CC BY
58
II. ХИРУРГИЯ
ГАСТРОСТОМИЯ ПРИ СТЕНОЗАХ ПИЩЕВОДА
УДК 616.329-007.271-089
Арзыкулов Ж.А., Жураев Ш.Ш., Шайхиев Е.У., Садыков Н.К., Шокебаев А.А.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Отдел хирургии ЖКТ и эндокринных органов Министерства Здравоохранения Республики Казахстан, Алматы
Аннотация
Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядке возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассечения электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегося стента.
бнеш стенозы кезшдеп гастростомия
Арзыкулов Ж.Э., Жураев Ш.Ш., Шайхиев Е.У., Садыков Н.К., Шекебаев А.А.
А.Н. Сьстанов атында?ы Улттык, ?ылыми хирургия орталы^ы
Ключевые слова
стеноз, пищевод, бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое расширение.
Ацдатпа
Кеп жащайда катерсз ецеш тарылуыньщ емi буждау немесе баллонды дилатациялау аркылы жYргiзiледi. Эцеш тарылуын эндоскопиялык кецейту максатында эртYрлi елшемдеп буж жэне баллон катетерлерн бiртiндеп диаметрн Yлкейте отырып колданады. Кецеюге келмейтШ ты^ыз тыртыктар мен стриктуралар эндоскопиялык электрохирургиялык аспаптармен кецейтудi талап етедi. 1аЫк тарылуда немесе ецештщ сырткы кысылуында ецештщ сацылауына ездшен кецейетШ стент орнату аркылы эн-допротездеу жYргiзiледi.
Туйш сездер
тарылу, ецеш, буждау, баллонды дилатация, эндоскопиялык кецейту.
Gastrostomy in esophageal stenosis
Arzykulov Zh.A., Zhuraev Sh.Sh., Shaykhiev E.U., Sadykov N.K., Shokebayev A.A.
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov,
Department of Surgery of gastrointestinal tract and endocrine organs of the Ministry
of Healthcare of the Republic of Kazakhstan, Almaty
Abstract
Treatment of benign esophageal stenosis in most cases is carried out by bougienage or balloon dilatation. In order to expand the stenosis of the esophagus endoscope bougies and balloon catheters of various sizes in order of increasing diameter are used. Dense scarrings and strictures, not amenable to expansion require endoscopic dissection of electrosurgical instruments. When tumor stenosis or compression of the esophagus from outside the endoprosthesis replacement of esophagus is carried out by setting the self-expanding stent.
Key words
stenosis, esophagus, bougienage, balloon dilatation, endoscopic extension.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
27
Введение
Большое число различных заболеваний пищевода, а также его повреждения занимают особое место в современной хирургической гастроэнтерологии. По разным данным, частота различных заболеваний пищевода составляет от 6 до 21% всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [1, 6]. При этом многие из них опасны из-за возможного развития тяжелых, иногда смертельных осложнений. При любом заболевании пищевода независимо от этиопатогенетических особенностей наиболее характерными осложнениями являются формирование стриктур и образование свищей. Стриктуры пищевода могут быть весьма серьезным осложнением, вызывают дисфагию. Затруднение приема пищи и воды часто приводит к нарушению энергетического баланса. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает алиментарную дистрофию. Устранение дисфагии всегда было трудной проблемой клинической медицины [2, 5]. Пациенты, у которых причиной стеноза пищевода является, послеожоговые рубцовые изменения являются одним из тяжелых контингентов, потому как у них развивается тяжелые морфологические изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь приводит к стойким анатомическим изменениям в пищеводе и желудка. У больных этой категории появляется выраженные сдвиги в показателях жизненных систем организма, что связано с невозможностью нормального физиологического приема пищи. Единственным спасением для этих больных является реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое улучшает восстановление нормального пассажа и усвоение пищи. К сожалению, подавляющему числу пациентов одномоментное выполнение «Большой» реконструктивной операции представляется противопоказанным. В последующем этапе наладить энтеральное питание посредством наложения гастростомы. Известно множество методов гастростомии, но послеожоговые анатомические изменения в желудке не всегда позволяют их применять.
Гастростомия в большинстве наблюдений служит доступным методом устранения дисфа-гии в качестве как временного мероприятия при рубцовых послеожоговых стенозах либо рецидивирующих стенозирующих эзофагитах, так и паллиативной помощи больным раком пищевода [3, 4, 8]. При должном уходе за гастростомой метод эффективен при необходимости длительного эн-терального питания пациентов. В последние годы в клиническую практику внедрены миниинвазив-ные (эндоскопические и лапароскопические) методы гастростомии, среди которых заслуживает внимания эндоскопическая гастростомия, став-
шая в ряде стран альтернативой классической гастростомии [7, 10]. Подобный опыт имеется и в странах СНГ [9, 11], однако в доступной литературе крайне мало упоминаний о применении данной методики, что свидетельствует о недостаточном внимании к этому методу и необходимости его усовершенствования и освоения.
Материалы и методы
В научном центре хирургии им. А.Н. Сызга-нова изучены результаты наложения гастростом при различных стенозирующих заболеваниях пищевода. С 1989 года по 2012 год нами наблюдалось всего 462 пациентов. Из них при распределении по нозологиям - с последствиями химических ожогов пищевода и желудка было 302 (65,3%), опухолевые обструкции пищевода у 52 (11,2%), 99 (21,4%) пациентов с пищеводно-ре-спираторными свищами, в 9 (1,9%) случаях при спонтанном разрыве пищевода.
Всем больным после проведения интенсивной предоперационной подготовки выполнили наложение гастростомы двух вариантов. По нашей модификации, отличающейся малой травматичностью и органосберегающей характера. При послеожо-говых рубцовых сужениях пищевода гастростомы накладывались с таким расчетом, чтобы в дальнейшем использовать переднюю стенку желудка для проведения пластики пищевода. В качестве гастростомической трубки применяли катетер Петцера максимального диаметра - 36 Fr. Данный катетер изготовлен из прочной и эластичной резины и оказался чрезвычайно удобным в качестве гастростомы. Внутренний диаметр катетера около 12 мм, что достаточно для употребления пациентами не только жидкой, но и твердой измельченной пищи. При этом имеющаяся на конце « шляпка» удобна для фиксации катетера в полости желудка, способствует герметичности в области раны и предупреждает его выпадение. Внутреннюю часть катетера Петцера удаляли, чтобы не создавать препятствия для прохождения пищи.
Открытый традиционный способ наложения гастростомы в нашей модификации был использован в 399 (86,3%) случаях. Показаниями служили протяженные рубцовые стенозы пищевода, опухолевые обструкции пищевода, при которых не возможно проведение бужирования пищевода. Травматические повреждения пищевода в 9 (1,9%) случаях выполнялась операция пересечение пищевода в шейном и абдоминальном отделах с формированием проксимальной эзофагосто-мы, лапаротомия, гастростомия. Дренирование гнойных очагов выполнялось по общепринятым правилам. При сочетанных послеожоговых поражениях пищевода и желудка 42 (9,1%) пациентам
дополнительно произведена задняя гастроэнте-ростомия. Операции по поводу свищей пищевода делили на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относили гастростомию в различных модификациях, дренирование гнойных полостей в плевре, средостении. Их выполнили как самостоятельную операцию у 38 (8,2%) больных, в качестве подготовительного этапа к радикальному хирургическому вмешательству - у 41 (8,8%) и как дополнительное вмешательство во время или тотчас после радикального устранения свища - у 20 (4,3%)больных.
Второй способ гастростомии является собственной разработкой и внедрен в практику как модификация гастростомии это способ эндоскопической гастростомии. На сегодняшний день описанный способ гастростомии был использован в лечении 63 (13,6%) пациентов со стенози-рующими заболеваниями пищевода различной этиологии. Способ эндоскопической гастростомии отличается от существующих тем, что для его применения нет необходимости в специальных наборах для эндоскопической гастростомии, которые дороги и труднодоступны для массового использования. Мы применяем доступные средства и материалы, не теряя при этом в эффективности результатов операции. Способ осуществляем следующим способом (см. рисунок).
Первоначально в полость желудка через рот проводим струну-проводник с атравматичным пружинным наконечником. Используем металлическую струну-проводник собственной разработки, отличающуюся наличием атравматичного пружинного наконечника. По проведенной стру-
Схема
эндоскопической
гастростомии.
1. струна-проводник;
2. полый пластиковый буж;
3. эндоскоп;
4. пункционная игла с мандреном;
5. нить;
6. буж-проводник;
7. гастростомическая трубка.
не производим бужирование пищевода для временного восстановления его проходимости. По разбужированному каналу пищевода в полость желудка вводим эндоскоп, через который путем инсуффляции воздуха раздуваем полость желудка для приближения желудка к передней брюшной стенке. В месте свечения световода эндоскопа под местной анестезией полость желудка чрескожно пунктируем. В просвет пункционной иглы проводим шелковую нить, которую захватываем щипцами эндоскопа, после чего последний вместе с захваченным концом нити извлекаем через желудок, пищевод и ротовую полость наружу. С помощью этой нити в полость желудка проводим металлическую струну-проводник, которую через ранее выполненное пункцион-ное отверстие выводим на переднюю брюшную стенку. По проведенной струне проводим буж-проводник (30 Рг), на обратном конце которого заранее фиксирована гастростомическая трубка (катетер Петцера). Конец бужа-проводника по струне подводим к ране на передней стенке желудка и на передней брюшной стенке. Кожу над пальпируемым концом бужа надсекаем скальпелем до соответствия диаметра раны с диаметром бужа и катетера, буж-проводник извлекаем, а за ним выводим наружу и катетер Петцера. Последний подтягиваем до ощущения упора, при этом «шляпка» катетера прижимает переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке, что способствует герметичности раны желудка и препятствует выпадению катетера. Последний освобождаем от бужа и фиксируем к коже одним или несколькими узловыми швами. Производим
ВУНЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКИБГЛЫ № 2-2013
29
контрольную фиброэзофагогастродуоденоско-пию. На описанный способ гастростомии получен 2 предпатента. Энтеральное питание через гастростому, как правило, нужно считать показанным всем пациентам с дисфагией при отсутствии эффекта от бужирования или в случае бесперспективности его проведения. Гастростому целесообразно формировать как можно раньше при прогрессирующих заболеваниях, чтобы остановить деградацию трофического статуса и последовательно стабилизировать и улучшить качество жизни. На наш взгляд, диапазон заболеваний, при которых может быть использована эндоскопическая гастростомия для восстановления энтерального питания, широк.
1) стенозирующие онкологические заболевания пищевода - в качестве паллиативного мероприятия при неоперабельных опухолях либо для подготовки пациента к лучевой или химиотерапии;
2) послеожоговые стенозы пищевода, поддающиеся бужи-рованию, но часто рецидивирующие, - с целью проведения предоперационной подготовки больного;
3) стенозы пищевода при стенозирующих формах эзофагитов, часто рецидивирующие, не поддающиеся консервативному лечению, - для временного восстановления энтерального питания с целью продолжения консервативного лечения или проведения предоперационной подготовки.
Результаты и обсуждения
У всех 462 больных после наложения гастро-стомы было восстановлено энтеральное питание. Питание через гастростому начиналось на 1-2-е сутки после операции. Дальнейшее наблюдение показывало улучшение самочувствия больных, прибавку в массе. Тяжелых осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением вмешательства гастростомии, в нашем исследовании не было. В послеоперационном периоде встречались незначительные осложнения. Так, у 12 (2,6%) больных раком пищевода наблюдалось послеоперационное неинтенсивное кровотечение из опухоли, которое остановлено консервативными мероприятиями. Антибиотики в целях профилактики инфекции в области гастростомы мы использовали у всех 462 (100%) больных. Воспалительные изменения в области гастростомической трубки развились в 11 (2,3%) наблюдениях. Лечение в таких наблюдениях заключалось в ежедневных перевязках (полуспиртовые повязки) и антибио-тикотерапии и давало положительный результат. Еще у 8 (1,7%) пациентов отмечалось незначительное выделение желудочного содержимого из
полости желудка через рану. Для предупреждения мацерации кожи использовалась паста Лассара. С течением времени по мере формирования га-стростомического канала выделение желудочного содержимого прекратилось. Выпадение гастростомической трубки имело место у 1 (1,75%) больного на 3-и сутки после операции эндоскопической гастростомии. Данное осложнение развилось вследствие использования катетера Петцера меньшего диаметра (30 Fr). Катетер Петцера №30, помимо меньшего диаметра, имеет «шляпку» меньших размеров. С учетом небольшого срока, прошедшего после эндоскопической операции, а также того обстоятельства, что гастростомический канал еще не сформировался, больному были вынуждены произвести экстренную операцию - ла-паротомия, гастростомия.
Вывод
Как показали результаты нашего исследования, гастростомия с целью восстановления питания имеет широкое применение в клинической практике. Традиционный открытый метод наложения гастростомы с применением катетера Петцера является достаточно эффективным методом восстановления питания пациентов, с соблюдением принципа органосохраняю-щей операции для возможности последующем использования желудка при реконструктивном вмешательстве, показанный при сочетанных послеожоговых рубцовых сужениях пищевода и желудка, стенозах при которых не возможно проведение бужиро-ва-ния, полной облитерации пищевода, травмах пищевода. Такая тактика хирургического лечения позволяет успешно провести пластику пищевода через 4-6 месяцев, используя сам желудок либо переднюю стенку желудка для толстокишечной пластики.
Метода эндоскопической гастростомии также обеспечивает качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни больных, уменьшению количества осложнений. Его применение доступно для большинства стационаров, так как не требует специальных наборов, необходимых при использовании известных методов эндоскопической гастростомии. Манипуляция сравнительно легко переносится пациентами.
Малотравматичность и щадящий подход к уже измененным тканям желудка, доступность и простота в исполнении делают предложенные способы гастростомии методами выбора в качестве первого этапа хирургического лечения со-четанных ожогов пищевода и желудка, либо при опухолевых поражениях пищевода.
Литература
1. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е., Сейтказина Г.Д., Науанова Л.Т. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2000 год (статистические материалы). Алматы 2001; 48.
2. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М 2003; 247.
3. Козин С.М., Васютык Б.М., Саввин В.Ю. и др. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии. Вестн интенсив тер 2004; 61-62.
4. Мазурин B.C., Вахонин А.Ю., Прищепо М.И., Носков Д.С. К вопросу о методике чрескожной эндоскопической гастростомии. Альманах клин мед 2006; XI: 100-101.
5. Петерсон Б.Е. и др. Критерии, определяющие хирургическую тактику при раке пищевода. Хирургия 1979; 2: 69-72.
6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М: Медицина 2000; 352.
7. Akkersdijk W.L., van Bergeijk J.D., van Egmond Т. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313316.
8. Bremner R.M., DeMeester T.R. Surgical treatment of Esophagela carcinoma. Gastroenteral Clin North Am 1991; 20:743-763.
9. Gomes M.N. Esophageal cancer: Surgical approach. In: Ahlgren J., Macdonald J. eds. Gastrointestionaloncology. Lippincott JB 1992; 89121.
10.Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without lapa-rotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 6: 872-875.
11. Lambert R. et al. Endoscopic management of upper gastrointestinal cancer. Gastroenteral Int 1993; 4: 212-220
References
1. Arzykulov Zh.A., Yermekbaeva B.E., Seytkazina G.D., Nauanova L.T. Indicators of oncology service of the Republic of Kazakhstan for 2000 (statistical material). Almaty in 2001; 48. (in Russ.).
2. Garin A.M., Bazin I.S. Malignant tumors of the digestive system. M. 2003; 247. (in Russ.).
3. Kozin S.M., Vasyutyk B.M., Savin V.Yu. et al. Experience with percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in the intensive care unit for the correction of trophic status in critically ill patients. Vestnik intensive ter 2004; 61-62. (in Russ.).
4. Mazurin B.C., Vakhonin A.Yu., Prischepa M.I., Noskov D.S. On the question of the method of percutaneous endoscopic gastrostomy. Almanac wedge honey 2006; XI: 100-101. (in Russ.).
5. Peterson B.E. and others. The criteria for determining the surgical approach for cancer of the esophagus. Surgery 1979; 2: 69-72. (in Russ.).
6. Chernousov A.F., Bogopolskii P.M., Kurbanov F.S. Surgery of the esophagus. M: Medicine 2000; 352. (in Russ.).
7. Akkersdijk W.L., van Bergeijk J.D., van Egmond T. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313-316.
8. Bremner R.M., DeMeester T.R. Surgical treatment of Esophagela carcinoma. Gastroenteral Clin North Am 1991; 20:743-763.
9. Gomes M.N. Esophageal cancer: Surgical approach. In: Ahlgren J., Macdonald J. eds. Gastrointestionaloncology. Lippincott JB 1992; 89-121.
10.Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without lapa-rotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 6: 872-875.
11. Lambert R. et al. Endoscopic management of upper gastrointestinal cancer. Gastroenteral Int 1993; 4: 212-220
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
31
