. При рентгенологическом исследовании в легких выявляются транзитор-ные инфильтраты. Поражение ЖКТ развивается на 2-3 неделе после заражения. Пациенты могут жаловаться на боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту, диарею до 5-7 раз в сутки. У части больных определяется увеличение печени и селезенки. При выраженной инвазии тошнота сопровождается рвотой, возникают острые боли в эпигастрии или по всему животу. При тяжелых формах стронгилоидоза стул постоянно жидкий с гнилостным запахом. В хронической стадии могут наблюдаться различные варианты клинического течения. Дуодено-желчнопузырная форма характеризуется медленным течением. Основные жалобы на горечь во рту, отрыжку с горьким привкусом, потерю аппетита, боли в правом подреберье, периодически возникающие тошноту и рвоту. Диспепсические явления, выражающиеся в чередовании поносов с запорами, являются ведущими симптомами этой формы стронгилоидоза. Пациенты могут предъявлять жалобы, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Ведущими симптомами нервно-аллергической формы являются астено-невротический синдром и кожные высыпания аллергического характера. У большинства больных выявляется эозинофилия. Доля эозинофи-лов достигает 50-80%. Значительно реже регистрируется легочная форма стронгилоидоза с астматическим компонентом. Развитие легочной формы связывают с феноменом аутоинва-зии. В большинстве случаев стронгилоидоз протекает как смешанная форма. У больных с иммунодефицитом это заболевание может приобретать неблагоприятное течение, которое характеризуется гиперинвазией и диссемина-цией процесса. При диссеминированной форме эозинофилия нередко отсутствует.
Дифференциальная диагностика на ранней стадии проводится с другими гельминтозами, в период хронической стадии — с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, панкреатитом.
Трихинеллез. Острый гельминтоз, протекающий с лихорадкой, интоксикацией, болями в мышцах, отеком лица, высокой эозинофили-ей и различными аллергическими реакциями. При тяжелом течении возможно поражение внутренних органов и центральной нервной системы с летальным исходом.
Код по МКБ-10 В 75. Трихинеллез.
Возбудитель — Trichinella spiralis. Человек заражается чаще всего при употреблении мяса свиньи или сала с прослойками мышечной ткани, обсемененных личинками трихинелл (95%). При употреблении мяса диких животных (кабан, медведь, барсук) заражается не более 3%. В мясе личинки погибают только при термической обработке с достижением внутри куска температуры выше 80 °С. При солении и копчении зараженного мяса личинки могут сохраняться.
Инкубационный период может колебаться в редких случаях от 5-8 дней до 28-30 дней. В основном он продолжается от 10 до 25 дней. Существует обратная зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью заболевания: чем длительнее инкубационный период, тем легче течение трихинеллеза и наоборот. Выделяют следующие формы трихинеллёза: бессимптомная, абортивная, легкая, средней тяжести и тяжелая. Проявлением заболевания при бессимптомной форме является эозинофилия. Абортивная форма характеризуется кратковременностью (1-2 дня) клинических проявлений. Заболевание начинается с плохого самочувствия, головной боли, повышения температуры тела, отека век, лица, а при тяжелом течении отека в области рук и ног. Отек век сопровождается конъюнктивитом. Некоторые больные в первые дни заболевания отмечают симптомы энтерита. Наряду с отеками, типичными проявлениями трихинеллеза являются мышечные боли, возникающие с 1-3-го дня болезни. Первоначально боли возникают в мышцах нижних конечностей, затем ягодичных, спины, живота, рук. Кроме этого большинство пациентов жалуется на боли при жевании, глотании, движении глазных яблок. При тяжелом течении болезни миалгия принимает генерализованный характер, возможно появление симптомов, характерных для миастении. У некоторых больных могут наблюдаться кровоизлия-
ния в конъюнктивы и полиморфная сыпь. При всех формах трихинеллёза в периферической крови определяется лейкоцитоз и гиперэозино-филия (60% и более). Клинические симптомы заболевания нарастают в течение первой недели болезни и держатся от 1 до 4 недель в зависимости от тяжести заболевания. В ряде случаев могут быть рецидивы. При тяжелых формах трихинеллеза на 3-4 неделе заболевания развиваются поражения жизненно важных органов в виде миокардита, пневмонии, менингоэн-цефалита.
Дифференциальная диагностика трихинеллеза проводится с другими гельминтозами, острыми кишечными инфекциями, тифо-парати-фозными заболеваниями, лептоспирозом, эози-нофильным лейкозом, дерматомиозитом.
Токсокароз (Toxocarosis — лат.) — зооноз-ный тканевой гельминтоз, характеризующийся образованием гранулем в печени, легких, в поджелудочной железе, миокарде, мезентериаль-ных лимфатических узлах, головном мозге.
Код по МКБ-10 В 83. 0. Висцеральная мигрирующая личинка.
Возбудителем токсокароза человека является Toxocara canis, поражающая представителей семейства псовых. Собаки, загрязняющие почву яйцами токсокар, являются источником инвазии для людей. Прямой контакт с собаками существенного значения в заражении не имеет. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. Большое значение в распространении яиц токсокар имеют тараканы. Поедая яйца токсокар, эти насекомые способны выделять во внешнюю среду до 25% жизнеспособных яиц. Наиболее часто ток-сокарозом болеют дети, ветеринары, автоводители и автослесари, рабочие коммунального хозяйства, садоводы-любители. Токсокары в организме человека могут выживать до 10 лет. Вы-
деляют две формы токсокароза висцеральный и глазной. Одним из ведущих симптомов висцерального токсокароза является рецидивирующая субфебрильная, реже фебрильная лихорадка. Она сохраняется на протяжении нескольких недель и даже месяцев. На фоне лихорадки у пациентов отмечается увеличение лимфатических узлов. Поражение дыхательной системы — второй ведущий синдром висцерального токсокароза. Легочный синдром может быть различной степени выраженности: от катаральных явлений до развития бронхиальной астмы. Особенно тяжелым легочный синдром может быть у детей раннего возраста. Больные жалуются на сухой кашель, частые приступы ночного кашля. На рентгенограммах легких таких пациентов выявляются множественные или единичные инфильтраты, усиление легочного рисунка. Как и для всех гельминтозов ток-сокарозу присущ кожно-аллергический синдром гиперэозинофильный лейкоцитоз. У части пациентов может выявляться гепатоспленоме-галия. Около половины пациентов с токсакоро-зом предъявляют жалобы на вздутие и боли в животе, понос, тошноту, иногда рвоту. При попадании личинок токсокар в головной мозг у больных могут наблюдаться судороги по типу «petit mail», эпилептиформные припадки, парезы и параличи. Глазной токсокароз редко сочетается с висцеральным и чаще встречается у детей и подростков. Как правило, наблюдается одностороннее поражение глаз с развитием гранулемы, хроническим эндофтальмитом, хо-риоретинитом, иридоциклитом, кератитом или косоглазием.
Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить в первую очередь с другими гель-минтозами на ранней стадии развития. Глазной токсокароз необходимо дифференцировать с вирусным поражением и туберкулезом глаз.
ЦЕСТОДОЗЫ
Дифиллоботриозы — хронический гельминтоз с преимущественным поражением тонкой кишки и развитием анемии при тяжелом течении.
Код по МКБ-10 В 70.0. Дифиллоботриоз.
Механизм заражения — пероральный. Заражение происходит при употреблении сырой или недостаточно термически обработанной рыбы (ерш, окунь, щука налим, судак, сиг, омуль и др.), а также свежесоленой икры, инвазированных личинками лентеца. Возбудитель дифиллобо-триоза человека Diphyllobothrium latum — широкий лентец, один из крупных гельминтов че-
ловека длиной от 2 до 10 м и более. Инкубационный период дифиллоботриоза продолжается от 3 до 6 недель. Нередко инвазия протекает бессимптомно или с субклиническими проявлениями. При манифестном течении клиническая картина характеризуется развитием слабости, головокружения, тошноты, боли в животе, диареи. Аппетит иногда повышен, но пациенты жалуются на похудание и снижение работоспособности. В тяжелых случаях наблюдается развитие гиперхромной анемии, лейкопении, тромбоци-топении, СОЭ повышена. Ранним проявлением
анемии является глоссит. В последующем наступает атрофия сосочков, язык становится гладким блестящим — «лакированным». Поражения нервной системы могут проявляться в виде чувства онемения, жжения, парестезий, нарушения чувствительности участков кожи, неустойчивости походки.
Дифференциальная диагностика проводится с другими гельминтозами, сопровождающимися анемией, гиперхромной и гемолитической анемией другой этиологии.
Тениаринхоз — кишечная инвазия, характеризующаяся хроническим течением с признаками поражения тонкого кишечника.
Код по МКБ-10 В 68.1. Инвазия, вызванная Taeniarhynchus saginatus.
Возбудитель тениаринхоза — Taeniarhynchus saginatus бычий, или невооруженный, цепень, паразитирующий в тонкой кишке человека в течение длительного времени (до 20 лет). Человек заражается тениарнихозом при употреблении в пищу сырой или неправильно обработанной зараженной говядины (шашлык, фарш). Часто заболевание может протекать бессимптомно. Клинические проявления появляются на 2-3 неделе в виде изжоги, тошноты, чувства тяжести в эпигастрии. Выраженность симптомов нарастает с увеличением длительности инвазии. Пациенты начинают жаловаться на урчание в животе, метеоризм, непостоянные боли, диарею, снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит, слабость. У некоторых больных наблюдаются различные неврологические расстройства. В отдельных случаях клиническое исследование крови выявляет незначительную лейкопению, эозинофилию, анемию. При выделении гельминтов у пациента возникает ощущение ползания и зуда в области ануса. У беременных при заражении тениаринхозом наблюдается выраженный токсикоз, анемия, возможны самопроизвольные аборты либо преждевременные роды.
Дифференциальный диагноз проводят с другими кишечными цестодозами.
Тениоз — гельминтоз, характеризующийся поражением тонкого кишечника.
Код по МКБ-10 В 68.0. Инвазия, вызванная Taenia solium.
Возбудитель — цепень свиной, Taenia solium. Заражение человека тениозом происходит при употреблении недостаточно обеззараженного
мяса свиней (реже диких кабанов). Клиника сходна с тениаринхозом. Больные могут жаловаться на расстройства функции кишечника: тошноту, рвоту, расстройства стула, схваткообразные боли в животе, потерю веса. Их также беспокоит слабость, головокружение, периодическая головная боль, нарушение сна. В редких случаях возможно развитие холецистита, панкреатита и анемии. Нередко инвазия протекает бессимптомно.
Дифференциальный диагноз проводят с другими кишечными цестодозами.
Цистоциркоз — хронический гельминтоз, вызываемый свиным цепнем на личиночной стадии, сопровождается поражением кожи, подкожной клетчатки, мышц, головного и спинного мозга, глаз.
Код по МКБ - 10. В 69. Цистицеркоз.
Возбудитель — личинки свиного цепня Cysti-cercus cellulose. Продолжительность жизни ци-стицерков у человека от 3 до 17 лет. Источником инвазии является больной человек, выделяющий с фекалиями зрелые яйца и членики цепня. Заражение происходит фекально-оральным путем или в результате аутоинвазии при наличии кишечного тениоза, когда зрелые членики вследствие антиперистальтики попадают в желудок. Клиническая картина цистицеркоза зависит от локализации возбудителя и интенсивности инвазии. Цистицеркоз кожи, подкожной клетчатки может протекать бессимптомно. Иногда в тканях определяются мягкие, эластичные безболезненные образования, уплотняющиеся при кальцификации. При поражении ЦНС ведущим признаком заболевания являются постоянные или приступообразные головные боли, эпилептиформные припадки, возможны судороги отдельных групп мышц, психические расстройства. При окклюзии желудочков мозга остро развивается гипертензионный синдром, характеризующийся резкой головной болью, тошнотой, рвотой, появлением застойных дисков зрительных нервов в момент приступа. Приступ может привести к внезапной смерти. При ци-стицеркозе глаз в результате отслойки сетчатки и поражения хрусталика снижается острота зрения вплоть до слепоты. Локализация личинок в мышце сердца ведет к развитию аритмии.
Дифференциальный диагноз с опухолями и воспалительными заболеваниями, эхинококкозом.
ЭХИНОКОККОЗЫ
Однокамерный (гидатидозный) эхинококкоз —
хронический тканевой гельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя,
характеризующийся развитием в печени, реже легких и других органах паразитарных солитар-ных или множественных кистозных образований.
Код по МКБ-10 В 67. Эхинококкоз. В 67.0. Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus B 67.1. Инвазия легких, вызванная Echino-coccus granulosus
Возбудитель — личиночная стадия цепня Echinococcus granulosus. Для человека основным источник инвазии являются домашние собаки. Заражение происходит при контакте человека с шерстью зараженных животных, при сборе ягод и трав, питье воды из источников, загрязненных яйцами гельминта. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от локализации, численности и скорости роста цисты. Скорость нарастания симптомов определяется локализацией эхинококка. На начальных стадиях заболевания клинические проявления выражены слабо, они выявляются при достижении значительных размеров кисты или в связи с давлением ее на внутренние органы, приводящим к нарушению их функции. Общими проявлениями инвазии эхинококком являются периодически развивающиеся признаки аллергической реакции. Как и для других гельминтозов, в данном случае характерна эозинофилия, достигающая 10-25%. В клинически манифестной стадии больные эхинококкозом печени жалуются на общую слабость, диспепсические расстройства, головные боли, тяжесть или тупую ноющую боль в правом подреберье, иногда появляется желтуха. При легочной локализации эхинококка отмечаются боли в груди, кашель со слизистой мокротой и прожилками крови, одышка, субфебрилитет. Осложнения эхинококкоза печени проявляются в виде нагноения кисты, развития обтурационной желтухи, портальной гипертензии. Наиболее грозное осложнение — это разрыв кисты, который может вызвать анафилактический шок. При разрыве кисты возможна диссеминация возбудителя, способствующая возникновению вторичного множественного эхинококкоза, что может быть расценено как проявления объемного процесса.
Альвеококкоз, альвеолярный эхинококкоз — тяжелый тканевой хронический гельминтоз прогрессирующего течения, характеризующийся развитием в печени солитарных или множественных паразитарных кистозных образова-
ний, способных к инфильтративному росту и ме-тастазированию в другие органы.
Код по МКБ-10 В 67.7 Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis.
Возбудитель альвеококкоза — гельминт на личиночной стадии развития, представляющий собой конгломерат мелких пузырьков, растущих экзогенно и инфильтрирующих ткани хозяина. Человек заражается при охоте, обработке шкур убитых животных, уходе за собаками, сборе ягод и трав. Альвеококкозом преимущественно болеют люди молодого и среднего возраста (30-50 лет). Заболевание многие годы протекает бессимптомно. Симптомы альвеокок-коза малоспецифичны и зависят от объема поражения, его локализации и наличия осложнений. В ранней неосложненной стадии преобладают жалобы на периодические ноющие боли в области печени, чувство тяжести в правом подреберье, в эпигастрии. При пальпации живота определяется плотная печень с неровной поверхностью. Прогрессирование заболевания характеризуется усилением болевого синдрома, диспепсическими расстройствами. Эозинофилия непостоянна (до 15%), характерно резкое ускорение СОЭ. В этой стадии чаще всего развивается обтурационная желтуха. При распаде узла появляются ознобы, лихорадка. Возможно развитие абсцесса печени, гнойного холангита. Вскрытие полости узла может привести к образованию бронхо-печеночных или плевро-печеночных свищей, развитию перитонита, плеврита, перикардита. Метастазирование альвеококка наблюдается при далеко зашедших процессах с злокачественным течением. Чаще всего метастазы выявляются в легких, головном мозге, реже в почках, костях. У 50% больных наблюдается почечный синдром с протеинурией, гематурией, пиурией, цилиндрурией. Более тяжелое и быстрое течение заболевания отмечается у лиц с иммунодефицитом, в период беременности и при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз эхинококкоза проводят с опухолями, паразитарными кистами, гемангиомами печени.
Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать с эхинококкозом, новообразованиями, циррозом печени.
ТРЕМАТОДОЗЫ
Описторхоз — гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, характеризующийся длительным течением, протекающий с часты-
ми обострениями, способствующий возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы.
Код по МКБ-10 В 66.0. Описторхоз.
Возбудитель Opisthorchis felineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская) Заражение человека происходит при употреблении сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы семейства карповых, инвазированной личинками гельминта. Описторхоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают острую фазу описторхоза (от нескольких дней до 4-8 недель и более) и хроническую. Острая фаза характеризуется лихорадкой, болями в правом подреберье, крапивницей, миалгией и артралгией, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом, гиперэозинофили-ей. При легкой форме наблюдается лихорадка с повышением температуры до 38 °С длительностью до 2 недель. Симптомы заболевания и изменения показателей крови выражены слабо. Среднетяжелая форма характеризуется более высокой и длительной лихорадкой (до 3 недель). Появляются боль и ощущение тяжести в эпига-стрии, тошнота, рвота, изжога, частый жидкий стул, метеоризм, снижается аппетит, возможен астматический бронхит. При тяжелом течении наблюдаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации и гепатита со значительными изменениями биохимических показателей крови. У части больных развивается эрозивно-язвенный гастродуоденит с выраженной клиникой. В хронической стадии больные жалуются на постоянные приступообразные боли в правом подреберье, при пальпации в точке желчного пузыря отмечается болезненность. Желудок и кишечник также вовлекаются в патологический процесс, что проявляется признаками диспепсического синдрома.
Дифференциальный диагноз описторхоза из-за неспецифичности клинических симптомов необходимо проводить с острыми и хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы.
Фасциолез — гельминтоз из группы трема-тодозов с преимущественным поражением печени и желчевыделительной системы.
Код по МКБ-10. В 66.3. Фасциолез.
Возбудители Fasciola hepatica — печеночная двуустка и Fasciola gigantica — гигантская двуустка. Человек заражается при питье необезза-раженной воды, употреблении в пищу водных растений с прикрепившимися к ним личинками, зелени, обмытой водой, загрязненной личинками. В клинической картине фасциолеза выделяют острую и хроническую фазы заболевания. Инкубационный период составляет от 1 до 8 недель. Острая фаза может протекать с высокой лихорадкой, кожными высыпаниями, легочным аллергическим синдромом (при рентге-
нологическом исследовании выявляются тран-зиторные инфильтраты), гепатоспленомегалией, часто сопровождающейся желтухой, в редких случаях аллергическим миокардитом. Характерна гиперэозинофилия на фоне лейкоцитоза. Длительность острой фазы от 2 до 6 месяцев. В хронической фазе сохраняются аллергические проявления в виде кожной сыпи, эозинофилия до 5-20%. Но основным нарушением является поражение функции желчевыделительной системы. Пациенты часто жалуются на постоянные, иногда приступообразные боли в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита. Периодически у них может появляться желтушность склер. При присоединении бактериальной инфекции желчных путей могут возникать острые приступы по типу желчной колики, лихорадка, интенсивная желтуха, гепатомегалия. Хроническая фаза может также протекать с симптомами, характерными для хронического гастродуоде-нита при нормальном содержании эозинофилов в крови.
Дифференциальная диагностика проводится с другими гельминтозами, вирусным гепатитом, эозинофильным лейкозом.
Шистосомозы — группа тропических гель-минтозов, вызываемых плоскими червями-сосальщиками; характеризуются хроническим течением, поражением мочеполовой системы, кишечника, печени и других органов. Различают три нозологические формы шистосомоза: мочеполовой, кишечный, кроме того, выделяют японский шистосомоз. В России встречаются только у людей, зараженных в результате пребывания в странах с тропическим и субтропическим климатом.
Код по МКБ-10 В. 65. Шистосомоз.
Возбудители — Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. Japonicum. Заражение человека происходит при контакте с зараженной водой (купание, при работе в водоемах). Личинки ши-стосом проникают через кожу. Иногда в месте внедрения личинок возникает местная воспалительная реакция (зуд купальщиков). Клинические проявления заболевания появляются через 3-8 недель. Ранняя фаза продолжается 7-14 дней, при всех формах развивается одинаково: возникает лихорадка, зудящая сыпь, головная боль, бронхит с астматическим компонентом, гепатомегалия, лейкоцитоз с эозинофи-лией, возможно развитие энцефалита и менин-гоэнцефалита.
Наиболее ранний и характерный симптом мочеполового шистосомоза — терминальная гематурия (в конце мочеиспускания в моче появ-
ляются капли крови), учащенное болезненное мочеиспускание появляется через 3-6 месяцев. Пациенты жалуются на боли в надлобковой области и промежности. В более поздних стадиях может развиться цистит, вызванный вторичной инфекцией. При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря выявляются язвы. Впоследствии воспалительного процесса в мочеточниках образуются стриктуры и камни, которые приводят к нарушению проходимости. В поздней стадии болезни может развиваться гидронефроз и пиелонефрит. Поражаются и половые органы, возможен рак мочевого пузыря и рак шейки матки.
Острая фаза кишечного шистосомоза, которая продолжается около 3 месяцев, характеризуется лихорадкой, тошнотой, рвотой, жидким стулом с кровью и слизью, болью в животе, ге-патоспленомегалией, эозинофилией. В хронической фазе кишечного шистосомоза симптомы связаны с поражением дистального отдела толстой кишки. Отмечаются дисфункции кишечника в виде жидкого стула или запоров. В период обострения появляются схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы. При длительной инва-
зии может быть гепатоспленомегалия с портальной гипертензией и развивается легочный синдром: одышка, кашель, цианоз губ [3].
Японский шистосомоз протекает наиболее тяжело. Раньше развивается цирроз печени, чаще поражается ЦНС.
Дифференциальная диагностика проводится с острыми кишечными инфекциями бактериальной и паразитарной этиологии, мочеполовой шистомотоз дифференцируют с воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, с туберкулезом и раком мочевыводящих путей.
Лабораторно-инструментальные исследования
Лабораторная диагностика большинства гельминтозов основана на выявлении яиц или личинок гельминтов в фекалиях. Для диагностики фасциолеза и стронгилоидоза кроме исследования фекалий проводится исследование дуоденального содержимого. При подозрении на мочеполовой шистосомоз исследуется моча на предмет выявления яиц гельминтов. Серологические методы исследования (ИФА, РНГА), ПЦР диагностика имеют большее значение при тканевых гельминтозах (табл. 1).
Таблица 1
Серологические диагностические титры основных гельминтозов
Гельминтоз Диагностический титр
Аскаридоз Титр > 1 : 200
Описторхоз Ранняя фаза: JgM > 1 : 200 Хроническая фаза: JgG > 1 :200
Токсокароз Манифестная форма: титр > 1 : 800 Латентная форма: титр > 1 : 400
Трихинеллез Острая фаза: JgM > 1 : 100 Поздняя фаза: JgG > 1 : 200
Эхинококкоз Титр > 1 : 400
Из инструментальных методов обследования имеют значение: рентгенологическое исследование легких, УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ головного мозга и брюшной полости.
Диагностические критерии
Диагноз устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных (аллергические проявления), наличия стойкой, длительной эозинофилии.
Лечение
Цель лечения — дегельминтизация, купирование основных симптомов заболевания и предотвращение осложнений (табл. 2).
В острой фазе гельминтозов проводят дезин-токсикационную и десенсибилизирующую терапию [4].
Тактика ведения больного
Показания к направлению к специалисту. Показания к консультации других специалистов возникают при появлении симптомов, свидетельствующих об осложненном течении гель-минтозов.
При появлении болей в животе показана консультация хирурга, симптомов поражения ЦНС — консультация невролога, глазных симптомов — окулиста. При осложненном течении
Таблица 2
Основные лекарственные средства, используемые для дегельминтизации
Гельминтозы Название препарата Аналоги
Аскаридоз Пирантел, 10 мг/кг однократно Левамизол, мебендазол, албендазол
Энтеробиоз Албендазол по 400 мг однократно взрослым; детям от 2 лет — 5 мг/кг однократно Повторно через 2 нед. Мебендазол — по 10 мг/кг однократно Пирантел — 10 мг/кг
Трихоцефалез Албендазол по 400 мг один раз в день 3 дня Мебендазол — по 100 мг 2 раза в сутки, 3 дня
Стронгилоидоз Албендазол по 400-800 мг (детям старше 2 лет — 10 мг/кг/сут) в 1-2 приема, 3-5 дней Мебендазол — по 10 мг/кг в сутки, 3-5 дней
Трихинеллез Албендазол по 400 мг (масса тела более 60 кг) или по 5 мг/кг (менее 60 кг) 2 раза в сутки 14 дней Мебендазол — по 10 мг/кг в сутки в 3 приема, 14 дней
Токсокороз Албендазол по 10-12 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс 10-15 дней Мебендазол — по 200-300 мг в сутки в 2 приема
Дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз Празиквантел 15 мг/кг однократно
Цистицеркоз Празиквантель 50 мг/кг/сут в 3 приема 14 дней
Эхинококкоз, альвео-лярный эхинококкоз Албендазол по 10 мг/кг в сутки в 2 приема, курс 28 дней
Описторхоз Празиквантель 75 мг/кг в сутки в 3 приема 1 день
Фасциолез Триклабендазол по 10 мг/кг/сут 1 раз Празиквантель 75 мг/кг/сут в 3 приема 1 день
Шистосомозы Празиквантель 60-75 мг/кг/сут в 3 приема 1 день
шистосомоза необходима консультация проктолога или уролога.
Показания к госпитализации. В стационарных условиях проводится лечение среднетяже-лой и тяжелой формы описторхоза, фасциолеза, трихинеллеза. Лечение шистосомоза, тениоза, нейроцистицеркоза, глазного цистицеркоза проводится только в условиях стационара. Госпитализации подлежат больные с тяжелой формой токсокароза, а также дети с токсокарозом до 3-х лет. Кроме того, госпитализация показана при развитии осложнений.
План наблюдения. Контрольное обследование после дегельминтизации проводят через 13 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач-инфекционист или семейный врач. При описторхозе диспансерное наблюдение проводится в течение 1-2 лет совместно с гастроэнтерологом. Наблюдение за пациентами, переболевшими аскаридозом, осуществляется в течение 2-3 месяцев. Контрольные исследования проводят через 3 недели с интервалом в 2 неде-
ли. За пациентами, переболевшими трихинеллезом, наблюдение проводится в течение 1 года. Реконвалесцентов осматривают через 2 недели, 1-2 и 5-6 месяцев после лечения. После хирургического лечения эхинококкоза диспансеризация в течение 5 лет, осмотр 1-2 раза в год, после операции по поводу альвеолярного эхино-коккоза диспансеризация — 8-10 лет, осмотр один раз в 2 года.
С учета снимаются после трех- или четырехкратного отрицательного серологического исследования в течение 3-4 лет.
Прогноз. Прогноз течения большинства гель-минтозов благоприятный. Ухудшение прогноза наблюдается при развитии осложнений. Неблагоприятный прогноз при цистицеркозе ЦНС, глаз, а также при эхинококкозах, если невозможно хирургическое лечение. Неблагоприятный прогноз также наблюдается при гиперин-вазивной и диссеминированной формах строн-гилоидоза у пациентов с иммунодефицитным состоянием.
Литература
1. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под ред. В. П. Сер-гиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 592 с.: ил.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с. — (Серия «Национальные руководства»).
3. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. член-корр. РАМН проф. Ю. В. Лобзина. — СПб.: Издательство ФОЛИАНТ, 2003. — 1034 с.
4. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство для врачей / Под общей редакцией ЗДН РФ чл. -корр. РАМН профессора Ю. В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2005. — 912 с.
Автор:
Кузнецов Николай Ильич, д. м. н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО.
Адрес для контакта: meri-kuz@mail.ru.
